Возможно, вы ощущаете потрясение, и я не могу вас винить. Нам следует взять минутку на подведение итогов, подумать над тем, как управленцы индустрии могут защитить себя, а затем выработать для себя правила, как все исправить.

Для меня ключом ко всей этой истории является недостающая информация. Ненадлежащее поведение в отделах маркетинга неприятно, но оно уже получило общественное порицание, потому что эти проблемы ощутимы: скрытые выплаты, сбивающие с толку сообщения и очевидно нечестные методы работы. Это видно даже неопытному глазу. И все-таки, несмотря на всю неутешительность, эти извращения фактов может преодолеть любой хороший врач. Если вы перейдете прямо к реальным фактам и почитаете систематические обзоры высококачественных испытаний, все искажения и раскрутка от медицинских торговых представителей и «ключевых фигур» будут просто бесполезным неадекватным шумом.

С недостающей информацией дела обстоят по-другому, потому что это отравляет колодец, из которого пьют все. Если надлежащие испытания никогда не проводились, если испытания с отрицательными результатами утаивались, тогда мы просто не можем знать истинного воздействия лекарств, которые мы применяем. Никто не может это обойти, и не существует врача-эксперта со специальным доступом к секретным запасам фактов. С недостающими фактами мы все гребем в одной лодке, и мы сбиваемся с курса. Я повторю еще раз, ведь это очень важно: в сфере медицины факты, полученные в результате исследований, не являются чем-то абстрактным. Факты необходимы для того, чтобы принимать реальные решения, и когда нам дают некачественные данные, мы принимаем неправильные решения, которые приводят к боли, страданиям и смерти таких же людей, как мы с вами.

Через мгновение мы посмотрим, что можно сделать: потому что существуют простые способы, способные всему этому положить конец и колоссально улучшить уход за пациентами, глобально и почти без затрат, если, конечно, пациенты и политики захотят за них побороться. Но перед этим мне бы хотелось взглянуть на то, что скажет фармацевтическая индустрия в ответ на эту книгу.

Прежде всего, я уверен – вероятно, после кое-каких презрительных высказываний в мой адрес, – будет обвинение в проявлении избирательного подхода. Будет несправедливо заявлено, что я сосредоточился на редких и исключительных случаях. На это я бы предложил вам вспомнить о главе этой книги, основанной на систематических обзорах, где суммируются все факты, когда-либо собранные по данному вопросу. Вернитесь назад и посмотрите, если хотите. По нашей наилучшей оценке, половина клинических испытаний остается неопубликованной, и эти данные не из рассказа или анекдота: они из самого свежего систематического обзора, содержащего результаты всех исследований, когда-либо проводимых по этому вопросу. А в тех случаях, где мы прошлись по отдельным позорным случаям – таким как пароксетин или «Тамифлю» или орлистат, – мы просто прикрыли словесным одеянием весьма уродливую плоть.

Итак, я уверен, учитывая факты, изложенные в этой книге, вы согласитесь, что это систематические проблемы; и просто проигнорировать их будет большим позором или даже бесчестьем. Более того, там, где фактов не хватало – а это случалось нечасто, – я все объяснял очень понятно, я излагал, какую работу нужно проделать, чтобы заполнить эти пробелы. Например: лекции «ключевых фигур», оплаченные индустрией, являются одним из самых важных способов обучения квалифицированных врачей на сегодняшний день, а два десятка лет назад исследование по методу «тайного покупателя» выявило, что эти лекции систематически давали субъективную информацию. Факт того, что подобное исследование не повторялось за последние пять лет, является позором индустрии и моей профессии. Это не повод для торжества и, безусловно, никого не освобождает от ответственности.

Следующей тактикой, можно быть уверенными, потому что мы это уже видели, будет ссылка представителей индустрии на их инструкции. Посмотрите на все эти километры и килограммы правил, на эти огромные офисы, набитые управленцами: это одна из самых отслеживаемых индустрий в мире, скажут они, утопая в бюрократии. Но, думаю, мы доказали, что эти нормы права просто не работают. Правила по регистрации испытаний игнорировались; правило Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ, касающееся публикации результатов в течение года, соблюдалось только для пятой части испытаний; нормы международного комитета редакторов медицинских журналов по литературному «рабству» – нелогично – разрешали литературное «рабство» и так далее. Эти нормы были протестированы, и мы увидели, что они не действуют.

Но самой опасной тактикой является то, что индустрия продолжает утверждать: все эти проблемы в прошлом. Это наносит глубокий вред, потому что повторяет ущерб всех фальсификационных решений проблем, который мы наблюдали в этой книге. И это повторяющаяся картина категорического отрицания, которая позволяет проблемам продолжаться.

Самым светлым окном, освещающим эту стратегию, является ответ индустрии на самый свежий публичный скандал. В июле 2012 года компания GSK была оштрафована на 3 миллиарда долларов за гражданский и уголовный обман после признания виновности в широком спектре выплат за незаконную рекламу прописываемых лекарств и неспособности предоставить данные по безопасности препаратов. Полный список фактов обширен – вы всю эту информацию можете просмотреть на веб-сайте департамента юстиции, – но методы, используемые GSK, будут очень хорошо знакомы вам на настоящий момент.

