Войти в систему
Войти с помощью соц. сетей:
Другим медицинским специализациям повезло: там все более предсказуемо, можно говорить о большей научной строгости. На их картах нет белых пятен, а сюжет понятен. В общей практике, напротив, многое неизведанно. Мы стоим на пороге запредельного. Наука ведет нас до каких-то границ, а затем путь лежит в серую зону, где правят интуиция, воображение и чувства. В земли драконов.
Если перейти от душераздирающей трагедии к высокому фарсу, мы отвечаем за своего рода ренессанс медицины. Наше искусство неосязаемо, его невозможно классифицировать. У нас на пороге может появиться кто угодно с чем угодно, и мы должны с этим справиться.
В изучении общей практики книжки и тетрадки — это не единственное, что вам понадобится, а в кабинете врача стоят не только стол и кушетка для осмотра. Это место отдыха, где о вас позаботятся и вас выслушают. Где есть тот, кто так или иначе всегда будет стараться, чтобы вы чувствовали себя лучше.
Остановитесь на минутку возле медицинского центра. Если вы немного прищуритесь и напряжете воображение, то сможете представить его себе в виде средневекового замка, прибежища, где любой найдет защиту от болезней и несчастий. Это символ доброго и спокойного мира.
И мы, со своей стороны, чувствуем собственную пользу и необходимость, независимо от того, насколько скромна наша помощь. Мы стоим между светом и тьмой, и если сегодня выиграть сражение невозможно, то можно сделать хотя бы шаг к победе.
Ни один прием у врача общей практики не обходится без достижения. У нас всегда есть варианты, хотя порой все они запросто оказываются отстойными. То, что кажется скучным, а то и банальным несведущему наблюдателю со стороны, может иметь глубокое значение, меняющее жизнь человека.
Как заметил Патрик Каванах:
И тут призрак Гомера шепнул моему подсознанью:
«“Илиаду” я создал из местных и мелких склок,
И богам лишь известно, насколько они велики».
Слышен ли звук падающего дерева в лесу, если рядом никого нет?
Среди прочих у врача есть роль, нигде не закрепленная, — просто быть рядом с пациентом, быть свидетелем. Свидетелем боли, страданий, горя и потерь, моментов радости и отчаяния. Но чаще всего — свидетелем того, как человеческий организм исторгает из себя разные жидкости.
Миссис Кио вошла в кабинет так, что Пелам Гренвилл Вудхаус наверняка назвал бы ее появление пышной процессией.
— Что вы об этом думаете, доктор? — спросила она, приподняв крышку пластикового медицинского контейнера.
Воцарилась тишина — долгая, медитативная и неожиданно приятная. Чудное, безмятежное мгновение, время остановиться и тихонько поразмышлять, сделать паузу в суете несущегося сломя голову мира, чтобы вдохнуть аромат цветка. Пока воздух вокруг нас полнился испарениями, я видел, как за окном крошечные пылинки посверкивают в блуждающем солнечном свете, и слышал, как где-то вдалеке над лугами мурлычет самолетик. В приемной воцарилась благоговейная атмосфера монастырской часовни, и, если бы в тот миг туда вошли Клайв С. Льюис и Дж. Р. Р. Толкин, болтая о морали и подозрительно андрогинных феях, я бы не удивился.
В конце концов, не без некоторого сожаления, я вынырнул из этого состояния.
— Ваши испражнения очень впечатляют, мэм, — медленно произнес я. — Действительно очень выразительно. Полная противоположность прежним, скудным. Просто идеал, настоящий золотой слиток. О, этот незабываемый букет, эти плавные, как у чистокровного скакуна, линии, и цвет — столь же глубокий и таинственный, как морской роман Джозефа Конрада. Если бы они умели говорить, то обладали бы шикарным мелодичным тембром Энтони Хопкинса и рассказали бы нам о пищеварительной системе в превосходном — нет, в совершенном состоянии, которое свидетельствует о рационе, богатом всеми необходимыми элементами, какие только есть на нашей прекрасной земле. Если бы сейчас проходила Олимпиада, можно было бы сразу повесить медаль на эту изящно сужающуюся шейку.
Но миссис Кио заготовила для меня еще один сюрприз.
— Это не мои, а моего мужа, — сладко проворковала она. — Ну разве не прелесть?
Некоторые супруги слишком близки, подумал я. «Разум — вот глаза любви, и посему слепец крылатый Купидон».
— Если любите, отпустите, — торжественно перефразировал я. — Все нужное к вам вернется. А если оно спущено в унитаз, значит, оно вам не нужно.
Дизогранофилия (синдром Фаррелла) — чрезмерная привязанность к ненормальной части тела.
В юности у меня была папиллома на левом плече, и не было нужды что-то мучительно придумывать или как-то скрывать ее. Я звал ее (то есть его) Бобом и считал другом. Мы всюду таскались вместе.
«Ну что за милота», — приговаривали подружки, восхищаясь изящным стеблем и гладкой луковичной головкой. Но становясь старше, взрослее и мудрее, я постепенно сознавал важность физического совершенства, и мне стало неловко за Боба. Даже на нудистских пляжах, где я не стеснялся выставлять напоказ все остальное, я прятал его под повязкой.
В конце концов я решил, что Бобу пора свалить.
Бритва была ледяной даже на ощупь и холодила кожу. Капля крови стекла, точно последняя слеза, — мне даже послышался печальный вздох. Голова Боба так и осталась лежать, а я радостно поскакал обратно в мир нормальных людей.
Но несколько лет спустя я обнаружил, что не один такой на свете.
Джо упорно отказывался удалять Норма — гидроцеле, к которому привязался всей душой. Поскольку в свое время я побывал в той же шкуре, можно было и посочувствовать. Норм обходился дешевле домашнего питомца, доставлял меньше хлопот, не учинял беспорядка, ему не нужны были справки, да и выгуливать его не приходилось.
Время от времени, когда Норм подрастал и Джо требовалось дополнительное место в автобусе, он позволял мне слить несколько литров жидкости. Однако эта процедура причиняла ему немалые страдания.
— Ах, посмотри на бедняжку, не откачивай слишком много, — говорил Джо. — Хватит, хватит, ради бога, он достаточно настрадался.
— Ну-ну, — утешал я, потому что психологическая поддержка очень важна. Иногда мне кажется, что я даже слишком заботлив.
Затем Джо несколько минут стоял, отряхиваясь, привыкая к изменению центра тяжести. Настроение у него тоже менялось, но от недели к неделе, пока неумолимые силы физиологии возвращали живительную жизнеутверждающую жидкость временно увядшему Норму, Джо снова становился забавным и добродушным.
— А еще Норм так пугает моих подружек, — сообщил он, злобно ухмыляясь.
— Не знаю, как твои подружки, — сказал я голосом Железного герцога, оглядывающего своих солдат перед Ватерлоо, — но, клянусь Богом, меня он точно пугает.
На заметку: папиллома — это небольшое мягкое образование на коже; гидроцеле — киста на поверхности яичек, наполненная жидкостью.
Кто говорит о себе в третьем лице — у того, скорее всего, чрезмерно раздутое эго. Ну, скажем, «леди не пристало вертеться». Но я могу еще лучше, с политнекорректным оттенком: «Печеночник из палаты номер три».
Стояла холодная зимняя ночь, и ветер стонал, теребя кровлю на крыше, как больной, которому удалили вросший ноготь на ноге и дали слишком мало местного обезболивающего (да ладно, все мы так делали, разве нет?). Это была одна из тех ночей, когда врачи съеживаются, как капля мокроты на небном язычке, и придвигаются поближе к огню.
И вдруг раздался телефонный звонок.
— А как насчет пальца? — спросил голос, и больше ни слова.
Признаться, я опешил от такой двусмысленности.
«Насчет пальца?» — тихо повторил я про себя этот вопрос, и тут же посыпались другие: чьего пальца? Почему он звонит сюда? Что с самого начала случилось с пальцем?
И все же у моего собеседника было что позаимствовать: бесконечную самоуверенность и завидную убежденность, что его голос сразу узнают, а палец на его ноге никогда не забудут. Также в голосе звучало презрение к Галилею, Копернику и всем тем, кто подвергался гонениям в поисках научной истины. Земля вращается не вокруг Солнца, все вращается вокруг меня. Я, я, я — Великий Панджандрум.
Мне в очередной раз захотелось, чтобы Зигмунд Фрейд оказался рядом, подсказывая что-то вроде: «Обратите внимание на точность и лаконичность субъекта».
— Что за анальное замечание, — отвечал я.
