Войти в систему
Войти с помощью соц. сетей:
В Ольстере не принято менять свое мнение, хотя в этом отношении мы не уникальны. Вы никогда не увидите, как участник дискуссии в задумчивости скажет: «Да, вы правы, это хорошая мысль, мне это не приходило в голову. Ладно, вы меня убедили, я передумал». Требуются сила и мудрость, чтобы отказаться от устоявшихся взглядов. Или слабость и предубеждение, чтобы придерживаться их.
Суфии рассказывают о легендарном дуралее незаурядных способностей Ходже Насреддине, которого однажды спросили о его возрасте.
— Сегодня мне пятьдесят лет, — гордо заявил он.
Десять лет спустя тот же человек снова обратился к нему с прежним вопросом.
— Пятьдесят лет, — твердо сказал Насреддин.
— Но десять лет назад вы говорили то же самое, — удивился спрашивающий.
Насреддин ответил:
— Я никогда не отказываюсь от своих слов.
Поэтому у меня всегда есть несколько мнений, просто на всякий случай.
У костра сидели два пещерных человека. Один из них довольно рыгнул и откинулся назад.
— Разве это не здорово? — сказал он. — Чистый воздух, разнообразный рацион, вода из горных ручьев, никакого загрязнения, полно физической нагрузки, разговоры о здоровом образе жизни. Лучшего мы и желать не могли.
— Ну да, — согласился другой, — но разве не странно, что все мы умираем, не дотянув и до тридцати?
По сравнению с предыдущими поколениями у нас все удивительно комфортно, жизнь долгая и безопасная — и чтобы убедиться в этом, даже не придется обращаться к пещерным людям. В свое время король Испании Филипп был самым могущественным человеком в мире. Его империя простиралась по всему земному шару, и он располагал целой армией вассалов, готовых выполнить любую его прихоть. Но умирал он долгих пятьдесят два дня ужасной и мучительной смертью, весь в пролежнях, на угвазданных испражнениями простынях. Жуткая боль не позволяла обмыть монарха, и поэтому для выхода экскрементов, мочи, гноя и крови в его матрасе проделали дырку. Сегодня даже самым подлым из наших соотечественников не грозит такая жуткая смерть.
Не то чтобы врачи претендуют на огромный вклад в столь заметное улучшение ситуации. Все произошло, скорее, благодаря научным достижениям в других областях.
Увеличение и разнообразие запасов продовольствия — заслуга фермеров, санитария и очищение воды — инженеров. Если не считать случайных войн, наука была снисходительна к медикам. Роль врачей важна в отдельных случаях, но только наши коллеги по общественному здравоохранению могут претендовать на какие-то реальные результаты в масштабах населения.
ВОЗ недавно опубликовала доклад о росте онкологических заболеваний. Это явление чересчур эмоционально назвали приливной волной, игнорируя очевидный факт: цифры растут главным образом потому, что мы живем достаточно долго, чтобы рак успел развиться. То же самое справедливо и в отношении всех современных эпидемий, сердечно-сосудистых нарушений, инсульта, деменции и т. д.
Есть причина, по которой менопауза наступает ближе к пятидесяти. Это признак того, что мать-природа больше не хочет с нами связываться, что наш организм устарел и вообще пришло время переехать и уступить место детям. Из-за более длинной жизни мы оказываемся в положении, с которым организм не должен справляться, исходя из своего предназначения. Так что у меня есть одно, хотя, возможно, и спорное решение проблемы «приливной волны» рака.
Можно прекратить делать детям прививки.
Согласно исследованиям (которые я мог бы рекомендовать, если потребуется, даже если никто и никогда не потрудится о них спросить, ведь ссылки похожи на красивые обои или почетные звания перед вашим именем — они всегда добавляют немного яркости, немного научной значимости, не так ли?), если мы рассчитываем получить пятнадцатиминутную консультацию, то семейный врач, у которого две с половиной тысячи пациентов, потратит 7,4 часа в день на профилактические меры и 10,6 часа — на людей с хроническими заболеваниями.
После этого останется ни много ни мало шесть часов в день для несносной неотложной помощи, приема здоровых, озабоченных состоянием своего здоровья, а также для выдачи больничных листов, приема больных детей, работы с бумагами, перерывов на еду, сон, стук головой о стену от расстройства, походы в туалет и продолжение рода.
Правда в том, что вы можете сделать очень много, когда у вас нет — ну, вы знаете — жизни.
