6.12. Лечение мерцательной аритмии
Разжижающие кровь, или антикоагулянты
Один из самых распространенных в мире препаратов этой группы – «Варфарин». До последнего времени он был единственный, который можно было принимать внутрь в виде таблеток. Ведь, как правило, если уж необходимо принимать кроверазжижающее, то его приходиться принимать длительно, иногда всю жизнь, тут уколов не напасешься! Свертывание крови – сложный процесс, где различные факторы свертывания (а их 13, вырабатываются печенью, но не только!), раз запустившись, начинают активировать друг друга по цепочке. (Принцип домино!) Где-то что-то «сбилось» – весь последующий участок цепочки начинает функционировать плохо. Зная последовательность каскадных изменений свертываемости, уже при довольно примитивном анализе крови можно предположить, какой из факторов здесь страдает. Активация 4 факторов здесь зависят от витамина К, потому, если он не работает, не будут работать и эти факторы свертывания, соответственно повысится склонность к кровотечению (или понизится склонность к тромбообразованию, как посмотреть). «Варфарин» – антагонист витамина К, блокируя его, он блокирует сразу 4 этих самых фактора. За его действием (или неэффективностью – бездействием) можно наблюдать по тому как изменяются показатели, связанные с действием этих факторов. «Варфарин» начинает действовать лишь на 3-й день его приема, причем это его действие зависит от очень многих факторов, поэтому подобрать правильную дозу бывает иногда очень трудно! Опасность здесь в том, что определить, действует он или нет, можно лишь по тому самому анализу крови. Его бездействие в случае недостаточной дозы, либо наоборот – избыточное действие при «передозе» (а тут еще возможно влияние других лекарств или пищи) может дорого стоить! Сейчас доступны аппараты, которые, пo типу глюкометра, измеряют суммарный показатель свертываемости: так называемый МНО. Можно я не буду расшифровывать? Не для специалиста – информации ноль, а я и так чуть было не утомил вас, довольно сложными медицинскими понятиями. Но вместе мы с вами справились!
Заметки на полях
Когда я был научным сотрудником Всесоюзного кардиологического центра, ко мне прикрепили ординатора из Узбекистана. Тогда практиковалась «целевая» ординатура, и по несколько мест отдавалось в республики. Плюс он был мастером спорта по боксу. В итоге, русского почти не знает, голова – «отбита»! А в ординатуре, какие-никакие, экзамены сдавать приходилось! Понятно, что он даже на двойку сдать не мог! Мне его и дали – что хочешь, но чтобы на тройку наговорил! Когда я первый раз сказал ему, что препарат обладает «парасимпатомиметическим» действием, то увидел в глазах у парня такую тоску, что понял, действовать надо как-то иначе!
И вот тогда я сделал гениальное открытие, даже не представляя, как оно мне поможет спустя десять лет! Я понял, что у меня нет нескольких лет учить его медицинской базе. Но и во время войны не было времени учить летчиков материально – технической базе, надо было летать – сейчас! – и сбивать фрицев! И вот после курса «взлет – посадка» шли в эскадрильи и сбивали! Не зная про основы аэродинамики, летали и успешно воевали! Я создал для своего ученика систему ключевых слов. Я сказал: даже не напрягай мозг, как и почему, придешь к неправильным выводам. Просто запоминай: если у больного в сердце шум, а после удаления зуба у него поднялась и не падает температура – это бактериальный эндокардит. Если у больного внезапная одышка и сердцебиение, но при этом нормальный рентген, нет хрипов и не информативная ЭКГ – у него тромбоэмболия в легкие. Если есть аритмия и развились острые боли в животе – то это тромб в сосуды кишечника. Если дал «Коринфар» – жди головных болей и отека лодыжек, если «Обзидан» – замедлится пульс. Целыми дня я «бросал» ему задачки, включая туда ключевые слова, и у нас стало это своеобразной игрой. Так вот я поспорил, что он сдаст на пять. Меня подняли на смех. Когда он пришел с пятеркой, на нас поглядывали с большим недоверием, если не сказать, со страхом! Спустя 10 лет я уперся в стену американских лицензионных экзаменов. Чужой язык, обстановка, да и голова уже не та – возраст! И тут я вспомнил узбека! Я создал систему ключевых слов, написал их на бумажках и расклеил везде: все стены в туалете, на кухне, прихожей. Записал на пленку (да, дети, когда-то давным-давно звук записывался на магнитную пленку, кассета с ней вставлялась в специальное устройство – магнитофон!) и постоянно крутил в машине: при лекарственной волчанке – искать «гистон», пневмония и низкий натрий – болезнь легионеров, старик с сильной головной болью и падением зрения – срочно гормоны, здесь артериит и т. д. и т. д. Все тратят на сдачу подобных экзаменов от 2 до 4-х лет. Я был единственный, который все сдал за 8 месяцев!
