Бред и сверхценные идеи
В предыдущей главе мы обсуждали понятие психоза в общем смысле и немного коснулись частного проявления психотического состояния – галлюцинаций. В этой главе речь пойдет о другом симптоме психоза – бре́довых мыслях (да, ударение психиатры ставят именно на первый слог). Что же такое бред? Это патология содержания мышления. Я подчеркиваю, что следует различать несколько понятий: содержание мышления, организация мышления и патология восприятия. Как правило, многие начинающие врачи путают их, им бывает сложно различить, к примеру, бред и галлюцинации. Или бред и ассоциативную разорванность. Но давайте по порядку.
Итак, вопросы расстройств восприятия мы обсудили в общем виде – это галлюцинации и иллюзии. Теперь о мышлении: когда мы описываем мышление, то, как правило, используем три основных показателя:
• скорость мыслительного процесса,
• организованность мышления,
• его содержание.
То, о чем мы думаем, и есть содержание. И в этой главе мы будем описывать бред и сверхценные идеи. А вот то, как мы думаем, – это организованность мышления, которая может нарушаться настолько грубо, что психиатры будут относить такие состояния к психозам ровно потому, что процесс разорван так сильно, ассоциативный процесс настолько разрушен, что мы можем говорить о повреждении способности к тестированию реальности.
Набросаем схему расстройств мышления:
• Тангенциальное мышление – в общем-то нормальный процесс, когда человек, рассказывая что-то, потихоньку отходит от изначальной темы все дальше и дальше и не всегда возвращается, как бы «идет по тангенсу» вдаль от исходной темы. Встречается у всех людей при недостаточной концентрации внимания или, к примеру, у политиков при избегании прямого ответа на вопрос.
• Циркумстенциальное мышление – похоже на тангенциальное мышление, но человек как бы «ходит вокруг да около» ответа, не добираясь до него. Также может встречаться и в норме, и в патологии. У пожилых людей иногда превращается в «обстоятельность» мышления, при этом старики отвечают на вопрос настолько издалека, что до самого ответа добираются очень и очень долго.
• Блокинг (он же – шперрунг) – остановка мышления, ощущение «звенящей пустоты» в голове. Это уже патологично, если встречается часто. У больных шизофренией выглядит как внезапная остановка речи без видимой причины, после короткой паузы пациент часто просит повторить вопрос. Важно отметить, что галлюцинаторное поведение может выглядеть так же, и необходимо отличать блокинг от «прислушивания к голосам».
• Ментизм – обратное блокингу состояние, «наплыв мыслей»; человек не в состоянии понять, о чем он думает, из-за обилия мыслей одномоментно. Очень тяжелое переживание, пациенты склонны активно жаловаться на это ощущение.
• Ассоциативная разорванность – самое тяжелое расстройство, потеря логических ассоциативных связей в речи. Идентифицировать просто – если собеседник пациента не понимает логическую связь между отдельными предложениями в его речи – то это ассоциативная разорванность средней степени тяжести, а если теряется связь между словами внутри одного предложения (так называемая «словесная окрошка»), то это тяжелая разорванность. При этом грамматическая структура предложения сохранена, есть подлежащее, сказуемое и так далее, но понять, о чем человек говорит, невозможно. Ассоциативная разорванность легкой степени выглядит зачастую как тангенциальность, и «поймать» ее бывает очень тяжело.
Пожалуй, сначала обсудим именно бред и сверхценные идеи, поскольку это интуитивно более понятные вещи. Бред – это мысль, ошибочная по своему содержанию, но больной уверен, что она верна, и его невозможно переубедить без использования терапии. К примеру, пациент убежден, что за ним следят инопланетяне и светят лазером в голову, чтобы его поработить. Это простой пример, не требуется быть врачом, чтобы понять: с человеком что-то не так. А все потому, что фабула (основная тема) бреда в этом примере слишком странная, бизарная (от английского bizzare – «странный, чудной»), это сильно выбивается из культурного кода, и в большинстве случаев близкие таких пациентов приводят их к врачу на относительно ранних стадиях развития заболевания.
