Далеко не во всех случаях возможно и доступно применение общего наркоза. Несмотря на то, что под эфирным и хлороформным наркозом произведено много миллионов операций на усыпленных, не ощущающих боли пациентах, научная мысль упорно ищет и находит новые пути в этой области. Каждый год приносит ряд более совершенных, более действенных средств обезболивания.

В течение целого столетия эфир и хлороформ, временами оспаривая друг у друга первенство, остаются самыми важными и распространенными средствами для общего наркоза, причем за последнее десятилетие отмечается вытеснение хлороформа эфиром, так как последний является средством менее опасным, чем хлороформ.

Однако нельзя забывать, что состояние больного часто не допускает применения паров эфира или хлороформа.

Не всегда можно прибегнуть к усыпляющему действию циклопропана или веселящего газа, хотя в сочетании с кислородом этот последний безопасен и имеет ряд несомненных достоинств. Внутривенный или рекомендуемый в последнее время внутрикостный наркоз не во всех случаях может заменить эфир и хлороформ. К тому же, как выразился известный советский хирург А. В. Вишневский: «Незачем погружать во тьму целый город, если надо выключить свет в одном квартале». Вот почему клиницисты и теоретики уделяют много внимания другому методу борьбы с болью — местному обезболиванию.

Честь открытия обезболивающего действия кокаина приписывается обычно венскому глазному врачу Карлу Келлеру. В сентябре 1884 г. Келлер прислал телеграмму съезду офталмологов в Гейдельберге, в которой сообщал, что его опыты показали возможность безболезненных операций на глазу после введения в конъюнктивальный мешок нескольких капель 2 %-ного раствора солянокислого кокаина.

Однако, задолго до Келлера, еще в 1879 г. русский судебный медик В. Ф. Анреп опубликовал в немецком физиологическом журнале обширную статью, в которой на основании большого количества экспериментов доказывал, что кокаин парализует окончания главным образом чувствительных нервов. В заключение Анреп рекомендовал испытать кокаин в качестве местноанэстезирующего средства на людях. В силу разных причин открытие Анрепа не стало достоянием практических врачей. Статья его, напечатанная дважды в теоретических журналах (1879 и 1880 гг.), прошла незамеченной. Лишь после сообщения Келлера, который даже не упомянул о работе Анрепа, последний попытался восстановить свой приоритет. «Сколько мне известно, — писал он, — я первый указал на местноанэстезирующее действие кокаина»^[23]. Одновременно с Келлером в 1884 г. русский врач И. Н. Кацауров применил раствор кокаина для операции на глазу. Опыт Кацаурова был использован земским врачом Захарьевским и вскоре получил широкое распространение в России.

Карл Келлер в дальнейшем переехал в Америку и занялся широкой частной практикой, которая приносила ему огромный доход. Он вошел в историю как автор идеи местной анэстезии, хотя и это открытие по праву принадлежит русской науке.

В последующие годы передовые врачи продолжали развивать учение о местной анэстезии. Работы И. Д. Монастырского, С. П. Коломнина, Р. Р. Вредена, П. А. Герцена, В. Ф. Войно-Ясенецкого и многих других с несомненностью показали, что русские ученые были пионерами внедрения местной анэстезии в хирургию.

Русским хирургам принадлежит также первенствующая роль в применении местного обезболивания при операциях в военно-полевых условиях. Во время греко-турецкой войны в 1897 г. в Афинах действовали отряды русского Красного Креста. Они впервые в истории обезболивания применили местную анэстезию при рассечении воспалительных очагов и при извлечении пуль.

Учение о местном обезболивании развивалось в двух направлениях: изыскание новых, менее ядовитых обезболивающих средств и разработка различной методики их введения в организм.

Кокаин представляет собою специфический нервный яд, действующий не только на нервные окончания, но и на центральную нервную систему. Он обладает особым сродством к нервной ткани и при соприкосновении с рецепторами или нервными стволами вызывает характерные изменения их чувствительности. Эти изменения обратимы; как только действие кокаина прекращается, чувствительность нервов восстанавливается. Тонкие гистологические исследования показали, что под влиянием кокаина в нервных волокнах возникают нарушения структуры, заметные при соответствующей обработке.

