Патогенез ожирения достаточно сложен, поскольку затрагиваются различные системы. Сбой в работе одних систем по цепочке изменяет работу других.

При алиментарном ожирении пусковым механизмом патологического процесса становится систематическое переедание, когда потребление пищи значительно превышает энергозатраты организма. Причем имеет значение и качественный состав потребляемой пищи. К ожирению ведет избыточное потребление жиров и легкоусваиваемых углеводов. Систематическое переедание ведет к частым повышениям уровня глюкозы в крови. В ответ поджелудочная железа начинает продуцировать больше инсулина. В результате развивается гиперинсулинизм. Это, в свою очередь, ведет к активизации липосинтеза и повышению аппетита. Порочный круг замыкается. На активность центра голода влияет дофаминергическая система, на активность центра насыщения – адренергическая.

Развивающееся ожирение вызывает сбой в различных звеньях нейроэндокринной системы, что усугубляет течение патологического процесса. Снижается продукция гипофизарного тиреотропина под воздействием гиперсекреции соматостатина. Это в итоге ведет к развитию вторичного гипертиреоза, сопровождающегося уменьшением продукции гормонов щитовидной железы – тироксина и трийодтиронина. На фоне гипертиреоза снижается скорость обменных процессов, активизируется липогенез, что в итоге ведет к прогрессированию ожирения.

Изменения происходят и в работе надпочечников. Повышается секреция кортикотропина, что ведет к увеличению ожирения. При его выраженных формах на фоне гиперинсулинизма отмечаются бессимптомные гипергликемические реакции, стимулирующие продукцию глюкокортикостероидов. Избыточная секреция кортикотропина стимулирует в свою очередь выработку андрогенов и минералкортикоидов. Это выражается в первом случае в маскулинизации у женщин, проявляющейся избыточным оволосением и нарушением менструального цикла, во втором – развитием артериальной гипертензии.

Ожирение нарушает работу половых желез. Это происходит следующим образом. С одной стороны, нарушается контроль гипоталамуса за продукцией половых гормонов. В результате меняется уровень половых гормонов, а также сроки их продукции. Итогом становятся нарушения менструального цикла у женщин. У мужчин наблюдается снижение уровня тестостерона, а затем его превращение в эстрадиол (женский половой гормон). Это ведет к гиперэстрогенемии. У мужчины наблюдается откладывание жира по женскому типу, увеличиваются молочные железы, снижается потенция. В организме женщины имеющиеся андрогены превращаются в эстрогены в жировой ткани. Развивающаяся при этом гиперэстрогенемия может стать причиной новообразований в эндометрии, яичниках. Нарушения продукции половых гормонов на периферии ведет, в свою очередь, к нарушениям продукции гормонов в гипофизе и гипоталамусе. Круг замыкается.

Эндокринное ожирение является вторичным. Ожирение является следствием тех или иных эндокринных нарушений, возникающих при таких заболеваниях, как гипотиреоз, болезнь Иценко – Кушинга, гипогонадизм. При гипотиреозе ожирение обусловлено недостаточным синтезом гормонов щитовидной железы тироксина и трийодтиронина. Дефицит гормонов ведет к снижению метаболизма белков, жиров и углеводов. Окислительные процессы в организме замедляются. В тканях накапливаются продукты обмена. Отмечается накопление больших количеств муцинозных веществ, вызывающее слизистый отек, характерный для больных гипотиреозом (миксиденд). Замедление обменных процессов в совокупности со снижением теплообмена в итоге ведет к тому, что неизрасходованные питательные вещества откладываются в жировых депо. Нарушение биосинтеза и усиление его распада ведут к накоплению в скелетных мышцах креатинина. Это ведет к тому, что повышается утомляемость мышечной ткани на фоне снижения мышечной силы.

При болезни Иценко – Кушинга патогенез заболевания определяется повышенным образованием кортикостероидов. Кортикостероиды продуцируются надпочечниками. Гиперсекреция может стать следствием избыточного синтеза адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом, а также при наличии опухолей коры надпочечников. В частности, кортизол повышает аппетит, увеличивает образование глюкозы, которая участвует в синтезе жиров. Механизм прост. Повышение уровня глюкозы вызывает увеличение секреции инсулина, который, в свою очередь, стимулирует липосинтез. Нарушается белковый обмен, что ведет к атрофии эпидермиса, вследствие чего кожа истончается, становится легко ранимой, на ней появляются характерные стрии. Помимо прочего отмечается умеренное повышение уровня андрогенов. Ведущее к развитию гирсутизма (избыточное оволосение у женщин). Наконец, кортизол стимулирует резорбцию кальция из костной ткани. Под его воздействием снижается содержание коллагена и мукополисахаридов в кости, угнетается кальциевый обмен. В итоге развивается остеопороз.

При адипозо-генитальной дистрофии наблюдается резкое уменьшение продукции гонадотропных гормонов. Связано это, по-видимому, с поражением гипоталамо-гипофизарной области в результате инфекционных заболеваний или развития опухоли. Поражение гипоталамуса ведет к раздражению центров, отвечающих за чувство голода, и прогрессированию ожирения.