И даже наши шесть часов свободы под угрозой. Ни одна исследовательская работа, достойная называться таковой, не обходится без слов «врач общей практики должен». Помощь, которую нам «рекомендуется» оказывать, с точки зрения внешних экспертов с нулевым пониманием реалий первичной медицинской помощи, продолжает накапливаться.
И все же мы продолжаем принимать это, как работяга-конь Боксер в «Скотном дворе» Оруэлла. Мы взваливаем на плечи ярмо и трудимся все усерднее. Не в наших правилах жаловаться и говорить «нет».
Входите и садитесь поудобнее, произносим мы вместо этого, и прихватите направление, у нас найдется неплохое местечко у очага. Когда вы хотите что-то сделать, спросите занятого доктора.
Но пришло время сказать «стоп». Мы больше не можем заниматься абсолютно всем, это уже слишком. Есть замечательное немецкое слово — verschlimmbessern, что означает «сделать что-то хуже, пытаясь улучшить». Стремясь повысить качество терапии, мы делаем задачу невыполнимой.
«Если хотим, чтобы все оставалось как есть, — сказал Танкред в опере Россини, — все должно измениться».
Как и во многом другом, от написания эссе до секса и бытия семейных врачей, лучшее — враг хорошего.
Министр культуры Северной Ирландии однажды написал письмо в Ольстерский музей, призывая его отразить креационистские и рациональные теории о происхождении Вселенной. Во время интервью по этому поводу на радио BBC он подвергся нападению Ричарда Докинза, чье испепеляющее презрение свело речь министра к бессвязной болтовне о нетолерантности, равенстве и необходимости дебатов. Было забавно и одновременно неловко: да, это наш министр культуры, ребята, — ну разве не повод для гордости?
Эта ситуация иллюстрирует опасность поиска политически корректного баланса. Когда директор Европейской организации по ядерным исследованиям дает интервью о Большом адронном коллайдере и об устройстве Вселенной, вы не ожидаете альтернативной точки зрения от миссис Путс из Баркинга, которая считает, что кварки — это маленькие белые мыши, которые очень быстро бегают, и что коллайдер, очевидно, не сработает, потому что ученые пожалели сыра. Затем интервьюер поворачивается к директору.
— Так почему же вы не положили достаточно сыра, господин ученый? — осуждающе спрашивает он.
В науке нет смысла спорить с бессмыслицей и суеверием. Даже просто попытка дискуссии придает бессмыслице незаслуженный вес. Медицина особенно восприимчива к тем, кто продает иллюзию знания доверчивым и уязвимым. Возьмем прививки против кори, паротита и краснухи и антипрививочников; возьмем гомеопатию и медицину, которая и правда работает; зубную фею и регулярную гигиену полости рта; Санта-Клауса и ваших родителей, покупающих подарки; женское обрезание, астрологию, теорию о том, что детей приносит аист, — это даже не ложь, это просто… чушь собачья. По крайней мере, ложь имеет какое-то отношение к истине (будучи ее противоположностью, хотя и действуя в одном и том же пространстве), в то время как чушь — это просто воображаемая чушь.
Наука признает неопределенность, поэтому я допускаю вероятность ошибки. Некоторые теории могут быть не просто сказками: зубная фея может оказаться очень трудолюбивой дамой, и теоретически возможно, что на Северном полюсе живет большой толстый бородатый дядька, способный искривлять время и пространство. Если его изображают так много людей, то «да, Вирджиния, где-то есть настоящий Санта-Клаус».
Да, видите ли, я веду себя как настоящий ученый, всегда готовый изменить свое мнение, когда мне представят достоверные доказательства.
Ладно, я знаю, что это несправедливо, я сужаю кругозор, я продался тому парню, я под каблуком у Большой фармацевтической компании. Но вы должны простить мой цинизм, ведь я ничего не могу с ним поделать.
Потому что я — Скорпион.
Когда я был ребенком и мои вкусы еще не полностью сформировались, я очень хотел заниматься музыкой. Мне выдался шанс, когда я спел партию Мома, бога злословия, в «Орфее» Луиджи Росси. К сожалению, я не снискал успеха. Тогда недостаточно было накачанных мускулов и небесной красоты, чтобы компенсировать недостаток таланта. У одного критика даже хватило наглости сказать, что бог злословия пел не в лад. Очевидно, он ничего не смыслил в искусстве импровизации, или, возможно, мне следовало получше натереться маслом для тела.
