Вот мы и добрались до наркотических препаратов, попросту – наркотиков и так называемой «аддиктивной патологии», то есть зависимостей.

В общественном сознании прочно сидит представление о наркомане как о человеке, который с туманным взглядом шатается по улицам, греет в ложке дозу и колется одноразовым шприцом, пуская его по кругу. И иногда, разумеется, что-то крадет или на кого-нибудь нападает. Такой стереотип давным-давно устарел, но, по всей видимости, в «лихие 90-е» он настолько прочно укоренился в нас, что теперь уже и не вытравишь.

Но давайте, как всегда, по порядку. Итак, наркотические препараты – это, по определению, препараты для наркоза. То есть этими веществами можно ввести человека в наркоз. Да, звучит странно, но тем не менее исторически это так. Последние успехи мировой химической промышленности, конечно, полностью изменили наш подход к понимаю слова «наркотики», поскольку большинство из тех психоактивных веществ, которые циркулируют на черном рынке сегодня, не приводят к наркозу. К тому же современное понимание зависимости выносит за скобки само вещество, в последние годы мы говорим и о нехимических зависимостях, так что все мы в какой-то степени наркоманы.

Хотите знать, какая из зависимостей самая тяжелая? Удивитесь, но, по всей видимости, сахарная. Да-да, все, кто пробовал исключить сладкое из своего рациона, сталкивались с непреодолимым желанием снова испытать этот вкус, ухудшением настроения, невозможностью сосредоточиться. Чем не синдром отмены? Конечно, я буду рассматривать более «брутальные» вещи в этой главе. Однако, по правде говоря, есть целая куча разрешенных наркотиков, которые мы все используем, не задумываясь, даже если знаем потенциальный вред от них. Шоколад, кофе, сахар, занятия экстремальными видами спорта – и я даже не дошел до алкоголя и табака! Теперь прибавим нехимические зависимости – смартфон, социальные сети, азартные игры, порно… Список можно продолжать очень долго. И я не шучу: в Международной классификации болезней (МКБ 10) вы можете найти многое из этого списка, а в следующей ее редакции список снова пополнится.

Вы спросите: ну и что, ну сижу я в смартфоне по несколько часов, все сидят! Да, но не у всех из-за этого разрушается личная и профессиональная жизнь. Помните, в самом начале мы говорили, что в рамках классической медицинской парадигмы человек считается здоровым, пока нет декомпенсации? Например, сломал ногу, не может ходить и испытывает боль – значит, перелом – это заболевание. Сидит в компьютере, играет в игры. Но при этом учится, есть семья и все нормально – нет заболевания. Игры заменили работу, учебу и семью – уже можно (и нужно) говорить о заболевании. Это выглядит, возможно, слишком просто для понимания границ нормы и патологии в таком деле, как психиатрия. Но в качестве базы, от которой можно отталкиваться, такой подход неплох.

В случае аддикции чаще всего декомпенсация носит социальный характер: разрушаются семьи, теряется работа, при этом пациенты чаще всего говорят о том, что они не хотят использовать наркотики или, скажем, пить водку, но не могут этого не делать. Это важный момент для понимания механизмов зависимости: ее определяет не желание выпить или покурить, а невозможность не пить и не курить. Кстати, больные парафилиями, которых мы обсуждали в предыдущих главах, тоже далеко не всегда хотят сидеть голыми под плащом в темном холодном парке. У меня был пациент – молодой человек, которого задержала полиция за то, что он в вагонах метро подходил близко к девушкам с длинными волосами и начинал их (волосы) тайком жевать, это доставляло ему сексуальное наслаждение. Так вот, он мне говорил, что не хотел бы есть чужие волосы, но ничего не может с собой поделать – уж слишком это возбуждает.

Давайте введем еще один термин, который часто путают с понятием зависимости, – привыкание. Очень часто мне приходится слышать, что люди путают эти два понятия.

Зависимость – потребность принимать повторные дозы препарата, состояние, при котором человек буквально зависит от приема лекарства, наркотика или чего угодно другого. Соответственно, если нет возможности принять повторную дозу – развивается синдром отмены, «ломка», и для каждого наркотика она своя.