С другой стороны, снижение выработки гонадотропных гормонов становится причиной недоразвития половой системы у подростков, либо генитальной атрофии у взрослых.

 

Клиническая картина

По этиологии выделяют следующие формы ожирения:

1) алиментарную;

2) эндокринную;

3) церебральную.

Алиментарное ожирение связано с наследственными факторами, конституцией человека, систематическим перееданием на фоне малой подвижности.

Эндокринное ожирение сопутствует ряду эндокринных заболеваний – гипотиреоз, гипогонадизм, болезнь и синдром Иценко – Кушинга, гиперинсулинизм.

Церебральные формы ожирения связаны с нарушениями в гипоталамо-гипофизарной системе, коре головного мозга в результате инфекций, травм, опухолей, других повреждающих факторов.

По морфологическим изменениям жировой ткани ожирение можно разделить на гипертрофическое, сопровождающееся увеличением каждой жировой клетки (адиноцита), и гиперпластическое, когда растет число жировых клеток.

Кроме этого, принято выделять различные степени ожирения:

I степень – вес превышает норму на 10 – 29%;

II степень – вес превышает норму на 30 – 49%;

III степень – вес превышает норму на 50 – 99%;

IV степень – вес превышает норму более чем на 100%.

Цифры имеют такой разброс, потому что нормальный вес для каждого человека может быть различным. Он зависит от роста, возраста, конституции. Определить свою норму можно при помощи различных методов, приведенных в разделе «Диагностика».

На ранних стадиях ожирения организм за счет своих адаптационных свойств приспосабливается к изменяющемуся обмену веществ, нарастает вес, функции же органов и систем при этом пока не нарушены.

При прогрессировании ожирения возникает расстройство адаптационных свойств организма, нарастает хроническая недостаточность различных органов и систем. На этом этапе практически невозможно уже достоверно определить является ли ожирение причиной эндокринных нарушений, либо наоборот, ожирение – это следствие сбоя в работе эндокринной системы. На этой стадии ожирение рассматривается в совокупности со всеми другими нарушениями, возникающими в организме, и лечение назначается комплексное.

Вне зависимости от причины ожирения вторичные изменения внутренних органов и систем практически одинаковы и имеют тенденцию к нарастанию при прогрессировании ожирения.

Клиническая картина эндокринных заболеваний, сопровождающихся ожирением, рассматривается подробнее в соответствующих разделах об этих заболеваниях. Мы рассмотрим детально, что происходит в организме при развитии ожирения, какие изменения возникают в различных органах и системах.

Избыточный вес создает дополнительную нагрузку на опорно-двигательный аппарат. В результате происходит деформация стоп и колен. Эндокринные нарушения угнетают кальциевый обмен, способствуют снижению коллагена в костной ткани. Это в итоге ведет к остеоартрозу и остеопорозу. Дегенеративные изменения в позвоночнике и суставах еще больше ограничивают подвижность больного, усугубляя течение заболевания.

Сердечно-сосудистая система также претерпевает серьезные изменения. И здесь действует несколько факторов. Увеличение массы тела повышает потребность организма в кислороде, и это ведет к увеличению минутного объема сердца, а также частоты сердечных сокращений. Со временем резервные возможности сердечной мышцы уменьшаются, и возрастает риск развития недостаточности кровообращения. Больные отмечают боли в области сердца, сердцебиение, развитие одышки даже при небольших нагрузках, повышенную утомляемость.

Помимо этого, при ожирении часто развивается артериальная гипертензия. Причин для этого предостаточно: увеличение объема циркулирующей крови, нарушения эластичности крупных артерий, нарушения в работе коры надпочечников, увеличение минутного объема сердца, атеросклероз и др. Артериальная гипертензия, в свою очередь, ведет к усилению патологических изменений в сердце и сосудах.

Из других нарушений, вызванных ожирением, можно отметить миокардиодистрофию. Развивается она в результате увеличения количества жировой ткани между волокнами миокарда, а также в области правого желудочка. Помимо этого отмечается гипертрофия сердца из-за его усиленной работы.

У больных ожирением примерно в 4 раза чаще развиваются атеросклеротические изменения в сосудах. Связано это с гиперлипидемией, неизменно сопровождающей прогрессирующее ожирение. В крови высокое содержание холестерина, избыток которого откладывается в стенках сосудов. При этом имеет значение другой фактор. В условиях гипертензии стенки сосудов теряют свою эластичность, повреждаются и именно здесь возникают холестериновые бляшки, имеющие тенденцию к разрастанию. Просвет сосудов, пораженных атеросклерозом, сужается, что, в свою очередь, ведет к усилению артериальной гипертензии и повышает риск возникновения инсультов и инфарктов. При ожирении наиболее часто атеросклеротическим изменениям подвержены мозговые, коронарные и почечные артерии.