Другой вариант бредовых мыслей – не бизарные, а такие, как бред преследования, бред отношения, бред ревности и прочие. К примеру, человек считает, что ему изменяет жена, – что тут странного? Может, это вообще не бред, она правда изменяет – случается, всем понятно. Или бред преследования, когда человеку кажется, что за ним следят и хотят с ним что-то сделать. В моей практике было немало случаев, когда вполне здоровые люди, связанные с преступным миром, пытались скрыться от преследования в психиатрической больнице. Не так давно в приемный покой обратился молодой парень с тремя «отсидками» в тюрьме за торговлю наркотиками и оружием. Он заявлял, что за ним следят из-за того, что он должен главе крупного мафиозного клана около миллиона долларов. Поначалу мы сомневались, позвонили его родителям, и выяснилось – все так и есть. К тому же он уже бывал на психиатрических экспертизах и был признан здоровым в психиатрическом смысле. Ну, отпустили в сопровождении полиции, вопрос-то не медицинский.
Так вот, когда бред не бизарен, то всегда требуется собрать так называемый «коллатеральный анамнез» – то есть позвонить родственникам, узнать у третьих лиц, что с пациентом происходит дома. Когда речь идет о больном человеке, то всегда выясняются подробности патологического толка. К примеру, у меня был пациент с бредом ревности к жене, которого она же и привела на осмотр. Сам пациент не понимал, при чем тут врач, но ради сохранения брака согласился пойти. С его точки зрения, она ему изменяет с каждым встречным-поперечным, но ничего особо странного он не говорил.
А вот она рассказала. Он секундомером замеряет время от ее работы до дома, и если она опаздывает больше чем на 30 секунд (!), значит – успела изменить. Пару раз приходил к ней на работу и устраивал скандалы из-за того, что там работают не только женщины. А в какой-то момент заявил, что, пока он моется в душе, она ему изменяет с соседом через розетку в стене. Как? А вы у нее спросите, доктор, как она умудряется. Здесь уже явные бизарные ноты пошли, как видите. Этот пациент довольно хорошо ответил на терапию, через два месяца они с женой бурно мирились у меня в кабинете, он клял себя последними словами и говорил, как он ее любит. Кстати, и правда любит, иначе бы не ревновал…
Но не все истории имеют такой хеппи-энд. Нельзя забывать о том, что ревность – очень сильное чувство, и Отелло тому пример. В моей практике пару-тройку раз в год бывают случаи убийства супругов на почве именно болезненной ревности.
Фабулы бреда
Различают довольно большое количество основных тем бреда.
• Бред преследования – убежденность, что за человеком следят и преследуют его с какой-то конкретной целью.
• Бред отношения – патологическая трактовка нейтральных событий как имеющих отношение к человеку лично. Например – убежденность в том, что ведущий прогноза погоды по телевизору не просто прогноз передает, а кодирует личные сообщения для пациента. Или люди на улице не просто так ходят, а все смотрят на него, и как только он поворачивается, чтобы уличить их, – тут же делают вид, что занимаются своими делами.
• Бред воздействия, или Шнайдерианский бред (по имени выдающегося классика психиатрии конца XIX – начала XX века Курта Шнайдера) – убежденность в том, что мысли больного известны окружающим и те могут красть их из его головы, вкладывать ему чужие мысли, управлять им, как куклой. Очень тягостное переживание, чувство, что человек не принадлежит себе.
• Эротоманический бред, или синдром Клерамбо чаще всего встречается у женщин из экономически слабых слоев населения. Пациентка убеждена в том, что кто-то из звезд политики или шоу-бизнеса в нее влюблен. Это часто приводит к сталкеризму – женщины начинают преследовать своих кумиров, кричать, что они поняли намек и согласны на все. Истории часто заканчиваются физической агрессией против самих звезд или их жен – в мире немало тому примеров.
• Нигилистический бред, или синдром Котара встречается при запредельно тяжелых депрессиях психотического уровня, это убежденность в том, что сам человек уже умер, его тело – пустая оболочка, его органы сгнили, окружающие его люди тоже все мертвы и сама Вселенная прекращает свое существование. Такие больные зачастую не в состоянии даже встать с постели и постоянно думают о суициде, но из-за тяжести депрессии не в состоянии его совершить. Иногда на фоне лечения, когда появляются первые симптомы улучшения и человек начинает как-то функционировать, но суицидальные мысли еще остаются, больной и правда пытается покончить с собой.
