Глюкостерома встречается у 25 – 30% больных с признаками тотального гиперкортицизма. Среди других корковых опухолей она также наиболее распространена. Больные этой группы по своему состоянию относятся к наиболее тяжелым. Почти у половины больных опухоль злокачественная. Если у женщин преобладают (в 4 – 5 раз чаще, чем у мужчин) доброкачественные аденомы, то злокачественные опухоли встречаются с одинаковой частотой у лиц обоего пола.

Нарастание симптомов и само развитие болезни не зависят от размера опухоли, имеет значение только ее гормональная активность.

Патанатомия

Глюкостеромы обычно солитарные и односторонние, редко могут быть двусторонними. Размеры опухолей варьируют от 2 – 3 до 20 – 30 см в диаметре и более; соответственно колеблется их масса: от нескольких граммов до 2 – 3 кг. Между размером, массой и характером роста опухоли существует определенная зависимость. Если ее вес до 100 г и диаметр до 5 см, то она, как правило, доброкачественная; опухоли большего размера и большей массы – злокачественные. Доброкачественные и злокачественные кортикостеромы встречаются примерно с одинаковой частотой. Часть опухолей занимает промежуточное положение по характеру роста.

Аденомы коры надпочечника (глюкостеромы) часто округлой формы, покрыты хорошо васкуляризированной тонкой фиброзной капсулой, сквозь которую просвечивают охряножелтые участки атрофированной коры надпочечника. Они обычно мягкие, блестящие на разрезе, часто крупнодольчатого строения, пестрого вида: охряно-желтые участки чередуются с красно-коричневыми. Даже в маленьких опухолях могут встречаться некрозы и кальцификаты. Свободные от опухоли участки надпочечника с выраженными атрофическими изменениями в корковом слое.

Микроскопические охряно-желтые участки образованы крупными и мелкими спонгиоцитами, цитоплазма их богата липидами, особенно связанным холестерином. Формируют эти клетки тяжи и альвеолы, реже – участки солидного строения. Зоны красно-коричневого цвета образованы компактными клетками с резко оксифильной цитоплазмой, бедной или не содержащей липиды.

Морфологические признаки активной пролиферации опухолевых клеток, как правило, отсутствуют, но рост опухоли, наличие многоядерных клеток и т. д. свидетельствуют о том, что они активно делятся, очевидно, амитотически.

Встречаются также экземпляры, особенно у больных с повышенным уровнем андрогенов в крови, с примесью клеток, сходных с клетками сетчатой зоны. Они содержат липофусцин и формируют структуры, напоминающие сетчатую зону коры. В отдельных опухолях имеются участки, образованные элементами клубочковой зоны. У таких больных развиваются и явления гиперальдостеронизма. Очень редко аденомы целиком образованы клетками с оксифильной цитоплазмой, содержащей разнообразное количество липофусцина. Присутствие этого пигмента придает опухоли черный цвет. Такие аденомы называются черными.

Злокачественные опухоли обычно крупные, массой от 100 г до 3 кг и более мягкие, покрытые тонкой, богато васкуляризированной капсулой. Под ней обнаруживаются островки атрофированной коры надпочечника. На разрезе они пестрого вида с многочисленными участками некрозов, кровоизлияний, свежих и старых, кальцификатов, кистозными участками с геморрагическим содержимым крупнодольчатого строения. Дольки разделены прослойками фиброзной ткани. Микроскопически раки отличаются значительным полиморфизмом как по структуре, так и по цитологическим особенностям.

В надпочечнике, содержащем опухоль, и в контрлатеральном надпочечнике наблюдаются выраженные атрофические изменения. Кора образована в основном светлыми клетками, капсула утолщена, нередко отечна. В местах локализации опухоли кора практически полностью атрофирована, сохраняются лишь единичные элементы клубочковой зоны.

Патолого-анатомические изменения во внутренних органах, в костях скелета, в коже, в мышцах и так далее сходны с изменениями, наблюдаемыми при болезни Иценко – Кушинга.

В редких случаях кортизолсекретирующие аденомы коры надпочечника сочетаются с АКТГ-продуцирующими аденомами гипофиза или фокальной гиперплазией АКТГ-продуцирующих клеток гипофиза.

Клиническая картина

В клинической картине заболевания нарушения всех видов обмена и другие признаки гиперпродукции кортизола могут быть выражены в весьма различной степени, поэтому больные значительно отличаются друг от друга по внешнему виду и тяжести состояния. Нарушение жирового обмена можно считать одним из характерных и ранних признаков глюкостеромы. Нарастание веса идет обычно параллельно его перераспределению, появляется «матронизм», климактерический горбик, конечности относительно худеют. Однако ожирение необязательный симптом заболевания. Нередко нарастания массы тела не происходит, а имеет место лишь андрогенное перераспределение жировой клетчатки. Наравне с этим встречаются больные, которые теряют вес.

Кроме ожирения (или перераспределения жира), к числу ранних симптомов следует отнести нарушение менструальной функции у женщин, а также головные боли, связанные с повышением артериального давления, иногда жажду и полидипсию. Кожа становится сухой, истончается, приобретает мраморный рисунок, часты фолликулиты, пиодермия, кровоизлияния при малейшей травме. Одним из часто встречающихся признаков являются багровые полосы растяжения, располагающиеся обычно на животе, в подмышечных областях, реже – на плечах и бедрах. Почти у половины больных с глюкостеромами наблюдаются те или иные нарушения углеводного обмена – от диабетического характера гликемической кривой после нагрузки глюкозой до выраженного сахарного диабета, требующего назначения инсулина или других сахароснижающих препаратов и диеты. Следует отметить редкость возникновения кетоацидоза, а также отсутствие у этих больных снижения инсулиновой активности сыворотки крови. Как правило, нарушение углеводного обмена носит обратимый характер, вскоре после удаления опухоли содержание глюкозы в крови нормализуется.

Из изменений водно-электролитного баланса наиболее важное практическое значение имеет гипокалиемия, которая обнаруживается приблизительно у 1/4 больных доброкачественной и у 2/3 больных злокачественной глюкостеромой. Вызванное катаболическим действием глюкокортикоидов уменьшение массы мышц и дегенеративное их изменение ведет к развитию резкой слабости, которая еще более усугубляется вследствие гипокалиемии.

Степень выраженности остеопороза коррелирует с количеством продуцируемых опухолью гормонов.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Характерный внешний облик и жалобы больных с тотальным гиперкортицизмом позволяют предположить это заболевание при первом осмотре. Трудности заключаются в дифференциальном диагнозе с болезнью Иценко – Кушинга, синдрома, вызванного глюкостеромой и эктопическим АКТГ-синдромом, обусловленным чаще злокачественной неэндокринной опухолью. Количественное определение гормонов в крови или метаболитов в моче в этом плане помочь не может (анализ на наличие стероидов). Нормальное или сниженное количество адренокортикотропного гормона крови скорее указывает на опухоль надпочечников. Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывают фармакологические пробы с адренокортикотропным гормоном, метапироном, дексаметазоном, в результате которых выявляется автономность гормонообразования, характерная для опухолевого процесса. В этом смысле наиболее информативно сканирование надпочечников. Несимметричность поглощения препарата указывает на существование опухоли, одновременно диагностируется и сторона поражения. Это исследование незаменимо в случае эктопированной глюкостеромы, когда поставить диагноз особенно сложно.

Нарушение водно-электролитного баланса у больных глюкостеромой проявляется полиурией, полидипсией, гипокалиемией, обусловленной не только повышением продукции альдостерони (доказанного у некоторых), но и влиянием самих глюкокортикоидов.

В результате нарушения кальциевого обмена у больных глюкостеромой, так же как и при болезни Иценко – Кушинга, развивается остеопороз, выраженный в позвоночнике, костях черепа и плоских костях. Подобные изменения скелета наблюдали и у больных, длительно получающих стероидные препараты или адренокортикотропный гормон, что доказывает причинную связь остеопороза с избыточной продукцией глюкокортикоидов.