Компания подкупала врачей подарками и проявлением гостеприимства; она платила врачам миллионы долларов за посещение собраний и за выступления на них, происходило это на шикарных курортах; она использовала, по словам департамента юстиции, «торговых представителей, мошеннические консультативные советы и, предположительно, программы непрерывного медицинского обучения (CME)». Она скрывала информацию об антидепрессанте пароксетине. Она занималась скрытой рекламой и незаконной выплатой денег за применение лекарства против астмы адваир, лекарства против эпилепсии ламиктал, лекарств против тошноты зофран, велбутрин и т. д. Ко всему прочему, она делала фальшивые и сбивающие с толку заявления о безопасности своего лекарства против диабета росиглитазон; она спонсировала образовательные программы, где говорилось о благотворном влиянии этого лекарства на сердечно-сосудистую систему, тогда как в реальности даже на этикетке, подготовленной Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ, указывались риски; но самое убийственное, с 2001 года по 2007 год компания скрывала показатели безвредности росиглитазона от Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ.¹

Сначала представители индустрии сказали, что эти проблемы не касались практики в Великобритании. Но это не так. GSK – британская компания с головным офисом в Великобритании. В «Шестерке экспонатов» судебных документов США вы найдете коллекцию публикаций в СМИ, в которых представлена реклама лекарств GSK не «по показаниям». Первая история – хвалебная речь о препарате против курения зибане, взятая из Guardian, британской газеты, и написанная д-ром Роджером Хендерсоном, врачом общей практики из Великобритании, который много пишет для британских газет (заходя сегодня на его сайт, я вижу, что он также рекламирует себя в качестве пиар-консультанта фармацевтической индустрии). Следующей в этой кипе доказательств является еще одна британская газета The Times со статьей под заголовком «Сейчас у нас появилось чудесное средство: может ли одна таблетка облегчить депрессию, помочь сбросить вес и отказаться от курения?» В Daily Mail задают вопрос: «Является ли этот антидепрессант новым лекарством для снижения веса?» Аналогичную историю рассказывает Sun. Большая часть мошенничества GSK имеет отношение к продажам пароксетина, который был также, вы помните, предметом расследования в Великобритании на протяжении четырех лет.

По нашей вине были совершены эти действия, и если они не были здесь выявлены, так это потому, что мы недостаточно старались: это малоизвестный факт в Великобритании, но в США корпоративные разоблачители получают процент от любых штрафов, которые они взыскивают. Это политика, предназначенная для заинтересованных людей, чтобы они выступали со свидетельством корпоративного преступления, и она эффективна. Между членами небольшой группки разоблачителей случая с GSK разделят, грубо говоря, 600 миллионов долларов. В Великобритании разоблачителей выгоняют и затыкают.

Но это было не единственной тактикой. Затем индустрия заявила, что всё это в прошлом. В собственном пресс-релизе GSK было заявлено о том, что это было в «другой эре». Стивен Уайтхед, глава Английской ассоциации фармацевтической промышленности (который ранее работал пиарщиком в GSK, Barclays и алкогольной промышленности), сказал: «Мировое фармацевтическое сообщество фундаментально изменилось за последние годы; мы попытались исправить ошибки, совершенные нами в прошлом».

Чтобы изучить это заявление – даже если мы отложим в сторону большое количество фактов, предложенное в этой книге, – полезно отследить людей, которые были в главных ролях в GSK в период доказанного обмана, а затем посмотреть, где они сейчас. Крис Виебахер из GSK был изолирован постановлением суда: сейчас он исполнительный директор Sanofi, третьей по величине фармацевтической компании в Европе. Жан-Пьер Гарнье был исполнительным директором GSK с 2000 по 2008 год, всего четыре года назад: сейчас он председатель Actelion, швейцарской фармацевтической компании.² Также в суде особо упоминался Лафмин Морган, который отвечал за маркетинг и продажи в GSK в течение 20 лет: Морган продолжал работать на GSK по 2010 год.³

Итак, GSK и Английская ассоциация фармацевтической промышленности заявляют, что эти проблемы в прошлом, однако мы видим следующую картину: один из штрафов был назначен в 2007 году за сокрытие показателей безвредности лекарства, которое было выведено с рынка только в 2010 году; две самые ключевые фигуры судебного разбирательства сейчас стоят у руля европейских фармацевтических компаний; а еще одна ключевая фигура по маркетингу в GSK прекратила работать в компании всего два года назад.

Но на этом все не завершается. Ричард Сайкс был главой GlaxoWellcome с 1995 по 2000 год и председателем GSK с 2000 по 2002 год, когда происходили многие из этих актов мошенничества. Сейчас он является председателем Имперского медицинского колледжа национальной системы здравоохранения и председателем королевского института в Лондоне, самого старого и именитого учебного заведения. Это больше, чем что-либо другое, иллюстрирует, до какой степени этот мир может внедряться в науку и медицину Великобритании – прямо до самых глубин.

Чтобы прояснить ситуацию, добавлю, что Ричард Сайкс является не единственным примером, просто меня крайне ограничили в указании медиков, попавших в платежную ведомость индустрии, не из соображений доброты или лояльности, но по причине того, что когда вы начинаете, остановка становится необоснованной. Джон Белл, оксфордский профессор медицины, президент академии медицинских наук, работает с Roche, а эта компания по-прежнему удерживает информацию по «Тамифлю», как вы видели. Марк Портер из передачи Case Notes with Mark Porter на радио BBC 4 получал деньги от компании Eli Lilly, представляя их видео по сиалису в рамках «кампании по осведомленности о заболевании». Вот бессмысленные, банальные лотерейные примеры: игнорируйте их, забудьте их имена, потому что они являются нормой.

Штраф компании GSK тоже не является отдельным инцидентом. Компания Eli Lilly была оштрафована на 1,4 миллиарда долларов в 2009 году за продвижение препарата против шизофрении оланзапина без учета его предназначения по инструкции (правительство США говорит, что компания «обучила своих менеджеров пренебрегать этим законом»). Компания Pfizer была оштрафована на 2,3 миллиарда долларов за рекламу анальгетика бекстра, позже изъятого с рынка по соображениям безопасности. Компания Abbott была оштрафована на 1,5 миллиарда долларов в мае 2012 года за нелегальную рекламу препарата депакот, позволяющего контролировать агрессию престарелых людей. Компания Merck была оштрафована на 1 миллиард долларов в 2011 году. Компания AstraZeneca была оштрафована на 520 миллионов долларов в 2010 году.

