4.8. Диабет
Диабетиков настолько много, что если их собрать вместе по всему миру, то ими вполне можно заселить такую страну, как Канада. В первых книгах несколько раз упоминались расстройства углеводного обмена и состояние преддиабета, да и сам диабет, но все равно этот подраздел необходим. Очень многие типы онкологии, сердечно-сосудистые заболевания, неврология, болезни почек, глаз, даже инфекции – везде повышение сахара находится среди факторов риска. Поэтому поговорим о диабете как о заболевании в целом.
Сначала напомню критерии диабета. У вас сахар 7 ммоль и выше при взятии крови натощак повторно с интервалом не менее суток? Значит, у вас диабет! У вас в любое время суток, неважно, когда вы поели, сахар 11 ммоль и выше? У вас диабет! У вас гликозилированный гемоглобин (кто не знает, ниже объясню, что это) 6,5 и выше? У вас диабет! И даже отсутствие симптомов – «так ничего же не болит, да я пью нормально, сухости нет, я сахара не ем…» – не отрицает диабет! Диабет – это диагноз математический! 7, 11, 6,5 – это цифры диабета.
Есть I и II типы диабета. I тип – это отсутствие адекватного количества инсулина, и такие больные полностью инсулинозависимы. Говорить о них не будем, так как тактика лечения известна давно и больные хорошо знают, каким образом себе помочь, что и как делать, иначе им не выжить!
А вот с диабетом II типа много неясности и по сей день. Сахарный диабет II типа – это довольно специфическая болезнь, в основе которой лежит нечувствительность (резистентность) к инсулину. Опять и опять мы возвращаемся к этому термину, потому как чем больше ученые вникают в сущность разных болезней, тем чаще наталкиваются на эту проблему.
Метаболический синдром, ожирение, онкология, патология печени, эндокринные болезни – везде резистентность к инсулину играет свою патологическую роль! И классически – в развитии сахарного диабете II типа! Это когда рецепторы тканей, которые должны воспринимать инсулин, вдруг по каким-то причинам перестают его воспринимать.
Можно сравнить это с ключом и замочной скважиной: вдруг ключ перестал подходить, и дверь не открывается. Мы берем другой ключ, третий – и все бесполезно! Инсулин тоже начинает увеличивать усилия, его концентрация в крови повышается, но тщетно, рецепторы «упираются» еще больше!
И получается парадоксальная ситуация. Повышен сахар в крови, он очень нужен тканям, есть достаточное (как правило) и даже избыточное количество инсулина, чтобы этот сахар утилизировать, а рецепторы – «замочная скважина»! – не работают, ключ не поворачивается! Такую ситуацию врачи называют «голодание при полном изобилии»!
Отчего так бывает?
Многие ошибочно думают, что диабет возникает у тех, кто любит сладкое. Но это совершенно не так, и толчок к болезни с уровнем поглощения сахара на этом этапе не связан.
Наследственность – вот один из серьезнейших факторов риска. Если у кого-то из ваших родителей был диабет, то риск его развития у вас возрастает в пять-шесть раз! Генетические факторы обусловливают и расовые «предпочтения» диабета. В Америке, например, диабет часто встречается у афроамериканцев (негров) и выходцев из Латинской Америки.
Заметки на полях
Вообще следить за географией распространения болезней безумно интересно! Вот рак желудка чаще возникает у японцев, а венгры лидируют по числу самоубийств. Рассеянный склероз – у норвежцев, а амилоидоз – у евреев и армян. А вот такой, сегодня очень распространенный болезни, как ревматоидный артрит, Старый Свет не знал. Эта болезнь индейцев, и завезена в Европу она оттуда. Во всяком случае, скелеты в европейских захоронениях доколумбовских времен характерных костных изменений не имели, а вот после – в изобилии. А скелеты древних индейцев носят следы этой болезни с незапамятных времен!
С возрастом риск диабета увеличивается. Особенно у тучных людей. Чем ты толще и старше, тем риск диабета больше.
