Где-то на берегу моря жила-была Филифьонка, и она была во власти всепоглощающего страха. Несмотря на безмятежность ее жизни и мира вокруг, ей все время казалось, что должна произойти катастрофа. Жизнь Филифьонки не была совершенна – ей не нравился дом, в котором она жила, а ее единственная приятельница Гафса ее не понимала, но тем не менее внешний мир Филифьонки был полон спокойствия.

Но не так-то просто успокоить Филифьонку, охваченную беспричинным страхом» (36).

Каждый день в своем воображении она переживала катастрофу; а затем катастрофа все-таки случилась – пришла буря, принесла с собой смерч, он разрушил опостылевший Филифьонке дом, и это принесло ей облегчение и радость.

– Теперь мне совсем нечего бояться, – сказала она. – Я совершенно свободна. Теперь мне все нипочем» (36).

Я предлагаю немного поколдовать над этим прекрасным персонажем и ее историей: возможно, Филифьонка была охвачена имплицитными воспоминаниями, и когда она стала заниматься своим психообразованием, то поняла, что ее «кошмары наяву» являются следствием уже пережитой ею катастрофы. Что, возможно, ее беспомощность в отношении жизненных событий является отражением ужаса, пережитого ею когда-то, и ей не хватает энергии для того, чтобы переехать из дома, который не приносит ей радости, – вместо этого она раз за разом переживает свой дискомфорт привычными ее организму способами.

Итак, Филифьонка постановляет: реакции ее тела и разума говорят о том, что ей довелось столкнуться с тяжелыми переживаниями, – и теперь она пытается понять: что же ей с ними делать? «Ведь я каждый день переживаю конец света и все-таки продолжаю одеваться и раздеваться, есть и мыть посуду, принимать гостей, словно ничего и не происходит!» (36).

Например, она может попробовать классический путь, начав с экспозиционной терапии. Она поговорит со своим психотерапевтом о том, что такое травма. Они обсудят протокол экспозиции и ее основную идею – избегание того, что вызывает тревогу, лишь подпитывает отвращение и снижает качество жизни, а столкновение с раздражителями, вызывающими тревогу, уменьшает симптомы и дистресс (3, с. 124). И тогда она решит пойти навстречу своему страху. Филифьонка встретится в естественных условиях с ситуациями, людьми, местами или видами деятельности, которые на самом деле безопасны, но которых она избегает из-за ассоциаций с травмой. А потом пройдет через повторное переживание своего травматического опыта, рассказав о нем своему терапевту, встретившись с воспоминаниями о нем, переработав эмоции и мысли, возникающие при этом. Возможно, она даже напишет подробный рассказ о том, через что ей пришлось пройти, и все это поможет ей отличить там и тогда от здесь и сейчас, связать несвязанные части ее истории, извлечь элементы памяти о травме.

Возможно, ее заинтересуют терапевтические подходы, основанные на осознанности, и она решит попробовать что-то из третьей волны КПТ – скажем, терапию принятия и ответственности. Тогда ей предстоит работа с тремя важными темами: с тем, чтобы учиться жить в настоящем моменте; с тем, чтобы исцелять прошлое; с тем, чтобы строить будущее. Она будет учиться этому, развивая свою гибкость и расширяя окно устойчивости, – и воплощать свои ценности через соответствующие этому действия. Она будет фокусироваться на изменениях в своем поведении, шаг за шагом двигаясь навстречу жизни, в которой будут править ее ценности. Оставит, наконец, мрачный дом, который ее угнетает, переедет в красивое место, посадит фруктовые деревья и будет наслаждаться моментом здесь и сейчас, смотря на море, которое ласково плещется у ее ног, и принимая любые свои чувства как своих лучших друзей.