Вам важно знать только, что для профилактики тромбоэмболии при мерцательной аритмии этот показатель должен составлять величину между 2 и 3. Если он меньше, значит, препарат не работает – это все равно, что вы просто кладете его с собой рядом на прикроватный столик, смысла так принимать нет. Влияют на действие «Варфарина», усиливая или, наоборот, подавляя его действие, очень многие лекарства и составляющие нашей диеты. Сначала о лекарствах, ведь «Варфарин» принимают годами, на этом фоне что-то случается, меняется, какие-то лекарства приходится отменять, а какие-то добавлять… Ну, например:
1. Антибиотики. Популярные амоксициллин или кларитромицин могут резко усилить действие варфарина, и в течение 2–3 дней привести к кровотечению.
2. Противоязвенные препараты – «Омепразол», «Нексиум» «Лосек» – также могут усиливать действие «Варфарина».
3. Обезболивающие препараты – «Вольтарен», «Напроксен» и многие другие. Осторожнее, риск кровотечения, свойственный этим препаратам, сам по себе здесь удваивается!
4. Аспирин. Часто малые дозы аспирина показаны больным по факту ИБС, а тут аритмия или тромбоз, нужны антикоагулянты – «Варфарин». Что делать? И то, и то разжижает кровь, разный механизм действия, но цель-то одна! И правда, совместный прием увеличивает риск кровотечения. Поэтому подобную комбинацию следует избегать, если только доктор умышленно не назначит ее вам: такое возможно при наличии у вас механического протеза сердечного клапана.
Диетические факторы тоже могут менять эффективность действия «Варфарина». Тут как раз логика четкая: раз «Варфарин» работает через подавление витамина К, то потребление продуктов, богатых этим самым витамином, приводит к увеличению его концентрации, и «Варфарина» теперь требуется больше. Какие это продукты? Кстати, очень полезные, мы как раз их не очень-то и любим: зеленые овощи – стручковая фасоль, шпинат, брюссельская капуста, лук-латук… Хотя и капуста, и морковь в больших количествах тоже содержат немалое количество витамина К.
Очень многие болезни требуют регулярного, иногда пожизненного разжижения крови – антикоагуляции. А «Варфарин» – единственный «выживший» из антагонистов витамина К, в применении не удобен, легко передозировать, требует регулярных анализов крови на свертываемость. Последнее особенно удручает и пациентов, и врачей! В поликлинике настоишься в очередях, хотя необходимо создание сети «варфариновых» клиник. Нужно-то: комната, медсестра, анализатор и компьютер! Зато больной на «Варфарине» придет, очередей там нет – людей на хронической антикоагуляции не так и много – сделает анализ, и ему можно скорректировать дозу препарата. Именно последнее и обуславливает необходимость подобных клиник: анализ сегодня можно сделать и дома.
Недавно начинали давать препарат с ударной дозой в 10 мг, после 3-х дней насыщения ее снижали до поддерживающих 5 мг. Но при таком подходе кровь часто разжижалась сверх меры, поэтому сегодня с самого начала дают 5 мг. Кому-то, конечно, нужно меньше, кому-то больше – только анализы могут сказать, кому сколько!
Сейчас доступны аппараты, которые, подобно глюкометру, показывают суммарный показатель свертываемости. Это помогает правильно подбирать дозу препаратов.