В отношении тучности и диабета: важен даже вес при рождении: чем он был больше, тем выше риск! И конечно, важен тип распределения жира при избыточном весе. Их делят на два: есть мужской и есть женский. Толстый торчащий живот при мужском типе, толстые бедра и зад при женском. Вот мужской тип с центральным ожирением особенно неблагоприятен. Недаром размер талии входит в критерии определения метаболического синдрома.
При статистической обработке большого многотысячного исследования женщин, где рассматривалось множество факторов, имеющих влияние на женское здоровье, вдруг выявилось, что ожирение и связанный с ним диабет развивается гораздо чаще у тех, кто сидит перед телевизором. Вот такой фактор риска!
Отсюда логически легко принять другой фактор риска: отсутствие физических нагрузок и регулярных упражнений! Врачи говорят: если нужно назвать один-единственный фактор, продлевающий жизнь, самый-самый важный – это будет физическая нагрузка! Физическая нагрузка борется даже с раком, атеросклерозом, диабетом – главными нашими убийцами! Множество исследований это подтверждают! Даже немощные старики, которые едва встают с кровати, дольше живут, если регулярно делают простейшие движения – хоть сидя, хоть лежа!
Помните еще советский лозунг: «Берегите лифт, он сохраняет наше здоровье!»? Ничего он не сохраняет, только способствует гиподинамии! (Ломать их, конечно, не надо!) Так что бегайте, плавайте, ходите, растягивайтесь – делайте хоть что-нибудь, как бы ни был низок исходный уровень, начать никогда не поздно!
Теперь – курение. «Знаем-знаем, курить вредно, все уши прожужжали», – скажете вы. Ну так мы же не голословно! Провели несколько огромных исследований, целью которых было определить связь между сигаретами и диабетом II типа. Исследований было больше 20. Самой долгий период наблюдения составил более девяти лет. И установили, что курение является независимым фактором риска и для диабета тоже! (Как и для рака, инфарктов, инсультов, эмфиземы, слабых костей, инфекций, импотенции и многого-многого другого.) Фото на пачках сигарет – это не «страшилки», они сделаны с натуры!
Мы уже говорили, что нарушение сна может быть фактором риска для ожирения. И соответственно, оно и независимый фактор риска для развития диабета. При этом плохо как недосыпать, так и пересыпать! Если вы спите больше восьми-девяти часов в день, это тоже может быть фактором развития диабета.
Мы начали с того, что диабет возникает не у тех, кто ест много сладкого. Но это не значит, что образ питания не имеет значения. Имеет, и какое! Но как раз сахар здесь далеко не на первом месте! То, что мы так охотно едим: много красного мяса, мясная кулинария, колбасы, пельмени – содержит огромное количество вредных насыщенных транс-жиров. Это и цельное молоко, и молочные продукты, и сыр, и мороженое! Недаром мы говорим: чтобы получать несомненную пользу от великого дара природы – молочных продуктов – надо с детства приучать людей к обезжиренным молоку, творогу, йогуртам…
Мы поглощаем огромные количества выпечки, сладостей, десертов – все это сплошные вредные жиры и углеводы с колоссальным гликемическим индексом! Такой образ питания является мощным фактором риска развития диабета независимо от индекса массы тела, возраста или наследственности! Отдельно скажу про употребление нашими детьми сладкой газировки. Доказано, что это провоцирует диабет, астму, хрупкие кости – остеопороз.
Заметки на полях
Мне вообще кажется, что механизм развития нечувствительности к инсулину наиболее полно отражает детская притча «Волки, волки!» Мальчик-пастух, чтобы привлечь к себе внимание, кричит: «Волки, волки!» Прибегают взрослые – никого! Через какое-то время опять кричит: «Волки, волки!» Опять приходят взрослые с ружьями – и опять никого!
И вот по-настоящему пришли волки, мальчик опять кричит: «Волки, волки!», но на этот раз ему уже не верят, и никто на помощь не идет, опять ведь врет! И волки режут всё стадо! Диабет: набили брюшко сверх меры, в ответ – выброс инсулина, рецепторы отреагировали. Раз, другой, потом уже инсулин опять подпрыгнул, а рецепторы уже реагировать не спешат: ну сколько можно!