Уже вскоре после открытия обезболивающего действия кокаина было отмечено, что выпрыскивание его под кожу не является столь невинным вмешательством, как это казалось вначале. Кокаин ядовит, и употребление его вызывает ряд тяжелых, иногда даже смертельных осложнений. При отравлении кокаином наблюдаются судороги, наступает расстройство дыхания, нарушение деятельности нервной системы. Поэтому химики всего мира немало поработали в поисках новых обезболивающих средств, обладающих свойствами кокаина, но лишенных его недостатков.

В 1891 г. появился тропокаин, а в 1904 г. — новокаин.

Это была большая победа. Удалось получить неядовитый

препарат, обладающий всеми обезболивающими свойствами кокаина. В дальнейшем были синтезированы разнообразные препараты, как монокаин, эйкаин, пантокаин, нуперкаин, дикаин, стокаин, совкаин и множество других. По своему действию они сходны друг с другом и трудно какому-либо из них отдать предпочтение.

Чаще всего для целей местной анэстезии применяется солянокислый новокаин. В Англии он носит название перкаина. При впрыскивании под кожу этот препарат вызывает полное обезболивание. Однако в отличие от кокаина он не действует на слизистые оболочки. Для усиления анэстезирующего действия хирурги прибавляют к раствору новокаина небольшое количество адреналина. В Советском Союзе местное обезболивание широко применяется в разных клиниках, но, пожалуй, наиболее последовательным и убежденным сторонником этого вида анэстезии был профессор А. В. Вишневский.

Как показали экспериментальные исследования, при местной анэстезии блокируются чувствительные импульсы и центральная нервная система перестает получать раздражения, идущие от периферических рецепторов.

Нервные окончания чувствительных нервов как бы выключаются, нервные стволы теряют способность проводить возбуждение.

Легче и быстрее всего при местной анэстезии перестают воспринимать раздражение рецепторы прикосновения. Затем последовательно исчезают ощущения боли, холода, тепла и позже других ощущение давления. Двигательные клетки парализуются в последнюю очередь и только при введении больших количеств анэстезирующего вещества. Чем толще нервный ствол, тем труднее он поддается обезболиванию при равных концентрациях анэстезирующих растворов. Самый толстый ствол анестезируется последним. При накалывании на язык 2 %-ного раствора кокаина испытуемый перестает чувствовать боль и воспринимать горький вкус. В то же время восприятие сладкого, соленого и кислого сохраняется и язык продолжает реагировать на тепловые и холодовые раздражения.

В современной хирургии широко применяется местное обезболивание, хотя далеко не во всех случаях оно может заменить общий наркоз. За последние годы разработан ряд весьма эффективных методов выключения болевой чувствительности в отдельных участках тела. Принцип их сводится к пропитыванию слабым раствором какого-либо обезболивающего вещества ткани, подлежащей рассечению, или блокированию чувствительных нервных стволов.

Местное обезболивание имеет определенное физиологическое преимущество перед общим. Оно гасит болевое раздражение в месте его возникновения. Болевые импульсы выключаются в момент их рождения и не поступают в зрительные бугры, что очень важно для состояния центральной нервной системы. В последние годы некоторые хирурги рекомендуют комбинированное обезболивание, т. е. сочетание местной анэстезии с общим наркозом. Этот метод имеет свои преимущества: наряду с прекращением болевой импульсации он «избавляет больного от присутствия на собственной операции».

Очень удобен в некоторых случаях метод так называемой спинномозговой анэстезии, при котором новокаин вводится в спинномозговой канал. При этом наступает полное обезболивание всей нижней половины туловища, так как чувствительные нервные корешки перестают передавать сигналы в спинной мозг.

Вряд ли для неспециалиста представляют интерес различные формы и вариации местного обезболивания.

Они подробно описаны во врачебных руководствах и отличаются друг от друга методом введения анэстезирующего раствора, количеством его, сочетанием обезболивающих средств и применением усиливающих анэстезию препаратов.

Боль, возникающая в начале родового акта, закономерна и целесообразна. Это сигнал о том, что необходимо принять срочные меры для помощи роженице, обеспечить наилучшие, наиболее благоприятные условия матери и ребенку. При нормальных родах боль может быть различной в зависимости от возраста роженицы, ее чувствительности, длительности родового акта. У первородящих боль обычно сильнее, чем у повторнородящих.