Привыкание – это необходимость повышать дозировку из-за того, что организм уже не реагирует на старую дозу, привыкает к ней. И, чтобы достигнуть того же самого эффекта, человек должен, скажем, выпить уже не бутылку, а две.

Итак, мы разобрались с понятиями привыкания и зависимости. Давайте скажем пару слов об основных современных трендах в химических и нехимических аддикциях.

Ну, думаю, можно переходить к собственно зависимостям. Самые распространенные, как вы понимаете, нехимические зависимости разного рода, но и химических хватает. Кстати, сразу оговорюсь, что опиаты потихоньку ушли на второй или даже на третий план. Все думают, что героин – это самое зло (и это отчасти так), но героиновые наркоманы встречаются все реже и реже. Многие умерли еще в 1990-е, на пике популярности этого вида зависимости, кто-то «слез с иглы», а молодежь не хочет умирать (не то чтобы старики хотели, нет) и стремится к современным синтетическим наркотикам и разного рода природным экзотическим веществам. «Спайс», «снюс», «найс гай» и подобные вещества правят бал на черном рынке в наши дни. В основной своей массе это разного рода синтезированные каннабиноиды, вещества, близкие по своей структуре к основному психоактивному веществу конопли – тетрагидроканабинолу. Сложное название, не вдруг выговоришь.

Конопля – это растение, которое используется с древнейших времен, в нем содержится около 500 различных биологически активных веществ, и среди них есть парочка психоактивных, хотя большинство вообще не влияет на мозг. Так вот, именно их и копируют талантливые химики в подпольных лабораториях. Потом остается сделать вещество удобным для применения (капли, курительные смеси или что-то другое) и продать, желательно для начала смешав с такими же синтетическими опиатами – тогда зависимость разовьется в разы быстрее, а клиент придет и за второй, и за третьей дозой. Эти вещества очень дешевы в производстве, очень токсичны (особенно для мозга) и быстро вызывают зависимость.

Само собой, что частота использования того или иного наркотика очень различается в разных странах и связана и с географией, и с климатом, и с культурным контекстом. На Ближнем Востоке, к примеру, издревле курили коноплю и опиум. Это традиция, которой не одна сотня лет, и даже сегодня в Израиле (стране с населением в 9 миллионов) около 2 миллионов человек курят коноплю в том или ином виде. При этом нужно понимать, что конопля – это дорогая вещь, в отличие от синтетических канабиноидов. И, соответственно, в разных слоях населения распространены разные препараты. Взрослые состоятельные люди могут себе позволить качественную и чистую марихуану, а вот дети, подростки и просто люди с низкими доходами вынуждены довольствоваться тем самым «найс гаем» (так называют курительные смеси неизвестно с чем внутри).

Как следствие, в клинической практике я почти каждый день встречаю молодых небогатых людей в психозах из-за использования курительных смесей. И лечить их очень нелегко, уж поверьте, такие психозы далеко не всегда проходят спонтанно. Для общего понимания отмечу, что в состав курительных смесей кроме синтетических канабиноидов может входить что угодно – от сушеной газонной травы до крысиного яда (серьезно, и средства от тараканов тоже). Встречались мне и смеси с толчеными психиатрическими таблетками внутри. Одним словом – лишь бы торкнуло, да подешевле.

Другая напасть – наркотики для изнасилований. Их не так много, это препараты типа флунитразепама. Суть в том, что девушке в баре добавляют пару капель в коктейль; она не потеряет сознание, но будет сонливой или, наоборот, расторможенной и дезорганизованной, а когда проснется утром, не вспомнит, что с ней было. Капли без цвета, вкуса и запаха. Таких случаев я встречаю очень много. Как правило, о факте сексуального насилия догадываются по следам семени на одежде и коже, следам ударов, травмам промежности и так далее. Это страшно, правда, и такие девушки потом долгие годы ищут справедливости в судах и лечения от посттравмы у психиатра. Как отец дочери я прихожу в животный ужас, когда ловлю себя на мысли, что только я один в год провожу судебно-психиатрическую экспертизу минимум трех-четырех таких случаев.