Вот и развивается нечувствительность.
Многие продукты, наоборот, помогают предотвратить развитие диабета. В первую очередь это клетчатка. Да-да, опять клетчатка! Продукты из цельных зерен не только являются профилактикой онкологии, но и предотвращают диабет.
Фрукты и овощи снижают риск заболевания диабета II типа.
Например, виноград, яблоки, бананы, груши и черника. А вот соки не только не предотвращают, но и могут способствовать диабету. Так что ешьте фрукты целиком!
Еще о кофе. Исследованиями доказано, что зеленый чай и кофе снижают риск диабета, если употреблять его по три-четыре чашки в день. Вот и пейте чай да кофе, а не сладкую газировку или соки из пакетов! Помогает в предотвращении диабета и рыба. Возможно, потому что недостаток витамина D – сам по себе фактор риска.
Что касается алкоголя, то умеренное потребление (один-два бокала сухого вина) считается относительно безвредным, больше – риск начинает возрастать.
Помните, что диабет могут провоцировать некоторые лекарства.
Во-первых, мочегонные. Но не все, а так называемые тиазидные мочегонные. К ним относится гипотиазид, он входит с состав триампура, да и во многие другие таблетки от гипертонии. Если видите в названии знакомых таблеток от гипертонии приставку «ко-» или «плюс» (например, ранитек – ко-ранитек, диован – ко-диован, энап – энап-плюс), значит, к ним добавлены тиазидные диуретики, и существует риск повышения сахара.
Конечно, очень часто при лечении гипертонии без диуретиков не обойтись, но больному со склонностью к повышенному сахару надо переходить на другой класс мочегонных – такие препараты, как лазикс или фуросемид.
Во-вторых, могут приводить к повышению сахара такие лекарства, как бета-блокаторы. Они по-прежнему широко применяются у нас в стране для лечения гипертонии (хотя во всем мире в лечении повышенного давления они почти сошли со сцены), они незаменимы при стенокардии и некоторых аритмиях. Названия многим знакомы: обзидан, атенолол, небилет, эгилок, беталок и прочие. Так вот, все они понижают чувствительность к инсулину и могут рассматриваться как диабетогенные. Список подобных препаратов длинный; одни, такие как стероидные гормоны и гормон роста (эй, «качки», осторожней с ним, а вы покупаете его еще и китайский, выделенный из животных, возможно инфицированных!), провоцируют подъем сахара очень выраженно и быстро, другие – некоторые антибиотики – весьма умеренно и далеко не всегда.
Ну вот, сходили вы к врачу, обнаружили у вас немного повышенный сахар и посоветовали изменить образ жизни. Стали вы есть без хлеба, ограничили колбасу и даже немного похудели. Купили форму и разведали, где рядом спортзал. Даже решили бросить курить с началом отпуска! Но после первых тренировок так заболели мышцы, что стало не получаться выкраивать время на поход в зал, а ходить пешком и вовсе некогда, да и загазованность высокая – так мы обычно оправдываемся, днем вечно некогда поесть, и поэтому вечером набрасываемся на пищу уже без разбора, а на работе так все достают, что сигарета – единственное средство отвлечься… И вот, как правильно в народе сравнивают мужчину за 40 с арбузом (живот растет, а кончик сохнет!), – опять избыточный вес, сахар перевалил за 7 натощак, и знакомьтесь – диабет! Что делать?
Сам по себе повышенный сахар сиюминутных симптомов почти не вызывает. Почти, наверное, уже все знают про повышенную жажду, сухость во рту и обильное мочевыделение… Повышенный сахар сгущает кровь, и организм компенсаторно пытается ее развести – отсюда и потребность в большом количестве жидкости, при этом большое количество сахара в моче оттягивает воду на себя и выгоняет ее, в свою очередь, из организма.
