Книга: Яд или лекарство? Как растения, порошки и таблетки повлияли на историю медицины
Назад: Прекрасное спокойствие
Дальше: Интермедия «Золотой век»
Исход
Компания Rhône-Poulenc продала американские права на свой новый препарат компании Smith, Kline & French (SKF), агрессивному, многообещающему производителю лекарств. SKF подготовила его к испытаниям Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). «Они были так умны», – сказал один из исследователей о работе компании. SKF представила его в FDA для лечения тошноты и рвоты, ничего не сказав о психическом здоровье. Это позволило получить одобрение; FDA дало положительный ответ в течение нескольких недель после подачи заявки весной 1954 года. После того как препарат был одобрен FDA и, следовательно, признан безопасным, врачи могли назначать его для любых целей (такая практика назначения «вне инструкций» станет важной частью маркетинга многих других препаратов). SKF назвала его несколько неопределенно – Торазин. И начала усиленно продвигать его использование в психиатрических больницах.
Теперь задача SKF заключалась в том, чтобы продать новый препарат не общественности, а американским врачам. Они вложили в это все силы, создав ставший легендарным маркетинговый бум. Они пригласили Деле и Деникера из Франции, чтобы те выступили с докладами; создали целевую группу из 50 человек, которая организовывала медицинские встречи, лоббировала администрацию больниц и проводила мероприятия для законодательных органов США, рассказывая о возможном применении препарата для снижения нагрузки на психбольницы. Они следили за тем, чтобы каждая новая журнальная статья, в которой отмечались положительные эффекты CPZ, была широко прочитана, поощряли исследования и даже создали телепередачу «The March of Medicine», в которой сам президент SKF рассказывал о действии нового препарата.
«Торазин «выстрелил», – вспоминает один из директоров SKF. PR-отдел SKF заработал на полную мощность, распространяя информацию в газетах и журналах. «Чудо-препарат 1954 года?» – спрашивал журнал Time. Энтузиазм подогревался реальным опытом. Истории передавались от врача к врачу. Один пациент с психическим расстройством, который не произнес ни слова за 30 лет, после двух недель приема Торазина рассказал своим лечащим врачам, что последнее его воспоминание – как он был в окопе во время Первой мировой войны. Затем он спросил своего врача: «Когда я выйду отсюда?»
«Это, – сказал его врач, – было настоящим чудом».
Один врач, читавший журналы и видевший, как работает препарат, взял вторую закладную на свой дом и вложил все свои деньги в акции SKF. Это была хорошая инвестиция: новый препарат стал блокбастером. К 1955 году на долю одного только Торазина приходилась треть продаж SKF; компании пришлось добирать сотрудников и увеличивать производственные мощности, чтобы не отставать от спроса.
То было лишь предчувствие грядущих перемен. В 1958 году журнал Fortune назвал SKF корпорацией номер два в Америке по чистой прибыли после уплаты налогов на вложенный капитал. С 1953 по 1970 год доходы компании выросли более чем в шесть раз, причем львиную долю прибыли принес Торазин. Компания вложила значительную часть этой прибыли в другие исследования, построив современную лабораторию для поиска новых лекарств для разума. Другие компании сделали то же самое.
И лекарства для разума внезапно оказались повсюду. Термин «лекарства для разума», используемый в этой книге, не охватывает все вещества, способные повлиять на ваше настроение или психическое состояние: в их число можно включить все, от утреннего кофе до вечернего коктейля, а также практически все уличные наркотики.
Новые лекарства для разума – те, что впервые появились в 1950-х годах, – это легальные препараты, разработанные фармацевтическими компаниями специально для облегчения психических расстройств.
В 1952 году CPZ стал первым из семейства препаратов, которые мы сейчас называем антипсихотиками. Вскоре, в 1955 году, за ним последовал Мепробамат, первый повседневный транквилизатор для лечения легкой тревожности. Мепробамат был найден случайно, когда исследователь, искавший консервант для пенициллина, заметил, что некоторые из его подопытных крыс выглядят очень расслабленными. Этот препарат стал сенсацией в Соединенных Штатах – «мартини в форме таблетки», способный снять стресс. Его быстро распробовали голливудские звезды – через несколько лет Джерри Льюис шутил о Мепробамате, когда вел церемонию вручения «Оскара», – а также руководители высшего звена и жены жителей пригородов. За ним последовали другие «малые транквилизаторы», такие как Либриум и Валиум, и началось повальное увлечение таблетками, которые The Rolling Stones назвали «Маленький помощник матери».
