Что делает человек, столкнувшийся с болью в области мочеполовых органов и интимными проблемами, в ХХI веке? Терпит и ждет, когда само пройдет? Конечно! Можно немного подождать, но долго терпеть не будешь, и если боль не проходит, придется что-то предпринимать. Может быть, отправиться в лес за клюквой, корой осины и струей бобра? Вариант. Но все же хочется верить, что здравомыслящий человек обратится к доктору и пройдет обследование, позволяющее установить причину проблем.

Тазовая боль приводит пациентов к урологам, гинекологам и проктологам, каждый из которых обладает достаточным набором современных диагностических методов, чтобы установить наличие инфекции и воспаления, опухолевых заболеваний, гормональных нарушений, аномалий развития и других известных науке патологий. Если причину симптомов удалось выявить, то, скорее всего, пациент получит адекватное или не очень адекватное, но все равно эффективное лечение и избавится от своих проблем навсегда или хотя бы на время.

Вместе с тем огромное количество мужчин и женщин, страдающих нарушениями мочеиспускания, болью внизу живота, в промежности, в половых органах, испытывающих дискомфорт при половом акте или после него, имеющих трудности с опорожнением кишечника и другие проблемы, о которых не принято говорить, проходят бесконечные обследования у врачей различных специальностей. Они горстями едят таблетки, нередко даже подвергаются ненужным операциям, и все безрезультатно. Неудивительно, что мысли о страшных невыявленных болезнях, загадочных вирусных и бактериальных инфекциях, паразитах, злокачественных опухолях и других угрожающих жизни и здоровью проблемах преследуют пациентов, делая их жизнь невыносимой.

Обилие и доступность всевозможной информации в сети Интернет, с одной стороны, делает пациентов настолько «прокаченными» в проблеме СХТБ, что многие могут дать фору докторам. С другой стороны, не имея базового медицинского образования, разобраться в этом потоке информации крайне сложно. Особенно когда она проходит через призму собственных страхов, боли и переживаний.

Всегда прошу своих пациентов относиться к публикациям в интернете с большой осторожностью. Конечно, среди массы бесполезной информации там обнаруживаются и нужные сведения, контакты специалистов и необходимые ссылки, но сколько душевных страданий можно заполучить, столкнувшись с непроверенными, ошибочными или просто придуманными данными! Те, кто поправился, не сидят в Сети, они начинают жить полноценной активной жизнью и, чтобы не сглазить, не спешат делиться радостной новостью о своем выздоровлении. На форумах с большей вероятностью остаются люди с неправильным диагнозом или вообще без него. Они не смогли найти помощи, и это создает гнетущую атмосферу, а значит, усиливает страх и боль, замыкая порочный круг СХТБ. В том, что пациенты вынуждены самостоятельно, без спасательных жилетов, плавать в информационном интернет-потоке, безусловно, нет их вины. Скорее это вина врачей. Однако не спешите судить строго, здесь все не так просто. Давайте попробуем разобраться.

В традиционной медицине тело человека «разобрано» на части, каждую из которых курирует отдельный специалист. Классическое медицинское образование организовано соответствующим образом. Анатомия изучает строение мочеполовой, пищеварительной, кровеносной и других систем, физиология – их функционирование.

Патологическая физиология и патологическая анатомия освещают общие принципы течения заболеваний и те изменения, которым подвергаются отдельные органы и системы в условиях болезни. Биохимия приводит к общему знаменателю процессы, протекающие в организме только на молекулярном уровне. Эти основополагающие предметы врачи изучают на первых курсах медицинского университета, и именно они дают представление о нормальном и патологическом состоянии тела. Дальнейшее обучение построено на освоении отдельных клинических дисциплин, каждая из которых сконцентрирована на «своих» органах и «своих» заболеваниях. За калейдоскопом бесчисленных болезней, лекарств, анализов, операций в глазах студента медицинского вуза, а затем и врача теряется представление о человеке как о сложном и цельном биопсихосоциальном существе. И, несмотря на очень высокий уровень развития медицины, очевидная взаимосвязь стресса с различными заболеваниями до сих пор не нашла доказательных научных объяснений. Такие направления науки о человеке, как нейробиология, остеопатия, кинезиология, эндокринология и нутрициология, на сегодняшний день наиболее близко подходят к пониманию глобальных причин появления патологических процессов в организме и их взаимосвязях.