А может, Филифьонку заинтересует другая сторона работы с осознанностью – помимо психотерапий третьей волны осознанность также является центральным компонентом терапий с концепцией «разум – тело» (1, с. 753). Тогда она попробует тайцзы или, например, йогу – поскольку Филифьонка в поисках информации о травме наткнется на одно из исследований, которое показало, что йога значительно улучшила проблемы с возбуждением при ПТСР и способствовала кардинальному улучшению отношения участников к их телу (2, с. 300). Возможно, Филифьонка станет заядлой любительницей таких тренировок и будет начинать свое утро не со стирки коврика, а с занятий на нем йогой – фокусируя свое внимание на дыхании и телесных ощущениях больше, чем на «правильности» исполнения поз. Она не будет торопиться, поскольку развитие утраченной ею интероцепции (телесной осознанности) может высвободить демонов прошлого – ее телесные воспоминания, и это может привести Филифьонку к регрессу. Но маленькие шаги в направлении большей связи со своим телом помогут ей не перегонять саму себя.

Или Филифьонка предпочтет ДПДГ-терапию (десенсибилизация и переработка движением глаз), поскольку прочитает о ее высокой научно доказанной эффективности, и, возможно, именно этот подход поможет ей переработать травматический опыт. Во время сессий с психотерапевтом она будет сосредоточиваться на тех своих воспоминаниях, которые остались у нее о травме, и одновременно проводить билатеральную стимуляцию – скорее всего, повторяющиеся движения глаз, поскольку это наиболее часто используемая форма билатеральной стимуляции, научно обоснованная исследованиями (1, с. 402). Возможно, этот подход поможет ей интегрировать воспоминания в ее жизненный опыт и оставить их в прошлом – и, может, тогда ее ожидание катастрофы все-таки прекратится.

Или она выберет когнитивно-процессинговую терапию. Тогда она вместе с терапевтом обнаружит у себя массу когнитивных искажений, заметит неверные интерпретации и свои необоснованные настоящим моментом предположения (1, с. 376) – и в конце концов, смотря на тихое море, она будет видеть спокойствие, а не катастрофу. Когнитивные навыки, которые она приобретет, помогут ей осознать травматический опыт, а еще определить и поставить под сомнение мысли, приводящие к трудностям в дисрегуляции эмоций и взаимоотношениях с другими людьми, – и отныне все ее чаепития с Гафсой будут проходить в более радостном ключе. Ведь ее убеждения о себе и мире станут гораздо дружелюбнее.

Может быть, ее выбор падет на нарративную экспозиционную терапию, и тогда она попробует создать связное автобиографическое повествование о наиболее значимых для нее событиях. Это даст ей возможность отстаивать права на свою историю и рассказать о ней другим людям – не только Гафсе, но и всем жителям вселенной муми-троллей. Может быть, именно это создаст почву для преодоления гнева и бессилия Филифьонки. Возможно, она даже напишет книгу о своей жизни и назовет ее «Прощай, катастрофа, – здравствуй, жизнь!» – или станет блестящим спикером, с готовностью проявляющим уязвимость и вдохновляющим других на перемены в их собственной судьбе.

Кто знает, возможно, Филифьонка решит дать шанс эмоционально-фокусированной терапии, направленной в первую очередь на негативный опыт привязанности. Возможно, она будет сопротивляться этой идее какое-то время. «“Мама сказала бы, что есть такое слово, как долг”, – пробормотала Филифьонка» (36). Но все-таки она даст себе возможность попробовать – и, может быть, тогда Филифьонка придет к разрешению проблем со значимыми близкими, которые оказали глубокое негативное влияние на ее развитие (2, с. 471), находясь в теплых, безопасных и полных эмпатии терапевтических отношениях. Уровень ее стресса снизится, так же как и количество стыда, печали, гнева и отчуждения в отношении ее семьи. Ее самооценка повысится, она увидит, какой сильной она может быть. Она откажется от своих нереалистичных детских ожиданий, связанных с тем, что ее близкие изменятся, и обратится к своим внутренним ресурсам для того, чтобы удовлетворить свои потребности. Возможно, она простит их – а возможно, и нет. Но она точно постарается их принять – и признать, что другие люди могут быть с ней добры и ласковы. И тогда она скажет: «Пусть я и написала всем своим родственникам, что переехала в дом, который мне не нравится, и мне было стыдно менять свое решение, теперь я на своей стороне. И хотя я знаю, что они не изменятся и, скорее всего, сочтут меня легкомысленной, я справлюсь с этим. Я переезжаю туда, где буду более счастлива!»