Еще не так давно считалось твердо установленным, что родовая боль вызывается сокращением матки. Однако хорошо известно, что в послеродовом периоде даже весьма энергичные сокращения мускулатуры матки совершенно безболезненны. Ощущение боли, как правило, возникает через некоторый промежуток времени после начала маточных сокращений и кончается раньше их завершения. Тщательные исследования, выполненные различными исследователями как у нас, так и за границей, показали, что настоящая родовая боль вызывается раскрытием шейки матки. До тех пор пока шейка матки не вовлечена в процесс — боль отсутствует. И действительно, роженица испытывает особенно сильную боль в первой стадии родов, до тех пор пока шейка матки полностью не раскроется.

Как и все внутренние органы, матка снабжена множеством рецепторов, воспринимающих механические, температурные и химические раздражения. При растяжении шейки матки и, следовательно, при сильном раздражении ее рецепторного аппарата, в кору головного мозга поступают многочисленные импульсы, которые в определенных условиях воспринимаются сознанием как чувство боли.

Существенную роль играют при этом сигналы с рецепторов артерий и вен, чувствительность которых к болевым раздражениям, как известно, чрезвычайно велика. Сильная боль в последней стадии родов связана с растягиванием мягких тканей малого таза и давлением плода на крестцово-маточные связки.

Дополнительным фактором, вызывающим боль, является сокращение мышц брюшного пресса. Болевые раздражения, возникающие в многочисленных рецепторах шейки матки, проецируют в определенные зоны стенки живота.

Возникающие при этом отраженные боли усиливаются при напряжении брюшного пресса и распространяются по ходу кожных нервов. Все это в совокупности создает мучительную боль, отнюдь не являющуюся физиологической или необходимей для нормального течения родов.

«Взглянем на рожающую женщину в разгар родовой деятельности, — пишет видный советский акушер А. П. Николаев. — Мы увидим возбужденное красное или испуганное бледное лицо, расширенные глазные щели, расширенные зрачки, выражение муки, ужаса в глазах, стиснутые зубы, пересохший рот, глубокое частое дыхание, учащенный, напряженный пульс, нередко дрожь во всем теле; мы услышим стоны, вопли, крики. Что это, как не высшее проявление ряда переживаемых женщиной тяжелых, неприятных эмоций? Здесь и боль, и страх, и ужас, а нередко и ярость от кажущейся безрезультатности родовых мук…»

Беспокойство, страх и другие отрицательные эмоции, сопровождающие родовой акт, способствуют усилению боли, а во многих случаях являются непосредственной ее причиной. В настоящее время можно считать доказанным, что в основе родовой боли лежит резкое возбуждение нервных центров, заложенных в зрительных буграх (см. стр. 77), и некоторое нарушение нормальных взаимоотношений между высшим распорядительным отделом головного мозга — его корой и подкорковыми элементами.

Возбуждение, идущее из нижележащих отделов головного мозга, распространяется на кору, и последняя перестает смягчать нестерпимые болевые ощущения, возникающие в подкорке. Вот почему снятие страха перед болью, успокоение роженицы является одним из первых и наиболее важных условий успешной борьбы с родовой болью. Роды могут протекать без всяких болей, и наши старые представления о прямой зависимости между болезненностью и силой родовых схваток должны быть признаны несостоятельными.

Обезболивание родов не граничит уже с мистикой и не пугает набожных матерей, предпочитающих рожать, хотя и вопреки библейскому завету, но все же без боли. Несмотря на протесты церкви, обезболивание родов внедряется в акушерскую практику европейских и американских стран, но нигде оно не получило столь широкого государственного распространения, как в Советском Союзе.

Этому вопросу уделяют огромное внимание партия и правительство. Обезболивание родов является первоочередной задачей нашей теоретической и практической медицины. В современном родовспоможении применяются самые разнообразные способы обезболивания родов. Весь арсенал противоболевых и наркотических средств используется акушерами для смягчения или полного снятия родовой боли. Различные комбинации снотворных и наркотических веществ, подкожные инъекции морфина, ингаляционный, внутривенный и прямо-кишечный виды наркоза, сочетание морфина с барбитуратами, хлороформом, эфиром, веселящим газом, все виды местной анэстезии направлены на службу обезболивания родов. Советские врачи нередко комбинируют морфин с белым стрептоцидом. Во многих случаях смягчают боль подкожные введения растворов витамина В₁.