Типичный путь пациента с СХТБ начинается с уролога или гинеколога – врачей, которые лечат органы мочеполовой системы. Каждый из них выполняет стандартный набор диагностических тестов, исключая «свои» заболевания. Если в результатах обследования есть за что зацепиться, будет поставлен «дежурный диагноз»: хронический цистит, хронический простатит, хронический уретрит, хронический аднексит или какой-нибудь еще «-ит» – и назначено очередное бесполезное лечение. Если анализы идеальны, врач констатирует, что причины для болевого синдрома со стороны «его органов» нет, и направит к другому специалисту: уролог к гинекологу и наоборот (рис. 1).

Как правило, к этой цепочке присоединятся еще проктолог, гастроэнтеролог и невролог, и она превратится в замкнутый круг, по которому больной с СХТБ может циркулировать до бесконечности, обращаясь все к новым и новым врачам. При этом каждый узкий специалист смотрит в рамках свойственного ему традиционного подхода, и в этом нет его вины. Невролог мог бы приблизиться к пониманию проблемы, но врачам этого профиля в большинстве своем непривычно работать с интимной зоной, обсуждать нюансы симптомов и осматривать пациентов в гинекологическом кресле, да у них и кресла-то нет. Психиатр часто становится конечным пунктом, куда посылают больного с СХТБ клиницисты. И это не лишено смысла, так как любая хроническая боль сопровождается изменениями психики и требует соответствующего лечения. Однако психиатр в одиночку тоже не может решить проблему, и пациент продолжает ходить по кругу.

Поверьте, никто из докторов не радуется, встречаясь с больным с СХТБ, потому что, во-первых, понимает, насколько сложная эта проблема; во-вторых, знает, что, скорее всего, ему не хватит времени стандартного приема даже на то, чтобы просто выслушать пациента; и, в-третьих, осознает, что не обладает достаточными ресурсами для самостоятельного излечения тазовой боли. СХТБ становится настоящей «головной болью в тазу» как для пациента, так и для врачей, которые с ним работают (рис. 2).

СХТБ не возникает на пустом месте, его появлению предшествуют длительно формирующиеся изменения в теле и психике, а толчком к развитию обычно становится стрессовая ситуация. Только честный и открытый взгляд в глубь проблемы помогает прекратить бесконечное хождение по врачам и начать путь к выздоровлению.

Лечение тазовой боли предполагает непосредственное и активное участие самого пациента. От СХТБ не существует волшебной таблетки или чудесного исцеляющего метода, и искать их бессмысленно. Лишь приняв на себя ответственность за свое тело и свою болезнь, можно добиться успеха.

К сожалению, врачи не привыкли искать истинные причины дисбаланса, возникающего в организме и приводящего к болезням. Однако и сами люди в большинстве своем не умеют прислушиваться к собственному телу и понимать сигналы, которые оно посылает. Задумайтесь о том, как вы чувствуете себя в настоящий момент. Напряжены вы или расслаблены? Устали или нет? Достаточно ли сегодня спали? Испытываете ли вы радость от окружающего мира? Умеете ли видеть красивое и наслаждаться мелочами? Давно ли вы делали что-то, что вас успокаивает и расслабляет? В бешеном ритме современной жизни мы привыкли потребительски относиться к своему телу и психике. Мы не обращаем внимания на свое физическое состояние, пока не ощутим боль – воспринимать меньшие сигналы мы не готовы. Хроническая тазовая боль вызывается не вирусами и не бактериями, она является результатом нашего «пользования» телом в течение всей предшествовавшей жизни, а тело, как известно, помнит все! Но об этом чуть позже.