Или же ее заинтересует концепция работы с разными частями «я» – и она попробует терапию IFS, или терапию, основанную на теории структурной диссоциации, или любой другой вариант, включающий в себя работу с субличностями. Ей удастся исцелить свои эмоциональные раны, переключить ее защитников с их экстремальных ролей, укрепить доверие разных ее частей к лидерству «Я» и помочь их интеграции. Она наладит теплый и принимающий внутренний диалог и проявит уважение к разным своим частям, окутав каждую из них любовью и поддержкой.

Или, например, она попробует психотерапевтические методы, связанные с воздействием на тело, – соматическое переживание или сенсорно-моторную психотерапию, и сделает упор на изучение физических ощущений, а также выявление отпечатков пережитой травмы в теле. Вместе с терапевтом она начнет процесс доведения до конца связанных с травмой незаконченных «позывов к действию» – физических импульсов, таких как, например, желание оттолкнуть, ударить, убежать, возникших в процессе травматизации, но подавленных с целью выживания (2, с. 243), – что в итоге, возможно, приведет Филифьонкину травму к разрешению.

Кто знает, может быть, Филифьонка прочитает о терапии с помощью МDМА и решится попробовать этот вид работы с травмой. Конечно, она будет знать, что безопасность МDМА является довольно спорной темой в научной литературе, а также в широкой общественности (23). Но ей захочется попробовать, ведь MDMA способствует снижению страха, защитного поведения, эмоционального ступора, а также стимулирует самосознание (2, с. 249), а нейробиологические эффекты MDMA могут усилить сопереживание к себе и другим.

Или же ее заинтересует терапия с помощью кетамина, и она, вдохновившись этим революционным подходом к психическому здоровью, решит пройти медицинский ретрит в одной из специализированный клиник (например, в HIVE BIO на Мальте) Несмотря на то, что этот метод не так широко используется для работы с посттравматическим стрессом, научно доказано, что кетамин повышает нейропластичность, способствуя ускорению выздоровления, а также уменьшает симптомы тревожности и депрессии, и это позволяет спокойнее взглянуть на травму и ее последствия. Филифьонка поймет, что все это время она закрывала глаза и погружалась в пучины шторма своей травмы, но, решившись на этот вид терапии, она наконец сможет замедлиться и перестать тонуть.

А возможно, она решит попробовать психотерапию, ориентированную на правое полушарие мозга, которая все больше подтверждается клиническими и исследовательскими данными (3, с. 173). Она познакомится с арт-терапией, играми с песком, творческим танцем, иппотерапией, игре на барабанах и множеством других активностей. Филифьонка, пройдя долгую дорогу, станет уверена в том, что искусство, музыка и танцы способствуют ее исцелению. И ее не смутит, что на данный момент нам крайне мало известно о том, как именно они помогают, а также на какие аспекты посттравматического стресса оказывают воздействие (2, с. 270).

Пойдет ли она к психотерапевту, чтобы наладить теплые и поддерживающие отношения, повысить уровень саморефлексии и проявить любопытство к себе; пойдет ли она к неврологу, чтобы сосредоточиться на сверхактивных системах распознавания страха и дефектных нейронных путях; пойдет ли она к психиатру, чтобы компенсировать лекарствами нарушения в дофаминовой и серотониновой системах мозга; пойдет ли она на йогу или боевые искусства, чтобы справиться с трудностями в настройке на свои телесные ощущения; пойдет ли она к специалисту по нейробиоуправлению, который сосредоточится на аномальной связи между различными частями Филифьонкиного мозга; пойдет ли она к сенсомоторному терапевту, чтобы улучшить осознание своего тела (1, с. 809), – куда бы они ни пошла, что бы она ни решила попробовать, я надеюсь, что Филифьонка найдет свой способ работы с травмой.