В начале 1950-х годов один швейцарский исследователь, работавший над созданием лекарства от туберкулеза, заметил, что некоторые из его больных, страдающих депрессией, танцуют в коридорах после приема одного из экспериментальных препаратов. Этот препарат назывался Ипрониазид, и он стал одним из первых антидепрессантов, появившись на рынке в конце 1950-х годов и открыв дверь для Прозака и целого ряда других антидепрессантов в 1980-х и 1990-х годах.
Внезапно у психиатров, несколькими годами ранее не имевших лекарств для борьбы с самыми худшими симптомами психических расстройств, появилось несколько новых семейств препаратов, из которых можно было выбирать. Возникла совершенно новая область исследований – психофармакология. Подталкиваемые агрессивным маркетингом среди врачей – маркетингом, принципы которого компания SKF отработала с Торазином, – все эти новые препараты получали свою минуту славы, проходя через цикл Сайджа.
Почему все эти лекарства для разума возникли в 1950-х годах? Возможно, это было связано с потребностью общества справиться с болью и стрессом Второй мировой войны или же все дело было в желании вырваться из конформизма эпохи Эйзенхауэра. Каковы бы ни были причины, новые лекарства для разума изменили отношение американцев к приему таблеток. Теперь фармацевтические препараты не были чем-то, что вы принимали исключительно для борьбы с серьезными проблемами со здоровьем: теперь они были чем-то, что вы принимали после работы, чтобы расслабиться или чтобы со временем изменить свою способность справляться с повседневностью. Лекарства для разума 1950-х годов заложили основу для следующей волны рекреационных лекарств 1960-х годов, когда в моду вошли более яркие, сильнее расширяющие сознание галлюциногены. Лекарства для разума изменили американскую культуру.
И они, безусловно, произвели революцию в области охраны психического здоровья. Пиар-акция компании SKF в отношении Торазина помогла сделать этот препарат хитом в государственных психиатрических больницах. Сначала психиатры не спешили его использовать, считая, что ни одна таблетка не может полностью решить психические проблемы, что путь к психическому здоровью пролегает через Фрейда и терапевтические беседы, а не через лекарства. Многие психиатры утверждали, что Торазин просто маскировал основные проблемы, а не устранял их. В психиатрическом сообществе начался раскол: на одной стороне оказались психотерапевты – последователи Фрейда, обычно занимающиеся частной практикой, работающие с одним пациентом за раз, часто хорошо оплачиваемые, а на другой – врачи психбольниц, часто работающие в государственных больницах, получавшие меньше, взаимодействующие с десятками или сотнями пациентов. Фрейдисты возглавляли бо́льшую часть профессиональной инфраструктуры психиатрии 1950-х годов, и «я могу сказать, что на пионеров психофармакологии смотрели как на шарлатанов и мошенников, – сказал один из этих пионеров. – Меня обвиняли в том, что я ничем не отличаюсь от тех, кто продавал змеиное масло во времена Дикого Запада». Идея о том, что с помощью таблетки можно вылечить такой сложный, загадочный, тонко настроенный орган, как человеческий мозг, была фантастической. Те, кто пропагандировал эти невероятные химические методы лечения, казались ничем не лучше старых продавцов патентованных лекарств, торгующих своим товаром на медицинских выставках в маленьких городках.
Именно врачи психбольниц по-настоящему оценили возможности CPZ. Это был прорывной препарат, что-то действительно новое, что-то, дающее надежду. Когда тяжелобольные пациенты впервые с начала заболевания обретали способность произносить слова, они говорили своим сиделкам такие фразы, как «Я лучше справляюсь с голосами» и «Я снова могу сосредоточиться». Хотя они по-прежнему могли слышать голоса и страдать от галлюцинаций, эти симптомы уже не так сильно беспокоили их. Теперь они способны были говорить о том, что испытывают. Они могли функционировать.