В итоге очень хлопотно! И вот «англичанин – мудрец, чтоб работе помочь, изобрел», нет, не паровую машину, а таблетки, при которых регулярные анализы делать не надо! Причем подсмотрел, что надо делать, у обычной пиявки! В ее слюне содержится вещество «гирудин», оно-то и позволяет пиявке насосаться нашей крови вдоволь – не было бы его, кровь бы свернулась! Действуют эти новые лекарства на другом уровне того самого каскада свертывания и зарекомендовали пока себя как достаточно эффективные лекарства. Есть они и у нас, дорогие правда очень! Это «Прадакса» и «Ксарелто». Основное условие их применения: сохранная функция почек у пациента. Еще, если передозировали: немедленного антидота («противоядия») для них нет! (При «Варфарине» антидот – витамин К). Клинические испытания препаратов еще идут, до их завершения в некоторых случаях (мерцательная аритмия при выраженных пороках сердца, искусственные клапаны сердца) «Варфарин» остается предпочтительным лекарством.
Лекарства против аритмии
Лекарства, применяемые для контроля ритма и частоты сердечных сокращений у больных с мерцательной аритмией, условно делятся на группы:
➢ обрывающие аритмию и возвращающие к нормальному ритму (помните про неоднозначность такого подхода?),
➢ удерживающие нормальный ритм после его восстановления,
➢ урежающие пульс.
Звучит, как нудноватая лекция? Хорошо, сейчас ключевое слово для тех, у кого мерцательная аритмия была или есть – «Кордарон» («Амиодорон»). Узнали? Конечно, у нас в стране «Кордарон» льется рекой! Трудно представить, чтобы кому-то с мерцательной аритмией не назначили этот препарат! И правда: очень эффективный (самый эффективный!), восстанавливает ритм, удерживает его лучше многих лекарств. Да еще и пульс урежает! Все три «в одном флаконе»! Тогда что же не так, дают и правильно делают! Да вот не совсем. На дно того флакона не смотрят, а зря, очень зря… Количество серьезных побочных явлений выводит этот препарат в один ряд с самыми опасными в применении. Тут надо 10 раз подумать, взвесить и подумать опять! Вот с «подумать» у нас обычно проблемы. Да и зачем? Привезли больного с приступом, «вкатили» ему «Кордарон», приступ прошел, дали еще с собой таблетки – и все счастливы! Больной принимает таблетки, пульс у него нормальный – молодцы доктора, правильно, что коньяк подарил! Вон сосед какие – то другие таблетки пьет – так у него и пульс срывается и даже аритмия опять бывает! Не к тем врачам обратился! Только через полгода – год появляются тяжелейшие проблемы со щитовидной железой, а то и необратимые изменения в легких! А сосед – все бодрячком, хоть и с перебоями!
Запомните – «Кордарон» (амиодорон) очень эффективный препарат. Для больных с ишемической болезнью сердца и снижением сократительной функции это по-прежнему лекарство номер один. Но вы должны знать, какие могут быть побочные явления при постоянном его применении, даже не в очень больших дозах. Это:
1. Как снижение, так и повышение функции щитовидной железы
2. Фиброз легких
3. Отложение препарата в роговице глаза. Обычно такие включения видны невооруженным взглядом и проходят после отмены.
4. Гепатит, печень страдает в 20 % случаев
5. Кожные проявления, так называемый, «синдром синего человечка», я однажды видел, и правда, синий!
6. Ну и как все препараты против аритмии «Кордарон» может не только их лечить, но и провоцировать!
Лечение «Кордароном» – большая ответственность и для врача, и для больного и требует постоянного внимания и тщательного контроля!
При аритмии, как ни странно, не всегда лучшим лечением является возвращение к нормальному ритму. К сожалению, у такого подхода много неприятных побочных действий.
Другие два лекарства были популярны только у нас в стране и до сих пор имеют хождение. Это «Этацизин» и «Этмозин». Они никогда не были зарегистрированы в западных странах и отсутствуют в каких-либо классификациях и рекомендациях. Возможно, никто из тех, от кого зависит включение препаратов в подобные рекомендации так и не смог прочитать и правильно выговорить химическое название:
«Диэтиламинопропионилэтоксикарбон иламинофеготиазин» (не шутка, так и называется!) По опыту работы в кардиоцентре помню, что эффект весьма слабый, а провоцирует новые аритмии легко.