Бывают и драматические ситуации: сахар может повыситься до космических величин, и кровь сгущается настолько, что человек впадает в кому! Когда подобное случается с больным диабетом I типа, важно немедленно начать внутривенное введение инсулина. В нашем случае необходимо срочно развести ту сахарную жижу, в которую превратилась кровь, – водой. Поэтому самый первый шаг – срочное введение больших количеств жидкости в вену (обычно вначале это физиологический раствор – 0,9 % раствор поваренной соли): в первый час – 3 литра, в последующие часы – еще ведро (не шучу!). Но это крайние варианты, обычно же умеренное повышение сахара симптомов не вызывает.
А при этом повышенный сахар делает свое черное дело: нарушает кровообращение в мелких сосудиках органов-мишеней: сердца, глаз, мозга, почек… Это приход диабета I типа пропустить нельзя (там обычно дебют бывает в молодости с состоянием кетоацидоза и отделением реанимации), про II тип статистически доказано, что обычно ко времени постановки диагноза больной страдает диабетом уже три-четыре года. Мы же к врачам на диспансеризацию не ходим, диабет течет бессимптомно, пока там еще попадем в больницу по совсем другому поводу, и врач обратит внимание на повышенный сахар! Обычно к этому времени уже успевает развиться патология в упомянутых органах-мишенях.
Если у вас обнаружили бессимптомный диабет, сразу обратитесь к офтальмологу: при этом заболевании в первую очередь страдают сосуды глаз.
Поэтому, как только установили диагноз диабета, надо идти к офтальмологу – проверять состояние глазного дна. И впоследствии проверять его ежегодно: при наличии любой отрицательной динамики ужесточать режим лечения. Сердце, почки, сосуды ног также проверяются ежегодно.
Запомните слово: микроальбуминурия. Это состояние, когда пораженные диабетом почки начинают пропускать в мочу крупные молекулы особого белка. Обычно для его определения необходимо собирать мочу в течение суток, и потом определяется, есть ли там этот белок, и высчитывается, сколько его теряется за сутки.
Раньше те стандартные тест-полоски, которые вы, возможно, видели в больницах или у знакомых, определяли только наличие общего белка в моче и не «читали» микроальбуминурию. Сегодняшние тесты чувствительны к ней, но нам важно знать не только факт ее наличия, но и суточное количество. Оно предсказывает прогноз течения болезни и реальность осложнений, от него зависит тактика лечения. Задача – сохранить почки и не оказаться на постоянном диализе (аппарат искусственной почки).
Сердечная патология и диабет связаны настолько, что врачи-кардиологи ввели такой термин, как «диабетическая болезнь сердца». В плане определения схем лечения они приравняли больного диабетом к больному с уже установленной стенокардией, даже если у диабетика никаких симптомов болезней сердца еще нет. Больным с сочетаниями факторов риска (курение, гипертония, высокий холестерин), помимо кардиограммы, могут периодически проводить стресс-тест с физической нагрузкой для раннего выявления скрытой стенокардии.
Кстати о холестерине: если у вас диабет, для вас больше нет понятия «нормальный холестерин»! Для вас, как и для инфарктника, теперь применим принцип: «чем меньше, тем лучше»!
Также более тщателен подход и к диабетику с повышенным артериальном давлением. Ведь у него почки под двойной угрозой: их «точит» как повышенный сахар, так и гипертония! Уровень, до которого необходимо снижать давление, у них менее 140/90 мм рт. ст.
Повышенный сахар поражает не только сосуды, но и периферические нервы. Так называемая диабетическая полинейропатия может проявляться нарушением чувствительности различных участков туловища. Это может вести и к нарушению иннервации мочевого пузыря, поэтому у диабетиков особенно часты инфекции мочевыводящих путей и половой сферы: вспомните тот же кандидоз – молочницу!
Из всего вышесказанного следует: чтобы избежать грозных осложнений диабета, надо держать сахар в нормальных пределах. Каких? Все тех же (почти): сахар натощак < 7,2 ммоль/л; после еды < 11 ммоль/л; гликозилированный гемоглобин < 7.
Гликозилированный гемоглобин – важный показатель в диагностике и терапии диабета. С его помощью определяют средний уровень сахара крови за продолжительный период – месяц-полтора.
