Младенческая смертность как показатель уровня жизни
Пытаясь определить самые надежные показатели качества жизни людей, экономисты – всегда готовые свести все к деньгам – предпочитают использовать такие параметры, как валовой внутренний продукт (ВВП) на душу населения и располагаемый доход. Оба этих показателя вызывают сомнения. ВВП увеличивается в странах, где растущий уровень насилия требует усиления охраны порядка, дополнительных инвестиций в меры безопасности и увеличения числа больниц, а располагаемый доход ничего не говорит об уровне экономического неравенства или о том, какие общественные блага доступны обездоленным семьям. Тем не менее эти показатели позволяют довольно точно сравнивать разные страны. Немногие предпочтут жить в Ираке (в 2018 г. номинальный ВВП на душу населения – около $ 6000), а не в Дании (в 2018 г. номинальный ВВП на душу населения – около $ 60 000). И вне всякого сомнения, качество жизни в Дании в среднем лучше, чем в Румынии: обе страны входят в ЕС, но в Дании располагаемый доход на 75 % больше.
С 1990-х гг. самой популярной альтернативой стал индекс человеческого развития (ИЧР) – интегральный показатель, который должен был стать более точным мерилом качества жизни. В нем учитывается ожидаемая продолжительность жизни при рождении, достижения в образовании (среднее и ожидаемое количество лет обучения), а также валовой национальный доход в расчете на душу населения. Однако (и это неудивительно) ИЧР сильно коррелирует с ВВП на душу населения, что делает старый показатель качества жизни таким же надежным, как и новый более сложный индекс.
Лично я для быстрой и наглядной оценки качества жизни выбираю показатель, основанный на одной переменной. Это младенческая смертность: количество смертей младенцев в первый год жизни на 1000 родившихся.
Младенческая смертность служит таким надежным индикатором потому, что ее низкого уровня невозможно достичь без сочетания нескольких критических условий, которые определяют хорошее качество жизни: это высокий уровень здравоохранения в целом и достойный уровень пренатальной, перинатальной и неонатальной помощи в частности; полноценное питание матери и ребенка; адекватные и соответствующие санитарным нормам условия жизни; доступ к социальной помощи для обездоленных семей, – и для всего этого нужны соответствующие государственные и частные расходы, а также инфраструктура и доходы, способные поддерживать ее функционирование и доступ к ней. Таким образом, одна-единственная переменная отражает ряд предпосылок для выживания в самый важный период жизни человека: первый год после рождения.
Младенческая смертность в доиндустриальных обществах была примерно одинаковой и очень высокой: даже в 1850 г. в Западной Европе и США ее уровень составлял 200–300 на 1000 (то есть каждый пятый или даже каждый третий ребенок умирал в первые 365 дней жизни). К 1950 г. на Западе средний показатель снизился до 35–65 (как правило, в первый год умирал один из двадцати новорожденных), а в настоящее время в богатых странах показатель младенческой смертности ниже 5 (то есть один из 200 младенцев не доживает до первого дня рождения). Если не считать крошечные государства – от Андорры и Ангильи до Монако и Сан-Марино, – в эту группу стран, где умирают меньше 5 младенцев на 1000 родившихся, входят около 35 стран, от Японии (уровень 2) до Сербии (уровень чуть меньше 5), и если мы посмотрим на то, какие страны находятся на первых местах, то ясно увидим, почему этот показатель нельзя использовать для упрощенной оценки без учета более широких демографических условий.
Страны с самыми низкими показателями младенческой смертности, как правило, маленькие (с населением меньше 10 млн человек, обычно меньше 5 млн) или с однородным составом населения (Япония и Южная Корея в Азии; Исландия, Финляндия и Норвегия в Европе), и в большинстве из них очень низкая рождаемость. Разумеется, гораздо сложнее добиться и поддерживать очень низкую младенческую смертность в более крупных неоднородных обществах с высоким уровнем иммиграции из менее богатых стран, а также в странах с более высоким уровнем рождаемости. Поэтому будет трудно добиться исландского уровня (3) в Канаде (показатель младенческой смертности равен 5), население которой в 100 раз больше, а количество иммигрантов, ежегодно прибывающих в нее (из самых разных стран, в основном из бедных азиатских), сравнимо с населением всей Исландии. Те же факторы действуют в Соединенных Штатах, но относительно высокая младенческая смертность (6) там, вне всякого сомнения, отчасти обусловлена (в Канаде тоже, но в меньшей степени) более высоким уровнем экономического неравенства.
В этом смысле младенческая смертность – более надежный индикатор качества жизни, чем средний доход или индекс человеческого развития, однако и он нуждается в подтверждении: по одному-единственному показателю невозможно удовлетворительно судить о качестве жизни людей. Но совершенно очевидно, что младенческая смертность остается неприемлемо высокой в десятке стран Черной Африки. Уровень младенческой смертности там (более 60 на 1000) такой же, как был в Европе 100 лет назад, – и это знак отставания в развитии, которое эти страны должны преодолеть, чтобы догнать богатые экономики.
Вакцинация: самая высокодоходная инвестиция
Смерть от инфекционных заболеваний – худшая судьба, которая может ждать младенцев и маленьких детей в современном мире, и хуже всего, когда ее не предотвратить, хотя это и не столь сложно. Меры, необходимые для минимизации общей смертности, невозможно расставить по значимости: чистая питьевая вода и полноценное питание не менее важны, чем профилактика заболеваний и надлежащая санитария. Но если оценивать соотношение затрат и результата, то явным победителем станет вакцинация.
Современная вакцинация берет начало в XVIII в., когда Эдвард Дженнер применил ее для борьбы с оспой. Вакцины против холеры и чумы были созданы еще до Первой мировой войны, а против туберкулеза, столбняка и дифтерии – в промежутке между Первой и Второй мировыми войнами. Послевоенные достижения отмечены всеобщей вакцинацией против коклюша и полиомиелита. В настоящее время детей во всем мире прививают пятивалентной вакциной, которая защищает их от дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита, а также от менингита, отита и пневмонии, трех болезней, вызываемых гемофильной палочкой типа b. Первую дозу вводят в возрасте шести недель, последующие – в 10 и 14 недель. Стоимость пятивалентной вакцины составляет менее $ 1, а каждый вакцинированный ребенок снижает шансы инфекции у непривитых сверстников.
С учетом этих обстоятельств ни у кого не возникало сомнений, что вакцинация имеет чрезвычайно высокое соотношение выгоды и затрат, хотя численно выразить его затруднительно. Но благодаря исследованию, выполненному в 2016 г. работниками здравоохранения в Балтиморе, Бостоне и Сиэтле при поддержке Фонда Билла и Мелинды Гейтс, мы наконец можем оценить выгоду. В исследовании анализировали рентабельность инвестиций, связанную с ожидаемым охватом вакцинацией в почти 100 странах с низкими и средними доходами во втором десятилетии нынешнего века – десятилетии вакцин.
Соотношение выгод и затрат рассчитывалось исходя из стоимости вакцин, а также цепочек их поставки, с одной стороны, и оценок предотвращенного ущерба от заболеваемости и смертности – с другой. На каждый доллар, вложенный в вакцинацию, ожидаемая экономия составила $ 16: это расходы на здравоохранение, а также потери в заработной плате и производительности из-за болезней и смертей.
А если не ограничиваться только потерями вследствие заболеваемости, а рассмотреть и более общую экономическую выгоду, то соотношение чистого дохода к издержкам увеличивается более чем в два раза – в среднем до 44, с диапазоном неопределенности от 27 до 67. Наибольшая рентабельность у вакцины против кори: 58-кратное превышение выгод над затратами.
Фонд Билла и Мелинды Гейтс сообщил о 44-кратной выгоде, направив и опубликовав письмо Уоррену Баффету, самому крупному стороннему донору. Даже его должна была впечатлить такая рентабельность! Но сделать предстоит еще немало, пусть даже несколько поколений прогресса и привели к тому, что в странах с высоким доходом вакцинация стала практически всеобщей, на уровне 96 %, да и в странах с низким доходом тоже достигнуты огромные успехи: охват вакцинацией увеличился с 50 % (2000) до 80 % (2016).
Самое трудное – полностью устранить угрозу инфекционных заболеваний. Вероятно, лучшей иллюстрацией этих трудностей может служить полиомиелит: заболеваемость во всем мире снизилась с приблизительно 400 000 случаев (1985) до менее 100 случаев (2000), однако в 2016-м было зарегистрировано 37 случаев полиомиелита в регионах с высоким уровнем насилия (север Нигерии, Афганистан и Пакистан). И как мы недавно убедились на примере вирусов Эбола, Зика и COVID-19, существует риск появления новых инфекций. И вакцинация – лучший способ борьбы с ними.
