Гормонально-активная опухоль, продуцирующая в повышенном количестве катехоламины и локализующаяся в мозговом веществе надпочечников или симпатических параганглиях.

Клетки и возникающие из них новообразования получили свое название благодаря способности окрашиваться в бурый цвет при обработке гистологических срезов солями хрома. Вненадпочечниковые опухоли из хромаффинной ткани иногда называют параганглиомами, а нефункционирующие образования того же генеза независимо от локализации – хемодектомами. В большинстве случаев опухоли хромаффинной ткани секретируют катехоламины, что и определяет их клиническое течение.

Феохромоцитома обнаруживается примерно у 0,3 – 0,7% больных артериальной гипертензией. По другим данным, на 1 млн населения предполагается 20 больных, а по результатам аутопсии больных, погибших от гипертонической болезни, хромаффинома встречается в 0,08% случаев.

Феохромоцитома описана во всех возрастных группах от новорожденных до пожилых, однако наиболее часто встречается в возрасте от 25 до 50 лет. Среди почти 400 больных хром-аффиномой, оперированных в Институте экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР, дети в возрасте от 5 до 15 лет составили 10%, больные от 25 до 55 лет – 70%, старше 55 лет – 15%.

Более 60% взрослых больных составляют женщины. Среди детей от 5 до 10 лет преобладают мальчики, тогда как среди детей старшего возраста – девочки.

Этиология и патогенез

Причины заболевания неизвестны. Существует мнение о генетической природе феохромоцитомы. Наследственность определяется геном доминантного типа с высокой степенью пенетрантности.

Около 10% всех случаев новообразований из хромаффинной ткани приходится на семейную форму заболевания.

В основе патогенеза заболевания лежит действие на организм секретируемых опухолью катехоламинов. Оно, с одной стороны, обусловлено количеством, соотношением и ритмом секреции катехоламинов, а с другой – состоянием альфа– и бета-адренергических рецепторов миокарда и сосудистой стенки (от аорты и коронарных артерий до артериол скелетных мышц и внутренних органов). Кроме того, существенное значение имеют нарушения обмена веществ, в частности углеводного и белкового, а также функциональное состояние поджелудочной и щитовидной желез, юкстагломерулярного комплекса. Хромаффинные клетки относятся к APUD-системе, поэтому в условиях опухолевого перерождения способны помимо катехоламинов секретировать другие амины и пептиды, например серотонин, ВИП, АКТГ-подобную активность. Этим, по-видимому, и объясняется разнообразие клинической картины заболевания, известного более 100 лет, но до сих пор при диагностике вызывающего затруднения.

При вненадпочечниковой локализации отмечается преобладание выработки норадреналина, что проявляется брадикардией, повышением систолического и диастолического артериального давления.

При локализации феохромоцитомы в мозговом веществе надпочечников отмечается избыток продукции адреналина, что сопровождается тремором, эмоциональным возбуждением, расширением зрачков, тахикардией, гипергликемией, повышением систолического артериального давления. Выброс катехоламинов, как правило, носит пароксизмальный характер.

Патанатомия

Феохромоцитома образуется в надпочечниках, в симпатических параганглиях по ходу брюшной аорты, у места ее бифуркации, в средостении, в области головного мозга, в перикарде, в мочевом пузыре.

Микроскопически различают зрелые и незрелые (злокачественные) феохромоцитомы, но даже для зрелых вариантов характерны причудливые структуры из-за большей полиморфности клеток и особенности их ориентировки. В пределах одной опухоли ядра и цитоплазма соседних клеток весьма варьируются по размерам и морфологическим особенностям. В зависимости от преобладания той или иной структуры различают по меньшей мере три типа строения феохромоцитом: I – трабекулярный, II – альвеолярный и III – дискомплексированный. Выделяется и IV тип – солидный. Опухоли I типа образованы преимущественно трабекулами из полигональных клеток, разделенных кровеносными сосудами синусоидного типа; окраска цитоплазмы клеток варьирует от серовато-голубой до розовой, нередко с большим количеством буро-эозинофильных гранул; ядра часто полиморфные, располагаются эксцентрично. II тип феохромоцитом образован преимущественно альвеолярными структурами из крупных округло-полигональных клеток, в большинстве случаев с вакуолизированной в различной степени цитоплазмой; в вакуолях располагаются секреторные гранулы; в альвеолах – синусоидного, реже кавернозного типа. Для III дискомплексированного варианта строения характерно хаотичное расположение опухолевых клеток, разобщенных соединительнотканными прослойками и капиллярами. Клетки очень крупные, полиморфные. Основная масса феохромоцитом, как правило, смешанного строения, в них представлены все описанные структуры; кроме того, могут встречаться участки перицитарного, саркомоподобного строения.