По мере распространения CPZ смирительные рубашки убирались в шкафы. Пациенты, до которых раньше было не достучаться, начали открываться. Один врач вспоминал, как один кататонический больной, человек, который провел годы молча, скрутившись в странной позе, напоминающей сову, получил курс препарата. Через несколько недель он приветливо поздоровался со своим врачом, а затем попросил несколько бильярдных шаров. Получив их, он начал жонглировать.
«Послушайте, вы не можете себе представить, – говорил другой первопроходец. – Вы знаете, мы видели немыслимое – галлюцинации, бред устранялись таблеткой! <…> Это было так ново и так чудесно». К 1958 году некоторые психиатрические больницы тратили на CPZ 5 % своего бюджета.
А затем начался исход.
Причинами этому были лекарства и политика. Лекарствами, конечно, были CPZ и все последующие антипсихотики. С их помощью врачи могли держать симптомы пациентов под контролем настолько, что больные могли покинуть лечебницы и вернуться в свои семьи и сообщества. Многие смогли устроиться на работу. В отличие от опиатов или снотворных, от новых препаратов практически невозможно было получить передозировку. Да никто и не хотел бы этого, потому что антипсихотики не вызывают эйфории. Они просто позволяют пациентам приглушить симптомы настолько, чтобы люди могли функционировать. Ни один из этих препаратов не был наркотиком. Таким образом, вместо того чтобы на годы помещать больных в психушку, стало возможно диагностировать недуги, лечить, выписывать рецепты и отпускать пациентов.
Политика исходила от составителей бюджетов штатов и округов, давно беспокоившихся о растущих расходах на государственные психиатрические лечебницы. Вывод пациентов из приютов и психиатрических больниц был беспроигрышным вариантом: больные получали возможность жить своей жизнью, а налогоплательщики избавлялись от необходимости оплачивать огромные счета. Если количество психиатрических больниц сократится, то уменьшится и налоговое бремя. Деньги высвободятся для других программ. Часть средств пойдет на общественные консультации, которые будут поддерживать связь с недавно освободившимися пациентами, следить за тем, чтобы они продолжали принимать лекарства, и (как предполагалось) отслеживать их успешную интеграцию в общество. Остальные средства можно было бы использовать на другие статьи бюджета, например, на образование.
Началась эра общественного психиатрического здравоохранения, и старые психиатрические больницы опустели. Тысячи человек выписывали каждый год, многие из них имели при себе рецепт на CPZ. В 1955 году в психиатрических больницах штатов и округов США находилось более полумиллиона пациентов. К 1971 году их число сократилось почти вдвое. К 1988 году оно сократилось более чем на 2/3. Гигантские старые лечебницы на их зеленых территориях были снесены или превращены в роскошные отели.
Первые годы этих изменений были очень странным временем. Врачи, которые думали, что никогда не смогут помочь пациентам с шизофренией, наблюдали, как те возвращаются к жизни во внешнем мире. Пациенты с шизофренией, которые не представляли, что могут покинуть приют, внезапно оказались в ситуации, когда они пытались собрать воедино жизни, которые были разрушены годами ранее.
Это было нелегко. Один врач вспоминал, как внезапно освободившиеся пациенты обнаруживали, что их мужья и жены в других браках, что у них нет работы, что их способность справляться с трудностями хоть и улучшилась, но уже не та, что была до того, как они попали в психбольницу. Все зависело от приема лекарств; если их не принимали, все большее число больных оказывалось на улице.
Исход увеличился после 1965 года, когда новые программы Medicare и Medicaid предложили покрытие расходов домов престарелых, но не специализированную психиатрическую помощь в государственных психиатрических больницах. Это означало, что десятки тысяч пожилых психически больных пациентов, многие из которых страдали болезнью Альцгеймера, были переведены из психиатрических больниц в дома престарелых, а деньги на уход за ними перешли из бюджетов штатов в федеральный бюджет. Использование антипсихотиков в домах престарелых резко возросло. Увеличились и расходы по программе Medicare.
Мечта о возвращении психически больных в общество начала разрушаться. Все большее число молодых пациентов, особенно тех, кто оказался не в состоянии жить со своими семьями, оказывались в тюрьмах. Согласно одному из последних исследований, более половины заключенных-мужчин сегодня имеют диагностированное психическое заболевание, как и 3/4 заключенных-женщин. Психически больных бездомных можно увидеть на улицах каждого американского города и многих небольших городков.