Много лет для купирования приступа мерцательной аритмии применялись «Новокаинамид» и «Хинидин». От первого больные катастрофически роняли давление, а при продолжающемся приеме развивали лекарственную волчанку, второй мог вызвать смертельную аритмию. Оба практически больше не применяются при аритмиях в западных странах. Врачи «Скорых», вы знаете об этом? Нет, я просто спросил, молодцы! Еще один препарат из этой же лекарственной группы, сошедший со сцены – «Ритмодан», но он приводит к задержке мочи, аритмии, в Америке его уже и нет. Европейцы еще иногда дают его молодым пациентам со здоровым сердцем, но и только. Я посмотрел у нас в аптеке: как же, есть таблетки и «Новокаинамида», и «Хинидина», и «Ритмодана»! Парадоксальная ситуация – мы же не самая здоровая нация, лечим препаратами, которые – ВНИМАНИЕ – повышают смертность! Ведь от нас не требуют денег на клинические испытания, на дорогостоящие исследования: пользуйтесь мировым опытом! Уже проведены, уже доказали! «Хинидин» повышает смертность, витамин Е – тоже, «сосудистые» препараты как минимум бесполезны, иммуномодуляторы – обман, а валерьянка разрушает печень… Ну что, лень прочитать? Ну да, а потом еще довести до разболтанной разношерстной армии врачей, а там «Гуляйполе» еще то – как их заставишь исполнять?! Круг замкнулся – без качественного обучения, без следования ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ алгоритмам лечения, без непримиримой переаттестации и персонального лицензирования врачей нам нечего надеяться на улучшение здоровья населения.
Заметки на полях
Есть такой анекдот. Турист в Иерусалиме видит как у стены Плача верующий истово о чем-то молится. Помялся, потом все-таки подошел и спросил: «А о чем же вы так просите у Бога, я смотрю, вы очень давно здесь?».
«Да все просто: прошу мира всем, здоровья, благополучия для всех…»
«Ну и как?»
«Такое впечатление, что со стенкой разговариваю!»
Идем дальше. «Пропафенон» – «Пропанорм» как и другой антиаритмик – «Флекаинид» («Тамбакор») не должен применяться у больных с наличием ИБС и у пациентов с сердечной недостаточностью: при этих конкретных болезнях они показали себя в исследованиях не с лучшей стороны. В остальных случаях мерцательной аритмии – артериальная гипертония, болезни щитовидной железы, они хоть и менее эффективны, чем «Кордарон», но имеют значительно меньше побочных явлений.
При ИБС используют тот же «Кордарон», сходный с ним препарат «Дронедарон» («Мультак»), бета-блокатор «Соталол» и новый, пока не очень у нас доступный «Дофетилид». «Дронедарон» – производное «Кордарона», имеет значительно более короткий период полураспада и значительно меньше накапливается. Постулируется, что свободен от побочных явлений «Кордарона». Но за печенью и легкими следить все-таки надо! Противопоказан больным с выраженными нарушениями сократимости (при фракции выброса < 35 %, помните еще, что это такое?) и больным с постоянной формой мерцания.
Тема антиаритмических лекарств очень сложная и «мутная»! Врачам – то не разобраться сразу, как тут объяснить не профессионалу? Поэтому заканчиваю и заканчиваю рекомендациями Американского общества кардиологов. Если эту книжку прочитают врачи, им будет полезно:
1. Мерцательная аритмия без ИБС: предпочтительно «Флекаинид» и «Пропафенон». Можно «Кордарон», «Дронедарон» и «Соталол».
2. Больным с ИБС, но без сердечной недостаточностью: предпочтительно «Дронедарон» и «Соталол». Можно «Кордарон».
3. Больным с сердечной недостаточностью: «Кордарон». Противопоказаны – «Флекаинид», «Пропафенон», «Дронедарон» и «Соталол».
4. Больным с выраженной гипертрофией сердечной мышцы предпочтительней «Кордарон» и «Дронедарон».
Не так уж и замысловато, правда? Видимо и американские кардиологи поднаторели на обучении узбекских боксеров!