При ожирении возникают проблемы и с венозными сосудами. Отмечается замедленный отток крови из крупных вен, что ведет к венозному застою. Кроме того, у больных ожирением наблюдается гиперкоагуляционный синдром, при котором снижается фибринолитическая активность крови на фоне повышения уровня протромбина. В данной ситуации возрастает риск развития тромбоза. Именно этот фактор увеличивает частоту летальных исходов при ожирении. Оторвавшийся тромб может закупорить коронарные или мозговые сосуды, вследствие чего развивается инфаркт или инсульт, которые далеко не всегда имеют благоприятный прогноз.

Ожирение сказывается негативно и на работе пищеварительной системы. Гиподинамия, слабость мышц брюшной стенки, избыток жировых отложений в брыжеечной области – все это способствует развитию атопических запоров, метеоризма, геморроя. Запоры, в свою очередь, ведут к хронической интоксикации организма продуктами обмена вследствие их обратного всасывания из кишечника. Из-за этого имеющиеся нарушения обмена веществ еще больше усугубляются.

Прогрессирующее ожирение способствует увеличению печени за счет жировых отложений, что ведет в итоге к ухудшению функциональных способностей печени. А ведь именно она играет важную роль в детоксикации крови, через нее выводится большинство продуктов обмена, в ней метаболизируются поступающие в организм лекарственные средства. Изменения в печени, возникающие на фоне ожирения, ведут к повышенному синтезу холестерина, что является одним из факторов, способствующих развитию атеросклероза. Помимо этого, избыток холестерина может спровоцировать образование камней в желчевыводящих путях и желчном пузыре. Этому также способствует дискинезия желчных путей, вызывающая застой желчи. Именно поэтому ожирение нередко сопровождается такими заболеваниями, как холецистит, желчнокаменная болезнь.

Без сомнения, от ожирения страдает и поджелудочная железа. На фоне имеющихся нарушений снижается выработка пищеварительных ферментов, что еще больше ухудшает течение метаболизма. Снижается чувствительность поджелудочной железы к глюкозе, нарушается выработка инсулина. Возникает риск развития сахарного диабета II типа.

Изменения происходят и в дыхательной системе. Избыточный вес способствует тому, что диафрагма меняет свое положение, т. е. располагается несколько выше, что, в свою очередь, влияет на объем грудной клетки. В результате больной, страдающий ожирением, даже при небольших физических нагрузках испытывает одышку. Неполное поверхностное дыхание ведет к нарушению вентиляции легких, уменьшению их жизненного газообмена. Органы и ткани не получают необходимого для их жизнедеятельности количества кислорода. Это способствует развитию гипоксии, прогрессированию недостаточности кровообращения. Кроме того, нарушение вентиляции легких ведет к застойным явлениям и развитию вялотекущих воспалительных процессов.

В меньшей степени от ожирения страдают почки. Тем не менее отмечается развитие мочекаменной болезни на фоне ожирения и эндокринных нарушений. Камнеобразование, в свою очередь, очень часто сопровождается вторичными инфекциями.

На поздних стадиях ожирения у больных наблюдается нарушение половой функции. У женщин это выражается в нарушении менструального цикла, у мужчин – в эректильной дисфункции. Происходит это вследствие нарушения синтеза половых гормонов. У женщин возрастает риск развития патологий в случае наступления беременности (токсикозы, недонашивание, перенашивание беременности).

Ожирение в сочетании с эндокринными нарушениями негативно сказывается на трофике кожи. Больные отмечают повышенную чувствительность кожи, ломкость ногтей, бледность или цианоз кожных покровов, возникновение так называемых стрий (полос растяжения) телесно-розового цвета на ранних стадиях и желто-серых – на более поздних. Гипоксия, возникающая на фоне снижения вентиляции легких, ведет к повышенной потливости, в результате возникает благоприятная среда для бактерий и грибков. Кроме того, гиперсекреция сальных желез, развивающаяся при ожирении, становится причиной различных фолликулитов, пиодермий, фурункулов и т. п. Особенно ранима кожа у больных сахарным диабетом. Даже небольшие ранки начинают гноиться, плохо заживают и могут стать причиной разлитой инфекции вплоть до гангрены, требующей срочной ампутации.

Описанные выше клинические проявления характерны для ожирения в любых формах. Есть у каждого типа ожирения и свои особенности, по которым его можно дифференцировать от других и назначить соответствующее лечение.

При тиреоидном ожирении отложение жира равномерно по всему телу. Лицо одутловатое, маскообразное, с отеками вокруг глаз. Кожа сухая, холодная на ощупь, шелушащаяся, потливость отсутствует. Отмечается слабость мышц и их повышенная утомляемость, снижение памяти, иммунитета. Артериальное давление, как правило, снижено, сердечный ритм замедлен.

При адипозо-генитальном ожирении избыток жира откладывается в основном в области груди, бедер, нижней части живота, ягодиц. У мужчин отмечается евнухоидизм, проявляющийся отсутствием оволосения на лице, лобке и подмышечных впадинах, либо его скудность. Кроме того, недостаточно развиты половые органы. У женщин наблюдается отсутствие менструаций, снижение либидо. Кроме того, отмечается повышенное внутричерепное давление, проявляющееся головными болями, утомляемостью, изменениями зрения.