Я обещал рассказать про этот самый гемоглобин. Сегодня это обязательный параметр для всех диабетиков. Его особенность в том, что он отражает не сиюминутный сахар, а его средний уровень за последние полтора месяца! Эритроцит (красное кровяное тельце) живет в среднем эти самые полтора месяца. Всё это время он циркулирует в сосудистом русле, плавая в плазме крови. Эта плазма содержит сахар – у кого нормальной концентрации, у кого повышенной. Этот сахар и «налипает» на эритроцит, ну как накипь на стенку чайника! И вот по слою этой «накипи» можно судить о том, какая концентрация (уровень) сахара была в плазме крови на протяжении всей относительно недолгой жизни эритроцита. По традиции тему лечения диабета я должен начать с диеты. Когда-то математически строгие, рекомендации по диете диабетика сегодня стали значительно более либеральными. Почему? Изменилась тактика лечения, стала более агрессивной. Раньше вначале рекомендовали соблюдение строгой диеты и введение норм здорового образа жизни на период трех месяцев; только потом начинали думать, какой препарат назначить, если сахар остается повышенным (и обычно начинали с какого-нибудь манинила или глюконорма, что сегодня считается уже устаревшим). Сегодня при диабете эти рекомендации считаются уже запоздалыми. Теперь эти рекомендации даются уже при уровне сахара натощак 5,7–6,9 и гликозилированный гемоглобина 5,7–6,4, т. е. при «преддиабете».
А если вам диагностировали уже диабет II типа – сразу же начинайте принимать препарат метформин (сиофор, глюкофаж)! Я неоднократно упоминал это лекарство, которое применяют в различных областях медицины в основном для борьбы с нечувствительностью (резистентностью) к инсулину и как химиопрофилактику онкологических заболеваний. Более подробно читайте о нем в главе 5 «Лекарства».
Конечно, от диеты никуда не уйдешь, и диагноз диабета говорит о том, что звоночек уже прозвенел и теперь надо либо что-то в своей жизни менять, либо готовиться к инвалидности… Что менять? Здесь и диета, о чем говорилось выше, и обязательные физические нагрузки, и отказ от курения. В диете главное – снижение общей калорийности до 1800 ккал/сутки. Основные принципы: употребление значительного количества клетчатки, овощей и фруктов, отказ от «нездоровых» жиров и употребление углеводов в зависимости от их гликемического индекса. Что такое гликемический индекс? Разные углеводные продукты по-разному влияют на уровень сахара. При одной и той же калорийности разные продукты повышают сахар крови с разной скоростью. Чем выше скорость подъема сахара, тем выше выброс инсулина в ответ и тем более нечувствительными к нему становятся и так дефективные рецепторы!
Обычно этот индекс измеряется в процентах, и за 100 % принимают или сахар, или белый хлеб. Очень высокий гликемический индекс у белого риса, поэтому мы рекомендуем коричневый или дикий рис. Если хочется макарон, что аж темно в глазах, то выбирайте тоже коричневые, ну про хлеб и так уже понятно. (Чёрный хлеб имеет такой же высокий индекс). Колоссальный гликемический индекс у картошки, выпечки, многих фруктовых соков.
Налегайте на гречку, овсянку, яблоки, сливы, авокадо, фасоль, брюссельскую капусту. И считайте калории, это ведь только так кажется, что ничего и не ел! Обзаведитесь счетчиком калорий, запомните калорийность основных продуктов и начните считать! И окажется, что еще только середина дня, а дневная норма калорий уже съедена! Следите за весом, устраивайте разгрузочные дни с еще меньшей суточной калорийностью.