Это очень большие суммы: штраф компании Pfizer в 2009 году был самым крупным уголовным штрафом, когда-либо присуждавшимся в США, пока его не опередила выплата компании GSK. Но когда вы рассмотрите эти суммы вместе с прибылью тех же самых компаний, станет ясно, что эти штрафы не более чем талон за нарушение правил парковки. За расчетный период покрытия GSK 3 миллиардов долларов продажи росиглитазона принесли 10 миллиардов долларов, пароксетина 12 миллиардов долларов, велбуртина 6 миллиардов долларов и так далее.⁴ Вот таблица цен акций GSK за прошедший год: решайте сами, видите ли вы какое-либо влияние штрафа в 3 миллиарда долларов и дела об уголовном обмане в июле 2012 года.

Итак, это не единичные случаи, они происходят не на заморской земле, и, почти определенно, они не являются делом прошлого, потому что многие из них случились недавно, а связанные с этим люди по-прежнему находятся вокруг нас и занимают очень высокие должности.

Теперь позвольте мне рассказать кое-что из своей личной жизни. Я знаю людей, которые работают в различных фармацевтических компаниях, потому что я ботаник, а ботаники занимаются биотехнологией. Я беседую с этими друзьями, и люди, которым я доверяю, рассказывают мне, будучи безнадежно пьяными на вечеринках, что Эндрю Уитти, нынешний глава компании GSK, занявший пост в 2008 году, милый и честный человек. Они говорят, он хочет работать правильно. Он стучит кулаком по столу и твердит о честности. И я полностью готов поверить в то, что это правда.

Но также это абсолютно не соответствует действительности: потому что это серьезный мировой бизнес здравоохранения, оказывающий влияние на каждого из нас. Мы не можем позволить, чтобы поведение фармацевтической индустрии раскачивалось, как маятник: сначала было удручающим, через минуту стало приемлемым, яростно колеблясь в различных компаниях в разное время, при том, что наши шансы на получение надлежащей информации вечно зависят от того, насколько мил человек, стоящий у руля.

 

 

Нам нужны четкие нормативы, понятный публичный аудит, чтобы обеспечить проверку на соответствие и оформить ее документально. И это нужно применить к каждому без исключения. Нам, помимо прочего, следует помнить, что фармацевтические компании конкурируют между собой и что они играют по правилам, которые устанавливаем мы как общество. Если правила позволяют действовать изворотливо, компании почти вынуждены играть в грязные игры, даже если сотрудники знают, что их действия морально неверны, и даже если они хотят действовать правильно.

Это особенно хорошо иллюстрируется недавним эпизодом в Австралии. Правительство выпустило обзор на тему, как регулировать фармацевтический маркетинг. В этом обзоре даны четкие рекомендации по политике предотвращения сбивающих с толку и опасных практик, и эти новые правила поставили бы все компании в один ряд с наилучшим кодексом практики, которому уже следуют члены австралийского медицинского университета, основного органа индустрии. Но в декабре 2011 года правительство отклонило этот обзор. Индустрии предоставили возможность свободно совершать хитроумные сделки, и за этим последовала явная критика непосредственно от самих фармацевтических компаний. Зачем бы кто-то придерживался лучшей практики в произвольном кодексе? Прессрелиз, выпущенный австралийским медицинским университетом, был жестоким и честным: «наши компании [потеряют] преимущества, ведя себя правильно».⁵

Через минуту мы взглянем на то, как хорошие правила выглядели бы на практике (это не сложная проблема для решения) и что могут для этого сделать отдельные люди. Мы также можем более активно подумать над будущим медицины в эпоху «больших фактов», когда факты производятся дешевле и легче, чем когда-либо ранее.

Но сначала нам потребуется вспомнить, что это касается не только ликвидации проблемы, начиная с настоящего момента.

Потому что, даже если мы отложим в сторону продолжающийся неуспех индустрии и законодателей в улаживании этих проблем, пациенты по-прежнему страдают каждый день из-за действий фармацевтической индустрии, осуществленных в течение последних нескольких десятилетий. Недостаточно того, что компании просто пообещают измениться в будущем (а они этого даже не произносили). Если индустрия хочет исправить прошлые ошибки, ей понадобится предпринять серьезные шаги сегодня, чтобы запустить обратный процесс, способный нивелировать вред, причиненный предыдущими действиями.

Готовимся к действиям

Прежде всего нам потребуется полная открытость, и я говорю это, исходя не из каких-то мимолетных высказываний о правде и примирении. В настоящее время в медицинской практике используют лекарства, попавшие на рынок несколько десятилетий назад, и данные об их эффективности собирались в 1970-х, как минимум. Сейчас мы знаем, что вся эта база данных систематически искажалась фармацевтической индустрией, которая намеренно и избирательно скрывала результаты испытаний, которые ей не нравились, тогда как положительные результаты публиковались.

Неубедительное допущение того, что это происходило, это не больше, чем нерешительный жест: это самое начало возврата этики индустрии. Ради пациентов нам нужно здесь и сейчас сделать доступными все скрытые испытания. У нас не получится сделать медицинскую практику безопасной, пока индустрия продолжает скрывать информацию. Недостаточно, если компании скажут, что они не будут скрывать информацию по новым испытаниям, начиная с сегодняшнего дня: нам нужны данные прежних испытаний, которые до сих пор скрываются, касающиеся лекарств, которые применяются нами каждый день.

Этот материал скрывают в старых соляных шахтах, в безопасных сухих хранилищах-архивах, в огромных громоздких портативных компьютерах 2002 года и в коробках с картотекой. И чем дольше фармацевтическая индустрия будет скрывать от нас данные, тем большему количеству пациентов будет нанесен вред: это затянувшееся преступление против человечества, и оно происходит у нас прямо под носом.