При болезни и синдроме Иценко – Кушинга характерно отложение жира в области лица (так называемое лунообразное лицо), груди, затылка, спины, живота. При этом конечности остаются худыми. Наблюдаются багрово-синюшные полосы растяжения (стрии) в области ягодиц, бедер, живота, груди. Артериальное давление повышено. Возможно развитие сахарного диабета.

 

Диагностика

Ожирение диагностируется по отношению массы тела больного к нормальным показателям. Разумеется, идеальная масса тела зависит от многих параметров – роста, конституции, пола, возраста. В настоящее время существует ряд индексов для определения идеальной массы тела.

 

I. Индекс Борнгардта. Используется формула:

Рост (см) х окружность грудной клетки (см).

 

II. Индекс Брейтмана. Необходимо воспользоваться следующей формулой:

Рост (см) х 0,7 – 50 (г).

 

III. Индекс Одера. Прежде всего необходимо измерить расстояние от темени до симфиза.

Расстояние от темени до симфиза (см) х 2 – 100.

 

IV. Индекс Татона. Используется формула:

Рост—(100 + (рост – 100)/20).

 

V. Индекс Ноордена. Нормальная масса тела вычисляется по формуле:

Рост (см) х 420/1000.

 

VI. Индекс Брока. Наиболее часто используемый в клинической практике метод определения идеальной массы тела. Подходит для роста от 155 до 170 см. Формула расчета такова:

Рост (см)—100.

 

Существуют также специальные таблицы для определения идеальной массы тела, учитывающие тип конституции больного, его пол, рост (таблица № 47).

 

Таблица № 48

Идеальная масса для женщин старше 25 лет

 

 

Таблица 49

Идеальная масса для мужчин старше 25 лет

 

 

 

В настоящее время вычисляют не только идеальную массу тела (МТ), но и индекс массы тела (ИМТ), считающийся более информативным.

Значение ИМТ сравнивается с данными таблицы и определяется степень ожирения пациента.

 

 

Таблица № 50

Классификация ожирения по ИМТ

 

 

Кроме внешнего осмотра и выявления степени ожирения, необходимы такие лабораторные исследования мочи и крови на содержание гормонов, сахара и т. п. для выявления эндокринных нарушений. Для выявления остеопороза проводится рентгенологическое обследование. Особенно показано оно при болезни Иценко – Кушинга. При гипофизарно-гипоталамических нарушениях проводится компьютерная или магнитно-резонансная томография. Для выявления нарушений в работе сердечно-сосудистой системы необходимо сделать кардиограмму, в течение нескольких дней провести мониторинг артериального давления. Хорошо также обследовать печень, желчевыводящие пути и поджелудочную железу. Имея все данные о состоянии здоровья больного ожирением и имеющихся у него эндокринных нарушений, врач может назначить адекватное лечение, которое обязательно должно быть комплексным и проводиться под контролем специалистов.

 

Лечение

Как уже упоминалось выше, подход к лечению должен быть комплексным и учитывать степень ожирения и наличие всевозможных осложнений, при которых ряд мер может быть противопоказан.

Основу лечения ожирения составляет рациональная диетотерапия, оптимальный двигательный режим, физиопроцедуры. Кроме того, поскольку ожирение является следствием эндокринного заболевания, необходимо в первую очередь лечить основное заболевание. Медикаментозная терапия назначается очень осторожно, с учетом всех имеющихся нарушений в организме.

Диетотерапия предполагает построение новых принципов питания. Снижается калорийность питания за счет сокращения в рационе лекгоусваиваемых углеводов. Между тем важно, чтобы в организм попадало достаточное количество белка (особенно незаменимых аминокислот). В противном случае длительное ограничение белков может привести к нарушениям работы почек, печени, сердечно-сосудистой системы. Жирам предпочтение отдается растительным, содержащим полинена-сыщенные жирные кислоты. Сахар необходимо заменить на сахарозаменители, либо вовсе исключить. Рацион должен быть богат витаминами.

Лечебные диеты отличаются от прочих «модных» тем, что разработаны с учетом всех особенностей состояния здоровья больного ожирением. Жесткие ограничения не допустимы, как и полное голодание, на фоне которого может развиться кетоацидоз или молочнокислый ацидоз. Поэтому оптимально назначение редуцированной низкокалорийной диеты. Как правило, суточную калорийность уменьшают на 40% от нормальной потребности. Хотя в зависимости от состояния здоровья больного ожирением эта цифра может колебаться от 30 до 50%. Чтобы не допускать чувства голода, которое зачастую провоцирует к срыву диеты, питание следует делать дробным – до 6 раз в сутки малыми порциями. Этому также способствует употребление в пищу малокалорийных, но дающих ощущение сытости продуктов (сырые овощи и фрукты, богатые клетчаткой). Чтобы улучшить водно-солевой обмен, рекомендуется ограничить потребление соли до 5 г в сутки и жидкости до 1 – 1,5 л. При ограничении жидкости окисление жиров в организме идет более интенсивно.