Как ни удивительно, вещества других групп (галлюциногены, к примеру) встречаются в клинике гораздо реже. Они дороги, их сложнее достать. «Золотой век» ЛСД подходит к концу, если его не решат снова использовать для ускорения психотерапии (есть такие попытки в мировой практике, но пока не ясно, что из этого выйдет). Кокаин – тоже редкая вещь, уж очень дорогой, порядка 200–300 долларов за чистый натуральный порошок, его могут себе позволить только сливки общества. Оба эти вещества были популярны несколько десятилетий назад, а кокаин вообще правил бал в Европе на рубеже XIX и XX веков.

В последние годы наблюдается возрождение тенденции 1960-х–1970-х годов среди молодежи – увлечение экзотическими препаратами натурального происхождения, как правило, под маской «духовных практик». Кактусы пейот, айяуяска (южноамериканская лиана), разного рода грибы – в некоторых областях нашей планеты (например в Южной Америке) есть целые центры (вполне легальные), в которых местные шаманы предлагают попробовать новый опыт для достижения просветления. История, опять же, древняя – шаманы использовали подобные вещества столетиями для религиозных культов, но в современном мире они приносят очень хорошие деньги. Все эти растения так или иначе вызывают галлюцинации, чаще – видения загробного мира или «альтернативной реальности» (за подробностями направляю вас к Карлосу Кастанеде, который использовал те самые кактусы пейот в больших количествах). Хорошая новость – развить у себя зависимость от таких экзотических вещей очень сложно, это все-таки больше одноразовые случаи использования, однако же токсичность и вероятность вызвать продолжительный психоз очень высоки. А уж если имеется соответствующая наследственность… Одним словом, ради опыта по общению с демонами вряд ли стоит подвергать себя риску. Во времена хиппи и до самого конца 1980-х годов в Европе и США эти виды наркотиков пользовались бешеной популярностью, потом на смену пришли кокаин и синтетики, а сейчас наблюдается новый виток популярности, и в интернете можно даже найти сайты шаманов, которые предлагают приехать к ним в Бразилию или, скажем, в Аргентину для получения «нового духовного опыта». Кстати, с точки зрения местного законодательства все законно.

Безусловно, существует масса препаратов, используемых в медицине, которые могут вызывать зависимость. Это и бензодиазепины, и средства для наркоза, и обезболивающие разного рода. Так было, есть и будет, какая-то часть этих препаратов всегда перетекает из аптек разными путями на черный рынок. Раз уж зашла речь о лекарствах, затрону тему медицинского использования канабиса.

Израиль в этой теме впереди планеты всей – здесь самые продвинутые технологии выращивания, относительно широкие показания к применению. Как обнаружилось лет двадцать назад, не так уж и просто вырастить качественную марихуану в промышленных масштабах, это требует очень серьезных научных и технических затрат. Марихуана растет в гигантских теплицах, управляемых компьютерами, с особыми режимами освещения, полива, смены температуры днем и ночью… А все ради того, чтобы приблизиться к природным условиям Гималаев, ведь конопля оттуда родом.

Выяснилось, что если взять пробу на концентрацию активных веществ с дикорастущего куста, то эта самая концентрация может отличаться в 100 раз между соцветиями на вершине куста и у земли. Употреблять в таком случае коноплю – это все равно что пить с закрытыми глазами одну таблетку анальгина или сто. Агротехники научились стандартизировать дозу двух активных веществ (упомянутого тетрагидроканабинола) и каннабидиола в тепличных кустах, и сегодня мы можем назначать довольно точные дозы. В психиатрии на сегодняшний день показание для применения каннабиса одно – устойчивое к другой терапии посттравматическое стрессовое расстройство. Необходимо сперва попробовать полечить двумя разными традиционными препаратами, пройти два курса психотерапии, убедиться, что ничего не помогает, и тогда только можно назначать канабис.