Согласно официальному определению, синдром хронической тазовой боли (СХТБ) – это боль в области таза у мужчин и женщин, присутствующая более трех месяцев постоянно или возникающая периодически на протяжении шести месяцев. При этом инфекция или другая локальная патология отсутствуют, и болевой синдром считается первичным. В Российской Федерации нет официальных клинических рекомендаций по СХТБ, и доктора в большинстве своем ориентируются на Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов, доступные на русском языке [1]. В 2022 году мы с коллегами готовили курс дистанционного образования по тазовой боли на отечественном информационном портале «Уровеб» и проводили опрос среди докторов на предмет их удовлетворенности имеющимися гайдлайнами по СХТБ и в целом озабоченности данной проблемой. Из 230 участников опроса только 19,4 % ответили, что удовлетворены существующими клиническими рекомендациями по тазовой боли. При этом 97,4 % сказали, что считают проблему очень актуальной.

Вы спросите, почему так много урологов, недовольных клиническими рекомендациями. К сожалению, все очень просто: потому что в рекомендациях нет ответа на основной, волнующий всех вопрос о причине СХТБ. Само определение синдрома первичной хронической тазовой боли подразумевает тот факт, что мы не знаем, в чем ее источник, и как бы считаем, что она появилась первично из ниоткуда. Если вдуматься и посмотреть со стороны пациента, это звучит ужасно.

Классификация СХТБ, предложенная Европейской ассоциацией урологов, подразделяет недуг на подтипы в зависимости от того, где локализована боль. Например: первичный мочепузырный болевой синдром, первичный простатический болевой синдром, уретральный (в мочеиспускательном канале), пенильный (в половом члене), мошоночный (в мошонке) и так далее. Понятно, что такая классификация не добавляет ясности, так как ничего не говорит о причинах болевого синдрома, а один и тот же пациент может испытывать боль разной локализации.

Однако не все так плохо в клинических рекомендациях. Докторам предлагается использовать фенотипический подход к диагностике и лечению тазовой боли (UPOINTS), что подчеркивает многоплановость проблемы и помогает подобрать лечение. Выделяют семь доменов, объединяющих симптомы и проявления СХТБ.

U (urinary) – урологический – включает нарушения мочеиспускания.

P (psychosocial) – психосоциальный – подразумевает тревожность по поводу боли, стресс, депрессию и потерю социальных функций.

O (organ-specific) – органоспецифический – включает в себя симптомы, связанные с гинекологическими, желудочно-кишечными и аноректальными проблемами.

I (infection) – инфекционный – указывает на инфекцию как возможную причину СХТБ.

N (neurologic) – неврологический – подчеркивает участие механизма центральной и периферической сенсебилизации нервной системы в формировании хронического болевого синдрома.

T (tenderness) – мышечно-спастический домен – оценивает наличие триггерных точек в мышцах тазового дна, их болезненность и повышенный тонус.

S (sexual) – сексуальный – акцентирует значимость сексуальных нарушений, проблем с эрекцией, эякуляцией, болезненности во время или после полового контакта.

Концепцию семи фенотипов часто изображают в виде снежинки, и в этом есть глубокий смысл: подобно тому, как не существует двух одинаковых снежинок, нет двух пациентов с одинаковой фенотипической картиной (рис. 3).

В клинических рекомендациях Европейской урологической ассоциации очень пространно говорится о подходах к лечению СХТБ, но основная идея заключается в том, что оно должно учитывать, какие именно домены UPOINTS присутствуют в каждом конкретном случае. Делается акцент на том, что эффективная терапия предполагает работу междисциплинарной команды, так как один специалист не может самостоятельно охватить все аспекты СХТБ. Честно скажу вам, в европейском руководстве по тазовой боли так много воды, что в ней впору утонуть, однако мысль о многофакторном подходе, основанном на фенотипах, безусловно, очень здравая. Она подчеркивает, насколько сложной и многокомпонентной проблемой является синдром хронической тазовой боли.

Работа по каждому из доменов требует привлечения не только врачей-урологов, нейроурологов, гинекологов, проктологов, неврологов, нейрохирургов, психиатров и психотерапевтов, но и специалистов в области физической реабилитации, мануальной терапии и психологии. Хочется верить, что в скором времени такой подход станет доступен хотя бы в условиях частной медицины. Пациент больше не будет ходить по кругу, потому что врачи станут работать вместе, а не «футболить» его от одного к другому.

Что же это получается? Никто не виноват, и тазовая боль возникает сама по себе, беспричинно складываясь, как мозаика, из отдельных компонентов, красиво названных фенотипами? А как же все то множество хоть и разнообразных, но все же однотипных симптомов, встречающихся почти у всех пациентов с тазовой болью? Что за чудесные совпадения? Этот вопрос не давал мне покоя с того самого момента, как я начала заниматься СХТБ. Осознанию проблемы мне лично очень помог тот факт, что параллельно с тазовой болью я много работала с пациентами, страдающими нарушениями мочеиспускания, и выполняла уродинамические исследования (КУДИ – комплексное уродинамическое исследование). Я заметила, что такие симптомы, как затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, навязчивые позывы по-маленькому, необходимость возвращаться в туалет, чтобы «домочиться», подтекание капель мочи после мочеиспускания (терминальный дриблинг) и другие свойственны как пациентам с синдромом хронической тазовой боли, так и без него. И проявления эти всегда ассоциированы с гипертонусом мышц тазового дна. При тщательном опросе людей, обратившихся исходно с жалобами на проблемы с мочеиспусканием, выяснялось, что периодически их может беспокоить также дискомфорт в промежности или половых органах, которому они не придают особого значения, женщин – боли при половом акте, мужчин – проблемы с эрекцией, представителей обоих полов – затруднения при дефекации. В целом это очень походило на симптомы СХТБ, только менее яркие. В какой-то момент я начала всем пациентам проводить пальпацию мышц тазового дна, и выяснилось, что в обеих группах мышцы напряжены, болезненны и дисфункциональны.

У пациентов с СХТБ осмотр мышц тазового дна позволяет «воспроизвести беспокоящие симптомы» и найти зоны максимального дискомфорта. Сложно сомневаться в источнике боли, когда при пальпации простата или мочевой пузырь абсолютно спокойны, а прикосновение к триггерным точкам в мышцах невыносимо болезненно.

В тот же период мне в руки попала теперь уже широко известная в узких кругах книга «Протокол Уайза – Андерсона», в которой профессор урологии Стэнфордского университета Родни Андерсон и физиотерапевт Дэвид Уайз говорят о спазме мышц тазового дна как основной причине синдрома хронической тазовой боли [2]. «Пазл» в моей голове сложился.

Вот почему, работая в одном тазу, урологи, гинекологи и проктологи не видят причины тазовой боли. Все забывают про сами стенки таза, представленные мышцами и фасциями.

Может болеть шея или поясница, почему же не может болеть довольно большой массив мышц, расположенных в тазу?

Все забывают про мышцы, потому что они «ничьи». Они не относятся ни к мочеполовой системе, ни к желудочно-кишечному тракту, поэтому урологи, гинекологи и проктологи умывают руки, а для врачей других специальностей зона промежности слишком интимна, слишком сильно симптомы переплетаются с нарушениями мочеиспускания, дефекации и сексуальной функции. Это путает и даже пугает врачей и усложняет диагностику.

Осознание роли мышц тазового дна в развитии тазовой боли постепенно приходит к урологическому сообществу. В 2023 году рабочая группа Европейской ассоциации урологов по СХТБ опубликовала в журнале Eropean Urology Focus статью, посвященную мышечно-спастическому домену синдрома хронической тазовой боли, в которой было отмечено, что, несмотря на высокую распространенность, миофасциальный компонент хронической тазовой боли остается недооцененным, недостаточно диагностируется и лечится [3]. Авторы подчеркнули, что миофасциальную боль следует оценивать у всех пациентов с простатическим болевым синдромом, что работа с миофасциальной болью – необходимый компонент успешного лечения СХТБ. В то же время проблема изучена недостаточно, и необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.