Существуют три основные редуцированные диеты, используемые при ожирении: № 8, № 8а, № 8б. В амбулаторных условиях чаще всего применяется диета № 8. Ее суточная калорийность составляет 1800 – 1750 ккал. Содержание белков – 100 – 110 г, жиров – 80 – 90 г, углеводов – 120 – 150 г. В условиях стационара можно применять более строгую диету № 8а. Ее суточная калорийность составляет 1200 – 1300 ккал. Содержание белков в рационе – 70 – 80 г, жиров – 60 – 70 г, углеводов – 70 – 80 г. На этой диете больной может находиться достаточно долго при условии хорошей переносимости. Если же уменьшение массы тела останавливается, то назначается максимально строгая диета № 8б. Ее суточная калорийность составляет всего 700 – 800 ккал. Содержание белка в рационе – 40 – 50 г, жиров – 30 – 40 г, углеводов – 50 – 70. Данная диета в отличие от предыдущих назначается не более чем на 2 – 3 недели и только в стационаре.

Уменьшать калорийность суточного рациона ниже 700 ккал не следует, поскольку это может негативно сказаться на здоровье больного.

При составлении суточного рациона необходимо учитывать ряд важных моментов. Питание должно быть разнообразным, но и к выбору продуктов следует подходить внимательно.

Хлеб мы традиционно употребляем со всеми блюдами. Между тем именно он содержит наибольшее количество углеводов суточного рациона. Оптимально потреблять не более 150 г хлеба в день. Лучше, если это будет черный, белковый или отрубной хлеб. Если масса тела не снижается, то уменьшение хлеба в рационе позволит это сделать, не меняя количества других продуктов.

Мясо – один из основных поставщиков белка в организме. От него нельзя отказываться. Выбирать необходимо нежирные сорта – постную говядину и свинину, нежирную птицу, мясо кролика. Мясо лучше употреблять в отварном или тушеном виде, а также в виде паровых котлет.

Рыба – очень полезный источник белка. Предпочтение отдается нежирным сортам: судак, щука, сазан, треска, навага. Рыба, также как и мясо, употребляется в отварном или запеченном виде. Хорошо также включать в рацион всевозможные морепродукты. Они низкокалорийны и при этом обладают высокой биологической ценностью.

Яйца – ценнейший источник белка и многих других полезных веществ. В день можно потреблять 1 – 2 яйца в отварном виде или в виде парового омлета.

Молоко и молочные продукты – незаменимые источники кальция, белка. Особенно полезны молочнокислые продукты. Они улучшают пищеварение, нормализуют микрофлору, устраняют запоры. Творог лучше употреблять обезжиренный, в среднем по 100 – 200 г в сутки в натуральном виде, а также в виде пудингов, творожников.

Мясо, рыба, творог – белковые продукты. Их в дневном рационе должно быть не меньше 400 – 500 г.

Овощи богаты витаминами и клетчаткой. Они низкокалорийны и при этом обладают высокой насыщаемостью. Предпочтение отдается некрахмалистым овощам и зелени (капуста, салат, огурцы, помидоры, кабачки, редис). Крахмалистые и полукрахмалистые овощи (картофель, свекла, морковь, брюква) необходимо ограничить до 200 г в день.

Фрукты и ягоды тоже весьма полезны, но из-за содержания в них сахаров их следует потреблять не более 200 г в сутки. Выбирать нужно кислые и кисло-сладкие фрукты и ягоды. Их можно употреблять как в натуральном виде, так и в виде компотов без добавления сахара.

Крупы и макаронные изделия можно употреблять, но в ограниченном количестве без добавления жирных соусов и нечасто.

Супы следует готовить на овощных отварах, но несколько раз в неделю можно использовать слабые мясные или рыбные бульоны в ограниченном количестве.

Напитки необходимо ограничить до 5 стаканов в день. Это может быть чай или некрепкий кофе, фруктовые соки и компоты без добавления сахара, а также щелочная минеральная вода.

Соль ограничивается до 5 г в день. Пища готовится без соли и присаливается перед употреблением. Сливочное и растительное масло потребляется не более 40 г в день (в том числе и для приготовления пищи). Соусы используются нежирные и неострые на овощном отваре, с добавлением томата. Иногда можно использовать мясной или рыбный бульон.

Сдоба, сладости, сахар, конфеты, мороженое, а также острые, крепкие и копченые блюда, алкогольные напитки – под запретом.

Всегда нужно учитывать наличие сопутствующих заболеваний. При наличии подагры, атеросклероза, холангита мясные, рыбные бульоны исключаются из рациона. Общее количество белка нужно несколько ограничить, отдавая предпочтение нежирному творогу, если же ожирение сочетается с гастритом или колитом, то овощи и фрукты необходимо потреблять только в отварном или протертом виде. То же касается рыбы и мяса.

Соблюдать диету № 8, № 8а необходимо длительно – 1,5 – 2 месяца. Первые дни похудание идет интенсивно, в основном за счет потери жидкости. Далее процесс несколько замедляется. Для того чтобы сделать его более эффективным, показано периодически (1 раз в неделю) устраивать разгрузочные дни. Существуют различные варианты разгрузочных дней.