Мы все еще имеем дело с последствиями. Количество мест в государственных психиатрических больницах, предназначенных для бедных людей, резко сократилось. В то же время количество мест в частных психиатрических клиниках для богатых людей резко возросло.
CPZ изменила саму суть психиатрической помощи. В 1945 году около 2/3 пациентов хьюстонской клиники Меннингера получали психоанализ или психотерапию. В 1969 году – только 23 %. В 1950-х годах в большинстве американских медицинских школ было несколько психиатров, работавших на полставки, и эти специалисты часто воспринимались остальными профессорами как кто-то вроде косматых колдунов. Сегодня в каждой американской медицинской школе есть полноценная кафедра психиатрии.
Не так уж много людей теперь ходят к психиатру. Это не нужно для того, чтобы получить рецепт на лекарство для разума. В 1955 году почти каждый, кто обращался к своему участковому врачу с серьезной психической проблемой, сразу же направлялся к психиатру (который, скорее всего, отправлял его на анализ). Сегодня большинство врачей общей практики готовы и часто способны сами диагностировать проблему и выписать таблетку. В 1950-х годах в шизофрении винили плохое воспитание, эмоционально холодных матерей-«холодильников» и домашнюю обстановку. Сегодня она рассматривается как биохимическая дисфункция, которая имеет мало общего с воспитанием. В 1955 году люди с умеренной тревожностью, малой депрессией, стандартным беспокойством или поведенческими проблемами, проблемами с вниманием или любой из тысячи других умеренных психических проблем должны были решать их с помощью семьи и друзей. Сегодня большинство из них принимают таблетки.
Хорошо это или плохо, но CPZ все изменил.
За 10 лет после появления CPZ в продаже его принимали 50 миллионов пациентов. Но сегодня он практически не используется.
Его вытеснили новые препараты, захватившие рынок, и эта эволюция была подпитана негативными сторонами CPZ. Чем больше старый препарат использовался в 1950-х и 1960-х годах, тем больше появлялось пациентов со странными побочными эффектами.
Это были относительно незначительные явления. Побочные эффекты ожидались от любого нового препарата, и большинство побочек CPZ можно было устранить, выбрав правильную дозировку. Но затем появилось нечто более тревожное. Врачи по всему миру обнаружили, что некоторые из их долгосрочных пациентов, приблизительно один из семи, опять же в основном те, кто принимал более высокие дозы, становились нервными, их языки бесконтрольно высовывались, губы чмокали, руки тряслись, лица искажались в гримасах. Они не могли перестать двигаться, переминались с ноги на ногу, раскачивались на месте. Они ходили дерганой походкой. Некоторым врачам это показалось похожим на симптомы энцефалита или болезни Паркинсона. Это состояние, названное поздней дискинезией, было очень серьезным. Даже когда врачи снижали дозировку препарата, симптомы могли сохраняться в течение нескольких недель или месяцев. У некоторых пациентов они не проходили даже после полного прекращения приема препарата.
Поэтому крупные фармацевтические компании искали следующий значимый антипсихотик, способный делать то же самое, что и CPZ, но с дополнительными преимуществами и меньшим количеством побочных эффектов. К 1972 году на рынке было представлено 20 препаратов. Но ничто из этой первой волны не оказалось значительно лучше препарата, который использовали Лабори и Деле.
В 1960-х годах Жан Деле был на пике своей карьеры. Его работа с CPZ изменила мир медицины, он пользовался всеобщим уважением, и его осыпали все бо́льшим количеством наград.
Затем, 10 мая 1968 года, все рухнуло. Майская революция в Париже вывела на улицы тысячи студентов-революционеров, и некоторые из них решили захватить офис Деле в Сент-Анн. Студенты считали, что безумие не столько биологический, как думал Деле, сколько социальный конструкт, используемый для принуждения к конформизму. Деле символизировал истеблишмент, власть, использующую CPZ как «химическую смирительную рубашку», чтобы контролировать любого, кого сочтет нежелательным. Деле олицетворял все плохое в психиатрии и обществе. Студенты ворвались в кабинет великого человека, выкрикивали свои идеи, опустошали ящики его стола, подбрасывали в воздух его бумаги и отказывались уходить. Они заняли комнаты Деле на месяц. Ходили слухи, что они сняли со стены его дипломы и награды и продали их как военную добычу на площади Сорбонны (на самом деле одна из его дочерей пришла в его кабинет и уговорила охраняющего студента разрешить ей забрать бо́льшую их часть домой). Когда Деле пытался читать лекции, они сидели в зале, играя в шахматы и отпуская грубые замечания. Это было унизительное публичное отвержение работы всей его жизни.