Многочисленные наблюдения показали, что возникновение боли при родах является в значительной степени условно-рефлекторной реакцией.

Доминирующую ведущую роль при родах играет кора головного мозга. Раздражения, поступающие из внешней среды, традиции, предрассудки, воспитание, абсолютная уверенность в необходимости и неизбежности боли при рождении ребенка не только усиливают эмоциональное восприятие, но и создают предпосылки для возникновения родовых мук.

Неудивительно, что среди различных методов обезболивания родов большим успехом пользуется метод психопрофилактики, разработанный и широко пропагандируемый у нас в Советском Союзе И. 3. Вельвовским.

В основу его легло учение И. П. Павлова о второй сигнальной системе. Воздействие словом на условно-рефлекторную деятельность роженицы является могучим средством смягчения, а в некоторых случаях и полного снятия родовых болей.

Предварительная подготовка беременных женщин, соответствующий педагогический процесс в течение всего периода беременности, искусственная перестройка временных связей в коре головного мозга приносят огромную помощь страдающей женщине. Боль при родах необязательна. Она отнюдь не приносит пользы, как принято думать, а вредна, и с нею можно и нужно бороться.

Беременной женщине надо прежде всего доказать, что рожать можно без боли и роды не болезнь, а нормальный физиологический процесс. Наряду с этим необходимо разъяснить, как протекает родовой акт и как должна себя вести женщина во время родов. «Следует, — пишет А. П. Николаев, — умело использовать у каждой беременной сильный раздражитель корковых центров — ожидание ребенка — создать на его фоне у беременной состояние душевного покоя и приятных переживаний, полностью снять страх перед болью и наслоить на этот раздражитель ряд других условных раздражителей… сочетая их с разъяснениями и внушениями о безболезненности родов».

 

Окончательно ли побеждена боль!

 

На пороге второй половины XX в. никому не придет в голову отрицать благодетельное действие обезболивания наркоза. Ни одна хирургическая операция не обходится в настоящее время без анэстезии. Нередко больные сами разбираются в анэстезирующих средствах и просят применять тот или другой вид наркоза, о котором им приходилось читать или слышать.

Найдено средство, уничтожающее болевое ощущение при операциях. Нож хирурга не заставляет страдать и терзаться больного, люди перестали бояться хирургического вмешательства. К сожалению, приходится подчеркнуть, что речь идет только о хирургическом обезболивании, ибо боль еще не побеждена окончательно и во многих случаях сама побеждает человека. Мы оперируем без боли, но не умеем снять боль в послеоперационном периоде, при некоторых заболеваниях внутренних органов, при невралгиях, злокачественных опухолях и т. д. Во всех этих случаях мы облегчаем, но не снимаем боль.

В XX в. химия и фармакология снабдили медицину огромным количеством облегчающих и снимающих боль средств. Наряду с этим было показано, что лучевая терапия (инфракрасные, ультракороткие, ультрафиолетовые, рентгеновы лучи) во многих случаях притупляет болевое ощущение. В настоящее время мы вооружены в борьбе с болью лучше, чем могли когда-либо мечтать. И все же, несмотря на хлороформ, новокаин и пирамидон, несмотря на широкую сеть физиотерапевтических учреждений, существуют боли, при которых ничего не помогает, и встречаются больные, которым мы не в силах облегчить страдания. После незначительного успокоения ужасные боли возобновляются с удвоенной силой. Больные быстро привыкают к ядовитым веществам, которые непрерывно вводятся в их организм, и настойчиво просят освободить их раз навсегда от боли.

Когда-нибудь, и время это не за горами, достаточно будет принять таблетку какого-нибудь пока еще не открытого «анэстезина» и чувство боли мгновенно исчезнет.