Таким образом, моя оперная карьера закончилась, практически не начавшись, что дало стимул стать врачом, и с тех пор я считаю оперу просто глупой. Если вам нужно что-то сказать, выходите и прямо говорите. Не надо выдавать рулады, они бесят.
Опера впечатляет и кажется необычной только потому, что мы не понимаем языка. Фраза «Я бегаю в туалет весь день» звучит довольно скучно и обыденно, но с помощью гугл-переводчика мы получим «Sto facendo il bagno tutto il giorno». Попросите какого-нибудь большого толстого парня с козлиной бородкой спеть несколько тактов с такими словами, и носители общественного мнения будут падать в обморок в проходах и платить по пятьсот фунтов за то, чтобы заглянуть в щелочку.
Не то чтобы наша профессия чем-то лучше. Мы бесстыдно эксплуатируем одно и то же устройство. Любая профессия — это заговор против обычных людей, как сказал Бернард Шоу в пьесе «Врач перед дилеммой». Мы защищаем свои знания с помощью секретного путаного языка, призванного ввести пациентов в заблуждение. Сердечный приступ — это инфаркт миокарда, высокое давление становится гипертонией, боль в суставах — артралгией, а «Марафон» — «Сникерсом».
Точно так же мы маскируем свое невежество. Например, хроническая мышечная боль становится фибромиалгией. Мы не знаем, отчего она возникает, не понимаем, как ее лечить, зато используем коктейль из латыни и греческого, чтобы приклеить причудливое название, дающее иллюзию контроля. Это наш собственный тайный язык, и мы используем его, чтобы исключить и лишить власти простых смертных.
Opera puo suchiare, ma la medicina fa schifo peggio (опера-то, может, и отстой, но медицина еще хуже).
Постерные доклады на конференции всегда казались мне довольно унылыми. Они вроде того толстого парня в очках, который из всех кандидатов — самый последний, но тем не менее то и дело где-то возникает, упрямо отказывая мечте в праве умереть.
В медицинской версии издержки не возмещаются. Авторы так вкладываются эмоционально, тратят столько времени, крови, слез и пота, что проклянут себя, если откажутся от своей идеи.
Доклады эти не настолько важны, чтобы их пустили на большую сцену, но и не столь ничтожны, чтобы их просто отправили в ящик стола. Поэтому с ними выступают в небольшой аудитории, отгороженной в коридоре рядом с туалетами.
Те из нас, кто спал на задних рядах, быстро и невозмутимо проносятся мимо, пока авторы отчаянно пытаются поймать наши взгляды. Очень важно любой ценой избегать зрительного контакта, иначе остальные первыми доберутся до кофе и плюшек. Поэтому во время каждого кофе-брейка и обеда такие вот представители компании традиционно вынуждены терпеть унижение.
Я достаточно стар и помню, что раньше постерные доклады делались с презентациями, для которых требовались цветные карандаши и трафареты. Теперь они тоже яркие и красочные, но созданы с помощью компьютера. Часто испещренные изображениями слайды настолько перегружены, что вам пришлось бы их съесть, чтобы не потерять рассудок.
Безусловно, больше всего мне запомнился доклад «Влияние повторных ректальных исследований на слизистую оболочку перианальной области». Серьезный молодой человек сделал все по-взрослому. У него даже имелся запас резиновых перчаток и смазки, а также искусственный анальный сфинктер, который он предлагал зачарованным до отвращения зрителям… поисследовать.
Желающих не нашлось, и, поскольку жалость одна из моих главных добродетелей (наряду с сарказмом и апатией), я вышел вперед. Меня всегда учили быть добрым к тем, кому повезло меньше, будь то иммигранты, беженцы или ординаторы, занимающиеся научными исследованиями.
— Мне очень приятно, — сказал я, поглубже пропихивая палец.
В соответствии с правилами понятного каждому юмора кто-то издал пердящий звук.
— Не забывайте, что это может быть очень травматично, — сказал докладчик.
— Интересно, — сдержанно сказал я. — И вы пришли к выводу, что существенных изменений не произошло.
Более мягкий человек был бы раздавлен, но этот парень оказался крепким орешком.
— О нет, — сказал он с блеском в глазах, блеском фанатика, который подорвал основы цивилизаций и разрушил великие империи. — Я призываю к дальнейшим исследованиям.
Примечание: с момента написания этого рассказа я сам сделал стендовый доклад о социальных сетях и медицине на конференции Международного фонда комплексного ухода. И да, я стоял в закутке у туалетов, и да, меня все игнорировали.