— Да для тебя все, что ни возьми, анально, — саркастически фыркнул бы он.
— А что, он напоминает тебе твою мать? — возразил бы я.
— Все так, мой юный Эдип, — ответил бы он. — Необходимо провести расследование.
Когда я приехал на ферму, все было тихо, если не считать слюнявого сторожевого пса — как ни странно, трехголового.
Росший в центре двора боярышник делал поворот крайне неудобным. Его не срубили, потому что у боярышника репутация волшебного дерева, и я сопротивлялся искушению проехать по нему.
Палец ноги царственно возлежал на бархатной подушке. «Что скажешь ты, большой в собранье палец?» — произнес я, почтительно помассировав его, дав антибиотики (как принято в этой стране) и посоветовав отдохнуть.
Хозяин удовлетворенно посмотрел на меня.
— Взгляни на палец, могучий, — сказал он, — и падай духом.
Думаю, тяжелое это дело — быть пингвином. Мало того что тебя постоянно преследуют киношники, которым нравится, что ты не можешь улететь, а из-за айсберга то и дело выскакивает Морган Фримен, так еще из-за глобального потепления места гнездования все хуже, а запасов пищи все меньше.
Я бы предложил решить для них проблему глобального потепления так: переправить к ним в Антарктиду белых медведей, которые будут есть пингвинов (напомню, последние не смогут улететь). Только боюсь, пингвины будут от этого не восторге. Но я все же написал Дэвиду Аттенборо и надеюсь, что этот великий человек вскоре со мной свяжется.
Я и правда люблю документальные фильмы «Би-би-си» о дикой природе, но дополнительные материалы о съемках, которые показывают в конце, захватывают меня не меньше.
Например, часто кажется, что, ползая несколько месяцев на карачках в жаркой, кишащей насекомыми пустыне, киношники всегда получают отснятый материал только в самый последний день. Возможно, было бы гораздо эффективнее и экономичнее ограничить все полевые работы и съемки одним днем (по сути, самым последним).
Все это имеет отношение и к медицине. Я и правда люблю конференции. Слушать лекции специалистов, не знающих реалий общей практики, — все равно что смотреть новостной канал «Фокс Ньюс»: всегда приятно, когда твои предубеждения подтверждаются.
А еще на каждой конференции должна быть последняя фальшивая лекция, потому что настоящую последнюю лекцию всегда читает второсортный докладчик, и посещаемость вечно хромает. Участников уже поблагодарили за то, что собрались, и они улизнули пораньше, чтобы успеть на ранний поезд или выпить несколько кружек пива и поразвлечься.
На одном таком мероприятии, по мере того как аудитория постепенно рассасывалась и никто не удосуживался хотя бы написать в «Твиттер», оставшимся становилось все более неловко. Слинять незаметно было бы трудно. Но кинетическую энергию не остановить, и к концу доклада в огромном гулком зале сидели только я и лектор (и теряющий терпение вахтер в сторонке).
— Есть вопросы? — спросил лектор с отчаянным энтузиазмом.
— У меня есть. Вы уже почти закончили? — поинтересовался вахтер.
— Вы усвоили главное? — уточнил лектор, на этот раз обращаясь непосредственно ко мне и явно желая услышать ответ.
— Да, — сказал я. — Никогда, никогда не застревать на последней лекции.
Казалось, он насмехается надо мной: «Я — вечный нарыв. Я был твоим спутником на протяжении веков, украшая и рыцаря, и бюргера, гордый, красный, зрелый и необузданный. Шекспир увековечил меня, назвав “нарывом и гнойником”». Но гордыня — грех, и за него карает Немезида, только что вернувшаяся с Лесбоса после долгого уик-энда с Сапфо.
— Полагаю, лучше его проткнуть, — сказал я, хотя это было только начало, потому что настоящим экспертом являлась наша медсестра.
— Все созревает в свой урочный срок, — пробормотала она вполголоса, пристально разглядывая его, слегка поглаживая (пожалуй, немного чересчур; определенно слишком, чем допускали бы правила приличия), как Эрнест и Джулио Галло проверяют спелость винограда. — По моим прикидкам, — задумчиво произнесла она, — срок придет примерно через три дня.
И действительно, три дня спустя «Макбет для гибели созрел», как сказала сестра, мурлыча от предвкушения. И губы ее, влажные и чувственные, так и манили. Стрижающий меч выскочил из ножен, и из нарыва хлынул доброкачественный гной, словно свободная вода, устремившаяся с холмов над озером Гленкар. После этого по какой-то необъяснимой причине нас потянуло ненадолго отлучиться и очень неспешно покурить.
Но этот необычный финал оказался лишь прологом, поскольку сестру чрезвычайно оскорбляли остатки затаившегося гноя. Включив CD с «Полетом валькирий» Вагнера, она снова ринулась в бой и давила, давила так, как будто от этого зависела ее жизнь. Поскольку пациент не видел нарыва, она бегло прокомментировала обстановку, чтобы держать его в курсе и развлекать остальных.
— Вы бы видели, что из него сочится; о, какой богатый и великолепный цвет; на земле нет ничего прекраснее; какой яркий и незабываемый букет; это потрясающе; это невероятно; еще один раз надавить; не волнуйтесь, мы почти закончили; осталась последняя капля; боже, вы не можете себе представить, там еще столько, льет как из ведра, откуда все это только берется. Ах, гляньте, еще один нарыв; но этот еще не готов; вам придется вернуться на следующей неделе.
И затем, обращаясь к аудитории:
— Заставьте их молить о большем.
Лорел: «Что у нас на ужин, Олли?»
Харди: «Жареная картошка с фасолью, Стэнли».
Лорел: «Вот это да, Олли, ты специалист по составлению меню».
Лорел как будто ненароком подстегивает тщеславие Харди, и все довольны. Они совершили грех, проявив гордыню, и вы знаете, что на них вот-вот обрушатся всевозможные кары. Найди каждый из них правильного партнера, Лорел или Харди пошли бы далеко, но созависимость питает их худшие качества и постоянно заставляет попадать в невозможные ситуации. Ну, например, вроде попытки пронести пианино по веревочному мосту между альпийскими скалами, где на середине пути поджидает горилла.
Забудьте о вирусах, бактериях, травмах, сигаретах, радиоактивности. Надежнее всего людей добивают отношения — в основном с другими людьми.
Процитирую себя: «Если врачи общей практики на чем-то и специализируются, то только на личности». Но как только мы перестаем иметь дело с одним мужчиной и сталкиваемся с мужчиной и женщиной, или двумя мужчинами, или двумя женщинами, или с еще одной женщиной, просто бесцельно бредущей в никуда, с церковью между ними для полного комплекта, понимание невозможно.
Если бы это было так же просто, как взаимодействие лекарств! Мой фармацевт может позвонить мне и сказать: «Тот парень, которому ты прописал аспирин, на варфарине, и ты хотел, чтобы ему дали верапамил, но он уже на дигоксине». И я могу ответить: «Спасибо, дружище, возьми на себя его лечение, а я втюхаю ему дешевый лосьон после бритья».
Но в отношениях нет никакой предсказуемости, никакой базы данных, позволяющей сделать какой-либо рациональный прогноз. Мы просто бросаем кости, и выпадает совершенно случайное число. Два прекрасных и нежных человека образуют взрывчатое вещество, а два несносных и неблагополучных вместе заливаются соловьями.
Попытка помочь любым способом дает непредсказуемый результат. Самое большее, что мы можем предложить, — это ненавязчивое консультирование и жилетку, в которую можно поплакаться. Любое вмешательство предполагает ответный удар. Мы перестали быть утешением, клапаном, через который можно выпустить лишний пар. Теперь мы часть проблемы.
У Джо был медицинский эдипов комплекс: он хотел переспать с матерью и убить своего врача.
— Я зол на жену, на детей, на босса, — говорил он, — но больше всего, доктор, я зол на тебя.
— Только не надо мне никаких лекарств, — сказала она. — Мне нужно натуральное средство.
Термин «натуральный» используется довольно широко, им привыкли злоупотреблять направо и налево. В списке того, чего врач общей практики не хотел бы слышать ни в коем случае, слово «натуральный» идет рука об руку с фразой «ребенок дергает себя за уши». Оно относится к материальному миру и к явлениям, не зависящим от человека, но где-то на пути его постигла судьба «детокса» и «травяного». Им завладели маркетологи из воскресного журнала, призванного тешить тщеславных обывателей: шампуни с «натуральными» ингредиентами, кремы для кожи с чудесными омолаживающими «натуральными» травами, «натуральные» продукты и средства с привлекательными экзотическими названиями от всех болезней, слепо и безапелляционно рекламируемые на каждом углу, — морозник черный да экстракт листьев гинкго билоба.