Вариантов работы с КПТСР очень много, я перечислила лишь некоторые из них. Я надеюсь, что терапевты Филифьонки, какого бы подхода они ни придерживались, будут стараться следовать следующим важным принципам работы с травмой, которые опубликованы в 2019 году в «Практическом руководстве по лечению комплексной травмы» от Blue Knot Foundation, одном из самых полных руководств по работе с КПТСР (3):

1. Они будут поддерживать безопасность клиента – помнить о том, что чувство безопасности имеет решающее значение для работы с травмой, а также учитывать то, что людям, пережившим комплексную травму, это чувство может быть чуждо – а значит, его придется развивать.

2. Они будут понимать, как пережитый клиентом опыт влияет на мозг и тело, – и проводить необходимое психообразование клиента для того, чтобы у него было представление о работе его организма.

3. Они будут признавать самые разнообразные возможные последствия комплексной травмы и учитывать это в построении терапии.

4. Они будут готовы к самым разным реакциям клиента, включающим сильнейшее чувство стыда, работа с которым может быть определяющей для терапии.

5. Они будут настроены на работу с диссоциацией – на то, чтобы выявить ее и помочь в восстановлении либо в приобретении навыков саморегуляции.

6. Они будут осведомлены об основных симптомах деперсонализации (отделения от себя), дереализации (отделения от окружающего мира), амнезии, спутанности идентичности и ее изменениях, которые могут проявляться в различных комбинациях.

7. Они будут понимать, что диссоциация, связанная с комплексной травмой, лежит в основе самых разных ее проявлений и часто остается незамеченной.

8. Они будут сфокусированы на уровне возбуждения клиента и будут помогать им оставаться в окне толерантности.

9. Они будут понимать, что травма может привести как к физическим, так и к психологическим симптомам.

10. Они будут содействовать клиенту в поиске внутренних и внешних ресурсов с самой первой сессии.

11. Они будут рассматривать симптомы с точки зрения их адаптивности и работать с клиентом, основываясь на его сильных сторонах.

12. Они будут предлагать взгляд на копинг-стратегии как на потенциальные ресурсы – поскольку те являются свидетельством находчивости организма, а не его слабостью.

13. Они будут укреплять связь и оказывать поддержку клиенту, поскольку терапевтические отношения способствуют здоровым отношениям с другими людьми.

14. Они будут обращать внимание на темы, связанные с привязанностью, и на невербальную коммуникацию.

15. Они будут устанавливать необходимые, но гибкие границы. Клиенту с комплексной травмой важно понимать, что границы являются значимой частью в построении отношений, а не наказанием, – а терапевту, работающему с комплексной травмой, важно поддерживать эти границы, чтобы иметь ресурс для работы с самыми сложными темами.

16. Они будут тщательно и с заботой подбирать терапевтические инструменты для работы с клиентом. Чем больше разнообразие инструментов, тем больше гибкости в их выборе. Главное в работе с комплексной травмой – это индивидуальный подход и адаптация терапевтических стратегий к каждому конкретному человеку.

17. Их подход будет способствовать интеграции личности и основываться на нейробиологии привязанности. Ядерные компоненты терапии комплексной травмы включают в себя внимание к имплицитным воспоминаниям и работу с телесными, когнитивными и эмоциональными процессами.

18. Они будут признавать, что для большей интеграции необходимо адаптировать и дополнять традиционные психотерапевтические подходы.

19. Они будут адаптировать и добавлять различные вмешательства в фазовую модель работы с травмой там, где это необходимо. «Не существует идеальной терапии травмы» (3, с. 41), – важно об этом помнить.

20. Они будут следить за тем, чтобы их методы работы были согласованы с концепцией диссоциации и травмы.