Несколько лет назад я был вынужден (как из чувства долга, так и из общей ненависти) упрекнуть интернет-издание Independent из-за их гуру комплиментарной медицины.
— О-о-о, но он очень популярен, — защищались газетчики.
— Как и порнография, — сказал я.
— О-о-о, нет, — ответили они возмущенно, — это было бы неэтично.
Хотя я считал, что большие сиськи на третьей странице куда этичнее, чем продавцы змеиного масла, впаривающие иллюзию знания доверчивым и беззащитным пациентам.
Но если даже такое претенциозное и весьма скучное издание, как Independent, пыталось добиться популярности, это урок для всех нас.
Каждый квартал кто-то (я не знаю кто, какой-то анонимный благотворитель, который считает, что я должен работать над собой) присылает мне заслуживший всеобщее уважение и академически безупречный Бюллетень по лекарствам и терапии. Поскольку иногда я становлюсь добрым доктором, я читаю его, хотя обычно сразу перехожу к заключению.
Конечно, это жульничество, но я не нахожу подобное чтиво увлекательным. Внешний вид издания говорит о серьезности и строгости: ни фотографий, ни разноцветных иллюстраций, ни поэтичного преувеличения, ни избытка юмора. Если бы спартанским детям нужно было читать его во время ночного испытания на горе, большинство из них мигом слиняло бы на Ибицу, чтобы расслабляться и курить лепестки лотоса. Это скупой и логичный журнал, своего рода мистер Спок медицинских журналов.
Даже заключение трудно читать: оно написано сухим научным языком, каждая объективная оценка убедительно и безупречно аргументирована. Но я хочу немного больше страсти, больше Боунса Мак-Коя, чем мистера Спока. Мы не роботы, не автоматы, и наше сердце руководит нами так же, как и голова.
«Лучшим не хватает умения убеждать, в то время как худшие полны энтузиазма», — сказал Йейтс, и мы наблюдаем эту дихотомию во всем мире и на протяжении всей истории. Но почему в медицине? Почему мы должны уступать страсть шарлатанам? Нам нужно больше неистовства, ярости, чтобы победить, нам нужен грубый зверь.
Если в Бюллетене по лекарствам и терапии пишут правду, что так и есть, эти идеи должны зловеще пульсировать, взывая и к эмоциям, и к интеллекту. Должно быть как-то так: «Мэнди двадцать два года, ей нравится танцевать, ходить по магазинам и заниматься контрабандой карликов, она хочет работать на благо мира во всем мире и выйти замуж за футболиста. И она считает, что это новое нестероидное противовоспалительное средство — просто дерьмо».
В Ирландии, в Дроэде, есть небольшая больница, где с 1974 по 1998 год проведено сто восемьдесят восемь операций по гистерэктомии матки, большинство из которых выполнены методом кесарева сечения, причем одним и тем же врачом. Многим акушерам пришлось за всю свою медицинскую карьеру сделать не более десяти таких операций.
То, что врач должен отклоняться от своих обычных обязанностей, не является исключительным. Все мы привыкаем к своей работе, но в наши дни изменения происходят так быстро, что отстать проще простого. Но в данном случае практика, принятая в больнице, оказалась настолько необычной, что, несомненно, ее нельзя было не заметить. Другие акушеры-гинекологи, акушерки, анестезиологи, педиатры, ординаторы, врачи, хирурги, местные врачи общей практики — конечно, кто-то должен был обратить внимание: происходит что-то нестандартное. И все же Королевский колледж акушеров и гинекологов проинспектировал это отделение совсем недавно, в 1992 году, и нашел его пригодным для обучения.
В конце концов жалобу (что было довольно мужественным поступком) написала недавно назначенная акушерка, которая, очевидно, не понимала, что раскачивание лодки — это не то, что доктор прописал. Затем эту жалобу рассматривали три ирландских акушера и вынесли вердикт: оснований для разбирательства нет.
В более позднем и крайне критическом правительственном докладе данный вывод был опровергнут как мотивированный «состраданием и чувством коллегиальности», и этот факт меня тревожит сильнее всего. Кто больше заслуживал сострадания — коллега акушерки или женщины, которым была проведена эта ненужная процедура со всеми ее последствиями?
И что означает «коллегиальность»? Это подразумевает, что есть «они», а есть «мы», что врачи и пациенты — две взаимоисключающие группы.
Но это не так. Каждый из нас рано или поздно станет пациентом.
