Часть III. Свобода

Хорошая новость – мы переходим к наиболее обнадеживающей части этой книги. Вы уже знаете, что:

• Травмы оставляют след в наших телах.

• Копинг-стратегии, выбранные нашим организмом, могут выглядеть ненормальными и неправильными, но они являются попыткой справиться с болью и свидетельством нашего стремления к выживанию.

• Благодаря такому свойству нашего организма, как нейропластичность, мы способны влиять на свою нервную систему.

• Восстановление связи между левым и правым полушариями, между рациональным мозгом и эмоциональным мозгом, между префронтальной корой и лимбической системой, между внешне нормальной и аффективной личностью, между взрослой и детской частью – все это синонимы одного и того же процесса, процесса переключения с режима выживания на режим обучения и процветания.

• Мы можем не позволять травме контролировать свою жизнь.

• Доверие и сопереживание к себе – главное в процессе исцеления.

На данный момент по-прежнему нет достаточного количества исследований психотерапии КПТСР, чтобы выделить один-единственный, главный и на 100 % эффективный научно обоснованный метод лечения или практические рекомендации. Исключение составляет руководство NICE по ПТСР 2018 года, в котором убедительно указано, что лечение людей с комплексным ПТСР должно быть направлено на диссоциацию и дисрегуляцию эмоций, а также отмечена необходимость обеспечить достаточную продолжительность лечения, чтобы помочь пациентам развить чувство доверия и поддержать на пути возвращения к повседневной жизни и постоянного контроля симптомов (1, с. 78).

Постоянный контроль симптомов – это экстремально важная для меня составляющая работы с травмой. Жизнь, не продиктованная опытом травмы, диктует, однако, необходимость постоянной, четко выверенной заботы о себе, внимательного наблюдения за собой и осознанного сопереживания. Старые привычки, десятилетиями повторяемые защищающими нас частями, так и норовят прорваться в рутину.

Я вижу это на примере своего питания: несмотря на здоровые тенденции, о которых я расскажу ниже, привычка пренебрегать едой довольно регулярно проскальзывает в мою жизнь, и я обнаруживаю себя не евшей ни кусочка в 18, 19, 20 вечера в гипервозбужденном околокетозном состоянии (я отмечала это и при работе над книгой). Отсутствие контроля самочувствия и важных аспектов заботы о себе ведет к появлению привычных паттернов самозащиты. Работа с травмой – это путь длиною в жизнь, который совсем необязательно требует постоянной терапии, нет; но он требует четкого знания своих местами повышенных относительно условной нормы потребностей и границ с самим собой, помогающих в их удовлетворении.

Учиться понимать свои потребности важно, особенно если вы росли с теми, кто ими пренебрегал. Выделяют три способа, с помощью которых дети могут справляться с безразличием в отношении их потребностей:

1. «Чувствовать, но не справляться»: такие малыши застревают в хронической реакции тревоги, которая не меняется даже тогда, когда меняется их окружение. Постепенно это приводит их к позиции: «Мир постоянно небезопасен, и мне нужна тревога, чтобы выживать».

2. «Справляться, но не чувствовать»: такие малыши отключаются от своих эмоций, игнорируют свои потребности и реагируют на стресс, скорее, физическими симптомами. Постепенно это приводит их к позиции: «Эмоции бесполезны».

3. «Не чувствовать и не справляться»: у таких малышей формируется дезорганизующая реакция, включающая оба первых аспекта – диссоциативно возникающая тревога в одном состоянии и полная отключенность от своих эмоций в другом.

Девиз этого этапа моего пути: «Позволять себе чувствовать и позволять себе справляться». Конечно, для того, чтобы знать о себе то, что может помочь, необходимо проделать достаточно большой путь. Когда детей поощряют называть и обсуждать все аспекты реальности, они учатся называть то, что видят, и формулировать то, что им нужно. Однако когда реальность пугает, а опыт отрицают, детям трудно выразить свой внутренний мир на доступном для общения языке (1, с. 815). Чтобы осознавать свои чувства и понимать последствия своих действий, необходимо хорошее функционирование левой префронтальной коры (1, с. 814).

Для того чтобы справиться с прошлым, травмированным людям полезно научиться активизировать свою способность к самоанализу и развить глубокое любопытство к внутреннему опыту. Это необходимо для того, чтобы они могли идентифицировать свои физические ощущения и перевести свои эмоции и чувства на понятный, прежде всего им самим, язык (1, с. 819).

Именно поэтому так важно учиться говорить с самим собой и прислушиваться к себе. Именно поэтому так важно учиться называть вещи своими именами. Именно поэтому так важно понимать, как ваша психика адаптировалась к той среде, в которой вы взрослели. Именно поэтому так важно проявлять к себе любопытство…

Но для того, чтобы иметь доступ к префронтальной коре, нам необходимо развивать чувство безопасности в своем теле – так мы приобретаем знания о том, что способны вынести те ощущения, которые приходят к нам в форме имплицитных воспоминаний и телесных флешбэков. Если человек не знает, что нужно его телу, то он не сможет о нем позаботиться. Без чувства голода человек не станет есть. Приняв за чувство голода тревогу, он будет есть слишком много. А если он не чувствует насыщения, то будет продолжать есть и дальше. Вот почему развитие чувственного восприятия является столь важным элементом исцеления от психологической травмы (2, с. 303).

Временами я до сих пор отключена от своего тела и не чувствую голода. Думаю, точнее будет сказать, что я пренебрегаю этим чувством – так же, как и чувством усталости, так же, как и состоянием, вызванным болезнью (вспоминаю, как делала новый рабочий сайт с температурой 39). Я до сих пор учу себя замечать и признавать их. Восстановление связи с телом – тот аспект, который редко рассматривается в привычных подходах работы с травматическим опытом. Ван дер Колк же делает на него упор – и я полностью согласна с ним.

1. Восстановление интероцепции (связи с телом).

2. Восстановление доступа к левой префронтальной коре.

Но как именно это делать? На данный момент нет единого ответа на этот вопрос. Американская психологическая ассоциация созвала рабочую группу для разработки профессионального практического руководства по ключевым аспектам лечения ПТСР и травмы, чтобы дополнить Руководство по клинической практике для лечения ПТСР / травмы у взрослых, выпущенное в 2017 году. Самое показательное, что эта рабочая группа подчеркнет важность эмпатии и позитивного отношения со стороны терапевта, а также терапевтического альянса, основанного на совместном планировании и оценке лечения пациентом и терапевтом как партнерами (1, с. 79).

Мне кажется это ключевым: да, травмы, полученные в отношениях, мы можем исцелять путем сонастроенности с другими людьми. Важная мысль, следующая за этим: потому что это помогает нам быть сонастроенным с самим собой. Когда человек, переживший травму, осознает, что его «патологические» реакции являются стремлением к выживанию, он может сделать шаг к дороге принятия себя (отказавшись от дороги самоосуждения). Но возможно, этот путь будет слишком сложен для того, чтобы идти по нему в одиночку. Ему нужен проводник, который не побоится его ужаса и сможет сдержать его самый страшный гнев, кто-то, кто позаботится о его целостности, пока он изучает обрывочные воспоминания, которые он так долго держал от себя в секрете (2, с. 235).

С одной стороны, терапевт может играть роль «дополнительной префронтальной коры»: обеспечивать клиента постоянным контактом с моментом здесь и сейчас, создавать способствующую осознанности среду и проявлять любопытство, которое может быть крайне заразительным. С другой стороны, терапевт может способствовать формированию ощущения безопасности в терапии через систему социальной вовлеченности (17, с. 263), о которой мы говорили с вами, затрагивая поливагальгую теорию Стивена Порджеса. Например, путем изменения ритма голоса, мягкого выражения лица, мягкого и прямого взгляда, открытой и наклоненной вперед позы тела, визуального фокуса и полного внимания к клиенту. Исследования подтверждают, что эти элементы влияют на чувство безопасности в клинической практике (15, с. 120).

Человеческий контакт и синхронизация с другими людьми способствуют физиологической саморегуляции (2, с. 235). Чтобы измениться, люди должны изнутри познакомиться с реалиями, противоположными столь хорошо знакомым им ощущениям ступора или паники, вызванных травмой, и заменить их чувством защищенности, контроля, радости и связи с окружающими и самими собой (2, с. 343).

Как именно мы можем это сделать? Что ж, современные руководства по лечению КПТСР предлагают самые разные варианты (и еще раз подчеркну: ни один из них не является стопроцентно эффективным). В эти варианты входит и психофармакология. Если говорить об отечественном подходе, то в нем существуют следующие рекомендации, связанные с посттравматическим стрессом: «В лечении ПТСР целесообразно использовать комбинированную терапию, соотношение психотерапии и психофармакотерапии должно определяться с учетом особенностей клинического случая (…). В марте 2023 года Министерство здравоохранения Российской Федерации утвердило отечественные клинические рекомендации по ПТСР, в них выделен список препаратов с учетом особенностей российского опыта, в частности, широко представлены небензодиазепиновые анксиолитики» (35). Бессел ван дер Колк предлагает смотреть на препараты как на то, что может помочь пережившим травму людям выбраться из плена собственных эмоций, но при этом рассматривать их лишь как вспомогательное средство в комплексной терапии (2, с. 46).

А в психотерапии травмы мы можем пойти разными дорогами. Давайте изучим некоторые из них, используя персонаж Филифьонки из вселенной муми-троллей Туве Янссон. О нем мне рассказала одна моя прекрасная клиентка, и в рамках работы над травмой мы немного переиначили эту сказку.