• Соматический бред – убежденность в наличии у себя заболевания, чаще всего – тяжелого и неизлечимого. Такие пациенты ходят от врача к врачу и проходят массу обследований, которые ничего не выявляют, но бредовая убежденность заставляет их обвинять врачей в невнимательности и профнепригодности. Люди ходят по врачам и клиникам, пока не попадут к психиатру. Я видел одну историю болезни такого больного, она весила около 8 килограммов – столько он прошел повторных осмотров и инструментальных проверок. Эту папку можно было использовать как монумент для небольшого памятника.
• Мегаломанический бред чаще достигает бизарного уровня на ранних стадиях – убежденность в наличии у человека сверхспособностей, невероятного богатства, уникальных талантов и тому подобного. Чаще всего встречается при маниакальных состояниях в рамках биполярного или шизо аффективного расстройства.
Кстати, не путайте маниакальное состояние с бытовым понимаем слова «маньяк»! Мания в медицине – это состояние, обратное депрессии, только и всего. Проявляется в психомоторном возбуждении, сниженной потребности во сне, болтливости, мегаломаническом бреде, неорганизованном поведении. Такие больные начинают кучу проектов и ни один не доводят до конца, бывают агрессивны или эйфоричны, влезают в огромные долги. Это тяжелое состояние, семьи таких пациентов потом вынуждены заниматься последствиями маниакального эпизода и зачастую продавать имущество, чтобы вернуть долги. А те маньяки, которых показывают по телевизору, больны различными заболеваниями из группы парафилий (мы поговорим о них в третьей главе, это все те заболевания, названия которых заканчиваются на «-филия», например педофилия, геронтофилия, зоофилия, некрофилия и прочие).
Фабул бреда много, я привел наиболее типичные, но их десятки, и каждый пациент уникален, все бредят на разные темы. Иногда даже трудно уложить бредовую систему больного в какое-то узкое определение – темы смешиваются, переходят друг в друга, сочетаются с галлюцинациями, возникает галлюцинаторно-бредовый синдром или что-то еще. Разные формы бреда объединяют подход к лечению и судебной экспертизе. Если доказано, что больной совершил преступление под воздействием бреда, и причинно-следственная связь установлена, то он признается невменяемым и отправляется на принудительное лечение.
Лечение психозов
Есть хорошие новости – врачи умеют лечить психозы лучше всего, у нас в арсенале большое количество лекарственных препаратов и нехимических методов воздействия. В предыдущей главе я рассказывал о дофамине и серотонине как о двух главных нейромедиаторах, задействованных в патогенезе психозов. Это очень приблизительное описание, но в целом достаточно верное, чтобы понять, как работают препараты для лечения психотической патологии (в медицине они называются нейролептиками, нейролептическими препаратами).
Нейролептики
Все лекарства этой группы делятся на два больших семейства – типичные, или старые, нейролептики и атипичные, или новые. Разница между ними весьма существенна.
Типичные занимаются тем, что блокируют дофаминовое воздействие на мозг, конкурируя с ним за рецепторы. Таким образом, количество дофамина остается прежним, но его эффект ослабевает, и мы видим улучшение – проходят галлюцинации, постепенно снижается и исчезает бред. Проблема в побочных эффектах. Такие препараты названы типичными именно потому, что у них типичные побочные эффекты – в основном неврологического толка. Помните болезнь Паркинсона? Дрожь в руках, медленная походка, деменция. Это заболевание как раз связано с тем, что разрушается источник дофамина в мозге. Так вот, примерно такая картина наблюдается и у некоторых наших больных, которые получают терапию типичными нейролептиками. Ну, деменция у них, конечно, не развивается, да и вообще побочные эффекты далеко не обязательно возникают, но дрожь в руках (тремор), ригидность мышц и тому подобные явления случаются. Есть еще несколько групп побочных эффектов от типиков, вроде «синдрома кролика» (специфические движения губами, острая дистония), злокачественный нейролептический синдром. Но это всё редкие вещи, не буду вас пугать. Так вот, хорошая новость: у нас есть препараты, которые успешно корректируют практически все побочные эффекты. Они так и называются – корректоры – и используются очень широко. Ведь нам нужно, чтобы пациент себя комфортно чувствовал с терапией, а если он будет страдать от побочных эффектов, то после выписки из больницы сразу перестанет принимать лекарства и его состояние опять ухудшится.
Типичные нейролептики начали появляться на рынке в начале 1950-х годов. В 1952 году в Америке вышел первый препарат этой группы под торговым названием «Торазин». Эффект был потрясающим, это положило начало новой эры в психиатрии. И с тех пор системы психиатрической помощи во всем мире эволюционировали настолько, что на сегодняшний день психиатрическая больница ничем не отличается от обычной, кроме решеток на окнах.
Так вот, где-то до конца 1980-х годов эта группа ширилась и пополнялась таким известными лекарствами, как галоперидол, например (классический представитель этой группы). И вот, наконец, на рынок вышел рисперидон, первый представитель атипичных нейролептиков.
Почему группу назвали атипичными? Из-за атипичных относительно предыдущего поколения побочных эффектов – врачи внезапно перестали видеть все то, что я раньше описывал. Но на смену неврологическим пришли эффекты другого плана, к примеру – так называемый метаболический синдром (повышение веса, диабет, гипертония, аритмии и прочее). Такие препараты, как, например, оланзапин (более известный под торговым именем «Зипрекса»), особенно явно вызывают повышение аппетита и все за ним следующее. Иногда этот побочный эффект используют при анорексии.
Нейролептики нового поколения меньше влияют на дофамин, зато вместе с ним снижают серотониновую активность и влияют на ряд других нейромедиаторов. В общем случае это легче переносимое лечение, более «мягкие» препараты, но, как следствие, и менее эффективные. Хотя про бо́льшую или меньшую эффективность говорить некорректно – каждому пациенту подбирается индивидуальная терапия, кому-то прекрасно помогает галоперидол, и без всяких треморов и слюнотечений, а кому-то нужна дорогущая инвега, иначе больного сковывает по рукам и ногам нейролепсией (та самая паркинсоноподобная картина).
В странах с развитой системой здравоохранения психиатрия считается (по праву) специальностью с повышенной социальной ответственностью, и препараты пациенты получают субсидированно, оплачивая 10–15 % стоимости, а остальное – за счет государства. Главная тому причина – реально бедственное положение тяжелых психиатрических больных и зачастую неспособность самостоятельно покупать препараты. Чтобы проиллюстрировать то, насколько хронические психотические пациенты могут быть беззащитными, можно привести пример Италии. Там несколько десятков лет назад решили провести «деинституционализацию» в психиатрии – отменить психиатрические больницы. В первую же зиму после этого от холода на улицах умерло, по разным данным, от 30 до 60 % пациентов. Причем у них были деньги от социальных пособий, присмотр соцработников – дело именно в эффекте, называемом «руинирование психики», или «дефицитарная симптоматика». Мы уже говорили о том, что со временем хронические психозы типа шизофрении превращают психику человека в руины, и он теряет способность заботиться о себе. Болезнь как бы забирает волю, стремления, мотивацию и прочее, превращая человека в безвольного пассивного пациента хронических отделений или пансионатов для душевнобольных.
Впрочем, не будем о грустном – в современном мире существуют системы реабилитации, и скорость развития дефицитарной симптоматики можно существенно замедлить.
Лечение электричеством
Выше я упоминал о том, что кроме таблеток существуют и нехимические методы лечения. И это правда, причем отчасти нехимическая терапия даже эффективнее и безопаснее химической. В качестве примера такого лечения можно привести ЭСТ – электросудорожную терапию. В общественном сознании это что-то страшное и связано с пытками, но в действительности это самый безопасный и самый эффективный метод лечения психозов, маний, депрессий, а иногда – обсессивно-компульсивного расстройства и даже эпилепсии.
История этого метода насчитывает уже более ста лет, и до того, как на вооружении психиатров появились нейролептики, это было фактически единственным эффективным лечением. Но поскольку анестезирующих средств тогда еще не существовало, то ЭСТ и правда была очень тяжелым испытанием. Причем и для пациентов, и для персонала – больного укладывали на кровать, давали загубник, чтобы не сломать зубы, к вискам прикладывали электроды и подавали ток до тех пор, пока не развивался эпилептический приступ. При этом пациента били судороги, пока он не падал с кровати, а медперсонал, который его пытался удержать, периодически тоже получал удары током.