Это сломило его. Деле отказался от своей должности и больше не возвращался к работе.
Лабори по-своему процветал. Он так и не смог преодолеть обиду на то, что Деле приуменьшил значение его работы с CPZ, и затаил ее на всю оставшуюся жизнь. Но в дальнейшем он заслужил множество наград – в том числе премию Ласкера в области медицины, уступающую по престижности только Нобелевской премии. Он стал своего рода героем-правдорубом, его волосы были по-модному длинными, его замечания о психиатрии были свободными, а его галльская внешность позволила ему стать кинозвездой, сыграв самого себя в фильме Алена Рене 1980 года «Мой американский дядюшка».
Антипсихотики не просто опустошили психбольницы и изменили психиатрическую практику. Они открыли дорогу исследованиям мозга, продолжающим сотрясать наши представления о том, кто мы есть.
До появления CPZ большинство исследователей рассматривали мозг как электрическую систему, как очень сложный коммутатор с сообщениями, идущими по проводам (нервам). Когда провода были перепутаны, все шло не так. Такие методы лечения, как ЭСТ, могли перезагрузить систему. Лоботомия позволяет вырезать неисправный участок проводки.
После появления CPZ ученые поняли, что мозг похож скорее не на распределительный щит, а на химическую лабораторию. Фокус в том, чтобы поддерживать молекулы в мозге в надлежащем балансе. Психические заболевания были переосмыслены как «химический дисбаланс» в мозге, с недостатком или избытком тех или иных химических веществ. Лекарства для разума действуют путем восстановления химического баланса.
Многолетние интенсивные исследования показали, что CPZ изменяет уровни класса молекул, называемых нейромедиаторами, которые необходимы для передачи импульсов от одной нервной клетки к другой. Используя такие препараты, как CPZ, в качестве инструментов для изучения химии мозга, исследователи выявили более 100 различных нейромедиаторов; CPZ влияет на уровень дофамина и некоторых других. Исследователи из других фармацевтических компаний начали находить другие антипсихотики, которые в разной степени влияли на различные группы нейромедиаторов.
В конце 1990-х годов начали появляться новые антипсихотики, «второго поколения». Они не сильно отличались от первых, включая CPZ, но при их приеме был несколько меньший риск поздней дискинезии. Их очень эффективно преподносили как великий прорыв. И поскольку они были несколько безопаснее, все больше врачей чувствовали себя комфортно, назначая их многим пациентам, и часто выписывали их не по назначению при состояниях, для которых они никогда не были одобрены FDA: при ПТСР у ветеранов, при расстройствах пищевого поведения у детей, при беспокойстве и возбудимости у пожилых людей. Дома престарелых, тюрьмы и фостерные (временные приемные) семьи начали использовать эти препараты, чтобы держать своих подопечных под контролем. К 2008 году антипсихотики превратились из специализированного препарата, используемого почти исключительно тяжелобольными пациентами с психическими расстройствами, в самый продаваемый класс лекарств в мире.
Чем больше изучались такие препараты, как CPZ, тем больше химических тайн мозга они помогали раскрыть. И чем больше мы узнаем о захватывающе сложном мозге, который мы носим в себе, тем меньше мы, кажется, знаем. Человеческий мозг – это единственная система в организме, на фоне которой иммунная система выглядит просто. Мы едва начали долгий путь к пониманию сознания.
Возможно, более важно с точки зрения культуры то, как эти препараты изменили наше представление о нас самих: кто мы есть и как мы относимся к медицине.
Наши психические состояния больше не являются нашей сущностью. Это симптомы, которые можно лечить. Если мы испытываем тревогу, мы можем принять лекарство от этого. Если у нас депрессия, мы можем использовать другой препарат. Проблемы с концентрацией внимания? Еще одно лекарство.
Конечно, все не так просто. Но многие люди ведут себя, словно это так.
Назад: Прекрасное спокойствие
Дальше: Интермедия «Золотой век»