Еще лучше, если в составе средства — растения из тропического леса, причем находящиеся под угрозой исчезновения. Масло примулы вечерней — это и вовсе ход с козырей.
В последнем случае «натуральный» точно означает «совершенно непроверенный, ни на что не годный, но, вероятно, безопасный и довольно дорогой, обеспечивающий неплохой заработок какому-нибудь хитрому типу». Странно, но люди, вынужденные жить в тропическом лесу, предпочли бы антибиотики, и вакцины, и, возможно, противогрибковые кремы от потницы в подмышках и паху.
Опиум тоже натурален. Точно так же, как мокрота, понос и рвота. Если бы мы отдались на волю натурального, жизнь стала бы отвратительной, сложной и короткой. Точно охотники и собиратели, мы редко доживали бы до сорока лет, а детская смертность составляла бы по крайней мере двести пятьдесят случаев на тысячу рождений, и половина из нас умирала бы в возрасте до пяти лет.
У такого прерафаэлитского сказочного существования есть и положительные моменты: нам не пришлось бы опасаться побочных эффектов заместительной гормональной терапии, потому что менопауза была бы способом природы сказать нам, что мы заплесневели и состарились — пора освободить место молодым и красивым. Изменения образа жизни не были проблемой, потому что нам не удалось бы протянуть столько, чтобы заболеть раком и болезнями сердца (можно насквозь прокурить мозги — никаких проблем).
Природа не милая и пушистая. Она холодная, бесчувственная, безразличная и неохотно показывает свое очарование. Чтобы заставить ее пойти хоть на какие-то уступки, нужны тысячелетия кропотливых усилий с редкими вспышками гениальности, часто вопреки предрассудкам и гонениям (да-да, я о тисках для пальцев и «железных девах»).
— Ну, — ответил я, — есть вариант просто ничего не делать и дать вам умереть. Что может быть натуральнее и естественнее?
Где-то я прочитал, что жалобы по-настоящему драгоценны. Нужно хранить их как зеницу ока, потому что только благодаря жалобам мы понимаем, насколько наши услуги неполноценны и как можно эту неполноценность исправить.
Комплименты, напротив, очень опасны, потому что их реже говорят искренне. Они повышают нашу самоуверенность, их часто говорят, чтобы нами манипулировать.
В общем, пропади оно все пропадом.
Мы завели жалобную книгу, но в ней все оставляли скабрезные рисуночки, подразумевающие, что у моего напарника большая задница (и с этим ничего не поделать, она никуда не денется).
— Прежде чем начнем, — сказал пациент, — я бы хотел отметить, как восхищаюсь вашими достижениями.
— Спасибо, — ответил я.
— Не конкретно вашими, — продолжал он. — Я имею в виду достижения медицины как науки.
— От лица всего медицинского сообщества, — произнес я, — принимаю вашу благодарность. Поверьте, для нас очень много значит, что вы признаете жертвы Галилея, гениальность Пастера, прозорливость Флеминга и то, как добывались знания, часто вопреки гонениям и суевериям. Я обязательно сделаю материал для «Би-би-си». Они поднимают такой шум из-за Нобелевской премии, но ваши слова гораздо важнее и приятнее.
— Однако, — заметил он, — кое-что меня совсем не радует.
— Вопреки ожиданиям, — ответил я, — моя работа не в том, чтобы вас радовать. Радость эфемерна, она выходит за пределы моих скромных полномочий.
— В коридоре негде отдохнуть и никак не расслабиться, — сказал он. — Стулья неудобные, нет ни телевизора, ни Wi-Fi, а журналы — сплошь желтая пресса. Почему у вас нет «Экономиста»?
— Ого, — впечатлился я.
— Плакаты на стенах устарели, — не унимался он. — А стены выкрашены в тошнотворный зеленоватый цвет.
— Боюсь, что вы заблуждаетесь, — попытался объяснить я. — Коридор больницы и не должен быть садом наслаждений. Он предназначен для того, чтобы там ждать приема. Возможно, вы также заметили, что там нет ни кружевных скатертей, ни ведерок для шампанского. Это не гостиная борделя.
— Да вы издеваетесь! — возмутился он. — Могу я обратиться к другому врачу?
— Конечно, — сказал я (ведь я всегда готов помочь). — Подождите пока в коридоре.
Ростревор, моя родная деревня, лежит между грядой Морн и фьордом Карлингфорд-Лох, но это не значит, что она ютится как на жердочке и гора постепенно сталкивает ее в море. Почва у нас в полном порядке. Ростревор уютно устроился между гор, точно мышонок в амбаре. И в этом нет ничего странного. Морн защищает нас от снежных завалов, а морской бриз смягчает лютые морозы, и во время Великого картофельного голода Ростревор не затронул даже брюшной тиф, хотя неурожай был катастрофический.
На канадского гостя это не произвело никакого впечатления.
— Черт возьми, — сказал он, — вы называете эти холмы горами? Скалистые горы в десять раз больше.
— Вы говорите так, как будто бы сами их воздвигли, — возразил я, потому что горы Морн нравятся мне такими, какие есть. Они доступны и не слишком суровы, на них можно подняться без помощи шерп, остудить в горном ручье бутылочку стаута, а когда она достаточно охладится, разделить ее с жаворонками и воронами, затем достать большую сигару и выпустить грациозно плывущие по ветру кольца дыма.
Нет ничего достойного в том, чтобы быть большим. Качество в мелочах, как на шедеврах Сера: не поставь он только одну точку — и не было бы глаза, улыбки, даже просто настроения, что непоправимо изменило бы характер всей картины.
Один генетик провел опрос, в котором участвовало шесть тысяч человек. Исследователь пытался найти истинные источники радости. Вот его вывод: «Поймите, от каких приятных мелочей вы действительно кайфуете: от вкусной еды, работы в саду, общения с друзьями. Добавьте щепотку таких мелочей в свою жизнь. Они принесут вам больше радости, чем великое достижение, дающее переживание счастья лишь на краткое время».
Что я могу добавить? След пены на верхней губе после глотка «Гиннесса», первая сигарета после хорошего секса, кода Девятой симфонии Бетховена.
Но мелочи могут быть и неприятными, как тот парень, который жаловался на потные ноги. Он не преувеличивал: кабинет наполнился фруктовым запахом, который мог быть даже приятным, если не знать о его источнике. Это, как он считал, мешало ему завести подружку. Но я копнул поглубже и выяснил, что он поклонник Гарта Брукса, — а тут уж совсем без шансов, все равно что иметь ноги, пахнущие как у Мэри Арчер.
Поэтому, помимо медицинских советов, я дал ему несколько кассет Джеймса Брауна. Когда парень вернулся, у него стало получше и с потными ногами, и с социальной жизнью. Мальчик встречает девочку, у мальчика потные ноги, мальчик идет к врачу, мальчик получает девочку.
Это классическая ирландская история любви.
— Ах, этот закат жизни, — радостно произнес мой старший коллега, пока мы медленно ехали по узкой дороге. — Мир полон волшебства.
Давно выйдя на пенсию, он охотно составлял мне компанию во время вызовов на дом. Он вел наших пациентов более пятидесяти лет, без устали сражаясь с болезнями в темные времена Смуты, неизменно наблюдая все радости и горести поколений, поэтому я всегда очень радовался ему, его мудрости и знаниям.
Это был смешливый здоровяк, всегда в хорошей форме, жизнерадостный и энергичный. Его пациенты говорили, что им достаточно на него посмотреть, чтобы почувствовать себя лучше. Больные приходили не просто к какому-то врачу, а к тому, кто знал «и семя наше, и племя, и вся колена». Радость от того, что тебя слушают и понимают, тепло улыбки — эти вещи нельзя увидеть, потрогать, сосчитать или измерить, но они очень, очень важны. И так бывает во многом.
Я размышлял, как мне повезло: многие представители старшего поколения вспоминают о своем ценном опыте, только сидя в кресле у камина.
У меня никогда не было наставника, возможно из-за моего беспредельного нахальства. Я никогда не считал, что он мне нужен, и вот после стольких лет учебы и работы в больницах с разными терапевтами получил настоящее откровение — встретил человека, с которого хотелось брать пример, который действительно вызывал восхищение.
Без его руководства и примера я многого бы лишился. Я бы не понял, что необходимо быть нужным, что лучше любить своих пациентов, чем добиваться их признания, а самое главное — как важно быть добрым.
