Мнение врача

В медицинской сексологии последние 15 лет происходят существенные изменения. Постепенно накапливаются новые знания о природе сексуальных реакций. Они складываются из сложного взаимодействия психологических, межличностных, социальных, культурных, физиологических процессов. Любой из этих факторов может способствовать нарушению сексуального влечения.

В настоящее время прежнее разделение сексуальной патологии на «органическую», которой занимались гинекологи и «неорганическую», которую курировали психиатры, считается устаревшим.

В новой международной классификации болезней (МКБ-11) сексуальные дисфункции оцениваются через призму интегративного биопсихосоциального подхода. Давайте посмотрим, что он нам дает.

Яне диагностировали гипоактивную дисфункцию сексуального влечения (HSDD). Сто лет назад отец психоанализа Зигмунд Фрейд назвал бы это «снижением либидо». Звучит красиво, спору нет. А вот большинство его современников обозначали бы это состояние леденящим душу термином «фригидность» (половая холодность). Не знаю, сколько женщин в начале прошлого века страдали фригидностью, но сегодня это наиболее распространенная проблема сексуального здоровья у женщин и встречается у 10 % популяции.

Что современные врачи подразумевают под HSDD?

Это наличие любого из перечисленных ниже признаков:

1. Отсутствие мотивации к сексуальной активности, проявляющееся снижением или отсутствием:

• спонтанного желания (сексуальные мысли или фантазии);

• желания реагировать на эротические сигналы и стимуляцию.

2. Неспособность поддерживать желание или интерес посредством сексуальной активности.

3. Потеря желания инициировать сексуальную активность или участвовать в ней, включая избегание ситуаций, которые могли бы привести к сексу.

Кроме того, у женщин с HSDD нарушен образ тела, снижены уверенность в себе и самооценка, они страдают от недостатка близости со своими партнерами. Эта сексуальная дисфункция всегда сопровождается выраженным дистрессом и межличностными трудностями.

Признаки HSDD должны наблюдаться у женщины не менее 6 месяцев и не являться следствием общего заболевания или психического расстройства.

Авторов определения можно покритиковать за последний критерий. До сих пор непонятны причинно-следственные связи между HSDD и депрессией. Между тем, результаты исследования с участием 31 581 женщин с сексуальными дисфункциями показали: около 40 % из них имеют сопутствующую депрессию. Также известно, что депрессия повышает риск развития сексуальной дисфункции на 50–70 %. Еще хуже, когда сексуальная дисфункция развилась вначале, в таком случает риск возникновения депрессии увеличивается на 130–210 %. Несчастные ученые ломают головы, пытаясь понять, что происходит с женщинами. До сих пор биологические причины HSDD изучены недостаточно. Считается, что сексуальное желание регулируется посредством действия различных нейрогормонов (нейротрансмиттеров). Часть из них – дофамин, меланокортин, окситоцин, вазопрессин и норадреналин – способствуют сексуальному возбуждению. Другие – опиоиды, серотонин, эндоканнабиноиды и пролактин – влияют на сексуальное торможение. Свою роль в регуляции сексуального желания у здоровых женщин играют половые гормоны – эстрадиол и тестостерон. Но точно оценить их вклад в развитие HSDD пока не удалось.

В настоящий момент считается, что развитие HSDD связано с процессами, угнетающими возбуждение и/или усиливающими торможение.

Исследователи также отмечают важное значение процессов перестройки мозга (нейропластичности) при HSDD. Негативный жизненный опыт приводит к уклонению от секса, и это отрицательно влияет на нейросеть сексуального желания (SDBN), усиливая торможение. Нейровизуализационные технологии дополняют картину, указывая на характерные изменения активности и структуры мозга у женщин с HSDD.

Снижение сексуальной мотивации обязательно влияет на поведение женщины. Давайте рассмотрим, как это проявлялось у Яны.

• Она не предлагала партнеру заняться сексом.

• Она избегала ситуаций, которые могли бы привести к сексу. Под предлогом заботы о детях дожидалась, пока муж уснет, ограничивала физический контакт, чтобы не дать Тимуру повода воспринимать ее поведение как «приглашение к сексу».

• Она участвовала в сексуальной активности только из чувства долга или страха потерять партнера.

Все это привело к дистрессу. Разочаровавшись в себе, Яна ощущала тревогу и беспокойство за будущее, ее самооценка упала, а обиды и огорчения множились. Закономерным исходом стал категоричный отказ от секса, который создал серьезную угрозу отношениям. Но конфликт может развиваться по-разному. У наших героев он стал способом выхода из тяжелой семейной ситуации, когда они решились обратиться к сексологу.

Для диагностики HSDD на первой встрече мы использовали тест снижения сексуального влечения (DSDS). Ответы на первые четыре вопроса соответствовали генерализованному приобретенному варианту HSDD. А вот с ответом на пятый вопрос пришлось разбираться. Ситуационная потеря желания может возникнуть в ответ на пережитую стрессовую ситуацию, например, на поведение партнера. Однако у Яны состояние развивалось много лет и не было связано с конкретной ситуацией. Поведение партнера стало ее раздражать уже на фоне появления HSDD.

Есть еще один интересный момент. Если бы у Яны не было сексуального интереса в течение всей жизни и при этом она не испытывала бы беспокойства, можно было счесть ее асексуальной. В таком случае психотерапевтическое вмешательство могло бы быть другим. Почему? Потому что исследователи сексуального поведения предлагают рассматривать асексуальность в качестве сексуальной ориентации. Хотя не все специалисты с этим согласны.

Последние диагностические рекомендации МКБ-11 в отношении сексуальных дисфункций утверждают, что нормы сексуальной активности не существует.

Человек может быть удовлетворен своим сексуальным поведением, даже если это не удовлетворяет других людей или не считается нормой в данной культуре/субкультуре. Поэтому «нереалистичные ожидания со стороны партнера, несоответствие сексуального желания между партнерами не являются основаниями для постановки диагноза HSDD».

Подумать только, всего сто лет назад эти формулировки были бы невозможны. Яну осудили бы за «фригидность» со всеми вытекающими неприятными последствиями. В вопросах секса человечество медленно освобождается от средневековых догм.