Более того, альтернативы полной открытости не существует. Проведение дополнительных испытаний не поможет: испытания дорогие, немасштабные, и, когда их результаты становятся доступными, мы смешиваем их с существующими результатами когда-либо проводимых испытаний, чтобы получить самый здравый ответ и исключить случайную ошибку. Если мы проведем больше испытаний, мы просто добавим их результаты в существующее озеро информации, которое уже загрязнено.

Фактически, единственный способ обойти индустрию, по-прежнему скрывающую результаты испытаний, – отбросить в сторону всё, каждое испытание, проведенное до того воображаемого момента, когда компании перестанут скрывать результаты (в любом случае, этот момент еще не наступил), а затем начать все заново. Это абсурдное предложение, но его абсурдность затмевает реальное положение вещей, когда мужчины и женщины, сидящие в офисах в Великобритании и во всем мире, довольно хорошо знают, что их компании имеют результаты испытаний, которые по-прежнему намеренно скрываются. Их выбор продолжать скрывать информацию прямо сейчас искажает принятие решений по прописыванию лекарств и наносит ежедневный вред пациентам.

Но потребность в амнистии не завершается получением данных испытаний.

Что предполагается делать, например, с научными статьями, написанными в прошлом литературными «неграми»? Сейчас коммерческие писатели медицинских текстов публично говорят, что эта практика была повсеместной (когда я задаю им вопрос в разговоре: «Разве вам не казалось неправильным платить ученым, чтобы они подписались под вашими статьями?», они глупо улыбаются и пожимают плечами). Фармацевтические компании тоже были вынуждены признаться, что они это делали, после бесконечных разоблачений, ставших возможными благодаря утечке информации, и уничижительных судебных дел по отдельным лекарствам. Но это только островки: мы понятия не имеем о полном масштабе бедствия, и, самое главное, мы понятия не имеем, какие научные статьи были заказными, потому что большая часть этих характеристик не была объявлена.

Промышленность в наши дни признает, что «оснастила» научную литературу и что такая практика широко распространена. Но это годится только частично: сейчас, пожалуйста, предоставьте список литературы, которая была фальсифицирована. Кое от чего формально потребуется отречься, но, по меньшей мере, давайте вернемся назад, прокомментируем литературу и увидим, какие научные статьи были тайно написаны людьми, проплаченными индустрией. Давайте посмотрим, какими были планы на незаявленные публикации. В качестве самого минимума назовите нам, кто из ученых был «гастролирующим автором», вклад которого ограничился именем, иллюзией независимости, репутацией университета, в обмен на чек. Расскажите нам, сколько денег вы им заплатили; но, что самое важное, назовите нам их имена, чтобы мы знали, как судить их остальные работы.

Медицинская научная литература не похожа на газетные публикации: это не набросок сиюминутных событий или завтрашняя обертка. Научные статьи остаются надолго. Многие исследования, порожденные литературными «неграми», по-прежнему считаются каноническими, их будут широко цитировать, а их содержимое будет использоваться на практике через пять, десять, двадцать лет. Так работает медицина, основанная на фактах, и именно так она и должна работать: мы полагаемся на опубликованные исследования, когда пишем учебники и принимаем решения. Недостаточно просто сказать, что вы не будете пользоваться бесчестной практикой литературного «рабства» в будущем: нам всем нужно знать, какие статьи вы фальсифицировали в прошлом, прямо сейчас, чтобы предотвратить ваши пагубные действия. Пациенты тоже заслужили того, чтобы получить эту информацию.

Итак, если мы хотим найти какой-то смысл в той каше, в которую фармацевты – и представители моей профессии – превратили научную литературу, нам нужна полная и четкая декларация всех искажений по исследованиям, по литературному «рабству» и по всей прочей деятельности, описанной в данной книге, чтобы предотвратить их непрекращающийся вред. Второго пути здесь нет, и нет ничего почетного в уклонении от вопроса.

И мы должны быть уверены, что эта практика не повторится. Подробности о том, как это сделать, есть в конце каждого раздела этой книги, но основы списка требований ясны.

Нам необходимо предотвратить проведение плохо спланированных испытаний. Нам нужно обеспечить публикацию всех результатов испытаний в течение года после их проведения самое позднее. Нам нужно оценить соблюдение всех правил. Нам нужны крайне суровые наказания для компаний-уклонистов, и нам нужно добиться личной ответственности врачей и ученых, потворствующих в сокрытии данных испытаний. Что касается распространения информации, нам нужно удостовериться в чистоте этого процесса, чтобы врачи, пациенты и заказчики медицинских услуг имели доступ к объективным сводкам. Из фактов, представленных в этой книге, ясно, что фармацевтическая индустрия ведет двойную игру при распространении информации – удивляться этому было бы абсурдно, – не важно, посредством рекламы или медицинских торговых представителей, литературного «рабства» или подкупа людей или проведения образовательных программ для врачей. Исправить нужно многое.

Итак, что сделали сильные мира сего среди представителей британской медицины, чтобы помочь всем нам избавиться от этой коррупции и систематических недоработок? В 2012 году ключевые должностные лица в медицине подготовили совместный документ от имени Управления, названный «Руководство по сотрудничеству между профессиональными медицинскими работниками и фармацевтической индустрией». Этот документ был совместно одобрен Английской ассоциацией фармацевтической промышленности, департаментом здравоохранения, Королевским колледжем терапевтов, медсестер, психиатров, врачей общей практики, журналом Lancet, британской ассоциацией медиков, конфедерацией национальной системы здравоохранения и так далее.

Там не распознаются серьезные проблемы, которые мы рассмотрели в этой книге. Фактически, всё наоборот: там делается ряд утверждений, которые, фактически, неверны.

Документ открывается утешительным заявлением: «Возможности могут оказаться утраченными или от них могут отказаться, потому что ложные представления, произрастающие из исторических практик, больше не приемлемы или потому что для нескольких отдельных лиц характерны действия, нетипичные для рабочих отношений между медицинскими работниками и индустрией». Но, как мы видели, «исчезнувшие» испытания, литературное «рабство» и искажения в маркетинге – системные проблемы, и они не улажены.

В документе заявляется о переходе к жесткому контролю всех испытаний и к обязательному размещению их результатов на публичном домене. И вновь мы знаем, что это неправда: даже с новым законодательством Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ от 2007 года, требующим публиковать результаты в течение года под страхом штрафа в 10 000 долларов в день, по лучшей на сегодняшний день оценке, только одна компания из пяти отчитывается в течение года (и ни на одну штраф никогда не налагался). В документе говорится о том, что медицинские торговые представители «могут быть полезным источником информации для медицинских работников». И вновь я не понимаю, почему Королевский колледж, британская ассоциация медиков, департамент здравоохранения и конфедерация национальной системы здравоохранения почувствовали потребность в повторном подтверждении этого положения врачам Великобритании от имени индустрии, когда факты показывают, что медицинские торговые представители активно разрушают практику прописывания лекарств. Но здесь вы столкнетесь с противодействием, пытаясь заставить верхушку медицинских учреждений воспринять серьезно эти вопросы.

Даже подробности весьма своеобразны. В документе заявляется – в поддержку точки зрения, выгодной индустрии, – что стоимость выведения нового лекарства на рынок составляет 550 миллионов фунтов. Эта мифическая и преувеличенная цифра проистекает из исследования десятилетней давности, спонсированного индустрией. Оно повлекло за собой столь много гротескных допущений, что породило большое количество критической литературы, и даже популярную книгу «The $800 Million Pill» в 2004 году. Чтобы дать вам почувствовать, как была получена эта цифра, укажем несколько деталей: рассматривался только узкий ряд необычайно дорогих лекарств; факт того, что затраты на научные исследования облагаются налогом, игнорировался; и, что самое дикое, не была даже принята во внимание «альтернативная стоимость капитала» (это означает: «мы потеряли в заработке, не инвестируя свой бюджет по исследованию и развитию в акции других компаний, которые бы выросли в цене»). Все эти факты имеют отношение к явлению, которые экономисты – даже местные бухгалтеры небольших фирм – назвали бы «двойной бухгалтерией», потому что исследование и развитие тоже приносят финансовое вознаграждение. Люди оценили истинную стоимость в десятую часть той суммы в 550 миллионов фунтов, или в четверть, или, при более пристальном изучении, в пять раз меньше этой суммы. Я не говорю вам точную стоимость, чтобы не открыть еще один сложный вопрос: я просто скажу, что цифра очень странная для того, чтобы все эти органы мимоходом ее одобрили.

Но я отхожу от темы.

Больше всего тревожит то, что этот документ был подписан сильными мира сего медицины Великобритании, и в нем говорится: «Индустрия играет важную роль в обеспечении медицинского образования». Это говорится без цитирования фактов, в свете всего, что мы знаем о маркетинге, спонсируемом индустрией.

Здесь я еще раз хочу прояснить: я думаю, это здорово, что врачи, ученые и люди от индустрии должны работать вместе над исследовательскими проектами. Лекарства изготавливаются коммерческими организациями, это реальность, и часто они производят хорошие лекарства. Обсуждение исследовательских знаний, и потребностей, и озарений – это замечательно, в рамках целенаправленной и контролируемой работы.

Утверждение «Индустрия играет важную роль в обеспечении медицинского образования» предполагает абсолютно другую сферу влияния. Но я превзошел сильных мира сего в медицине Великобритании, которые подписали этот документ в 2012 году, и я снова их перечислю: Английская ассоциация фармацевтической промышленности, департамент здравоохранения, Королевский колледж терапевтов, медсестер, психиатров, врачей общей практики, журнал Lancet, британская ассоциация медиков, конфедерация национальной системы здравоохранения.

Вот как далеко мы стоим от людей моей собственной профессии, пытающихся вникнуть в суть того, что происходит и что требуется сделать. Поэтому мне нужна ваша помощь. Но перед тем как мы дойдем до того, что вам нужно сделать, вот вам еще одна последняя странность.

В 2012 году было заявлено, что предполагается совместная работа врачей общей практики с фармацевтическими компаниями для определения лечения пациентов. Английская ассоциация фармацевтической промышленности составила руководство по «совместным рабочим соглашениям» при поддержке департамента здравоохранения⁶, и предвидение налицо: «Популярные сферы совместной работы, которую вы, возможно, захотите рассмотреть, включают идентификацию пациентов, которым не поставили диагноз, рассмотрение нежелательных пациентов, улучшение ситуации с приемом пациентами медикаментов и перепрофилированием лечения».

Проясню до конца ситуацию: это случилось в период, когда структура национальной системы здравоохранения находилась на стадии разрухи и работу по планированию медицинских услуг взяли на себя местные группы семейных врачей, многие из которых очень умны, но не обучены либо недостаточно обучены и не имеют опыта в предоставлении услуг для всего населения (по планам, которым сопротивляется даже Королевский колледж врачей общей практики). Какой бы ни была ваша точка зрения на политику национальной системы здравоохранения, ясна одна вещь: приглашение фармацевтических компаний принять участие в разработке медицинских услуг в то время, когда эта сфера находится в состоянии изменения и затем внезапно ее передают в управление людям, не имеющим достаточного опыта, кажется очень опасным.

И в последующие годы: приглашаем торговых представителей просмотреть ваши списки пациентов и выбрать тех, которые, как они думают, должны принимать лекарства компании. Это побивает рекорд всех проблем, которые мы указали в документах в связи с сомнительной деятельностью медицинских торговых представителей; тогда как наблюдение за выздоровлением пациентов совместно с персоналом фармацевтической компании вызывает большие сомнения по поводу соблюдения конфиденциальности пациентов. Не знаю, будете ли вы довольны, если ваш врач будет просматривать вашу медицинскую историю вместе с местным торговым представителем из GSK, Merck, Pfizer, Roche или любых других компаний, фигурирующих на страницах этой книги. Думаю как минимум надо спросить вашего разрешения.

Вот и конец нашей истории.

Все эта путаница находилась прямо у нас перед глазами. Проблема не решена и поныне, потому что является комплексной и потому что люди, которым мы бы обычно доверили справиться с этой технической проблемой, подвели нас. Правительству, сильным мира сего в медицине – ключевым фигурам Королевского колледжа, факультетов и научных обществ – известно всё, что вы только что прочитали. Им абсолютно точно это известно, и они, по каким-то своим причинам, остаются безразличными. В некоторых случаях, например с законодательством, они активно конспирировались.

Трудно вообразить себе глубину их предательства, учитывая такое большое количество институтов и профессий. Конечно, это история взяток, но, более того, это история халатности, лени, банальной собственной заинтересованности и, в каких-то случаях, бессилия. Нас подводят люди из высшего эшелона моей профессии уже много десятилетий в вопросах жизни и смерти, и, как в случае с банками, мы внезапно открываем ужасающую реальность. Никто не взял на себя ответственность, никто не был уверен в себе, но все знали, что что-то не так.

У нас есть одна, хоть и маленькая надежда: это вы.

Что можно сделать

Если вас встревожило прочитанное в данной книге, есть несколько предложений относительно того, что вы можете сделать.

В конце каждой главы есть подробные пункты о том, что требует изменения, я надеюсь, вы их перечитаете. Здесь я все показал крупным планом, каждый найдет что-нибудь для себя. Изменение – процесс сложный, особенно когда проблемы размыты и глубоко укоренены в культуре мощной индустрии и профессий: необходимо лоббировать врачей и группы пациентов, как и политиков, и это отражено ниже.

 

Каждый

Первое, что вы могли бы сделать, написать своему врачу или кратко упомянуть свои опасения при встрече. Выражайтесь ясно: я не думаю, что вам нужно тратить ценное личное время в клинике на политический конфликт со своим врачом. Однако, если врачи будут знать, что пациенты озабочены этими проблемами, они будут более склонны воспринять их серьезно, и достаточно будет сделать это мимоходом. Многие уже очень этично ведут себя по этим вопросам в любом случае, поэтому они могут найти ваши тревоги приободряющими. Вы можете захотеть сделать несколько вещей.

Вы можете захотеть задать вопрос:

Вы можете захотеть более четко сформулировать свое желание:

Вы можете захотеть попросить:

Также существуют стандартные мероприятия, который каждый может использовать для лоббирования политиков. Хорошо было бы затронуть то, что вы считаете ключевыми проблемами, со своим представителем парламента, но не существует ясного законодательства на этапе подготовки (фактически, крайняя противоположность тому, что вы видели).

Если у вас есть время, у вас будет явная потребность в нахождении оснований для предъявления обвинений организаторам. В настоящее время не существует группы, организующей реальную публичную кампанию по проблемам, поднятым в этой книге. Я буду поддерживать список вовлеченных организаций на страницах «Bad Pharma» на сайте badscience.net, но по состоянию на настоящий момент эти группы маленькие и сфокусированные скорее на профессионалах, чем на пациентах или публике. Вы можете захотеть предложить свою поддержку, финансовую или ободрение со стороны, даже если вы не профессионал сферы здравоохранения.

Наконец, поскольку изменение законов является сложным делом, мне бы хотелось увидеть сообщения от политиков, знатоков, которые знают, как работает правительство, с предложениями о том, как можно с помощью законодательства урегулировать некоторые поднятые здесь проблемы.

В этот момент нам следует остановиться, чтобы упомянуть знахарей: альтернативных терапевтов, продающих витамины и гомеопатические средства, которые в честных испытаниях ведут себя так же, как плацебо. Эти люди используют даже еще более грубые маркетинговые трюки, чем описанные в этой книге. Люди этого бизнеса часто делают вид, что их ремесло каким-то образом теснит фармацевтическую индустрию. Если они вообще получают выгоду от справедливого гнева, который люди ощущают в связи с проблемами, о которых вы здесь читали, тогда это происходит за счет искренней конструктивной деятельности. Продажа неэффективных сахарных таблеток не является значимой ответной мерой против неспособности урегулировать проблемы с фармацевтической индустрией.

 

Пациенты

В центре этой истории находятся пациенты, и у них сильные позиции. Прежде всего, я надеюсь, вас попросят принять участие в испытании на какой-нибудь стадии вашего заболевания: испытания – единственный метод узнать, что работает, а что нет. В целом они безопасны и спасают жизни. Существуют четыре простых вопроса, которые вам надо задать об испытании, и если вам по какой-либо причине откажут, мне бы хотелось об этом услышать.

1. Попросите письменную гарантию того, что испытание было публично зарегистрировано до того, как набрали пациентов, и спросите, где вы можете это посмотреть.

2. Попросите письменную гарантию того, что основной результат исследования будет опубликован максимум в течение одного года по окончании испытаний.

3. Спросите имя ответственного человека.

4. Спросите, будет ли вам, как участнику испытаний, предложена копия отчета, где описаны результаты.

 

Если у вас затяжная медицинская проблема, будет группа пациентов с такой же проблемой и вести ее будут люди, имеющие искренний интерес к проблеме пациентов. С некоторыми из этих групп существуют проблемы, как описано выше, и вы можете на них ссылаться, но я бы настоятельно рекомендовал вам другой путь: вы можете к ним присоединиться и затем вдохновить эти группы на лоббирование компаний, с которыми у них сложились отношения.

Например, существует одно важное письмо, которое каждая группа пациентов с определенной проблемой должна отправить в каждую фармацевтическую компанию в мире. Там должен быть простой вопрос: «Мы живем с этим диагнозом: есть ли что-то, что вы от нас скрываете? Если да, расскажите прямо сейчас». У этого письма имеется две цели. Если мыслить оптимистично, оно может спровоцировать декларацию: кто-нибудь может раскрыть ранее скрываемые данные, и это улучшит качество ухода за пациентами. Но если у них есть что-то, чем они не хотят поделиться, тогда вы все равно делаете нечто ценное: вы создаете напряжение; вы вынуждаете кого-то принять на себя ответственность за введение вас в заблуждение; и вы ставите четкий штамп с датой на продолжающееся бесчестье компании. Если компания отрицает сокрытие информации по испытаниям по вашему заболеванию сегодня, в 2012 году, и выпускает пресс-релиз, гласящий «Сейчас всё поменялось», но затем ее ловят в 2014 году, вы наверняка будете знать, что в 2012 году эта компания по-прежнему хотела обманывать пациентов и причинять им вред.

 

Группы пациентов

Группы пациентов могут сделать гораздо больше, и я бы настоятельно рекомендовал этим группам встречаться и обсуждать, как они могут участвовать в решении проблем, описанных в этой книге. В настоящее время, например, никто не отслеживает недостающие результаты испытаний: итак, несмотря на то, что у нас есть огромный реестр, заполненный деталями по продолжающимся испытаниям, никто не привлекает внимание к испытаниям, которые завершены, но не опубликованы. Нам следует помнить, что именно благодаря независимым ученым, которые провели исследования, поддавшись мимолетному порыву, выяснилось, что только одно из пяти испытаний соответствовало заявленным требованиям нового закона Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ от 2007 года. Отсутствие надлежащей централизованной проверки относительно скрытых результатов испытаний является катастрофическим разрушением информационной архитектуры медицины, основанной на фактах, но поскольку это не исправлено, группы пациентов находятся в сильной позиции для выполнения этой работы.

Они могут действовать как наблюдатели собственной сферы, отслеживать регистры, смотреть на даты завершения испытаний, а затем искать публикации. Если исследователи не опубликовали результаты за год, группы пациентов сначала должны назвать их – поскольку народ за это сильно «укусит», что может в будущем поменять их поведение, – затем связаться с ними и попросить информацию, которая улучшит лечение членов этой группы. Если существуют группы пациентов, желающие взяться за решение этой проблемы, я буду счастлив поработать с ними, так же как многие другие врачи и ученые.

 

Врачи

Медикам, с моей точки зрения, нужно гораздо больше думать и говорить об этих проблемах, делиться знаниями, действовать. Это может означать целый ряд вещей, что обсуждалось ранее в этой книге: отдельные люди могут избежать маркетинга индустрии; продекларировать своим пациентам все, что они должны; отказаться от бутербродов и бесплатных перелетов и так далее. Они также могут поддерживать контакты со старшими специалистами в своих профессиональных сообществах и королевских колледжах, могут попытаться воодушевить их на отказ от текущих опасных положений, которые занимает большинство.

 

Медицинские школы

Медицинские школы могут научить студентов-медиков, как опознать ложную информацию в фармацевтической индустрии, и, в частности, объяснить, как работает маркетинговая технология. Некоторые факты показывают, что студенты США, обученные этим техникам, в состоянии лучше определить искажения в рекламных материалах, а это требует гораздо более сосредоточенной работы: нынешнее поколение врачей-практикантов будет работать в сфере медицины как минимум в течение последних трех десятилетий, без какого-либо дальнейшего формального преподавания. Если мы не апробируем их, их будет обучать индустрия, с одобрения правительства и – читая последний совместный документ – с одобрения каждой именитой медицинской организации в Великобритании. Если существует какая-то надежда на защиту медицинской сферы от технических искажений, используемых в качестве маркетинговых технологий индустрией, молодых врачей нужно обязательно обучать, чтобы они могли их идентифицировать.

 

Литературные «негры»

Коммерческие писатели медицинских текстов – и международный комитет редакторов медицинских журналов – нуждаются в том, чтобы их смешные инструкции кто-нибудь поменял, потому что все знают, что они по-прежнему допускают литературное «рабство». Коммерческим медицинским писателям нужно объявить амнистию, чтобы они могли выставить напоказ каждую статью и каждого литературного «негра», которому когда-либо платились деньги. Сделать это нужно из этических соображений для защиты пациентов. Они так не сделают, а могли бы.

 

Юристы

В США у отдельных лиц и государства больше возможностей предпринимать действия против тех, кто наносит им вред, и в первую очередь это касается финансового мошенничества. Фармацевтические компании не являются здесь единственной мишенью, и многие недавно спорили, что статьи, написанные литературными «неграми» тоже являют собой прекрасную возможность.⁷ Если пациенту нанесли вред, когда врач положился на содержание статьи, которая была тайно подделана, тогда коммерческие писатели медицинских текстов должны нести за это ответственность. Более того, ученые, которые позволили подставить свои имена под этими статьями, несмотря на то, что принимали минимальное участие в их создании, часто за деньги, тоже могут понести наказание. Если научная статья используется системой государственного медицинского страхования или в государственной программе медпомощи в США, чтобы оправдать использование лекарственных средств не по зарегистрированным показаниям, но в последствии оказывается, что эта статься была написана литературными «неграми» или ее содержание было искажено, тогда снова авторы могут понести наказание за этот акт обмана, за уголовное преступление государственного значения. Также необходимо рассмотреть законы против откатов, чистым прецедентом является то, что первая поправка конституции США по свободе печати не покрывает мошенничество. Это быстро могло бы стать интересной перспективой.

 

Редакторы журналов

Редакторы журналов в настоящее время являются вратарями медицинских фактов, и они пропустили мяч. Все журналы должны декларировать свой доход от индустрии в полном объеме, и ни один журнал не должен уклоняться от публикации первоначальных результатов испытаний: эта практика сбивает врачей с толку и наносит вред пациентам. Во всех журнальных статьях, освещающих незарегистрированные испытания, должно быть открыто заявлено об этом факте, а международный комитет редакторов медицинских журналов должен публично объявить, что не смог урегулировать эту практику, чтобы остальные знали, что с этим нужно справляться.

 

Фармацевтическая индустрия

Здесь нужно о многом рассказать, и многое уже сказано в этой книге, но я хотел бы особо заострить ваше внимание на том, что на индустрию работает много хороших людей. Есть вероятность того, что из-за структуры компании хорошие люди зачастую не понимают, что принимают участие в проектах, которые в целом наносят великий вред. Я настоятельно рекомендую вам ознакомиться с деятельностью вашей компании, с истинными подробностями любых судебных разбирательств против нее и критикой в научной литературе.

Я также настоятельно рекомендую вам становиться борцом за справедливость во всех случаях, когда что-то делается неправильно. Использовать при этом нужно три основных рычага, в порядке нарастания мелодрамы. На простейшем уровне вы можете должным образом задействовать секретность, написать анонимный блог, объясняя, что вы видите ежедневно: банальные мягкие искажения, просьбы найти файл с данными и выбрать оттуда все куски, которые создадут благоприятное впечатление о препарате вашей компании, неофициальные советы по продажам, которые давали вам как медицинскому торговому представителю, и так далее. Затем я был бы рад получить «утекшую» специфическую информацию, пришлите ее на[email protected] (но, пожалуйста, не отправляйте мне конфиденциальную информацию с вашего рабочего электронного адреса). Наконец, многие из вас, читающие эти строки, имеют доступ к большому количеству данных или документов, которые могут изменить жизнь пациентов и помочь предотвратить непрекращающиеся страдания и вред. Я бы предпочел сброс данных в масштабе военных протоколов США по Ираку и Афганистану, и, если быть честным, я удивлен и разочарован, что этого до сих пор не произошло. Ели вам нужна какая-либо помощь, просто попросите ее: я сделаю все, чтобы вам посодействовать.

 

Профессиональные группы

Королевские колледжи, факультеты и общества подвели нас. В Великобритании по-прежнему нет профессиональной группы, за исключением крошечного факультета фармацевтической медицины, который восстал и заявил, что сокрытие информации испытаний является неэтичным, аморальным и дает почву для изгнания тех, кто этим занимается. Если этим организациям присуща принципиальность, они это уладят; в том же случае, если старшие члены организации считают, что удерживание информации является нормальным и приемлемым, нужно выйти в открытую и сообщить об этом членам организации и пациентам. Я не первый поднимаю этот вопрос, поэтому особо не надеюсь на результат. Если вы член одной из этих организаций, вы можете письменно задать вопрос, почему не существует практики наказания и исключения людей, наносящих вред пациентам при сокрытии информации об испытаниях. Пожалуйста, направьте мне их ответы, а еще лучше просто разместите их онлайн.

 

Спонсоры

Денег не хватает за пределами исследований, оплачиваемых индустрией. Организации, подобные Национальному институту здравоохранения и качества медицинской помощи, уже выполняют огромную работу, спонсируя исследования по важным вопросам, за которые фармацевтические компании не захотят платить: эта организация оценивает преимущества старых лекарств, например, или старых вариантов лечения, которые не требуют коммерческих продуктов (следует сказать, что я являюсь членом одного из этих спонсирующих комитетов). Но я полагаю, что народные спонсоры в дальнейшем должны иметь два приоритета. Прежде всего, существуют кое-какие выдающиеся информационные пробелы в наших знаниях о том, как индустрия искажает практику прописывания лекарств, и эту сферу фармацевтическая индустрия навряд ли будет спонсировать. Более того, как я указывал в начале раздела о маркетинге: в перспективе медицина, основанная на фактах, должна будет найти новые методы и инструменты для распространения информации, которая уже у нас имеется, среди врачей и людей, принимающих решения. Это требует инновационного сотрудничества между кодировщиками, фармацевтами, библиотекарями, врачами и учеными. Говоря попросту, я всегда расстраиваюсь, что не могу нажать кнопку, когда читаю систематический обзор, чтобы сказать «уведомьте меня, когда эта краткая информация будет обновлена результатами новых испытаний». Если выразиться сложнее, ясно, что нам следует переносить медицинские знания и результаты испытаний в структурированные базы данных и, вероятно, вводить высококачественные контекстуальные советы в рутинный трудовой процесс врачей, поскольку в своих кабинетах они всегда сидят за компьютерами.

 

Ученые и «ботаники»

Эта книга полна интересной информации о незатронутых сферах. Нужно провести большую работу по организации медицинских знаний, как это видно из раздела выше, но также есть целая лавина небольших исследований, многие из которых можно выполнить в рамках выпускных квалификационных работ. Проведите аудит фактов по запросам от медицинских торговых представителей, соберите информацию по спонсорству индустрии в вашем медицинском университете, узнайте о политике вашего университета по сокрытию информации об испытаниях (или чего-либо еще), а затем скооперируйтесь с другими медицинскими школами, чтобы получить сравнительную информацию. Поделитесь своими идеями и опубликуйте результаты: мы вас поддержим.