Сегодня это выглядит так: пациент приходит в поликлинику к 8 утра, его осматривает врач, анестезиолог дает краткосрочный наркоз с миорелаксантами (веществами, расслабляющими мышцы). Затем под контролем электроэнцефалограммы дается короткий разряд, с больным ничего не происходит – он под наркозом, и миорелаксанты не позволяют развиваться судорогам. По данным энцефалограммы регистрируется с точностью до секунды продолжительность эпилептоподобного эпизода, через 10 минут пациент просыпается, пьет кофе, и в 10 утра он уже дома или на работе. Все побочные эффекты – лишь от наркоза.
Конечно, ЭСТ применяется в основном во время госпитализации, но со временем пациент выписывается и продолжает получать лечение амбулаторно, постепенно снижая его частоту – от двух раз в неделю до раза в месяц. Что интересно, для ЭСТ нет абсолютных противопоказаний (то есть таких состояний, при которых ЭСТ делать абсолютно запрещено). Даже наличие свежего перелома позвоночника, инфаркта миокарда или опухоли мозга являются относительными противопоказаниями по международным стандартам – то есть ЭСТ делать нежелательно, но если потенциальная польза превышает риск, то можно. Кстати, если у беременной женщины развивается психоз, депрессия или мания (например, забеременела биполярная больная) – психиатры предпочтут ЭСТ фармакотерапии, поскольку химическое воздействие на плод – это всегда риск, а при ЭСТ плод вообще никак не задействован. При всех этих положительных сторонах эффективность лечения превышает таковую при фармакотерапии. Есть, конечно, и отрицательные моменты: требуется подготовка к лечению, а на начальных стадиях нужен довольно интенсивный мониторинг, задействуется куча персонала, что для больницы недешево. По сути, единственным побочным эффектом бывает амнезия – пациенты не помнят несколько минут, предшествовавших самой ЭСТ. И если человек получает ее долго, может снижаться способность к концентрации внимания. Одним словом – очень эффективный и безопасный вариант, который сегодня вовсе не тот, что сто лет назад.
Существует более современный вариант ЭСТ – магнитно-судорожная терапия. Принцип тот же, но судорожный эпизод вызывается не прямым воздействием тока, а сильным магнитным полем. Применяется редко из-за технических сложностей, таких аппаратов очень немного.
Есть еще несколько вариантов несудорожных воздействий магнитного поля на мозг, но из-за низкой эффективности применяются они тоже очень редко. Хотя в последние годы появились свидетельства о хорошем эффекте магнитотерапии при обсессивно-компульсивном расстройстве и расстройствах тревожного спектра.
Психотерапия
Ну и, разумеется, ведя речь о нехимической терапии психозов, нельзя не сказать пару слов о психотерапии. Конечно, психоанализ при психозе использовать не получится, но когнитивно-поведенческая психотерапия может использоваться, и существуют протоколы ее применения при различных видах психоза. В одной из следующих глав обсудим подробнее школы и разновидности психотерапии, а пока расскажем еще одну байку о работе психиатра и затем двинемся дальше, к новому случаю.
ПАРАНОИК
Когда я работал в России, был у нас пациент, которого постоянно привозили родственники из-за того, что он с ними дрался и выгонял из дома. Пожилой мужчина жил один в своей квартире, дети его пытались навещать, а он их взашей гнал и все кричал, что они его газом травят, чтобы квартиру получить. Как раз дети и привозили его к нам полечиться, но приемный покой не брал – показаний для принудительной госпитализации не было, поскольку опасности он не представлял ни для себя, ни для окружающих, а по согласию он ложиться в больницу не хотел. Ну привозили они его несколько раз – ситуация вообще-то рутинная, особо он нам и не запомнился.
А в один прекрасный день приходит нам запрос из суда: предоставьте, мол, документы на такого-то гражданина, по нашим данным, он у вас лечился. Мы предоставили. И вот вызывают нашего врача приемного покоя в суд – дать показания. Выяснилось, что тот самый дедушка умер дома, соседка его обнаружила и вызвала милицию. Они приехали, сдали тело на экспертизу, которая установила, что умер он от отравления бытовым газом.
Открыли дело, начали расследовать, и выяснилось, что весь дедушкин «бред» оказался правдой! Дети действительно его травили, оставляя открытый газ на кухне в надежде, что он не заметит и тихонько скончается, а они вступят в наследство и получат квартиру.
Грустная история, мораль которой – если вам кажется, что за вами следят, это еще не значит, что за вами не следят. Иными словами – не все пациенты больны.