Однажды мы отправились в однодневную поездку на Национальный охотничий фестиваль в Челтнеме — я и он, уже «ослабленный и временем, и роком». Тогда ему было уже за восемьдесят.
Выехав на рассвете, мы вылетели ранним рейсом и провели чудесный день, пройдя заранее вдоль трассы, познакомившись с легендами ипподрома и насладившись гладиаторской атмосферой.
Сам не свой от усталости, я высадил коллегу у дома около полуночи. Он повернулся ко мне, как бы стараясь бороться и искать, найти и не сдаваться, и сказал: «Было отлично, приятель. В следующем году поедем туда на целых три дня».
Посвящается памяти доктора Джека Крамми.
В 1966 году Николае Чаушеску, находясь у власти в Румынии, решил, что численность населения страны должна вырасти с двадцати трех до тридцати миллионов. Указом номер семьсот семьдесят он запретил аборты и средства контрацепции. Во исполнение этого распоряжения с полок исчезли противозачаточные средства, врачи вели все зарегистрированные беременности до победного конца, а за процедурами в больницах наблюдала тайная полиция.
Все это звучит довольно сурово, но не нужно далеко ходить за похожими примерами. Действие Закона об абортах, изданного в Великобритании в 1967 году, не распространялось на территорию Северной Ирландии, и здесь подобные вмешательства до сих пор запрещены.
Кроме того, действуют жестокие уголовные наказания. Теоретически любой женщине, незаконно сделавшей аборт, грозит пожизненное заключение. И это не просто слова: мать, которая помогла своей пятнадцатилетней дочери приобрести таблетки для аборта в интернете, ждет суда. За последние несколько лет многие женщины столкнулись с преследованием со стороны закона.
Когда доходит до отказа признать права женщин, поднимает голову виртуальная Объединенная Ирландия. В Ирландской Республике в 1983 году была принята Восьмая поправка к конституции, придающая равный вес жизни матери и плода. После этого дошло до абсурда, например появилось «Дело X»: в июле 1992 года Высокий суд запретил четырнадцатилетней жертве изнасилования ехать в Англию для аборта.
Эти ограничительные законы не препятствуют абортам, так как каждый год тысячи ирландских женщин с севера и с юга пересекают Ирландское море, а тысячи других заказывают в интернете таблетки для прерывания беременности и принимают их без медицинского наблюдения. Согласно отчету Института Гутмахера, в странах, где аборты строго ограничены, и в государствах, где они широко распространены и легальны, показатели сходны.
Более гуманным и эффективным подходом для истовых пролайферов было бы сокращение числа абортов путем:
На самом деле ограничения приводят к тому, что аборты становятся не только более дорогостоящими и мучительными, но и менее безопасными. Они совершаются без медицинского контроля, а это подрывает доверие между врачами и пациентами. Может ли женщина в критической ситуации обратиться за помощью к доктору? Врач при этом также находится в незавидном положении. Как я могу гарантировать, что моя пациентка получит направление в хорошую клинику? Как я смогу обеспечить последующий уход? Как я могу вписать это в карту пациента? Как я могу заверить женщину, что не одна она столкнулась с такой ситуацией?
Но все может поменяться по крайней мере в одной части острова. Двадцать пятого мая состоится референдум об отмене Восьмой поправки, и, возможно, наконец-то правительство признает, что нельзя законодательно заставить женщину выносить ребенка и что аборт должен быть законным, доступным, безопасным и бесплатным.
На данном этапе кажется, что предложение об отмене, скорее всего, пройдет. Однако после таких напастей, как «Брексит» и Трамп, нельзя допускать халатности. Женщина должна иметь право выбора и самостоятельно принимать решения, касающиеся ее тела.
Примечание 1: эта колонка посвящена Грейс, моей дочери, рьяно выступающей за отмену закона. Я поддержал кампанию, вдохновленный неожиданно эмоциональным опытом, пока наблюдал, сколько искренности и решимости она вкладывает в общение с каждым прохожим, чтобы получить лишний голос.
Примечание 2: на референдуме поправка была отменена подавляющим большинством — 66 против 33%.
Джо — член клуба Даннинга — Крюгера. Эффект Даннинга — Крюгера — это когнитивное искажение, при котором люди с довольно низкой квалификацией ошибочно оценивают свои способности выше, чем на самом деле. При этом они неспособны понять, что заблуждаются, и адекватно себя оценить. Иначе говоря, настолько глупы, что не знают, насколько глупы.
— Мне нужны антибиотики, у меня ужасно болит горло, — сказал Джо. Это его обычная просьба, но на этот раз он произнес ее тоном, который я бы назвал нетипично триумфальным.
Ввиду того, что иногда я все-таки бываю хорошим доктором, я еще раз заглянул в горло Джо (я способен исхитриться и сделать это даже в полной темноте). Как обычно, горло было чистым, как вода из тропического леса с дельфинами в ней.
— Вероятно, это вирус, — начал было я.
— Мне нужны антибиотики, — настаивал он.
— Если верить специалистам, антибиотики здесь не нужны, — сказал я.
— Британцы уже устали верить специалистам, — сказал Джо.
— То есть теперь, Джо, ты — британец, — констатировал я. — Но месяц назад, когда Ирландия победила Италию, ты шел по улице, обмотавшись зеленым флагом.
— Ирландец, британец, какая разница, — с легкостью парировал он. — Я хочу вернуть свою страну. Точнее, я хочу вернуть свои границы, — добавил он отрешенно, и в голосе его звучала ностальгическая тоска по временам, которые никогда не вернутся. — Контрабанда дизельного топлива, сигарет, видео, мой старый транзитный фургон, к которому я относился как к брату. Вот это было времечко, дружище.
— Это было времечко, — грустно подхватил я, — когда мы стремились стать умнее и просвещеннее и не боялись этого.
— Ты живешь вчерашним днем, док, — сказал он. — Нужно идти в ногу со временем. Это эра Бориса и Дональда. Время цирковых политиков. Про этих клоунов пишут в прессе, все знают их имена, границы между реальностью и сюрреализмом стираются. Разумные дебаты невозможны, потому что обсуждение бессмыслицы только придает ей достоверности, и никто не спорит даже с самыми возмутительными утверждениями. Каждую неделю Национальная служба здравоохранения получает триста пятьдесят миллионов фунтов стерлингов, это написано на автобусах, но какой идиот в это поверит?
Первое правило клуба Даннинга — Крюгера гласит: вы не знаете, что вы — член клуба Даннинга — Крюгера.
— Я — пришелец из другого мира, — сказал он.
— Мне все равно, — ответил я. — Будь вы иммигрантом, беженцем, кем угодно — это не важно. Вы человек, я врач. Мы лечим всех, это наша работа, и в мире, где правят Трамп, нажива и страх, где Великобритания вышла из ЕС, где люди подозревают друг друга, наша профессия остается благородной.
— Я не об этом, — пояснил он, нажимая кнопочку на часах, после чего его лицо чуть замерцало, а из головы выдвинулась пара антенн. — Нам приходится маскироваться, — он шевельнул антеннами. — Я бы не хотел пугать местное население. Ну, знаете, анальные зонды, все такое.
— Я не слишком разбираюсь в физиологии пришельцев, — признался я.
— Я знаю, — сказал он, — мне нужно посетить специалиста, но, по всей видимости, прежде я должен прийти на прием к врачу общей практики. А что такой врач знает о пришельцах?
— Очень мало, — согласился я. — И по мере того как специализация становится уже и уже, мы знаем все меньше о все большем количестве вещей. Очень скоро мы не будем знать ничего ни о чем.
— А зачем мне вообще направление? — запротестовал он. — На моей планете, если кто-то заболевает и вынужден прервать анальное зондирование, можно обратиться непосредственно к специалисту. Если у меня кашель, я иду к пульмонологу, если у меня грыжа — к хирургу (сейчас не слишком богатый выбор).
Это был действительно хороший вопрос, заставивший меня задуматься о мрачных реалиях общей практики.
— Потому что, — объяснил я, — если бы каждый мог просто пойти к специалисту, когда захочет, к специалистам валом валили бы люди, у которых все в порядке. И вскоре этот врач вообще перестал бы быть специалистом. Хирурги-ортопеды будут зашиваться от количества людей с болями в спине, урологи — от случаев инфекции мочевого пузыря, неврологи с ума сойдут от пациентов с головной болью. На них свалится слишком много дерьма, а наша работа — защищать их от дерьма. Мы видим дерьмо и отсеиваем его, чтобы специалистам не пришлось иметь с ним дело.
Иногда нашу роль излишне романтизируют: «тонкая красная линия», стражи ворот, упитанный Публий Гораций Коклес среднего класса. Но на самом деле мы здесь только для того, чтобы остановить это дерьмо. Мы — Великий запор здравоохранения.
— Да, да, — закивал он. — У меня ужасно болит горло. Можете выписать рецепт?
Некоторые общечеловеческие истины справедливы в рамках не только нашей галактики, подумал я.
«Но кто бы мог подумать, что в старике так много крови?» — сказала леди Макбет. Мы чувствуем, что ее неумолимое честолюбие начинает угасать, и я думаю, что Шекспир, очевидно, был болезненно осведомлен как о духовном, так и о практическом значении пролитой крови. Зрелище совершенно катарсическое, но действо становится абсолютно непропорциональным количеству крови.
Даже опасное для жизни кровотечение может замаскироваться под малюсенькую каплю. «Ну что ты как ребенок, это всего лишь крошечная царапина», — говорим мы, одновременно презирая и успокаивая человека. Однако если мы произносим эти слова, когда по полу разливается океан цвета осенней листвы, это, конечно, наглая ложь.
В начале 1980-х я работал в службе, оказывающей помощь пострадавшим от несчастных случаев. В те времена, если ваши руки не были по локоть в крови, вас никто не счел бы крутым. Нам, врачам, кровь не внушала атавистических страхов, и если кого-то рвало на вас кровью, это было куда менее отвратительно, чем если бы рвало просто так. Про СПИД еще никто не слышал, первые сообщения о GRID (Gay Related Immunity Disorders, расстройствах иммунитета гомосексуалов) только-только доносились с западного побережья Соединенных Штатов как далекие раскаты грома во время пикника.
Главным жупелом тогда был гепатит В, особенно после того как молодые врачи из романов Колина Дугласа начали умирать как мухи, предавшись многочисленным сексуальным излишествам с кровными родственниками из пьес Аристофана. Тем не менее мы носили перчатки реже, чем презервативы, и высмеивали лаборантов, которым, если они случайно уколются иглой, требовались месяцы больничных, консультаций, объятий, ласк и в конечном счете компенсация.
Мы же, напротив, были крутыми чуваками, бессмертными, неуязвимыми, слишком важными и жизненно необходимыми другим, чтобы позволить себе заболеть.
В последний раз, пролив кровь — пусть и невольно, я практически испытал гордость. Она была роскошного, насыщенно-алого цвета, таким откровенно вызывающим криком мужественности, подтверждением абсолютной непобедимости и полноты жизни, квинтэссенцией красного у Красной Шапочки, биологическим эквивалентом рекламы пепси-колы.
«Гляньте-ка, какое я чудо, — практически трубила моя кровь, — я живу, а значит, я дышу, я истекаю кровью».
Это, в конце концов, вторая по степени романтичности жидкость организма.
В мире полно малопривлекательных вещей: мюзиклы Эндрю Ллойда Уэббера, представители наркоторговли, лично демонстрирующие тиксотропные назальные спреи… но рвота считается одной из худших.
Рвота и наличие рвотного центра в мозгу лишний раз доказывают, что милосердного Господа не существует. Есть куда более приятные для общества занятия, достойные, казалось бы, собственного мозгового центра. Например, в «Утопии» Томаса Мора все остальные методы удаления того, что переполняет тело, считались удовольствиями. Похоже, он специально исключил рвоту, чтобы еще больше досадить Генриху VIII.
Я могу понять это отношение, каким бы ошибочным оно ни было, поскольку меня самого рвало раз или два — так себе ощущения. Но для врача рвота представляет собой весьма увлекательный и невероятно правильный процесс, и, безусловно, в объятиях с «белым другом» есть неоспоримые положительные моменты.
Рвотный процесс проходит в три этапа. Сначала вы чувствуете подступающую тошноту. Затем начинаются рвотные позывы, сопровождаемые звуковыми эффектами и шумами, провоцирующими все уникальные ощущения, но наружу ничего не выходит, кроме малопонятного шума и ярости. И наконец вот она сама — рвота. Желудок содрогается, открываются все затворы и клапаны, вас охватывает приступ кашля, и ваше бедное небо ощущает странный привкус, заставляя вас думать: «Не припоминаю, чтобы ел такое».
Но нет худа без добра: на самом деле рвота — защитный механизм, позволяющий избавиться от отравляющих веществ абсолютно незабываемым способом. Можно упустить из памяти дату своего дня рождения или годовщины свадьбы и даже прощального поцелуя, но никто не способен забыть о последнем случае рвоты и сопутствующих ему обстоятельствах. Подобная сложная деятельность требует, чтобы часть мозга была полностью предоставлена самой себе. Рвотный центр отвечает за координацию сигналов, поступающих из желудка и крови, и за отправку их обратно в желудок, приказывая ему немедленно опорожниться, позабыв смущение. Отличный способ избавиться от нежелательной компании.
Так что в следующий раз, склонившись над фарфоровой бездной и призывая Ихтиандра, преодолейте страдание и вспомните, что ваше тело преподносит вам самый драгоценный подарок: изумруд и рубин, аметист и янтарь, перья райской птицы, незабываемое воспоминание о вашем завтраке, достойное фильма Сесила Демилля. Прекрасное — это…
Примечание: тиксотропный означает, что вещество густеет, попадая на внутреннюю поверхность носа, а это неприятно.
Первое правило Клуба здоровья — не говорить о здоровье. Любая дискуссия о нем быстро превращается в дискуссию о здравоохранении, хотя это совершенно разные вещи. Здравоохранение только примерно на десять процентов имеет отношение к здоровью, причем девяносто процентов из них приходится на социальные области, образование, санитарию, жилищные условии и прежде всего бедность (где-то я что-то такое вычитал, а значит, скорее всего, это правда). Как однажды заметил Ричард Смит, основной вклад Национальной службы здравоохранения населения заключается в обеспечении занятости.
А здравоохранение пытается впихнуть невпихуемое, сталкиваясь с постоянно растущими потребностями, нереалистичными ожиданиями и ограниченными ресурсами. Каждый новый шаг вперед в медицине только увеличивает бремя и делает задачу еще более недостижимой. Чем эффективнее идеи здравоохранения, тем более невозможны они с точки зрения внедрения в жизнь. Перефразируя Сомерсета Моэма, скажу: «Есть три правила проектирования системы здравоохранения. К сожалению, никто их не знает».
По мере того как здравоохранение засасывает все новые ресурсы, страдает все остальное: окружающая среда, стендап, спорт, собаководы и те, кто учится играть на банджо, искусство, наши школы, то есть все, что гораздо больше обогащает и продлевает нам жизнь и уменьшает страдания, чем медицина, врачи и больницы.
К здравоохранению нельзя подходить как к шведскому столу, с которого люди сметают что попало — и неважно, будут ли они это есть. Необходимо принять сложное решение, но правильный выбор никогда не бывает легким (в противном случае все всегда поступали бы правильно). Нет чтобы, например, гарантировать, что проверенные методы лечения предоставляются всем нуждающимся, но тут из Африки всегда приходит что-то новое…
— Мне нужна персонализированная медицина, — сказал Джо.
— Дело хорошее, — одобрил я.
— Отныне, — продолжал он, — я хотел бы, чтобы в лечении учитывалась индивидуальность моих генов, окружающей среды и образа жизни. Я устал от универсального подхода, при котором стратегии терапии и профилактики заболеваний разрабатываются для среднестатистического человека, а различия между людьми почти не учитываются. Я не что-то среднее, я уникален, я — дитя Вселенной, даже составляющие меня атомы зародились из умирающей звезды. Я благороден разумом, беспределен в способностях, обличьях и движениях, я похож на ангела глубоким постижением, похож на некоего бога.
— Нет проблем, Джо, вот тебе твой подход, — сказал я. — С тобой точно все в порядке.
Я довольно вынослив и не слишком чувствителен к плохим запахам. В нашей работе переборчивость не считается доблестью. Люди, судя по всему, различают до десяти тысяч различных запахов, что полезно для врачей, поскольку у каждой жидкости организма запах особый, но, перебродив в течение нескольких недель, а то и побольше, они могут превратиться в пьянящий эликсир.
Смегма, выделения из инфицированных кист сальных желез, очень несвежая моча, выделения из не чищеного годами пупка, мертвые тела, стеаторея, гнойная мокрота, плохие зубы — восемь или девять вонючих пациентов за дневное дежурство в теплый день, и помещение наполняется совершенно незабываемым ароматом.
Не все сильные запахи неприятны. Конский навоз (или коровий — кто-нибудь может определить разницу?) иногда бодрит. Это настоящий, живой запах — как прогулка по полям, как умиротворяющие звуки деревни, способные оживить даже самый темный и унылый кабинет.
Запахи должны стать нашими друзьями. Раскройте свои объятия и поприветствуйте их. Это ценнейший способ своеобразного невербального общения. Например, с помощью запахов вам сообщают: «Вы всего лишь врач и не стоите того, чтобы я мылся перед визитом к вам». Кроме того, это неотъемлемая часть диагностического процесса, как в случае с пациентом, от которого несло так, будто его всю ночь мариновали в кошачьем лотке.
— У вас есть кошка? — проницательно спросил я, отгоняя от себя титры токсоплазмоза.
— Откуда вы знаете? — удивился он.
— Просто смелая гипотеза, — снисходительно сказал я, глубокомысленно кивая, как Шерлок Холмс начинающему доктору Ватсону.
Кстати, Ватсон никогда не был для меня примером для подражания. Несмотря ни на что, я предпочитал Дока Холлидея — худого, голодного, опасного и до неприличия прекрасного циника с обреченным взглядом. В нем всегда была толика рокового очарования, и готов поспорить, что от него пахло виски, сигарами и одеколоном.
Запах — самое стойкое свойство. Нанесите его на кожу — и даже если будете тереть изо всех сил, не смоете его, а просто распространите вокруг, точно ужасное пятно леди Макбет. Он не смывается временем. Когда котовладелец вышел из кабинета, его присутствие все еще ощущалось, как будто от его тела, покинувшего помещение, осталось мелкое вонючее привиденьице. Песня закончилась, но память осталась — своего рода подарок, чтобы смягчить мое сожаление о нашем расставании, а также возможность насладиться запахами других пациентов, которые, вероятно, сочли, что это у меня проблема с кошкой.
А если у кого-то подобный запах вызывал тошноту, они, конечно, тут же забывали о своих жалобах, — считай, практически выздоравливали.
— Не знаю, что и сказать, док, — начал Джо.
Я обреченно закрыл глаза. Интересно, мог ли он произнести что-нибудь еще более двусмысленное?
Один из навыков врача общей практики — выявление проблемы. На пороге нашего кабинета может появиться что угодно. Трагедия, комедия, до крайности тривиальный случай — мы должны свести их к какой-то форме решаемой проблемы. Но если посмотреть с точки зрения неясности и явной бесполезности, то гамбит Джо трудно превзойти.
Однако в работе сельского врача есть свои преимущества, и у меня уже была важная подсказка. У обширной сети родственников, друзей и соседей, оказывающих мощную поддержку в кризисные времена, есть и темная сторона: в нашей Санта-Барбаре не спрятаться, не скрыться. По слухам, на недавнем футбольном матче Джо ходил как-то странно.
При помощи нескольких вопросов я выяснил, в чем дело. Мы, мужчины, простые существа: не любим падать в грязь лицом. Джо утверждал, что у него геморрой формой и размером с Альпы — не та штука, которой можно похвастаться перед друзьями, даже перед самыми близкими.
Было назначено ректальное обследование, но при пальпации я почувствовал, как приближается что-то невиданное, неслыханное, невероятное: я вот-вот готов был сильно-сильно чихнуть. Поскольку руки у меня были заняты и к этому моменту чистотой явно не отличались, я не мог зажать нос или схватить носовой платок. Я попробовал сморщить нос. Попытался переключиться между полушариями (раз это срабатывает при икоте, то почему и не при ректальной пальпации?). Я взывал ко всем богам о помощи, но боги капризны и к тому же ненавидят врачей, потому что люди доверяют нам больше, да и девушки тянутся к докторам охотнее.
— Апчхи, — грянул я на весь кабинет. Это был невероятный по силе чих, почти как оргазм, но без эмоциональной привязанности. Я испытал дикий восторг всеми мускулами: такая мощь, такая элегантность, такая координация.
В моей памяти навеки запечатлелись мелкие детали этого кульминационного момента: перламутровая жидкость, вылетевшая из носа, подрагивала на белых ирландских ягодицах, которые давно не видели солнечного света и потому оставались на удивление молодыми и гладкими; протестующий визг Джо, когда и без того неприятное переживание внезапно стало просто жутким; каштановые волосы медсестры, развевающиеся на ветру, как в комедии Вуди Аллена об осени в Нью-Йорке.
— Не знаю, что и сказать… — начал я.
— Надеюсь, ты просто чихнул, — сказал Джо.
Второй закон Фаррелла гласит: чем дольше пациент раздевается, тем ниже вероятность получить хоть сколько-нибудь значимые клинические результаты.
Очевидно, что здесь имеются огромные финансовые последствия для Национальной службы здравоохранения. Вместо того чтобы сидеть ровно и, елозя большим пальцем по экрану, мечтать или лениво гуглить, чем там занимается Бритни Спирс, в то время как миссис Мерфи скрупулезно чуть ли не специальными инструментами снимает огромный корсет, мы могли бы заняться чем-нибудь полезным.
Но у меня есть решение. Кто-то сочтет его экстремальным, но оно одним махом избавит нас от утечки и без того скудных ресурсов. Мы все должны раздеться.
Хорошо-хорошо, я уже слышу, как вы возражаете: не все из нас красивы, разве мы недостаточно страдали?
Но подумайте, сколько времени удастся сэкономить. Речь же не только о пациентах. Чтобы сохранить паритет между врачом и пациентом, докторам тоже придется раздеться.
Больше не нужно размышлять, какой костюм надеть, отглажены ли брюки, какой галстук подойдет к рубашке — главный источник стресса останется в прошлом. Появятся и менее осязаемые преимущества духовного толка.
Одежда утратила свое традиционное предназначение, это уже не просто защита от холода и дождя. Наша культура стала настолько тривиальной, что одежда превратилась в способ самоутверждения, символ статуса.
Оголившись, мы избавились бы от этого притворства, приблизились к истине, к истинным себе. Каждый мог бы сказать: вот я, дитя Вселенной, мира, любви и рок-н-ролла, и вот мое великолепное обнаженное тело, больше не скованное модой и условностями, тело, которого я не стыжусь.
От этого выиграет все общество. Досмотр в аэропортах будет проходить молниеносно: никаких тягомотных очередей, где люди перетаптываются как овцы, никакой необходимости снимать обувь, пальто и ремни. Сразу в дьюти-фри, к тестерам дорогого лосьона после бритья.
Террористам негде будет спрятать свою атрибутику. Ну, может, и есть одно место, так что инструментов для ректального осмотра понадобится больше, но они не так уж плохи. Да и ощущения порой возникают вполне приятные.
При условии, что осмотр проводит привлекательная особа.
Это была не просто душераздирающая консультация, а утомительная, мучительная консультация, от которой скрежетали зубы, щемило сердце, а я чувствовал себя как выжатый лимон.
— Вы совершенно здоровы, миссис Магуайр, — повторил я.
— Вы уверены, что со мной все в порядке?
— Не сомневаюсь.
— Вы точно уверены?
— Абсолютно.
— Вы совершенно точно уверены?
— Совершенно точно уверен.
— Вы прям определенно уверены?
— Когда вас в последний раз били? — конечно, я этого не сказал. Я был слишком занят, вонзая скальпель себе в левое бедро и в прострации бормоча отрывки из классических комедийных миниатюр — мой проверенный защитный механизм: «Пилюля с ядом в сосуде с пестиком, чаша из дворца…»
— Прошу прощения? — сказала она.
— Простите, — отозвался я. — Я произнес это вслух?
— В любом случае, — продолжила она, — кое-что изменилось: чаша разбилась, ее пришлось заменить кувшином.
— Кувшином? — удивленно спросил я.
— С картинкой дракона.
— Кувшин с драконом, — задумчиво произнес я.
— Да, — сказала она, — в сосуде с пестиком лежит пилюля с ядом, а в кувшине с драконом…
— …напиток, который мне нужен, — закричали мы в унисон, смеясь и подпрыгивая от возбуждения.
Это было все равно что оказаться на пути в Дамаск, одновременно впервые катаясь на велосипеде и теряя девственность. Одна-единственная вспышка, но какая прекрасная. Пациент — не слишком емкое слово. Пациенты не одномерны. Я понял, что это реальные люди с семьями, друзьями, любовниками, работой, увлечениями. А страстью миссис Магуайр, как оказалось, были голливудские комедии до 1960 года.
— Ваше предложение не так уж плохо, — отважился произнести я, отдавая дань уважения Граучо, — но давайте проясним одну вещь.
Она ловила цитаты с полуслова, и дальше мы продолжили вместе:
— Но что бы это ни было, я против.
Последние несколько минут приема мы вели утонченные споры о достоинствах комедий «Воспитание крошки» и «Человек, который пришел на ужин».
— Кстати, — сказала она, — у меня ужасно болит горло. Можете выписать мне антибиотики?
Я посмотрел на нее с легким разочарованием: неужели проведенное вместе время ничего не значило?
— Саечка за испуг, док, — невозмутимо ответила она.
Примечание: это мой любимый рассказ; здесь вся моя любовь к старым фильмам и один из секретов хорошего врача.
Примечание от переводчика: Вы когда-нибудь читали словарь медицинских терминов? Нет? И правильно, потому что запомнится все равно немного, а удовольствия вы не получите. Но тут совсем другое дело: автор предлагает свой вариант словаря, где каждое слово — ирландский топоним, причем если у вас в роду нет предков из ирландской деревни, то, кроме Белфаста, все они покажутся вам незнакомыми. Постигая азы географии и параллельно подглядывая в сноски, вы узнаете, как незамысловаты были древние жители острова, давая названия населенным пунктам. Никакой связи (ну или почти никакой) между словами и определениями нет, разве что отсутствие слов в русском языке объединяет их.
Однажды Джеймс Теербер с горечью отметил, что есть вещи, действия, выражения, ситуации и так далее, названия которым до сих пор нет — как, например, шаг в сторону ради того, чтобы не столкнуться с прохожим. Человек, как в зеркале, повторяет ваши движения, и вы вместе мечетесь из стороны в сторону будто в танце, но при этом оба пытаетесь обойти друг друга. В конце концов, смущенно улыбаясь, вы выпутываетесь из этой ситуации и продолжаете свой путь. Узнали ситуацию? Так вот, нет одного слова, которым можно было бы ее описать.
Медицина особенно страдает от лакун в номенклатуре, поэтому команда журнала BMJ решила принять срочные меры и исправить этот недочет. Сегодня мы представляем несколько идей того, как подобные утраченные значения можно с пользой сочетать с ирландскими топонимами, которые в противном случае ничего не делают, разве что бездельничают в указателях, лениво почесываясь.
Белфаст (сущ.): пациент, который появляется в дверях операционной еще до того, как вы начали прием. «Только одиннадцать утра понедельника — а у меня уже три белфаста».
Буррен (сущ.): работа какого-то другого бедолаги.
Дерри (гл.): представить буррена (см. ранее) с обманчивой искренностью. У профессоров и заведующих кафедрами это хорошо получается. «На встрече в Монте-Карло группа знаменитых ораторов поднимала на смех буррен за бурреном».
Каллибэкки (сущ.): научная статья, в которой больше авторов, чем предметов исследования. Такие часто публикует журнал The New England Journal. «На этой неделе пять интересных каллибэки по-новому расскажут о проблеме песчанок как переносчиков болезней».
Киллоу (гл.): энергично кашлять за дверью операционной, чтобы врач знал, что вы ждете, что у вас заканчивается терпение и что вы по-настоящему больны. Часто этим пользуются белфасты (см. ).
Комбер (гл.): скопировать все ссылки из обзорной статьи и сделать вид, что вы сами их просмотрели.
Кули (гл.): добавить свое имя в исследовательскую работу, несмотря на то что вы не сделали ничего для исследования. Часть процесса, которая облегчает дерри (см. ) и в конечном счете приводит к каллибэкки (см. ). В последнее время кули считается моветоном, но, черт возьми, кто об этом узнает?
Лимавади (сущ.): непреодолимое желание вскрыть нарыв. «Киста распухла, стала сильно выпирать, и он почувствовал, что вот-вот случится лимавади».
Лислея (гл.): умение, благодаря которому сувенирные шариковые ручки очень быстро исчезают. Одна из теорий гласит, что они проскальзывают в черную дыру и попадают на планету Бартауэл, где основали сложносочиненную цивилизацию, представители которой вскоре могут вторгнуться на Землю. Следовательно, теория гласит, что к любой ручке следует относиться по-доброму (помните китов в «Звездном пути IV»?).
Литрим (сущ.): кишечная палочка, инфицирующая мочевыводящие пути и чувствительная к антибиотику триметоприму. В последнее время термин употребляется шире — в отношении всех крайне редких медицинских событий. Например, так называют объективный судебно-медицинский отчет или стоматолога, доступного в экстренных случаях.
Мой (сущ.): небольшая папиллома, которую владелец постоянно теребит. «Беспокоясь из-за новостей о грыже у матери, Магвайер рассеянно теребил свой мой».
Нина (сущ.): неоконченная лимавади, то есть когда гной не выходит наружу, сколько бы вы ни дави-и-и-и-или. Неприятное ощущение.
Ходдити (сущ.): пошлая, довольно посредственная поэзия в медицинском журнале, особенно в журнале The Lancet. «Ходдити — это как собака, пожимающая руку: у нее не очень хорошо получается, но если вы видите ее, то удивляетесь, как это вообще происходит» (Доктор Сэмюел Джонсон).
Эннис (гл.): рывком снять носок, извергнув ливень застарелого пота и хлопья омертвевшей кожи в лицо доктору (действие пациента). «Берегитесь энниса, — говорил профессор Григорьевич трепещущим от страха студентам, — и всегда держите под рукой полотенце».
Примечание 1: Дуглас Адамс, автор «Автостопом по галактике», недавно опубликовал произведение The Meaning of Liff, которое и вдохновило меня написать эту статью. Я написал Адамсу, спросив разрешения задействовать его литературный прием, и получил презрительное письмо от его агента. Но потом я выяснил, что этим фокусом уже воспользовались Льюис Кэрролл и Джеймс Тёрбер, так какого ж черта!
Примечание 2: в знак уважения к покойному автору книга The Meaning of Liff была издана в честь ее двадцатилетнего юбилея. Я подал заявку и получил бесплатный экземпляр в качестве оплаты. Просто прекрасно.
— Окей, окей, пусть идет сюда, и мы ее осмотрим, — сказал младший врач больницы нарочито высокомерно.
«Не надо делать мне одолжение, самодовольный мелкий засранец! — захотелось мне сказать. — Я начал лечить детей еще до того, как ты научился мастурбировать».
Но я этого не сделал, потому что я был тем самым рядовым, и вы бы ничего не сказали на моем месте. На протяжении всей учебы в медицинском вузе нам промывали мозги, открыто или подспудно, что врачи общей практики ленивы и глупы.
В его возрасте ему этого не понять. Он молод, и все здесь кажется ему оккультным и таинственным. Почему мы здесь? Что такое Вудсток и существует ли на самом деле группа под названием Country Joe and the Fish? Чем занимаются внештатные медицинские работники? В чем смысл жизни? Почему маленькие лысые мужчины всегда хотят стать хирургами? Правда ли, что Дарт Вейдер — отец Люка Скайуокера?
Но если бы я мог, то поцеловал бы его в губы, взял за руку, усадил бы в высокую пеструю траву и объяснил бы, в чем заключается вычурная извращенность общей практики. Что это не специализация, а скорее универсальность, со всеми тяготами и привилегиями, которые дает эта роль. Она требует тонны навыков, которые охватывают не только легионы отдельных медицинских специальностей, но и глубокую романтическую пропасть между наукой и искусством, где живет призрак женщины, оплакивающей своего страстного любовника.
Если у нас действительно есть какой-то особый интерес или умение, то это способность постичь личность — несомненно, самый утонченный предмет. Как сказал Вольтер, «легче понять человечество, чем понять одного человека» (или не сказал, или не Вольтер, но пусть будет — красиво же).
Мы — коринфяне, люди эпохи Возрождения, владеющие профессией Чехова и Тургенева, чуткие ученики и свидетели человеческих болезней, так что закрой глаза в святом страхе, парень, ибо мы млеком рая напоены, вкушали медвяные росы.
В Рождественском выпуске журнала BMJ рассказывали об укусах белок и мышей, но у меня есть история получше.
Недавно ко мне пришел пациент, которого тяпнул кролик. И нет, я вас не разыгрываю. Рана была не просто неглубокой — она едва ли выпирала над кожным покровом. Наложив антисептическую мазь, столь же густую, как сарказм, я строго спросил:
— Ты дразнил его палкой? Или ты засовывал руку в рот и вынимал ее, чтобы впечатлить друзей?
Наши доисторические предки выживали, охотясь на маленьких пушистых зверьков, но теперь крольчатина, какой бы привлекательной она ни была, уже не входит в наш постоянный рацион. Однако, желая казаться серьезнее и просто на всякий случай — вдруг что-то пропустил, — я поискал в Medline данные о травмах из-за кролика.
Мои поиски оказались безрезультатными. По-видимому, кролики не нападут на людей, даже сбившись в стаю, даже если эту стаю вырастили волки и даже если она загнала вас в угол. Как смелый Кортес, я мог только предполагать опасность, исходящую от поразительно вегетарианской диеты кроликов. Какие-то минералы, витамины и клетчатка могли случайно просочиться в царапину, вызвав там феноменально мощный прилив здоровья, которое пациент не в силах был бы поддерживать, учитывая его сидячий образ жизни и меню кафешки.
В тот же день меня вызвали к пациенту с мокрым кашлем. Передо мной предстал молодой человек, который сидел на краю кровати с пультом от телевизора под рукой и имел до неприличия цветущий вид.
Когда я спросил, какого цвета у него мокрота, он указал на отвратительное пятно на полу.
— Посмотрите сами, док, — сказал он, — вот, например, та, что я приготовил заранее (ладно, последнюю фразу я придумал). И он восторженно харкнул, в моем извращенном воображении напомнив мудрого дрозда из стихотворения Роберта Браунинга:
…слушай
Пенье дрозда. Повторяет он дважды
Песню свою, чтобы чувствовал каждый,
Что повторить он способен мгновенье
Первого, вольного вдохновенья.
В прошлом году мы с друзьями катались на лыжах и познакомились с компанией немцев. Поначалу им с нами нравилось, их сдержанность уравновешивала нашу экстравертность. Однако их отношение постепенно менялось — по мере того, как они осознавали, что встретили вовсе не джойсовских персонажей, как они себе их представляли, а кучку в стельку пьяных шутов.
Существует тонкая грань между любовью и ненавистью, но еще более короткий шаг разделяет развлекающего вас человека и мозгоклюя. Герой может стать ничем в мгновение ока.
Эль Гран Сеньор считался чемпионом, но в тот решающий момент, когда два фарлонга были позади, Пэт Эддери потянулся за хлыстом и… ничего не нашел. Болтливый пациент, который развлекает вас десять минут кряду, пока вы не поймете, что у него биполярное аффективное расстройство. Пациент, который приходит к вам много раз с неспецифическими общими жалобами, пока вас не бросает в холодный пот от мысли, что у него, вероятно, злокачественная опухоль.
К сожалению, этот момент просветления часто остается незамеченным.
Идея, что непрерывный уход должен осуществлять один врач, — среди самых разумных суждений академической общей практики. Когда я был интерном, команда состояла из консультирующего специалиста; старшего ординатора; ординатора, занимающегося научной работой; семейного врача-ассистента, работающего по скользящему графику; семейного врача-ассистента, работающего не по скользящему графику (эти особенно жалкие); двух других интернов и около шестидесяти дофигаллионов студентов-медиков. И при этом никто ничего не знал о пациентах.
Но есть и темная сторона: порой в близких отношениях любая постепенная трансформация ускользает от внимания, из-за чего можно упустить критический момент. Наше представление о времени слишком грубо. Глядя в зеркало каждый день, мы не замечаем, как стареем. И точно так же, когда мы видим пациента часто, для нас остается незримым все, кроме самых очевидных изменений.
Затем наступает тот неизбежный, выводящий из себя день, когда благословенный напарник, или временный заместитель, или врач-консультант окидывает пациента свежим непредвзятым взглядом и говорит: «Эй, у этого парня классический случай. Как это вы пропустили, что у него гипотиреоз/акромегалия/две головы?»
Ну, такое легко пропустить, самодовольные вы ублюдки, придет и ваше время. Вторая голова начинается с крошечной шишки, классически — на правом плече, где обычно сидит попугай. Через две недели она уже немного больше и медленно, годами, растет, пока вы, как Роберт Браунинг (который позавидовал бы вам, ребята), не проснетесь, чтобы «увидеть, встав с постели, влажные ветки на вязах и кленах в маленьких, клейких листочках зеленых», и не осознаете: вторая голова вполне себе созрела и нахально с вами треплется.
И на такой случай простых безболезненных средств нет. Топор должен быть острым как скальпель, иначе придется рубить, рубить, рубить, рубить, как будто вы разделываете свинью. А вторая голова все это время будет уворачиваться и юлить, то крича, то ругаясь, то уламывая или забалтывая вас, то пытаясь убедить, что вы отрубаете не ту голову.
Поэтому, если пациент приходит к вам слишком часто, разумно обратиться за вторым мнением как можно раньше.
В медицине две головы определенно лучше, чем одна.
Недавно меня вызвали к женщине, которая упала в обморок в церкви.
Церковь — хорошее место для чего-то такого, поскольку подразумевает, что человек вел праведную и честную жизнь, да и свидетели лишними не будут. Сомлей вы ночью возле бара, вряд ли любезный наркобарыга подкинет вас до дома. В церковь ходят люди поприличнее, хотя они могут быть более разборчивы в технике дыхания рот в рот, что, пожалуй, не так уж и плохо. Опять же врач в таком случае чувствует себя особенно обязанным приехать, да и в том, чтобы припарковаться на церковной автостоянке, есть что-то достойное. Этот обморок, что логично, никак не связан с греховным поведением.
Я сразу же выехал, но какой-то благодетель уже отвез пациентку в больницу. Правда, вернувшись в приемную, я с мрачным удовлетворением отметил, что вся компания, прихватив пострадавшую, отбыла обратно в церковь.
В конце концов, после гонки по кругу, я вернул-таки пациентку в наш мир. Воодушевленная таким вниманием, она поначалу не хотела воспринимать сердечно-легочную реанимацию, но собралась толпа, и, как сказал Пьер в «Войне и мире», единственное верное счастье — это всеобщее благо. Первостепенное дело — угождать толпе, и сказать, что все в порядке, было бы сродни детумесценции. Ничего не делать — слишком трудная задача, власть опьяняла. Как говорится, посади нищего на коня, он и к самому дьяволу отправится.
Но вместо этого — симфония. Взволнованные охи и ахи, сопровождающие момент, когда я вытаскиваю антишоковое покрывало, как фокусник кролика. Чей-то крик: «Не передвигайте ее!» (и вариантов не остается). Торжествующий лязг дефибриллятора, когда я возношу его нарочито высоко и театрально. Тщетные протесты пациентки: «Я в порядке — нет, правда, я в порядке». Толпа стонет, улюлюкает и раскачивается от удовольствия, и вот подъезжает скорая помощь, и все стоят как кролики, загипнотизированные танцем лисицы.
Я скромно принял аплодисменты, и когда вел пострадавшую вверх по ступенькам в карету скорой помощи, от нее исходил внутренний свет, словно она вознеслась на небеса. И призрачный римский раб вырос у моего локтя, прошептав: «Memento mei tu es».
Прогресс часто сопровождается болью, но жертвы во имя науки необходимы. Я глубоко вдохнул, собрался с мыслями и начал утренний прием. Изучить правильную технику я успел, и когда Джо вошел, повернулся спиной, выпятил задом, присел на корточки и начал покачивать бедрами из стороны в сторону, плоско высунув язык как можно дальше.
Раньше пациентов приветствовали по-простому. «Привет» или «здравствуйте», угрюмое ворчание, кивок или даже, если вы чувствовали потребность прослыть хорошим врачом, вопрос «Как дела?».
Затем подобные небрежные приветствия стали считаться высокомерными, и обязательным стало формальное рукопожатие, скучное и затянутое. Хотя его всегда можно было оживить, предварительно смазав ладонь вазелином.
Но ученые в надежде на очередной грант пошли дальше и поставили во главу угла гигиену. Предлагалось задать себе вопрос, где побывала рука пациента, ответ на который мог оказаться затруднительным.
Возникла целая индустрия мытья рук: международные конференции, кампании, защитники, инспекторы, профессора, лекторы и т. д. Рукопожатия, как известно нам из истории, стали нежелательными из-за риска распространения инфекции.
Но давайте уберем из уравнения руки, подумал я. Просмотр видео Майли Сайрус вдохновил меня использовать революционную и безупречно гигиеничную форму приветствия — тверк.
Несмотря на отсутствие кожного контакта, это идеальное начало, создающее атмосферу для того, что, несомненно, будет глубоко интимными отношениями врача и пациента. Как бывает с любым научным новшеством, пациентам потребуется некоторое время, чтобы освоить этот прием.
— Должен сказать, док, — заметил Джо, — это довольно странно.
— Самое худшее еще впереди, Джо, — ответил я. — Теперь ты должен проделать то же самое.
Войти с помощью соц. сетей: