Во втором издании «Патологии и терапии душевных болезней» Гризингера (1861) уже слышатся ясные отзвуки идей Мореля: подробно трактуется вопрос о наследственности, приводятся примеры вырождения, говорится о том, что факт наследственности надо понимать широко, принимая во внимание не только психозы, но также эпилепсию, истерию, болезни спинного мозга и, кроме того, различные странности характера и наклонностей: вспыльчивость, страстность в проч. При этом Гризингер высказывает важную мысль, что обращать внимание следует не только на предков по прямой линии, но также и на все боковые ветви, так как это единственный способ получить полное представление о данной семье в ее целом, а следовательно, оценить более точно свойства и степень наследственного предрасположения отдельного ее члена.

Еще полней воспринял влияние французской школы один из наиболее крупных представителей германской психиатрии последней трети XIX в. — Шюле. Учение о вырождении почти целиком переносится на страницы учебника, изданного Шюле в 1878 г. Эта книга, представляющая собой не только научный, но, по своему блестящему стилю, и крупный литературный памятник, выдержала много изданий; со второго (1880) и третьего издания (1885), вышедшего под измененным названием «Клиническая психиатрия», были сделаны переводы на французский, итальянский, русский и греческий языки. Это была настольная книга каждого психиатра восьмидесятых годов. Впоследствии ее вытеснил учебник Крафт-Эбинга, товарища Шюле но совместной работе в Илленау.

В основе подразделения психозов у Шюле лежит антропологический принцип; у одного класса больных болезнь является не приобретенным страданием, а пороком развития: это и будут различные формы вырождения, обширная группа дегенеративного помешательства. У другого класса больных болезнь приобретена в тот или другой период индивидуальной жизни. Картина болезни, ее течение и исход будут зависеть от того, в каком возрасте началось страдание, а также от степени сопротивляемости мозга. Шюле различает: а) болезни крепкого мозга и б) болезни инвалидного мозга.

Шюле убежден в том, что только тщательная разработка симптоматологии может внести порядок в «хаотическую груду душевных болезней». Если окинуть самым поверхностным взглядом подлежащий изучению материал, то сразу бросаются в глаза три группы резко отличающихся между собой и постоянно повторяющихся состояний: 1) болезненно-усиленная, 2) болезненно-связанная и 3) болезненно-ослабленная психическая деятельность. Нижеприводимая классификация Шюле дает нам наглядное представление об его психиатрической системе:

I. Психозы на основе законченного органического и психического развитая:

1. Психозы «крепкого» мозга (психоневрозы в тесном смысле).

— меланхолия;

— мания

2. Психозы «инвалидного» мозга (церебропсихозы).

— более тяжелые формы мании (Furor, Mania gravis);

— помешательство (Wahnsinn) в его острой хронической и атонической форме;

— острое первичное слабоумие со включением галлюцинаторного ступора (acute primare Dementia);

— истерический, эпилептический и ипохондрический психоз; сюда же относятся: периодические, циркулярные и альтернирующие психозы; душевные расстройства как следствия внемозговых телесных болезней (лихорадочных, послеродовых и т. д.), а также интоксикации.

3. Злокачественные состояния истощения мозга.

— острое истощение мозга — острый бред (Delirium acutum);

— хроническое истощение мозга с характером разрушения — классический прогрессивный паралич.

4. Психические церебропатии: психозы как следствие подострых и хронических (диффузных или ограниченных) болезней мозга — видоизмененные формы прогрессивного паралича.

II. Психозы на почве недостаточно совершенного органического и психического развития (дефективная конституция).

1. Наследственный невроз. Приложение: скоро-переходящие психозы (transitorische Psychosen).

2. Простое наследственное помешательство — навязчивые представления (Irresein aus Zwangsvorstellungen, maladie du doute et du toucher); сюда же относится бред сутяжный.

3. Так называемое оригинарное сумасшествие (originäre Verrücktheit).

4. Дегенеративное наследственное помешательство (moral insanity).

5. Идиотизм.

Такова эта громоздкая классификация, построенная на сочетании антропологического и этиологического принципов, раздробленная на большое число симптоматологических картин, среди которых только прогрессивный паралич стоит особняком, как более резко обозначенная нозологическая единица.

Генрих Шюле (Heinrich Schule, 1840–1916) родился в Фрейбурге, где и окончил университет, после чего всю жизнь жил и работал в Илленау. Обширный материал Илленауской больницы, огромное оживление в среде ее медицинских работников (куда входили Зандт, Рейх, Гассе, Кирн, Гудден, Крафт-Эбинг), а также учение Мореля, бывшее в фокусе всеобщего внимания, создали в высшей степени благоприятную атмосферу для научной работы, в результате чего из Илленау вышло много психиатрических исследований, в том числе труды Шюле. К этим годам относятся его «Данные вскрытий с приложением историй болезней и эпикризов» (1874) и первое издание его учебника (1877).

Из школы Илленау вышел Крафт-Эбинг, наследник кафедры Мейнерта, один из наиболее знаменитых представителей психиатрической науки конца XIX в. Его «Учебник психиатрии», появившийся в 1890 г. в русском переводе, оказал сильное влияние на развитие психиатрии в России. Франция была в то время свободна от всякого иностранного влияния: в ней безраздельно царил Маньян. Но в других странах психиатрическая система венского клинициста расценивалась как наиболее полное достижение в познании душевных болезней.

Как уже было сказано, учение Крафт-Эбинга представляет дальнейшее развитие тех взглядов, которые Шюле и он совместно разрабатывали в Илленау: в основе лежит антрополого-этиологический принцип подразделения психозов. Идея дегенерации служит одним из руководящих начал всей системы, а симптоматологическая точка зрения служит тем способом посредством которого достигается обрисовка клинических картин.

Крафт-Эбинг делит все психозы на две большие группы:

— психические заболевания вполне развитого мозга;

— состояния психического недоразвития.

К последней группе относится: идиотизм (называемый при наличии тяжелых признаков вырождения кретинизмом), который делится на две группы:

с преобладанием умственного недоразвития — прирожденное слабоумие и безумие;

с преобладанием нравственного недоразвития — прирожденное нравственное помешательство.

Наибольший интерес представляет группа А, обнимающая собою огромное большинство форм, изучаемых психиатрией. Она подразделяется на два отдела:

1. Болезни без очевидных патологоанатомических изменений — функциональные психозы:

— психоневрозы, т. е. заболевания нормального и правильно развитого мозга, и

— психические вырождения, т. е. заболевания мозга, болезненно-предрасположенного от рождения или сделавшегося предрасположенным, инвалидным в течение жизни.

2. Болезни с постоянными патологоанатомическими изменениями — органические изменения мозга с преобладанием психических расстройств — органические психозы.

Вот классификация Крафт-Эбинга:

A. Психические заболевания вполне развитого мозга.

I. Болезни без очевидных патологоанатомических изменений — функциональные психозы.

A.A. Психоневрозы, т. е. заболевания нормально предрасположенного и правильно развитого мозга.

1. Меланхолия, или мрачное помешательство (невроз с психическою задержкою — (Hemmungsneurose).

— Простая меланхолия.

— Меланхолия с отупением.

2. Мания (невроз с психическим возбуждением, Entladungsneurose).

— Маниакальное возбуждение.

— Неистовство.

3. Отупелость, или острое излечимое слабоумие (невроз с психическим истощением).

4. Чувственный бред, или галлюцинаторное помешательство (delirium hallucinatorium, Wahnsinn).

B.B. Психические вырождения [т. е. заболевания мозга, болезненно-предрасположенного от рождения или сделавшегося предрасположенным (инвалидным или недужным) в течение жизни].

1. Конституционально-аффективное, или резонирующее помешательство (folie raisonnante).

2. Первичное сумасшествие (paranoia).

a) Прирожденная форма (paranoia originaria).

b) Приобретенная или запаздывающая форма (paranoia tardiva).

— Типическая форма (бред преследования и величия).

— Сутяжное сумасшествие.

— Религиозное сумасшествие.

— Эротическое сумасшествие.

3. Периодическое помешательство.

4. Помешательство, развивающееся из конституциональных невропсихозов.

— Неврастеническое помешательство.

— Эпилептическое помешательство.

— Истерическое помешательство.

— Ипохондрическое помешательство.

II. Болезни с постоянными патологоанатомическими изменениями — органические болезни мозга с преобладанием психических расстройств — органические психозы.

1. Острый бред (транссудативная гиперемия с переходом в periencephalitis diffuse acuta).

2. Хронический паралич помешанных, или паралитическое слабоумие — dem. paralentia (periencephalomeningitis diffuse chronica).

3. Сифилис головного мозга.

Прибавление:

1. Алкоголизм хронический.

2. Морфинизм.

III. Состояния психического недоразвития.

Идиотизм (при соединении его с телесными признаками вырождения — кретинизм).

— С преобладанием умственного недоразвития (прирожденное слабоумие и безумие).

— С преобладанием нравственного недоразвития (прирожденное нравственное помешательство).

Рассмотрим некоторые из наиболее типичных для Крафт-Эбинга рубрик приведенной классификации.

Что такое конституционально-аффективное, или резонирующее, помешательство? Это не есть какая-либо резко очерченная форма. Это обширная группа, куда входят дегенераты с различными аномалиями характера, представляющие по временам мимолетные состояния маниакального возбуждения или меланхолической депрессии. Бредовых идей в настоящем смысле слова здесь не бывает, или же, в худшем случае, они наблюдаются в виде кратковременного, едва намеченного эпизода. В эту группу входят, таким образом, те больные, которые школой Маньяна (Легрен) рассматривались как самая низшая ступень дегенеративных психозов.

Что такое первичное сумасшествие (паранойя)? Под этим названием Крафт-Эбинг понимает «хроническую душевную болезнь», главным симптомом которой служат идеи бреда и которая встречается исключительно у тяжко-предрасположенных лиц, часто возникая у них из предшествующих ей конституциональных неврозов. Различают позднюю паранойю и прирожденную.

Прирожденная (так называемая оригинарная) форма характеризуется тем, что бред начинается еще до периода полового развития или, по крайней мере, во время этого периода, а потом развитие болезни идет параллельно развитию личности, так что к зрелым годам прочно устанавливается такой же систематизированный бред преследования и величия, какой наблюдается в случаях поздней паранойи. Эта форма вполне соответствует некоторым случаям «бреда с хронической эволюцией у дегенератов» по классификации Маньяна.

При поздней, или приобретенной, паранойе у субъекта в детстве и юности не наблюдается никаких особенных отклонений в психической сфере. Начинается болезнь всегда по окончании периода полового развития, нередко лишь к сороковым годам жизни. Она дает следующие разновидности:

A. Бред преследования.

— В типической форме.

— В форме сутяжного бреда.

Б. Экспансивная форма.

— Паранойя изобретателей.

— Религиозная.

— Эротическая.

Те случаи, которые Крафт-Эбинг помещал в эту группу, Маньян относил в следящие две категории:

— Хронический бред с эволюцией систематического характера — délire chronique â évolution systématique.

— Бред с хронической эволюцией у дегенератов — délire â évolution chronique.

Третий класс психических вырождений у Крафт-Эбинга составляет периодическое помешательство. В этом пункте имеется резкое расхождение с Маньяном, который не причислял периодические психозы к болезням дегенеративного характера. Крафт-Эбинг, ссылаясь на Мореля и несколько сгущая мысль последнего, рассматривает самый факт периодичности как несомненный признак вырождения. Периодическое помешательство Крафт-Эбинга — концепция более широкая, чем периодический психоз (циркулярный у Фальре и Байярже); оно может проявляться в следующих формах:

I. Периодическое душевное заболевание идиопатического происхождения.

1. В форме «психоневроза».

— Периодическая мания.

— Меланхолия.

— Периодическое помешательство.

— Циркулярное помешательство.

2. В форме бредовых состояний (кратковременных) с глубоким расстройством сознания.

3. В форме болезненных влечений (дипсомания, половые импульсы).

II. Периодическое душевное заболевание симпатического происхождения.

— Менструальное помешательство.