Но основное в лечении диабета – это лекарства. Номер один – это упомянутый метформин, диагноз диабета подразумевает немедленное начало его приема (креатинин вначале проверьте!). Достаточно его одного? Далеко не всегда. Мы уже говорили, что главное в лечении – достичь контрольных цифр значения сахара. Мы знаем, что монотерапия метформином снижает сахар в среднем на 1,5–2 ммоль. Поэтому если у вас сахар натощак 11 ммоль/литр, а наша цель – 7, то: 11 – 7 = 4, на 4 ммоль/л мы одним метформином, понятно, не снизим и надо изначально предполагать комбинированную терапию! Как ориентир взято значение гликозилированного гемоглобина – 8,5. Если при монотерапии метформином этот показатель выше, то пора присоединять второй препарат. Какие препараты добавлять? Сегодня арсенал огромный, многое зависит от того, как и когда сахар повышается: сразу после еды, утром ли, есть ли эпизоды падения сахара…
Заметки на полях
Не всегда все ясно. Например, у больного сахар по утрам очень высок. Мы усиливаем терапию, подключаем препараты (например, инсулин) на ночь, чтобы действия хватило до утра, а сахар наутро еще больше! Умный эндокринолог вспомнит тут об одной особенности, которая может быть: около 3 часов утра у людей сахар обычно падает. И чем больше он падает в это время, тем больше он подскакивает утром! И тут не усиливать надо терапию вечером, а, наоборот, ее отменять! Потому что чем больше мы снижаем сахар ночью (когда действие лекарства совпадает с описанным эффектом), тем выше сахар утром!
Хочу повторить простую, но плохо воспринимаемую вами истину: неважно, каким количеством лекарств вы достигнете нужного стабильного снижения сахара, важен факт его достижения. Это единственный путь сохранить органы-мишени.
Таблетки не могут обеспечить это снижение? Значит, подключайте инсулин. «Ой, инсулин, вы меня пожизненно “на иглу” сажаете!» Вот скулить не надо, это же не диабет I типа, тут одна инъекция в день, вернитесь на две строчки наверх и еще раз прочитайте! Уж, наверное, это лучше, чем диализ или операция аортокоронарного шунтирования! Подробнее о препаратах против диабета читайте в главе 5, а я еще упомяну, что надо принимать диабетику в дополнение к ним.
Мы уже знаем: для диабетика больше нет понятия «нормальный холестерин». Это значит, обязателен прием препаратов, понижающих холестерин, – статинов (см. главу 6). Пока не было диабета, можно было дискутировать: принимать ли вам аспирин для профилактики болезней сердца; теперь однозначный ответ – принимать.
Гипертоники должны активно снижать и контролировать артериальное давление. Обязательные препараты: группа так называемых ингибиторов превращающего фермента, к которой относятся энап, ренитек, моноприл, дюратон, диован… Они не только снижают давление, но и предохраняют от повреждения почки. Это настолько очевидно доказано, что эти препараты назначают и диабетикам с нормальным давлением, если у них появилась микроальбуминурия.
При необходимости эти лекарства можно комбинировать с так называемыми блокаторами кальциевых каналов: кордафлексом, норваском, изоптином, адалатом, – и давление снижают, и благотворно влияют на почки. Понятно, что препаратов, провоцирующих подъем сахара, надо по возможности избегать. Если все-таки необходимы мочегонные, то применяйте хлорталидон – гигротон, или фуросемид.
Суммирую сказанное в некий штамп. (Да-да, лечим не болезнь, а больного, с его индивидуальными особенностями и тонкой душой! Ну и где мы с таким подходом? Все на допотопном маниниле, сахар за 10 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин никто не знает, почечная недостаточность и инфаркты в разы больше, чем там, где лечат болезнь!) Вот попробуйте попросить вашего врача проверить: есть ли у вас противопоказания к препаратам из рекомендуемой мною ниже схемы? И, если он ее вам в итоге назначит, посмотрите, насколько лучше будут ваши жизненно важные параметры! Итак:
➢ метформин (помните, что адекватная доза – 1500–2000 мг в день);
➢ аспирин;
➢ липримар (или другой статин);
➢ энап (или одногруппник);
➢ при необходимости второй сахароснижающий препарат;
➢ не более 1800 ккал в сутки;
➢ гликозилированный гемоглобин – один раз в три месяца;
➢ анализ мочи на микроальбуминурию – раз в год;
➢ холестерин и ЭКГ – раз в год;
➢ окулист – раз в год;
➢ физическая нагрузка – по полчаса пять раз в неделю.
И еще: всё это бессмысленно, если вы не бросите курить!