21. Они будут помнить о золотом стандарте терапии травмы – трехфазовой модели (стабилизация, переработка, интеграция), несмотря на существующую критику это подхода.

22. Они будут содействовать тому, чтобы клиент повышал навык двойственной осознанности.

23. Они будут признавать, что диссоциация и осознанность являются конкурирующими видами деятельности мозга.

24. Они будут активно поддерживать клиента в его попытках остаться в окне толерантности.

25. Они будут видеть разницу между признанием травматического опыта и фокусом на нем.

26. Они будут помогать клиенту подружиться со своими ощущениями.

27. Они будут контейнировать клиента до тех пор, пока тот не восстановит или не приобретет навыки саморегуляции.

28. Они будут помогать клиенту отличать триггеры настоящего от угроз прошлого.

29. Они будут аккуратно использовать силу воображения для успокоения, поощрения и вдохновения.

30. Они обеспечат клиенту современное понимание природы памяти и травматических воспоминаний.

31. Они будут применять это понимание в области работы с имплицитными воспоминаниями.

32. Они будут напоминать клиенту о том, что двойственная осознанность помогает в работе с травматической памятью.

33. Они будут признавать реальность работы с РДИ.

34. Они будут действовать из понимания, что терапия должна быть адаптирована, индивидуализирована и основана на внутренних особенностях клиента. Нет подхода, который бы идеально подходил каждому. История каждой травмы – это история конкретного человека.

35. Они будут понимать, что селфхарм может служить в качестве копинг-стратегии, и будут стараться увидеть функции этого копинга в конкретной ситуации.

36. Они будут признавать, что риск суицида – это реальный риск при работе с КПТСР, осознавать его уровень и принимать меры для управления этим риском, в том числе знать, что суицидальное поведение может быть парадоксально стабилизирующим и успокаивающим.

37. Они будут различать позиции «мне стало лучше» и «я чувствую себя лучше». Временами уменьшение диссоциации ведет к увеличению количества боли, но это чувство не является признаком регресса. Важно развивать гибкость и устойчивость клиента для того, чтобы он мог переносить эти чувства, – и при этом быть более интегрированным.

38. Они будут культурно компетентными и чувствительными ко всем аспектам человеческого разнообразия.

39. Они будут завершать сессии на безопасной ноте – заметьте, для клиента это не значит чувствовать только счастье и радость, это значит быть во взрослом состоянии, ориентированным во времени и пространстве, с возможностью использовать навыки саморегуляции.

40. Они будут регулярно посещать супервизию и заботиться о себе – поскольку это важно как для поддержания безопасности клиента, так и для благополучия терапевта.

41. Они будут наблюдать за длительностью и частотой сессий. Важно признать, что терапия комплексной травмы обычно длится гораздо дольше, чем работа со многими другими состояниями, и редко имеет смысл, если проводится в количестве меньше 10–20 сессий. При этом встречи рекомендуется назначать один-два раза в неделю, длительностью от 50 по 75 минут в индивидуальном формате, – и не превышать эту рекомендуемую частоту при отсутствии веских обоснований для этого, иначе это может привести к дестабилизации и чрезмерной зависимости.

42. При необходимости они будут сотрудничать с другими специалистами и службами, с которыми контактирует клиент.

43. Они будут содействовать непрерывности заботы о клиенте, если это необходимо. Для некоторых клиентов, особенно для тех, у кого нет здоровых межличностых связей, это может выглядеть как доступ к дополнительной терапевтической помощи, с которой терапевт может помочь прямо или косвенно.

44. Они будут точно знать: разнообразие клиентов означает разнообразие историй исцеления и восстановления. Сколько клиентов – столько и способов работать с травмой, исцеляться и меняться.

Надеюсь, Филифьонкина сказка закончится хорошо: она наладит контакт со своим телом, со своим разумом и со своим миром, подружившись с самыми разными своими реакциями, и найдет свой собственный уникальный путь исцеления.

Теперь мне хочется рассказать вам о том, что помогло мне самой.