Из других работ Крафт-Эбинга на первый план надо поставить его «Учебник судебной психологии» и, в еще большей степени, совершенно исключительный по своему значению труд — «Половую психопатию» (Psychopathia sexualis). До этого времени лишь отдельные наблюдения и статьи далеко в недостаточной степени пытались приподнять завесу над этой темной областью. Крафт-Эбинг сразу дал монографию, настолько исчерпывающую, что в течение целого ряда лет трудно было прибавить что-либо существенно новое к собранному им материалу. Есть основание утверждать, что именно эта работа является главным достижением знаменитого венского психиатра. Она создала ему в свое время немало врагов: многим казалось, что неуместно выносить на свет все эти «исключительные случаи», все эти позорные тайны. Но Крафт-Эбинг работал как естествоиспытатель, и последующие годы показали, как необходим был его смелый почин для всестороннего познания одной из важнейших психофизиологических функций человеческого организма: книга о половой психопатии послужила началом ценнейших работ в психиатрии, в науке о праве, в педологии и т. д.

Всю свою жизнь Крафт-Эбинг настойчиво работал над вопросом об этиологии прогрессивного паралича. Он был убежденным сторонником Эрба и Фурнье. Огромное впечатление на московском международном съезде 1897 г. произвело сообщение Крафт-Эбинга, сделанное от лица исследователя, «пожелавшего остаться неизвестным»: девяти паралитикам были сделаны прививки сифилиса, причем все эти больные оказались иммунными. Тогда же на московском съезде он запечатлел в короткой формуле всю, как ему казалось, этиологию прогрессивного паралича: сифилизация и цивилизация.

Крафт-Эбинг (1840–1902) родился в Мангейме. Учился медицине вместе со своим современником и другом Эрбом сперва в Гейдельберге, а потом в Цюрихе, где он застал еще Гризингера. Свое медицинское образование он закончил в Вене. В течение нескольких лет он был ассистентом в Илленау, после чего короткое время профессором психиатрии в Страсбурге, а потом в Граце. В 1889 г. он был приглашен в Вену, где вскоре получил кафедру, освободившуюся за смертью Мейнерта. Профессорская в литературная деятельность Крафт-Эбинга сделала его имя широко известным во всем мире.

В восьмидесятых и девяностых годах многим казалось, что учение о наследственности и о дегенерации почти окончательно разрешило вопрос о происхождении психозов. Крафт-Эбинг утверждал, что этиология душевных болезней нам известна гораздо лучше, чем этиология в других областях медицины. Однако прошло лишь немного лет, и против всего этого направления не замедлила появиться вполне естественная реакция.

В 1894 г., почти одновременно, вышли в свет две книги: «Основы физиологической психологии» и «Психиатрия». Автором этих трудов был Циэн (Ziehen). Горячий сторонник ассоциационной психологии и к тому же интеллектуалист, склонный считать волю за нечто мифическое, существование чего не подтверждается фактами, Циэн нарисовал ряд симптоматологических картин душевных расстройств, и в этом отношении его психиатрия мало чем отличается от того, что предлагали Шюле и Крафт-Эбинг. По одним только симптомам, — говорит Шюле, — нет возможности отличить, развился ли психоз на генеративной или совершенно здоровой почве. «Не существует резкой пограничной черты между дегенеративными психозами и всеми остальными». Циэн не отрицает наследственности и дегенерации; он согласен, что эти факторы играют большую роль и что некоторые психозы по существу являются признаками вырождения. Однако они не выражаются такими признаками, которые позволили бы включить их в особые нозологические рамки.

Еще дальше отошел от идеи наследственности Крепелин. Причины душевных болезней распадаются на две группы: экзогенные и эндогенные. Это разделение, которое впервые предложил Мебиус, было принято Крепелином и с этих пор сделалось одним из основных понятий психиатрии. Среди эндогенных причин, в главе «О личном предрасположении», рассматривается вопрос о наследственности, о пороках развития и о воспитании, а под именем вырождения, — говорит Крепелин, — «мы разумеем выступление унаследованных свойств, затрудняющих или делающих невозможным достижение общих жизненных целей».

Крепелин признает до известной степени значение этого фактора. Но уже давно прошло то время, когда в психиатрии все вращалось вокруг дегенерации как существенно важного центра.