1. Мясной. На день положено 250 – 300 г отварного нежирного мяса без соли с овощным гарниром (огурцы, кабачки, капуста).

2. Творожный. В течение дня можно съесть до 500 г нежирного творога. Кроме этого, разрешается 2 – 3 стакана несладкого чая или 1 стакан кефира.

3. Молочный. Разрешается 5 – 6 стаканов молока в день.

4. Яблочный. 1,5 кг яблок равномерно распределяется на весь день.

5. Кефирный. 1,5 л кефира употреблять в течения дня. Вместо кефира можно использовать простоквашу.

Продукты разгрузочного дня делятся на 5 приемов.

Диетотерапия – это лишь половина дела в борьбе с ожирением. Значительных результатов можно добиться лишь при сочетании диеты с увеличением физической активности. Это может быть лечебная гимнастика, а также пешие и лыжные прогулки, плавание, езда на велосипеде. Какой комплекс упражнений и в каком объеме следует выполнять, определяет специалист с учетом степени ожирения, поскольку возможны серьезные нарушения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой системы. Оптимально подобранные физические нагрузки позволяют увеличить энергозатраты организма. Кроме того, бесспорно, физическая активность улучшает функциональное состояние всех органов и систем. Нагрузки увеличиваются постепенно. Обязательно включаются в комплекс дыхательные упражнения, массаж, водные процедуры.

Хорошим дополнением к диетотерапии и лечебной физкультуре являются всевозможные физиопроцедуры. Ограничения вводятся при IV степени ожирения, когда осложнения носят ярко выраженный характер. Физиотерапевтические процедуры помогают нормализовать работу эндокринной системы, усилить обменные процессы, увеличить энергозатраты организма, улучшить работу дыхательной, сердечно-сосудистой системы. Применение данных процедур при эндокринном ожирении показано после специфической терапии (в том числе медикаментозной) основного заболевания либо на ее фоне.

Наиболее популярными физиопроцедурами являются гидро– и бальнеотерапия при том, что они практически не имеют противопоказаний и с успехом используются даже при наличии ряда сопутствующих ожирению заболеваний. Гидротерапия предполагает воздействие на организм различных раздражителей. Вода оказывает на нервные окончания, находящиеся в коже человека, разнообразное воздействие: механическое (давление и движение воды), химическое (воздействие минеральных солей, растворенных в воде), температурное (воздействие водой разной температуры). В ответ на раздражение органы и системы реагируют по-разному, в зависимости от типа воздействия. Гидротерапия при ожирении призвана усилить местный кровоток, повысить мышечный тонус, улучшить работу сердечно-сосудистой системы, активизировать обменные процессы, нормализовать работу эндокринных желез. Кроме того, нельзя не упомянуть о закаливающем воздействии воды, что очень важно для больных ожирением, ведь их иммунитет обычно заметно снижен.

Наиболее действенными гидропроцедурами считаются контрастные ванны и душ. Контрастные ванны усиливают теплопродукцию и теплоотдачу организма, а это – дополнительные энергозатраты, которые ведут к мобилизации жира из жировых депо. Помимо этого контрастные ванны улучшают функциональное состояние и сократительную способность миокарда, приводят в норму артериальное давление. Для контрастных ванн требуется две емкости (ванны, небольшие бассейны). В одной – горячая вода – 40 – 45 °С; в другой – холодная – 25 – 18 °С. Начинать нужно с горячей ванны. Длительность процедуры – от 3 до 6 мин. После этого следует погрузиться на 1 мин в холодную ванну. Температура воды в холодной ванне понижается постепенно, от процедуры к процедуре (от 25 до 18 °С). Всего проводится 3 – 5 смен горячей и холодной ванн. Завершается процедура в холодной ванне. Всего проводится 16 – 17 ванн ежедневно или через день. Следует учесть некоторые моменты. Тем, у кого ожирение не осложнено сердечно-сосудистыми заболеваниями (I; II степени), контраст температуры может составлять до 20 °С. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний (II; III степени ожирения), особенно у лиц пожилого возраста, контраст температур не должен превышать 10 – 12 °С, причем температура в горячей ванне не должен превышать 38 °С. Контрастные ванны проводятся в щадящем режиме – через день и заканчиваются горячей ванной.

Более интенсивной процедурой является душ. Здесь наряду с температурным воздействием существует механическое раздражение кожных рецепторов. Под воздействием водных струй улучшается лимфо– и кровообращение, улучшается тонус мышц, активируются обменные процессы. Разнообразные душевые процедуры показаны при разных состояниях. Самым интенсивным является душ Шарко: воздействие струей воды под давлением 1,5 – 3 атм при температуре 30 – 35 °С в течение 3 – 7 мин. Струя воды оказывает глубокое массирующее воздействие на ткани, вызывая интенсивный липолиз. Душ Шарко полезен на ранних стадиях ожирения при отсутствии осложнений. Хорошее воздействие оказывает шотландский душ: попеременное воздействие струй воды под давлением 1,5 – 3 атм контрастной температуры (горячая вода – 37 – 45 °С; холодная – 18 – 25 °С) в течение 3 – 5 мин, воздействие холодной и горячей воды длится 25 – 50 с. Так же как и при контрастных ванных, при наличии сердечно-сосудистых заболеваний контраст температур не должен превышать 10 – 12 °С. На поздних стадиях ожирения (III – IV) используется дождевой душ или подводный массаж: воздействие струи воды через специальную веерно-струевую насадку под давлением 1 – 3 атм при температуре 35 – 37 °С в течение 12 – 14 мин ежедневно или через день в зависимости от состояния здоровья больного. На курс требуется от 10 до 15 процедур.

Бальнеологическая терапия представляет собой применение специальных минеральных ванн (углекислых, сульфидных, радоновых и др.), а также питьевое лечение минеральными водами. Минеральные ванны сочетают в себе механическое, химическое и температурное воздействие. При этом улучшается капиллярное кровообращение, нормализуется работа нервной и эндокринной систем, усиливаются обменные процессы.

Сульфидные ванны специфично воздействуют на особые рецепторы, регулирующие работу эндокринных желез. Назначаются процедуры через день. Концентрация сероводорода увеличивается постепенно от 50 до 150 мг/л. Температура ванны – 34 – 36 °С. Длительность процедуры – от 5 до 15 мин. На курс требуется от 10 до 12 ванн. Показаны такие ванны при ожирении I – III степени, особенно осложненные заболеваниями суставов и нервной системы.

Углекислые ванны способствуют повышению уровня инсулина, повышению количества женских половых гормонов, положительно влияют на кровоснабжение сердечной мышцы, замедляя сердечный ритм, снижая артериальное давление. Назначаются процедуры через день. Температура ванны – от 32 до 36 °С. Длительность процедуры – от 7 до 15 мин. На курс требуется 10 – 12 ванн. Показаны углекислые ванны при ожирении I – II степени без существенных осложнений.

Радоновые ванны показаны при гипофункции коры надпочечников, заболеваниях женской половой сферы, а также при ожирении, сопровождающемся нарушениями опорно-двигательного аппарата. Назначаются процедуры через день или два дня подряд с перерывом на третий.

Концентрация радона увеличивается постепенно от 40 до 80 нКи/л. Температура ванны – от 34 до 36 °С. Длительность процедуры – 10 – 15 мин. На курс требуется 12 – 15 ванн.

Питьевое лечение минеральными водами позволяет улучшить обменные процессы. С этой целью применяются маломинерализованные (2 – 5 г/л) и среднеминерализованные (5 – 10 г/л) воды. Механизм воздействия минеральных вод разнообразен. Прежде всего они нормализуют процесс пищеварения, устраняют запоры за счет послабляющего воздействия, оказывают желчегонный эффект. Минеральные воды усиливают диурез, что помогает вывести из организма избыток жидкости. Кроме того, снижается уровень липидов, стимулируется синтез гликогена в печени, нормализуется электролитный баланс. Наиболее часто из минеральных вод больным ожирением назначают Ессентуки № 20 и № 4; Джермук, Нарзан, Славяновскую, Смирновскую и т. п. Назначается следующий питьевой режим: по 150 – 200 мл воды 1 – 2 раза в день в течение 3 – 4 недель. При наличии гипертонии и атеросклероза дозу уменьшают до 100 – 150 мл на прием. Если есть почечные заболевания, то следует увеличить частоту приемов до 6 раз. Всего же на день назначается от 1,5 до 2 л минеральной воды.

Из других физиопроцедур можно отметить электростимуляцию. Назначается она, когда имеют место локализованные подкожно-жировые отложения. Процедура предполагает воздействие на мышцы животы и четырехглавую мышцу берда переменными токами с частой 30 Гц в течение 10 – 15 мин. На курс требуется 15 – 20 процедур, проводимых ежедневно или через день. Данная физиопроцедура помогает снизить уровень липидов в крови, а также иммунореактивного инсулина, что в итоге ведет к уменьшению объема жировых отложений. Положительным моментом является и снижение уровня холестерина, что снижает риск развития атеросклероза, частого спутника ожирения.

Хороший эффект оказывает гипербарическая оксигенация. Данная процедура позволяет улучшить обменные процессы, особенно важно усиление липолиза. С другой стороны, устраняется тканевая гипоксия, неизменно развивающаяся при ожирении из-за гиповентиляции легких. Процедура проводится при давлении 2 атм в течение 1 часа через день. На курс требуется 10 – 14 процедур.

Подобный эффект можно получить и от кислородных коктейлей. Кислородная пена создает чувство насыщения, поэтому ее назначают за 1 – 1,5 ч до еды в количестве от 1 до 1,5 л. Ее же можно принимать в разгрузочные дни вместо пищи с той разницей, что в обычные дни кислородную пену употреблять 3 раза в день, а в разгрузочные – 6 раз. Разгрузочные дни на кислородном коктейле рекомендуется проводить 1 раз в 7 – 10 дней. Противопоказанием к применению является спаечная болезнь и панкреатит.

Большинство физиопроцедур можно получить в условиях курортов, особенно специализирующихся на лечении заболеваний обмена веществ и органов пищеварения. Специалисты могут подобрать оптимальный набор процедур, диету и двигательный режим с учетом общего состояния здоровья больного. Так, к примеру, при гипотиреозе и гипогонадизме показаны углекислые, радоновые и йодобромные ванны, климатотерапия, грязелечение. При гипофизарном ожирении назначают радоновые, хлорно-натриевые ванны, подводный душ-массаж, аэротерапию. Разумеется, все указанные процедуры назначаются после специфической гормонотерапии при условии удовлетворительного состояния здоровья больного.

Физиопроцедуры не назначаются при ожирении IV степени, когда имеет место недостаточность кровообращения свыше 2А стадии, эндокринном ожирении органического генеза.

Хирургические методы лечения используются нечасто и показаны лишь при крайних формах ожирения, когда тело настолько деформировано, что больной попросту не может передвигаться. В ряде случаев применяют липосакцию. Но следует помнить, что хирургические методы могут давать серьезные осложнения, поэтому их используют в тех случаях, когда другие методы ощутимого эффекта не дают. Кроме того, больной должен помнить о необходимости смены образа жизни и пищевых привычек. Иначе достигнутые успехи быстро уйдут вместе со вновь набранными килограммами. Обязательно наблюдение у эндокринолога, который решает вопрос о необходимости гормонотерапии, дозы препарата и курсах лечения.

Медикаментозное лечение ожирения должно проводиться крайне осторожно, особенно при эндокринном ожирении. Препараты может назначать только врач.

1. Анорексигенные препараты. Препараты снижают аппетит, помогая преодолеть чувство голода на фоне редуцированной низкокалорийной диеты. До недавнего времени применялись производные амфетамина – дезопимон, мазиндол. В настоящее время они вычеркнуты из Российского Государственного реестра лекарственных средств. Это в основном связано с их воздействием на психику, а также с вызыванием лекарственной зависимости. Препарат фенфлурамин также перестал использоваться в конце 90-х гг. Он вызывал изменения в сердечных клапанах, что приводило к легочной гипертензии. Так же как и производные амфетамина, он вызывал лекарственную зависимость. Сейчас используют такие препараты, как фепранон и дексфенфлурамин. Назначаются они весьма осторожно, поскольку оказывают возбуждающий эффект на центральную нервную систему, имеют достаточно много побочных эффектов. В последнее время появился новый препарат аноретинсибутрамин. Он не вызывает лекарственной зависимости, может применяться достаточно долго. Но тем не менее имеет также достаточно побочных эффектов и противопоказаний.

2. Жиромобилизующие средства. Препарат адипозин мобилизует жир из жировых депо и способствует его сгоранию. Применяется в виде инъекций курсами по 20 – 30 дней. Вместе с адипозином назначаются мочегонные калийсберегающие препараты.

3. Тиреоидные препараты. Тиреоидин и трийодтиронин назначают при гипотиреоидном ожирении. Обязательно регулярно контролировать пульс, проводить ЭКГ.

4. Сахароснижающие препараты. Данные препараты назначают при нарушении толерантности к глюкозе. Метформин обладает небольшим анорексигенным действием, а также липолитическими свойствами, снижает уровень сахара в крови только в случае его повышения и только до уровня нормы.

5. Препараты половых гормонов. Их применяют для восстановления функции яичников. Это могут быть циклические прогестино-эстрогенные препараты либо синтетические гестагены. Помимо этого, для восстановления функции яичников может применяться гонадотропин. При наличии оволосения у женщин показаны андрогенные препараты (андрокур). Их назначают вместе с микрофоллином и калийсберегающими диуретиками.

6. Слабительные. Данные средства применяются лишь для нормализации стула и только в случае, когда обычной диетой этого добиться не получается. Предпочтительнее солевые слабительные и содержащие лактулозу. Нельзя забывать, что регулярное применение слабительных может привести к привыканию и атонии кишечника. Поэтому слабительные препараты используются только как вспомогательное средство.

7. Мочегонные препараты. Жировая ткань удерживает жидкость, поэтому нередко назначают в комплексе мочегонные средства. Предпочтение отдается калийсберегающим препаратам (спиронолактон, альдактон), а также растительным мочегонным (ортосифон, хвощ, толокнянка и др.).

8. Другие препараты. В последнее время популярность приобрел орлистат. Его действие основано на свертывании жиров из потребляемых продуктов. В результате организм начинает расходовать собственные жировые запасы. Препарат эффективен на фоне диеты. Неприятным побочным эффектом является слабительное действие из-за скопления жиров в каловых массах. Положительным моментом является отсутствие всасывания в организм и воздействия на центральную нервную систему.

9. Специфические препараты. В каждом конкретном случае первичное эндокринное заболевание лечится своими препаратами. Только после этого или параллельно ведется лечение ожирения.