По моему опыту, единственное улучшение, которое он дает, – качество сна. Пациенты просто перестают видеть сны, а люди с посттравмой очень страдают от ночных кошмаров. Что интересно, психиатры выдают меньше всех рецептов на медицинский каннабис – чемпионы в этом деле неврологи, онкологи и врачи в центрах лечения хронической боли. Каннабис и правда хорошо подавляет хроническую боль, рвоту после химиотерапии, эпилептические приступы (особенно у детей) и прочее. Механизм действия не изучен до конца – уж слишком много в этом растении разных веществ.

Если интересно, советую вам ознакомиться, хотя бы поверхностно, с работами профессора Мешуляма – он в 1960-е годы начал изучать каннабис, и все сегодняшние достижения в этой области стали возможны благодаря ему. Количество различных научных премий, которые он получил, сложно сосчитать. Рынок медицинского канабиса в мире сегодня – это миллиарды долларов. Профессор все еще жив и активен, в Израиле есть несколько НИИ под его руководством, которые продолжают его исследования. И результаты поражают воображение – повышение плотности костной ткани при остеопорозе, жиросжигание, восстановление хрящевой ткани. Это далеко не полный список эффектов от различных экстрагентов конопли. Проблема в том, что мы всё еще в начале пути в смысле применения этих веществ. Пройдет немало времени, пока их научатся синтезировать и упаковывать в таблетки с точной дозировкой. Но это случится рано или поздно, как случилось с маком – «Но-Шпа» и опиоидные анальгетики получены именно из него.

В том, что касается именно судебно-психиатрической экспертизы, все просто. Если человек «под кайфом» совершил преступление, то он будет нести за это ответственность, поскольку даже в состоянии психоза под воздействием наркотика он не считается больным в психиатрическом смысле и мог прогнозировать последствия, когда закидывался каким-нибудь экстази. Редчайшие случаи, в которых ответственность с человека снимается, это когда третье лицо подмешивает наркотик человеку и тот под воздействием препарата совершает преступление. Такое случается, но крайне редко, и доказать это тоже очень и очень непросто. Мне каждый первый хронический наркоман пытается доказать, что ему «в кофе подмешали, чтобы посмеяться». Ну да, и последние десять лет тебе три раза в неделю в кофе подмешивают и подмешивают, никак не насмеются.

Другое дело, когда пациент страдает от сочетанной патологии – шизофрения и наркомания, к примеру. Или биполярное расстройство и наркомания. Понятно, что аддикция ухудшает течение заболевания, сводит на нет все усилия врачей по лечению – наркотики напрямую соперничают в мозге с нашими препаратами, и вся терапия в целом превращается в один сплошной свальный грех.

Но когда дело доходит до экспертиз – то встает вопрос: у пациента в момент совершения преступления был бред и галлюцинации из-за его заболевания или из-за влияния наркотиков? Допустим, он даже сразу с места преступления попал в приемный покой, где ему сделали анализ мочи и нашли в ней опиаты, каннабиноиды, кокаин. Это одни из самых тяжелых для принятия решений случаев. В израильской практике такие пациенты чаще признаются невменяемыми и оказываются не в тюрьмах, а в больницах – их реально нужно лечить, и чисто по-человечески я понимаю коллег. С другой стороны – в тюрьмах тоже есть психиатры (если пенитенциарная система налажена и работает как положено), они могут давать таблетки и там. Конечно, реабилитация там будет или очень фрагментарной, или ее не будет вообще, но все-таки минимальное лечение можно обеспечить.

Одним словом, тема сочетанной патологии непростая. Конференции по этой теме проводятся по несколько раз в год, все делятся опытом, но универсального ответа нет и быть не может, кроме одного: если перед тобой больной, который нуждается в лечении, – лечи, раз уж ты врач.

Подытоживая, хочу сказать, что наркотики – это зло. Постарайтесь уберечь от них себя и своих детей, никакой «кайф» не стоит последствий их применения. Существует достаточно других способов получить удовольствие от жизни, не разрушая свой мозг и судьбу.