Мы не спешим критиковать друг друга, потому что понимаем, что все мы — люди, что ошибки легко совершать и совершить их можем именно мы. Поэтому мы не бросаем первый камень. Мы также знаем, что часто случается непоправимое, и никто в этом не виноват, что мы каждый день справляемся с неопределенностью, и иногда рискованное предприятие срывается, что в медицине есть свои ограничения и что ожидания пациентов часто нереалистичны.
Но ничто из этого не должно превращаться в неуместную лояльность к нашей профессии, когда мы видим: что-то явно идет не так.
Став врачом, я не стал членом клуба.
Я скептически отношусь к неделям информирования общественности. Именно пациентам они полезны в последнюю очередь. Корыстные интересы хитро маскируются под общественное благо. Инициативная группа или благотворительная организация стремится показать, что и вправду что-то делает. Компания, занимающаяся пиаром, высасывает средства, собранные в результате розыгрышей, марафонов, благотворительных забегов и бритья голов за деньги.
Часто за этим стоит фармацевтическая компания, стремящаяся распространить информацию о болезни, лекарства от которой она производит.
Поэтому у меня есть несколько идей о том, как реалистичнее провести недели информирования населения.
Продавцы змеиного масла никогда не упустят возможности, так что сюрприз-сюрприз: пока я это пишу, в самом разгаре Неделя информирования населения о гомеопатии. Ничего страшного не происходит, когда все больше людей узнают о том, что гомеопатия бессмысленна, что все эти средства продают шарлатаны, скрывающиеся за иллюзией знания. Хотя, как говорит альтернативная медицина, это не самое худшее. По сравнению с традиционной китайской медициной, от которой неизбежно вымирают тигры и носороги, недостатки гомеопатии довольно сносны.
С неохотой вынужден признать, что у гомеопатии действительно есть социальная ответственность. Существует некоммерческая организация под названием «Гомеопаты без границ» (Homeopaths Without Borders), миссия которой заключается в «предоставлении гуманитарной помощи, гомеопатического лечения и образования нуждающимся общинам в качестве партнеров».
Что, по сути, означает: они идут в страны с некачественным здравоохранением и разбавляют его еще больше, чтобы сделать в десять раз лучше, чем здравоохранение в более богатых странах.
Меньше «врачей без границ» и больше «врачей без медицины».
— Я здесь с целью заботы о здоровье, о чем вычитал в газете. Там было сказано: посетите своего врача, — сказал Джо.
— Да чтоб тебя, Джо, ты приходил только вчера, — ответил я. Он нахмурился в ответ: ну вот, разговор только начался, а я уже его обидел.
Мы — врачи. Мы творим с людьми ужасные вещи. Они приходят на прием здоровыми, а уходят пациентами. Если им вообще не повезло, мы оставляем их в больнице, где им обычно не дают ходить, лишают сна, кормят диетической пищей, безвкусной и крайне полезной, а также они подвергаются унижению, потому что все время ходят полуголыми.
Но это не всегда так. Средний возраст пациентов, посещающих врача общей практики, — семьдесят пять лет. У многих несколько диагнозов, уход за ними невероятно сложен и прежде всего требует больше временных затрат. Однако у нас все меньше времени, поэтому большая его часть тратится на заботу о здоровье здоровых, но тревожных пациентов.
Забота о здоровье — это священная корова. Это настолько очевидная вещь и настолько идущая только во благо, что с ней никак не поспоришь. Каждые несколько лет министр здравоохранения выступает с мантрой о бесплатных медицинских осмотрах и профилактических анализах. Она отлично звучит с точки зрения политики, но имеет минимальную доказательную базу, съедает огромное количество ресурсов и приводит к невероятной бюрократии и росту объема бумажной работы.
Человеческое тело — это не машина, а сложная, постоянно адаптирующаяся система. Поддержание организма в хорошей форме кажется сложной задачей, но в основе своей в этом нет ничего сложного. Питайтесь сбалансированно, регулярно занимайтесь физкультурой, не курите, не пейте слишком много. Это не ядерная физика, здесь все предельно ясно и просто. Так что непонятно, почему мы должны тратить столько нашего драгоценного времени.
Конечно, тот факт, что следить за здоровьем просто, не означает, что это легко. Мир полон мест для увеселения плоти и гедонистических затей. Правительства должны обеспечить людям лучшие возможности вести здоровый образ жизни. Но визиты к врачу тут совершенно ни при чем. У нас есть больные люди вроде Джо, за которыми нужен уход.
Войти с помощью соц. сетей: