Микроскопическое исследование позволяет детально изучить клеточный состав пунктата. Цитологическому исследованию подвергаются препараты, полученные из осадка после центрифугирования жидкости.

Экссудаты, доставленные в лабораторию в свернувшемся виде, подвергаются дефибринированию путем взбалтывания стеклянными бусами. До окраски препараты рекомендуется изучить в нативном виде под покровным стеклом.

Исследование нативных препаратов дает возможность ориентировочно оценить количество клеточных элементов, качественный состав осадка, наличие подозрительных на атипичные клетки конгломератов и др. Техника приготовления препаратов обычная: каплю осадка наносят на предметное стекло и накрывают покровным. Препараты рассматриваются сначала под малым, а затем под большим увеличением. При исследовании на клетки злокачественного новообразования жидкость центрифугируют повторно не менее 5–6 раз, сливая надосадочный слой после каждого центрифугирования и вновь наливая исследуемую жидкость. В нативном препарате можно обнаружить определенные элементы.

Эритроциты в том или ином количестве присутствуют в любой жидкости. В транссудатах и серозных экссудатах их выявляют в небольшом количестве; в геморрагических экссудатах они обычно покрывают все поле зрения. Это значительно затрудняет исследование нативных препаратов.

В этих случаях надо готовить тонкие препараты или добавлять каплю слабого раствора уксусной кислоты (для гемолиза эритроцитов), но такой препарат в дальнейшем окрашивать нельзя.

При раневых гемотораксах представляет практический интерес изучение эритрограммы. Увеличение числа старых дегенеративных эритроцитов (микроформы, «тени» эритроцитов, пойкилоциты и др.) указывает на прекращение кровотечения: появление на их фоне свежих эритроцитов свидетельствует о повторном его возникновении.

Лейкоциты в небольшом количестве (до 15 в поле зрения) обнаруживаются в транссудатах и в большом количестве в жидкостях воспалительного происхождения (особенно много в гнойном экссудате). Качественный состав лейкоцитов (соотношение отдельных видов) изучают в окрашенных препаратах.

Клетки мезотелия распознают по большим размерам (25–40 мкм), округлой или полигональной форме. В транссудате большой давности эти клетки встречаются в виде скоплений, претерпевают дегенеративные изменения – вакуолизацию цитоплазмы и оттеснение ядра к периферии по типу перстневидных клеток. Они обнаруживаются в начальных стадиях воспалительного процесса, при реактивном воспалении плевры, а также при опухолях.

Опухолевые клетки можно заподозрить по расположению конгломератов, отсутствию четких клеточных структур, полиморфизму величины и формы. Они появляются при карциноме плевры.

Слизь обнаруживается крайне редко и является указанием на наличие бронхопульмонального свища.

Жировые капли в виде резко преломляющих свет круглых образований, окрашивающихся Суданом 3 в оранжевый цвет, встречаются в гнойных экссудатах с клеточным распадом и в больших количествах в хилезных экссудатах.

Кристаллы холестерина – это тонкие прозрачные пластинки с обрезанными углами. Обнаруживаются в старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезной этиологии.

Друзы актиномицетов можно найти в плевральном экссудате при актиномикозе.

Техника приготовления препаратов проста. Небольшую каплю осадка распределяют по предметному стеклу и высушивают на воздухе. Окраску производят после фиксации мазков обычными гематологическими методами, однако время окрашивания сокращается до 10 мин и меньше. Окрашенный препарат рассматривают сначала с сухой, а затем с иммерсионной системой, изучают морфологию клеточных элементов, подсчитывают соотношение отдельных видов. В окрашенных препаратах дифференцируются следующие клеточные элементы.

Нейтрофилы присутствуют в экссудатах любой этиологии. В серозных экссудатах туберкулезной этиологии они обнаруживаются в небольшом количестве в начальной стадии развития экссудата (примерно в течение первых 10 дней), а затем количество их постепенно уменьшается за счет лимфоцитов. Если нейтрофилез держится длительное время, это является признаком тяжелого течения заболевания; появление преобладающего количества нейтрофилов указывает на переход серозного экссудата в гнойный. В гнойных экссудатах нейтрофилы являются преобладающими клетками.

В более доброкачественных случаях (при серозно-гнойном характере жидкости) многие нейтрофилы сохранены, функционально активны, хорошо выполняют функцию фагоцитоза, в более тяжелых случаях (при отчетливо гнойном характере экссудата) обнаруживают признаки дегенерации: токсическую зернистость цитоплазмы, резкий пикноз ядра, кариолизис вплоть до полного клеточного распада. При благоприятном течении заболевания по мере просветления экссудата количество дегенеративных форм уменьшается, увеличивается число активных нейтрофилов, появляются различные тканевые клетки (макрофаги, мезотелиальные клетки и др.).

Лимфоциты являются обязательными элементами всякого экссудата. В серозных экссудатах в разгар клинических проявлений они превалируют в цитологической картине, составляя 80–90% всех лейкоцитов. Морфология лейкоцитов различна, наряду с малыми формами встречаются и более крупные клетки.

Эозинофилы содержатся иногда в серозных геморрагических экссудатах, при плевритах различной этиологии, в частности ревматических, иногда туберкулезных, опухолевых, а также в период рассасывания раневого плеврита, составляя 20–80% всех клеточных элементов.

Плазматические клетки могут встречаться в значительном количестве при затяжном характере воспаления серозных оболочек.

Полибласты – это тканевые клетки разнообразной величины и размера с базофильной цитоплазмой и нежным ядром овальной или бобовидной формы, иногда с наличием нуклеолы.

Макрофаги морфологически напоминают моноциты, имеют ядро неправильной причудливой формы с наличием нуклеолы и ячеистую, содержащую вакуоли и азурофильную зернистость цитоплазму. Появляются при кровоизлияниях в плевральную полость, опухолях.

Мезотелиальные клетки (покровный эпителий) имеют большой размер (25–30, нередко до 50 мкм), круглое, иногда содержащее нуклеолу ядро, расположенное центрально или эксцентрично, широкую нежно-голубую цитоплазму. Клетки мезотелия постоянно присутствуют в транссудатах, в начальных стадиях и в период репарации экссудатов, в значительном количестве при канцероматозе серозных оболочек. В жидкостях большой давности они подвергаются различной степени дегенерации, крупновакуолизированные клетки с оттесненным к периферии ядром напоминают раковые перстневидные клетки, что иногда приводит к ошибкам.

Клетки злокачественных опухолей обнаруживаются в полостных жидкостях при канцероматозе плевры, брюшины, вследствие первичного (мезотелиома) или вторичного (прорастание опухоли из соседних и метастазирование из удаленных органов, лимфогранулематоз) поражения. Клетки злокачественных опухолей в экссудате отличаются полиморфизмом, увеличением и гиперхромией ядра с множеством мелких нуклеол, базофилией вакуолизированной цитоплазмы, наличием митозов, фагоцитарной активностью.

Встречаются перстневидные клетки, в центре которых имеется огромная вакуоль. Цитологическая диагностика рака надежна только в случае, если обнаружены конгломераты подобных атипичных клеток. При люминесцентной микроскопии (акридин оранжевый, родамин) свечение опухолевых отличается от люминесценции мезотелиальных клеток.