Электронно-микроскопически различают два типа опухолевых клеток: с четкими нейросекреторными гранулами и без них. Клетки первого типа содержат разнообразное количество гранул, варьирующих по размеру, форме и электронной плотности. Их диаметр колеблется от 100 до 500 нм; полиморфность гранул отражает как стадии развития феохромоцитом, так и многообразие продуктов секреции, вырабатываемых ими. Основная масса опухолей, исследованных электронно-микроскопически, являются норадреналиновыми.

Доброкачественные варианты феохромоцитом отличаются небольшими размерами. Диаметр их не превышает 5 см, а масса – 90 – 100 г. Для них характерен медленный рост, опухолевые элементы не прорастают капсулу и не обладают ангиоинвазивным ростом. Обычно они односторонние. Злокачественные феохромоцитомы (феохромобластомы) значительно больше: диаметром от 8 до 30 см и массой до 2 и более кг. Однако небольшие размеры не исключают злокачественного характера роста опухоли. Эти феохромоцитомы обычно интимно спаяны с окружающими органами и жировой клетчаткой. Капсула неравномерной толщины, местами отсутствует. Поверхность разреза пестрая; участки локальной дегенерации и некроза чередуются с участками обычного вида, со свежими и старыми кровоизлияниями и кистозными полостями. Нередко в центре опухоли обнаруживается рубец. Феохромоцитомы сохраняют органоидность строения и только при выраженной катаплазии она утрачивается. По гистоструктуре они напоминают зрелые варианты, но преобладающим типом является дискомплексированный. В случае выраженной катаплазии опухоль приобретает сходство с эпителиоидно-клеточной или веретеноклеточной саркомой.

Феохромобластомы отличаются выраженным инфильтративным ростом. Для них характерно лимфогенно-гематогенное метастазирование. Его истинная частота до настоящего времени неизвестна, поскольку метастазы феохромобластом могут проявлять себя на протяжении многих лет. Злокачественные феохромоцитомы нередко двусторонние, множественные. Наряду со злокачественными выделяют группу погранично-злокачественных опухолей, занимающих по макро– и микроскопическим особенностям промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными вариантами. Наиболее важным дифференциально-диагностическим признаком для опухолей этой группы является инфильтрация капсулы на различную глубину опухолевыми комплексами, очаговый, хотя и резко выраженный, клеточный и ядерный полиморфизм, преимущественно смешанный тип строения и преобладание амитотического деления опухолевых клеток над митотическим. Этот вариант является преобладающим среди феохромоцитом.

Большинство опухолей надпочечниковой локализации сочетается с массивным развитием бурой жировой ткани. Мы наблюдали в отдельных случаях формирование в ней гиберном.

Размеры опухолей, их хромаффинных параганглиев сильно варьируют и не всегда связаны с характером роста феохромоцитом. Самые большие чаще всего встречаются в забрюшинном пространстве. Обычно это хорошо инкапсулированные образования. На разрезе вещество их однородного строения, с участками кровоизлияний, от белого до бурого цвета. Микроскопически для доброкачественных параганглиом характерна органоидность структуры и обильная васкуляризация. Различают солидный, трабекулярный и ангиомоподобный варианты строения, а также смешанный тип. Для злокачественных вариантов этих опухолей характерен инфильтративный рост, потеря клеточно-сосудистых комплексов, солидизация, выраженные явления клеточного и ядерного полиморфизма и атипизма.

Электронно-микроскопически в параганглиях также выявляется 2 типа клеток: светлые и темные. Светлые – большей частью полигональные; они соединяются между собой десмосомами; часто смыкаются с эндотелием капилляров. В них много митохондрий, пластинчатый комплекс развит в разных клетках по-разному. Отмечается обилие нейросекреторных гранул разнообразной формы, диаметром от 40 до 120 нм. Темные клетки меньших размеров, располагаются поодиночке, секреторные гранулы в них встречаются редко.

Развитие клинической картины феохромоцитомы может обусловить и гиперплазия мозгового слоя надпочечника, которая приводит к увеличению его массы, иногда двукратному. Гиперплазия носит диффузный, реже – диффузно-узелковый характер. Образован такой мозговой слой крупными округло-полигональными клетками с гипертрофированными пузыревидными ядрами и обильной гранулированной цитоплазмой.

У больных феохромоцитомой иногда имеет место локальная гиперкоагуляция, например в области почечных клубочков, которая может быть причиной развития фокального сегментарного гломерулосклероза (с отложением иммуноглобулина М, С3 и фибриногена) и нефротоксического синдрома. Явления эти обратимы. Наряду с этим описано свыше 30 больных с феохромоцитомой в сочетании со стенозом почечных артерий. В части случаев он обусловлен фибромускулярной дисплазией сосудистой стенки. У большинства больных с феохромоцитомой в почках наблюдаются явления капилляро– и артериолосклероза с запустеванием клубочков, а также интерстициального нефрита. Большие опухоли, сдавливающие почку, вызывают в ней тиреоидизацию. В других внутренних органах – изменения, свойственные гипертонической болезни.

Клиническая картина

Больных хромаффиномой можно разделить на две группы. Первая – это случаи так называемых «немых» опухолей. Подобные образования обнаруживаются на вскрытии больных, умерших от различных причин, без гипертонической болезни в анамнезе. Сюда же условно следует отнести и больных, у которых гипертонический криз явился первым и последним признаком заболевания, поскольку был спровоцирован каким-либо обстоятельством, например экстракцией зуба, вскрытием панариция, травмой, и привел к летальному исходу в результате сердечно-сосудистых или цереброваскулярных осложнений. Прижизненно нефункционирующие опухоли хромаффинной ткани выявляются чаще всего случайно, после операций по поводу «опухоли живота», когда только морфологическое исследование устанавливает истинное происхождение удаленного новообразования. Ко второй группе клинического течения хромаффиномы относятся больные с функционирующими опухолями, у которых заболевание до установления диагноза продолжалось от нескольких месяцев до 10 – 15 и более лет и завершилось либо успешным удалением опухоли, либо внезапной смертью больного от сердечно-сосудистой недостаточности или инсульта.

У подавляющего большинства больных клиническая картина катехоламинпродуцирующих новообразований характеризуется кризовой гипертензией, причем кризы возникают как на фоне нормального, так и повышенного артериального давления. Стойкая гипертензия без кризов – явление исключительное. Крайне редко катехоламиновый приступ характеризуется гипотензивной реакцией или протекает на фоне нормального артериального давления.

Для пароксизмальной формы феохромоцитомы характерно развитие гипертензивного криза, который может быть спровоцирован стрессовой ситуацией, переохлаждением, резкой переменой положения тела. В начале развития криза больные испытывают беспокойство, чувство страха, отмечают общую слабость, головокружение, нарастающие головные боли. В период развернутой симптоматики криза отмечаются бледность кожных покровов, расширение зрачков, потливость, тахи-или брадикардия, одышка, выраженная артериальная гипертензия (до 300 мм рт. ст.), эпилептиформные судороги, тошнота, рвота, боли в животе. В период криза возможно развитие кровоизлияний в головной мозг, сетчатку, отек легких или мозга. Снижение артериального давления происходит так же внезапно, как и его повышение, появляются покраснение кожных покровов, резкая потливость, обильное мочеотделение, часто непроизвольное. В межприступный период состояние больных удовлетворительное.

Частота гипертонических кризов различна: от 1 – 2 раз в месяц до 12 – 13 раз в сутки и, как правило, нарастает с продолжительностью заболевания. Длительность кризов варьирует в довольно широких пределах: от нескольких минут до 1 – 2 суток, хотя последнее, по-видимому, обусловлено состоянием неуправляемой гемодинамики. Обычно же катехоламиновый приступ длится в пределах 10 – 30 мин, при этом величина артериального давления у большинства больных превышает 180 – 200/100 – 110 мм рт. ст.

По степени выраженности клинических симптомов различают 3 стадии развития заболевания:

 – начальная (редкие приступы с короткими гипертоническими кризами (артериальное давление до 200 мм рт. ст.);

 – компенсированная (продолжительные приступы (до 30 мин) не чаще 1 раза в неделю с повышением артериального давления до 250 мм рт. ст., с гипергликемией, глюкозурией; в межприступный период сохраняется постоянная артериальная гипертензия);

 – декомпенсированная (ежедневные продолжительные гипертонические кризы с подъемом артериального давления до 300 мм рт. ст. и сохранение гипертензии в межприступный период; сохраняется также гипергликемия и глюкозурия, нарушаются зрение, волосяной покров).

Хроническая гиперкатехоламинемия и гипертония приводят к значительным изменениям в миокарде, что проявляется на ЭКГ тахикардией, нарушением ритма, ишемически-метаболическими изменениями вплоть до некоронарогенных некрозов. Иногда эти признаки настолько сходны с картиной инфаркта миокарда, что дифференцировать их чрезвычайно трудно. Отсюда и многочисленные диагностические, а следовательно, и тактические ошибки. Изменения ЭКГ включают: снижение сегмента S – T, снижение или отрицательный зубец T, высокий зубец T. Все это можно наблюдать и при стенокардии, поэтому ЭКГ не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике хромаффиномы. Наиболее выраженные изменения миокарда наблюдаются у больных с постоянной гипертензией вне катехоламиновых кризов.

Нарушения ритма хорошо выявляются при суточном мониторировании больных. При этом можно наблюдать синусовую тахикардию, желудочковую экстрасистолию, наджелудочковую экстрасистолию, миграцию водителя ритма, причем у одного и того же больного выявляются различные формы его нарушения. Мониторирование очень демонстративно при оперативном вмешательстве, особенно в момент выделения опухоли.

В клинических проявлениях феохромоцитомы могут быть выделены следующие синдромы:

 – синдром артериальной гипертензии (пароксизмальный или постоянный);

 – нейропсихический синдром (нервная возбудимость, утомляемость, головные боли, периодические парестезии);

 – кардиальный синдром (тахикардия, отдышка, явления сердечной астмы);

 – нервно-вегетативный синдром (нарушение потоотделения, дрожание, озноб, расширение зрачков);

 – желудочно-кишечный синдром (боли в животе, тошнота, рвота);

 – эндокриннообменный синдром (симптоматический сахарный диабет, снижение половой функции).

Синдромные проявления феохромоцитомы наиболее отчетливы при развитии формы феохромоцитомы, протекающей с постоянной артериальной гипертензией.

Абдоминальный синдром. Этот вариант клинического проявления хромаффиномы известен давно, но до сих пор его трудно диагностировать. Заболевание может протекать по типу хронического желудочно-кишечного поражения, однако чаще проявляется симптомами «острого» живота. Клиническая картина включает боли в брюшной полости без четкой локализации и, как правило, не связанные с характером и временем приема пищи, тошноту, рвоту. Все это проявляется на фоне гипертонических кризов, сопровожающихся бледностью, потливостью. Именно эти случаи приводят к многочисленным диагностическим ошибкам и напрасным оперативным вмешательствам, нередко заканчивающимся летальным исходом. При нерезко выраженной симптоматике желудочно-кишечного тракта в виде снижения аппетита, легкой диспепсии, хронического запора взрослые больные обычно наблюдаются и лечатся по поводу холецистита, гепатохолецистита, а дети – глистной инвазии.

Беременность. Первое сообщение об опухоли у роженицы опубликовано 60 лет назад: 28-летняя женщина погибла от необъяснимого шока через 3 часа после родов. На секции выявлена хромаффинома.

Наиболее часто заболевание протекает под маской токсикоза беременности, преэклампсии, атипической токсемии. Во время родов клинические проявления нередко приводят к ошибочной диагностике внутреннего кровотечения, а вскоре после родов – разрыва матки и воздушной эмболии. Высокая смертность матерей и плодов позволили ряду авторов выдвинуть положение, согласно которому у женщин, благополучно перенесших беременность и роды, вероятность хромаффиномы исключается. Однако данные литературы свидетельствуют о возможном благоприятном исходе родов при наличии катехоламинпродуцирующей опухоли даже при повторной беременности. Тем не менее, несмотря на успехи современной медицины, хромаффинома у беременных представляет серьезную диагностическую и тактическую проблемы, от успешного решения которых зависит здоровье и жизнь матери и ребенка. Так, при целенаправленной и своевременной диагностике хромаффиномы смертность матерей снижается с 58 до 12%, а детей с 56 до 40%. Однако многие вопросы подготовки и лечения, времени проведения операции в зависимости от сроков и характера течения беременности все еще остаются нерешенными. Практически ясно только одно: при хромаффиноме роды естественным путем представляют чрезвычайную опасность как для матери, так и для ребенка.

Нарушения углеводного обмена. Влияние катехоламинов на углеводный обмен стало известно еще более 80 лет назад. Гипергликемия считалась одним из кардинальных признаков, характерных для катехоламинового криза. Адреналин и в меньшей степени норадреналин вызывают образование циклического монофосфата, который является активатором механизма гликогенолиза в печени и мышцах. Известно также, что катехоламины угнетают секрецию инсулина, а адреналин дополнительно к этому тормозит его гипогликемический эффект.

Примерно у 10% больных хромаффиномой выявляется сахарный диабет, для компенсации которого более чем у половины из них наряду с диетотерапией необходимо назначение инсулина или пероральных сахаропонижающих средств.

Хромаффинома у детей. Первое сообщение о хромаффиноме у ребенка относится к 1904 г. В настоящее время известны случаи катехоламинпродуцирующих новообразований у новорожденных, грудных детей, однако чаще заболевание встречается в возрасте старше 8 лет. Мальчики болеют чаще девочек.

Ранние признаки заболевания неспецифичны: быстрая утомляемость, слабость, повышенная потливость, головные боли разной интенсивности, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой, снижение аппетита, похудание, бледность кожных покровов. В дальнейшем среди, казалось бы, относительно удовлетворительного состояния возникает тяжелый гипертензивный криз, сопровождающийся жестокой головной болью, резкой бледностью, профузным потоотделением, тошнотой, рвотой, выраженной тахикардией. У некоторых детей криз протекает с потерей сознания, менингиальными симптомами, судорогами, пеной изо рта, непроизвольным мочеиспусканием. Длительность приступа обычно варьирует от 10 – 15 мин до 1 – 2 ч; он редко длится 1 – 2 мин или сутки. Величина артериального давления достигает 170 – 270/100 – 160 мм рт. ст. В последующие несколько дней отмечаются стойкая умеренная гипертензия, тахикардия и потливость. Повторный криз возникает через 1 – 6 месяцев с подъемом артериального давления до 300/260 мм рт. ст. и тахикардией до 200 уд./мин. В дальнейшем подобные состояния учащаются до 2 – 3 раз в неделю, а у некоторых детей повторяются по нескольку раз за сутки. Наряду с общей бледностью кожных покровов на коже тыльной поверхности кистей и стоп, в области локтевых и коленных суставов отмечается феномен Рейно: фиолетово-пятнистая окраска, напоминающая в особо тяжелых случаях трупные пятна.

На ЭКГ практически у всех детей регистрируется синусовая тахикардия, более чем у половины больных – отрицательный зубец Т в грудных отведениях, в отдельных случаях можно наблюдать периодический узловой ритм, экстрасистолию, нарушение внутрижелудочковой или внутрипредсердной проводимости. У трети больных имеются указания на перегрузку левого желудочка. В половине случаев выявляются ишемически-метаболические изменения миокарда.

При исследовании глазного дна только у некоторых больных (немногим более 15%) отмечается легкая ангиопатия, тогда как у остальных детей изменения глазного дна носят тяжелый характер, причем у большинства из них уже в виде ангионейроретинопатии.

Нарушения углеводного обмена по глюкозо-толерантному тесту выявляется практически у всех больных, однако явный сахарный диабет имеет место только у трети из них.

Следует особо подчеркнуть, что в подавляющем большинстве наблюдений артериальное давление у детей измерялось в единичных случаях и, как правило, лишь спустя год от начала явных клинических проявлений заболевания.

Хромаффинома и множественная эндокринная неоплазия. В 1961 г. Сиппл отметил неслучайный характер совпадения двух редких самих по себе новобразований: опухоли из хромаффинной ткани и медуллярного рака щитовидной железы. С развитием АПУД-концепции это сочетание, признанное в настоящее время как синдром Сиппла, получило теоретическое обоснование. В дальнейшем рамки синдрома были расширены такими проявлениями, как гиперпаратиреоз, невриномы слизистых оболочек и марфаноподобный фенотип больных.

Наиболее часто синдром Сиппла, или МЭН-2, имеет место при семейной форме хромаффиномы, поэтому выявление одного из его признаков диктует необходимость целенаправленного обследования членов семьи больного.

Катехоламиновый шок – наиболее тяжелое осложнение клинического течения хромаффиномы, которое встречается примерно у 10% больных, причем у детей несколько чаще, чем у взрослых. В настоящее время не установлено каких-либо признаков, на основании которых можно было бы прогнозировать вероятность возникновения шока. Его развитие, по-видимому, с одной стороны, обусловлено внезапным изменением чувствительности адренорецепторов и с другой – поломкой механизмов инактивации и метаболизма катехоламинов.

Помимо основных симптомов гипертонического криза, проявляющихся в наиболее острой форме, у этих больных наблюдается новое качественное состояние, получившее название неуправляемой гемодинамики. Последнее характеризуется частой и беспорядочной сменой гипер– и гипотензивных эпизодов, плохо или не поддающихся вообще какой-либо терапии. Тенденция к гипотензии является грозным предвестником летального исхода и, как правило, уже не корригируется введением вазопрессоров, стероидов, кардиальных средств или использованием других противошоковых мероприятий.

Несмотря на крайнюю тяжесть и опасность катехоламинового шока, опыт свидетельствует о возможном самостоятельном благоприятном исходе этого осложнения, однако высокая летальность среди больных и невозможность прогнозировать исход в каждом конкретном случае заставляют для купирования шока принимать в минимальные сроки максимальное число мер. Существуют две тактики лечения этого осложнения: медикаментозная, включающая прежде всего адреноблокаторы, и хирургическая – по витальным показаниям. К последней прибегают, если самое энергичное медикаментозное лечение в течение 3 – 4 ч не приводит к желаемому результату.

Сложностью оперативного лечения больных при катехоламиновом шоке является отсутствие каких-либо данных о локализации новообразований, поэтому поиск хромаффиномы осуществляется, как правило, через широкую продольную или поперечную лапаротомию брюшной полости, учитывая, что подавляющее большинство новообразований локализуется в ее пределах.

Особую хирургическую проблему в состоянии неуправляемой гемодинамики представляют роженицы, поскольку матка с плодом является значительным препятствием для интраоперационного обнаружения хромаффиномы, а тем более технического осуществления вмешательства. Поэтому сначала в подобных ситуациях рекомендуется производить кесарево сечение, и только после сокращения матки выполняется поиск и удаление опухоли.

Диагностика

Многообразие клинических проявлений хромаффиномы заставило искать наиболее характерные симптомы, наличие которых позволило бы с наибольшей вероятностью поставить диагноз.

Диагностические критерии: гипертонические кризы, сопровождающиеся характерной клинической симптоматикой; лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, эритроцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов при исследовании общего анализа крови; гипергликемия, увеличение НЭЖК в биохимическом анализе крови; повышение уровня катехоламинов (адреналина, норадреналина) в плазме; увеличение экскреции с мочой катехоламинов и их метаболитов (гомованилиновой и ванилилминдальной кислот). На ЭКГ отмечаются укорочение интервала PQ, явления ишемии миокарда, может быть нарушение функции проводимости или признаки гипертрофии левого желудочка. Визуализация опухоли проводится при помощи ультразвуковой сонографии, ангиографии, компьютерной томографии, радионуклидной сцинтиграфии.

Опыт хирургического отделения ИЭЭиХГ АМН позволяет считать, что наибольшая вероятность хромаффиномы у худых или худощавых больных с холодными конечностями и багрово-красным оттенком кожи на кистях, предплечьях, стопах, голенях, в области коленных суставов, с выраженной потливостью и кризовым течением артериальной гипертензии. Особенно если в анамнезе у них отмечаются кратковременные эпизоды подъема артериального давления выше 200/100 мм рт. ст., сопровождающиеся резкой головной болью, выраженной бледностью, потливостью, тахикардией (редко брадикардией), тошнотой и рвотой, слабостью (симптомы даны в порядке убывания).

В настоящее время не вызывает сомнений диагностическая ценность количественного определения катехоламинов в крови и моче, однако до сих пор не прекращается спор о том, что именно является наиболее доказательным: исследование предшественников катехоламинов или продуктов их метаболизма. Наиболее точным методом диагностики и дифференциальной диагностики хромаффиномы считается исследование 3-часовой экскреции адреналина (А), норадреналина (НА) и их основного метаболита – ванилилминдальной кислоты (ВМК) после спонтанного или спровоцированного гипертонического криза. Определение же только суточной экскреции катехоламинов и ВМК приводит почти в 25% случаев к ложноотрицательным заключениям, что является одним из основных источников диагностических ошибок.

Следует особо подчеркнуть, что исследование катехоламинов не должно проводиться на фоне приема больными допегита. Как правило, в таких случаях выявляется значительное (иногда в десятки раз) повышение уровня экскреции катехоламинов, при этом экскреция ВМК остается в пределах нормальной величины.

При длительном лечении допегитом, особенно большими дозами, повышенная экскреция адреналина и норадреналина может оставаться в течение месяца и более. За 3 – 5 дней до исследования больным не рекомендуется употребление цитрусовых, бананов, продуктов, содержащих ванилин (шоколад и некоторые кондитерские изделия), нежелателен прием анальгина или других препаратов, в состав которых он входит. При флюорометрическом методе определения ВМК анальгин значительно искажает результаты исследования в сторону ложноположительной диагностики.

В случае диагностических трудностей используются функциональные пробы: провокационные при пароксизмальной форме (пальпаторная, холодовая, гистаминовая, глюкагоновая) и адренолитические при постоянной артериальной гипертензии (с тропафеном, клофелином).

Проведение провокационных проб при подозрении на хромаффиному показано у больных с любой формой гипертонии при исходном систолическом артериальном давлении не выше 150 мм рт. ст. и нормальной или незначительно повышенной суточной экскрецией катехоламинов и ВМК.

1. Проба с пальпацией: проведение пальпации области левого или правого надпочечников вызывает гипертензивный криз при наличии в них феохромоцитомы.

2. Холодовая проба основана на калоригенном действии катехоламинов, которые выделяются в ответ на раздражение холодом (погружение конечностей больного на 1 мин в емкость с холодной водой вызывает значительное повышение артериального давления).

3. Проба с гистамином проводится путем быстрого внутривенного введения 0,1 – 0,2 мл 0,1%-ного раствора в 2 мл физиологического раствора хлорида натрия. Артериальное давление измеряется каждые 30 с в первые 5 мин и через минуту в последующие 5 мин. Как правило, на 30-й секунде после введения гистамина отмечается снижение от исходного как систолического, так и диастолического артериального давления на 5 – 15 мм рт. ст. Наибольший подъем артериального давления наблюдается между 60 и 120 с. У больных с опухолью из хромаффинной ткани подъем систолического артериального давления составляет 82 ± 14 мм рт. ст., а диастолического 51 ± 14 мм рт. ст., тогда как у больных гипертонией иной этиологии эта величина не превышает соответственно 31 ± 12и20 ± 10 мм рт. ст. Учитывая возможность выраженной гипертензивной реакции при проведении провокационной пробы, всегда наготове должны быть препараты альфа-блокирующего действия. Обязательным условием проведения проб является исследование 3-часовой экскреции катехоламинов и ВМК после них независимо от характера изменения артериального давления в процессе теста.

Помимо гистамина аналогичным стимулирующим эффектом обладают такие препараты, как тирамин и глюкагон, однако последний в отличие от гистамина не вызывает вегетативных реакций в виде приливов и потливости, поэтому переносится значительно легче.

4. Проба с глюкагоном проводится натощак, аналогично гистаминовой пробе. Внутривенно вводится 0,5 или 1 мг глюкагона. Оценка пробы та же. Следует помнить, что все провокационные пробы можно проводить только на фоне нормальных показателей артериального давления.

К наиболее распространенным фармакологическим пробам, блокирующим периферическое вазопрессорное действие катехоламинов, относятся тесты с режитином и тропафеном.

5. Проба с тропафеном (фентоламином, регитином) проводится при исходно повышенном артериальном давлении. В тех же условиях, что и при пробе с гистамином, больному вводятся внутривенно 1 мл 1%-ного или 2%-ного тропафена (или 5 мг фентоламина). Снижение артериального давления на 25 – 40 мм рт. ст. в течение 5 мин позволяет сделать вывод об адреналосимпатическом генезе гипертензии.

6. Проба с клофелином (гемитоном). Больной принимает орально 0,3 мг клофелина. До приема препарата и через 3 ч повторно проводится забор крови из вены с определением в ней катехоламинов. У больных феохромоцито-мой содержание катехоламинов не изменяется, а при эссенциальной гипертензии уровень норадреналина снижается.

Перед проведением любой из функциональных проб необходимо получить согласие больного на исследование, предварительно объяснив цель и задачи пробы.

Топическая диагностика

Доказанное по результатам клинических и лабораторных исследований наличие катехо-ламинпродуцирующего новообразования является основанием для следующего этапа диагностики – выявления места расположения опухоли или опухолей, учитывая, что в 10% случаев возможна двусторонняя или вненадпочечниковая локализация хромаффиномы. Для топической диагностики наибольшие трудности представляют случаи вненадпочечникового расположения новообразований. Известно, что в 96% хромаффинома локализуется в пределах брюшной полости и забрюшинного пространства: от диафрагмы до малого таза (надпочечники, парааортально, орган Цукеркандля, бифуркация аорты, мочевой пузырь, связки матки, яичники). В остальных 4% случаев хромаффиномы могут располагаться в грудной полости, области шеи, перикарда, черепа, спинно-мозговом канале.

Пальпация брюшной полости под контролем артериального давления с целью локализации хромаффиномы давно оставлена как самый неточный и опасный метод диагностики.

Обычная рентгенография или рентгеноскопия органов грудной клетки в прямой, а при необходимости в боковой и косых проекциях позволяет выявить или исключить внутригрудное расположение опухоли.

Среди неинвазивных методов топической диагностики наибольшее признание завоевали эхография и компьютерная томография, параллельное использование которых позволяет почти у всех больных до операции определить локализацию, размер, распространенность и злокачественность (метастазы) опухолевого процесса. Некоторые трудности возникают при эхографии у больных с рецидивом хромаффиномы и при новообразованиях до 2 см в диаметре, располагающихся в области левого надпочечника, причем ошибки носят в основном ложноположительный характер.

В последнее время среди радиологических методов исследования надпочечников (холестерол, галлий) в повседневную практику широко внедрена г-томография с помощью метилбензилгуанидина. Последний, как показано многочисленными исследованиями, является веществом, тройным к хромаффинной ткани, что позволяет наряду с опухолями надпочечников выявлять новообразования вненадпочечниковой локализации, а также отдаленные метастазы.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися синдромом артериальной гипертензии.