Таких средств в настоящее время наука не знает. Правда, иногда в специальной или общей прессе можно прочесть сенсационное сообщение о новом «противоболевом» препарате. Однако при проверке всегда оказывается, что речь идет только об относительном обезболивании или, вернее, о смягчении боли. Мы должны признаться, что вопрос терапевтического обезболивания далеко еще не решен.

Боль можно облегчить, можно притупить. Целый арсенал успокаивающих средств находится в распоряжении врача. В одних случаях незаменимую помощь оказывает атропин, который выключает парасимпатические импульсы. При болях, вызванных спазмами желудка, кишечника и других полых органов, атропин расслабляет гладкую мускулатуру, возбужденную парасимпатическими нервами, и тем самым облегчает болевое ощущение. Боли в сердце, вызванные спазмом венечных сосудов, снимаются атропином и нитроглицерином, расслабляющими сократившиеся стенки артерий.

Общепризнанными успокаивающими боль средствами являются препараты опия, в особенности морфин, пантопон и др. Но как часто врач вынужден отказаться от морфина и пантопона. Перед ним всегда стоит призрак морфинизма — привыкания к морфину — этого жестокого, с таким трудом излечивающегося страдания.

Конечно, глубоко ошибается тот врач, который отказывает в шприце морфина измученному жестокими болями, быть может неизлечимому больному, но еще большую ошибку совершает его товарищ, назначающий морфин или пантопон молодому пациенту, который может обойтись без столь сильно действующего лекарства.

В одном старинном руководстве было написано по этому поводу следующее: «Хороший врач приносит больше пользы одним носовым платком, чем плохой целым аптечным складом».

При болях, вызванных накоплением в крови или в тканях гистамина, облегчение больному приносят антигистамины. Боли сосудистого происхождения, обусловленные адреналином или норадреналином, снимаются эрготамином или другими так называемыми адренолитическими веществами (эргофеином, каферготом, иногда аминазином).

Во многих случаях успокаивают боль различные средства, известные как жаропонижающие, например: аспирин, антипирин, фенацетин, аналгин, пирамидон, бутадион, реопирин и др. Все эти многочисленные вещества оказывают своеобразное угнетающее действие преимущественно на центральную нервную систему, в особенности на центры, воспринимающие болевые ощущения (зрительные бугры). Их охотно назначают при головных болях, мигренях, мышечных болях, невралгиях и т. д. Действие их не всегда достаточно понятно, но хорошо проверено не только врачами, но и больными.

Весьма эффективным противоболевым средством является пальфий (аналог зарубежного даурана или тросилана). Применяется он при болях, вызванных травмами и злокачественными новообразованиями. Однако следует помнить, что пальфий в некоторых отношениях подобен морфину и может вызвать к нему болезненное пристрастие со всеми пагубными последствиями.

В настоящее время этих препаратов так много и среди них такое обилие патентованных, выпускаемых конкурирующими между собой заграничными фирмами, что трудно сказать, какое из них действительно помогает и какое прельщает обывателя красивой упаковкой и дорогой ценой. Фармацевтическая промышленность СССР выпускает ряд действенных медикаментов, ни в чем не уступающих заграничным. Употребление их зависит от вкусов пациента, опыта врача и нередко от привычек.

В последние годы при лечении тяжелых болей, вызванных невралгией тройничного нерва, мы применяем с успехом метод ионо-гальванизации слизистой оболочки носа с растворами обезболивающих, противогистаминных и разрушающих адреналин средств. В большинстве случаев был получен стойкий положительный эффект.

Известный советский фармаколог А. К. Сангайло рекомендует в качестве противоболевого средства андаксин (мепротан, мепробамат).

Медицинская практика знает и хирургические методы борьбы с болью. При сильных, не поддающихся обычному воздействию болевых ощущениях, хирурги прибегают иногда к специальным операциям, облегчающим или снимающим боль.

Существует специальная область хирургии — так называемая хирургия боли. Перерезка чувствительных нервов, спинномозговых корешков, чувствительных путей в спинном мозгу, иссечение симпатических узлов и тому подобные тонкие, почти ювелирные операции нередко избавляют больных от тяжелых, не поддающихся лечению длительных болей. Но нередко такое вмешательство является безрезультатным, поскольку болевое раздражение передается также и по нервным сплетениям кровеносных сосудов, перерезать которые практически невозможно.