Детская офтальмология – важный и сложный раздел офтальмологической науки и практики. Трудно переоценить современные достижения этого научного направления, одного только упоминания об оперативном лечении врожденной катаракты у детей первых месяцев жизни достаточно, чтобы низко поклониться врачам.

В отношении же оптометрии детского возраста мы заметно отстаем от зарубежных стран, среди которых безоговорочно лидируют США. В странах Европы сейчас также имеются большие достижения в этом направлении. Оптометрия – это наука о зрительной функции, ее измерении, оценке, коррекции и лечении. Конечно, все это несложно выполнить у взрослых людей, подростков и детей школьного возраста, особенно в средней и старшей школе, если у врача есть соответствующие знания и опыт. А как быть с дошкольниками и особенно с совсем маленькими детьми?

Думаю, детским офтальмологам стоит взять на вооружение результаты исследований и некоторые способы, применяемые в детской оптометрии нашими американскими коллегами. А родителям необходимо быть предельно внимательными и использовать некоторые подручные методы, о которых будет рассказано ниже.

Зрительная система младенца обладает определенными врожденными навыками, но все равно на первых этапах жизни ребенок только учится смотреть и видеть. Обязательное условие для этого – наличие светового раздражителя. И очень важна достаточная и разнообразная зрительная информация. Каждый бит зрительной информации закладывает в зрительную систему дополнительные данные, необходимые для конструирования представления о внешнем мире. При этом периодом наиболее интенсивного развития глаз и зрения являются первые два года жизни ребенка.

Установлено, что острота зрения новорожденного находится в пределах от 0,005 до 0,015 и постепенно возрастает в течение первых трех месяцев жизни примерно до 0,01– 0,03. Такое слабое зрение объясняется тем, что сетчатка все еще формируется, а желтое пятно еще вообще не образовалось. В период от четырех месяцев до полугода острота зрения продолжает повышаться и достигает 0,1–0,4. Если оба глаза видят одинаково (нет выраженной анизометропии или серьезного заболевания одного из глаз), то начинает формироваться бинокулярное и стереоскопическое зрение. Ребенку уже довольно легко дается слежение за движущимся предметом. В период от семи месяцев до года острота зрения у ребенка увеличивается ненамного, но непрерывно совершенствуются другие зрительные навыки. Ребенок уже хорошо фокусирует глазки на предметах. От года до двух острота зрения закрепляется в пределах 0,3–0,6. Глазки легко переходят с одного предмета на другой. Достигается почти полная согласованность движений глаз и рук.

Американские специалисты советуют тщательно проверять зрение ребенка уже в возрасте полутора-двух лет. Как это можно сделать? Такая проверка осуществляется косвенным образом. Вот один из методов. Малыш сидит на руках у мамы. Один глаз у него прикрыт, и ему показывают табличку, одна половина которой чистая (белая), а другая покрыта черными полосами. «Автоматическая» реакция ребенка заключается в том, что его взгляд направляется на полосатую часть таблички, а не на пустую. На следующих табличках толщина полос постепенно уменьшается до тех пор, пока глаз не перестанет отличать их от фона. Таблички, разумеется, промаркированы. Так можно ориентировочно оценить остроту зрения исследуемого глаза. Потом так же проверяется острота зрения другого глаза. Важно определить, одинаково ли ребенок видит обоими глазами и насколько его зрение соответствует возрасту. Конечно, это очень непростой и трудоемкий метод, но он может помочь, когда ответ необходим.

Нетрудно визуально оценить положение глаз, наличие центральной фиксации, способность ребенка следить за движущимися объектами, синхронность движения обоих глаз, а также реакцию зрачков на свет.

В возрасте от 3 до 4 лет зрение ребенка становится почти таким же, как у взрослого человека. Существует несколько хороших способов проверить остроту зрения малыша. Один из них называется «Лопнувшее колесо». На картинке один под другим изображены два автомобиля. На одном из них (верхнем или нижнем) все колеса представлены в виде правильной буквы «О», то есть все колеса целые. На другом одно из колес изображено в виде буквы «С» – лопнувшее. Проверка проводится с расстояния примерно 2,5–3,0 м. Ребенку закрывают один глаз и предлагают посмотреть на картинку и показать, у какой машины лопнуло колесо. Потом проверяют второй глаз. Разумеется, этих таблиц тоже несколько и они промаркированы.

В домашних условиях для ориентировочной проверки остроты зрения у малышей можно воспользоваться простым тестом, приведенным на рис. 9.

Проверять надо раздельно правый и левый глаз ребенка. Картинку следует показывать с расстояния 30–35 см. Чтобы убедиться, что ребенок действительно видит все, что на ней изображено, надо попросить его показать пальчиком на домик, дерево, солнышко, спросить, есть ли в домике окошко, поговорить о яблочках на дереве и др. Таким простым игровым способом вы можете удостовериться в зрительной способности вашего ребенка.

Уточнить полученные данные можно объективным исследованием – методом скиаскопии. Это нужно, чтобы сориентироваться, нет ли у ребенка дальнозоркости или астигматизма. Наш опыт показывает, что в этом возрасте уже можно проверять оптику глаза на офтальмометре, в дополнение к скиаскопическому исследованию.

Рис. 9. Тест для проверки остроты зрения у малышей

В нашей практике мы привыкли использовать детскую таблицу для проверки остроты зрения с расстояния 5 м. У нормально развитых детей это вполне возможно уже с 3–4-летнего возраста. До этого момента стоит воспользоваться опытом американских коллег. Кроме того, в передовых центрах для диагностики и лечения зрительных расстройств имеются и аппараты для объективного определения остроты зрения. В случае необходимости этим можно воспользоваться.

По данным наших наблюдений, полная острота зрения у детей достигается сейчас в возрасте примерно 5 лет. Раньше (лет 20–30 назад) считалось, что это происходит к 7 годам, к моменту поступления в школу. Но сейчас дети развиваются раньше, да и в школу идут с 6 лет.

У детей школьного возраста (и у взрослых тоже) для проверки зрения вдаль в домашних условиях можно воспользоваться следующим тестом (рис. 10).

Рис. 10. Тест для проверки остроты зрения у школьников и взрослых:

левая фигура: внутреннее кольцо – острота зрения равна 1,0; среднее – 0,3; наружное – 0,1; правая фигура: внутреннее кольцо – 2,0; среднее – 0,5; наружное – 0,2

Этот тест служит для ориентировочной проверки зрения. Его следует рассматривать с расстояния 5 м каждым глазом отдельно, стараясь различить разрывы в кольцах, сгруппированных в левой и правой фигурах рисунка. Оценить результаты можно по приведенным под рисунком цифрам.

Наконец, ориентировочно определить, имеется ли у ребенка (и у взрослого) астигматизм, можно с использованием другого теста (рис. 11).

Рис. 11. Тест для выявления астигматизма

Этот тест предъявляется с расстояния 1 м. Смотреть следует поочередно правым и левым глазом. При отсутствии астигматизма все линии этой лучистой фигуры видны одинаково и кажутся одинаково черными. При наличии астигматизма на картинке возникают секторы, где линии видны менее четко и кажутся более серыми.

Для объективного исследования оптического аппарата глаза помимо скиаскопии, которая, безусловно, дает возможность хорошо сориентироваться в характере рефракции – дальнозоркость, близорукость, – необходимо уточнить наличие, величину и степень астигматизма. Данные скиаскопии в этом вопросе всегда требуют уточнения. Для объективного исследования рефракции существуют, как известно, два метода – рефрактометрия и офтальмометрия. Показания к их использованию несколько отличаются. Исследование на рефрактометре дает картину общей рефракции глаза, что очень информативно и полезно для обследования взрослых людей, особенно в пожилом возрасте, когда ригидность уплотнившегося хрусталика вносит свою ощутимую лепту в общую рефракцию глаза. Исследование же на офтальмометре позволяет определить роговичный астигматизм глаза, что очень важно для пациентов детского возраста, а также подростков, полезно оно и для молодых людей. Понятие роговичного, хрусталикового и общего астигматизма глаза и значение каждого из них для зрительной функции полно и подробно изучено. Проведено множество исследований, показывающих влияние роговичного астигматизма на состояние органа зрения у детей. Нет сомнений в том, что он служит одной из причин развития спазма аккомодации и близорукости в детском возрасте.

Между тем роговичный астигматизм – явление достаточно распространенное. В наших собственных исследованиях (1971–1973) роговичный астигматизм был обнаружен у подавляющего большинства школьников со сферической рефракцией глаза – 5/6 из 350 обследованных (700 глаз). При этом чаще отмечена физиологическая величина астигматизма (у 2/3) и реже – величина, превышающая физиологическую (у 1/3). За физиологическую мы принимали величину астигматизма в 0,75 Д. Скрытое состояние этого отклонения (отсутствие астигматизма при скиаскопическом исследовании даже после полной медикаментозной циклоплегии, то есть расширения зрачков с помощью закапывания специального лекарства, парализующего аккомодацию) свидетельствует о напряжении цилиарной мышцы (компенсация роговичного астигматизма хрусталиковым). Более поздние исследования (1993–1996), проведенные нами на большом контингенте учащихся (17 средних школ одного из районов Харькова), подтвердили ранее полученные данные.

Здесь же хотелось бы затронуть вопрос о полноте и информативности данных, полученных в ходе объективных исследований в условиях циклоплегии – медикаментозного расширения зрачка – с одновременным выключением аккомодации. Результаты исследований американских ученых убедительно доказали, что полного расслабления аккомодации у детей не происходит даже в условиях применения 10-дневной атропинизации. Позднее исследованиями у школьников, проведенными под руководством профессора А. И. Дашевского с применением метода остаточного резерва аккомодации (ОРА), это было блестяще подтверждено. Мы в своей практике также использовали метод ОРА и пришли к аналогичным выводам. Но самым убедительным для меня было получение достаточно большой разницы в результатах применения у одних и тех же учащихся циклоплегии и тренировочного лечения, направленного на снятие спазма аккомодации. Если циклоплегией не удавалось достичь лечебного эффекта, ее успешно заменяло тренировочное лечение (разница достигала 2,0 Д). Это приводит нас к мысли о более осторожном и обоснованном использовании циклоплегии у детей. Безусловно, она нужна, особенно при первичном обследовании ребенка и более всего при наличии выраженного астигматизма. Но злоупотреблять применением парализующих аккомодацию средств нет никакой необходимости. Тем более что это препараты общего действия, не всегда безвредные для детского организма.

Необходимо также отметить местное применение раствора мезатона с целью ослабления и снятия спазма аккомодации. Этот метод в свое время предложил профессор А. И. Дашевский, но 2–3 года спустя, проверив его на практике, отказался от него, обосновав свое решение в литературе. Однако предостережения ученого, к сожалению, не были услышаны, и до сих пор некоторые детские офтальмологи используют его метод в своей практике.

Совершенно очевидно, что видимого результата его применение не дает. А ведь мезатон является довольно сильным адреномиметическим препаратом, активно действующим на кровеносные сосуды и повышающим артериальное давление. Мидриатический, то есть расширяющий зрачок, эффект от его местного использования недлителен (несколько часов). Но мезатон, вызывая расширение зрачка, не влияет на аккомодацию (об этом написано в фармакологическом справочнике М. Д. Машковского, отлично известном всем врачам). Зачем же давать его школьникам? Тем более что у очень многих из них сейчас выявляется вегетососудистая дистония. Это опасные игры со здоровьем детей.

Теперь об организационной стороне вопроса. Нет сомнений в том, что оптический аппарат ребенка должен быть проверен в три года, особенно если есть данные, свидетельствующие о том, что ребенок недостаточно хорошо видит или у него появилось косоглазие. В обоих случаях, как правило, имеет место нарушение в рефракции глаза, и чаще всего это астигматизм. При выявлении отклонения в оптическом аппарате глаза его нужно как можно скорее и как можно полнее откорригировать очковыми линзами. В противном случае мы создаем угрозу развития амблиопии.

Особенно детально ребенка следует проверить перед школой. Исследование рефракции и выявление роговичного астигматизма является обязательным. Любая форма не только общего, но и роговичного астигматизма, превышающего физиологическую величину, должна быть исправлена очками полностью. Только так мы дадим ребенку возможность обрести полноценную зрительную работоспособность, что крайне необходимо при том уровне нагрузки, какую испытывают дети в школе, даже в первом классе.

Не будем забывать также о том, что современные дети растут, много времени проводя за просмотром телепередач и за компьютером. Если опираться на научные разработки конца прошлого столетия, то ребенок до 3 лет вообще не должен подходить к работающему телевизору, до поступления в школу может смотреть его 20 минут, в возрасте до 10 лет – 30 минут, а в 12 лет – 40 минут. Подросткам разрешается уже 1–1,5 часа при здоровом органе зрения и отсутствии зрительных нарушений. То, что касалось телевизора, сегодня относится и к компьютеру. Боюсь, что в настоящее время такие нормы вызовут улыбку у многих родителей. Но непонимание ими сути проблемы не снимает, увы, возможных негативных последствий – страдает же зрение их детей. И еще вспомним недобрым словом мобильный телефон. Он, вне всяких сомнений, нужен для связи с ребенком. Однако им следует пользоваться как средством речевого общения, а не инструментом для компьютерной игры. Дисплей телефона, особенно дешевого, имеет низкое качество и утомляет глаза.

Напоминаем и о необходимости проверки и оценки бинокулярного зрения. Даже обычный цветотест, как отмечалось ранее, дает возможность сориентироваться в этом вопросе. Более точные результаты можно получить в специализированном кабинете. Но очень важно создать для ребенка условия для формирования бинокулярного и стереоскопического зрения. Оно понадобится ему во взрослой жизни. Здесь же подчеркну, что уже имеющееся бинокулярное зрение у детей с близорукостью утрачивается, когда величина аномалии рефракции достигает верхней границы средней степени, хотя мне неоднократно приходилось наблюдать такие изменения и при 3,5–4,0 Д миопии. Из этого совершенно логично вытекает вывод о необходимости максимально эффективного лечения близорукости и профилактики ее возникновения и прогрессирования у школьников.

Американские специалисты акцентируют внимание на необходимости проверки у детей цветового зрения. Мой личный опыт массового обследования нескольких тысяч школьников свидетельствует о том, что патология цветового зрения относится к категории мало распространенных видов нарушений. Вместе с тем не могу не согласиться с требованием заокеанских коллег. Даже нечасто встречающийся вид зрительного нарушения важен для каждого конкретного ребенка – его следует выявить и по возможности реабилитировать ребенка, развив у него дополнительные адаптационные возможности. При оформлении ребенка в школу такое исследование легко провести с использованием обычных таблиц Рабкина.

В процессе обучения детей в школе важно полноценно проводить периодические осмотры с определением остроты зрения и состояния аккомодации как минимум. В случае ослабления аккомодативной функции или спазма аккомодации своевременное лечение способно дать очень много и сохранить ребенку полноценную зрительную функцию на последующие годы.