Глава 2
Виды травм и посттравматических синдромов
У кого-то опасный вирус проявляется быстро, у кого-то – только когда организму уже нанесен серьезный ущерб. Точно так же нужно помнить, что существуют разные виды травмы. Так мы научимся распознавать их, выделять различия и видеть общие черты.
ОСТРАЯ ТРАВМА
Острая травма является результатом тяжелого события: жестокого нападения, ранения в бою, зрелища насильственной смерти, автокатастрофы, смертельной опасности здоровью. В каждом из этих случаев происходит нечто, что создает радикально иной опыт переживания жизни, совершенно не похожий на то, что было до него. Острая травма зачастую сопровождается страхом, болью, ужасом, резким чувством уязвимости и потерей иллюзии контроля над жизнью. Мы понимаем, что неспособны предотвратить катастрофу. Неудивительно, что люди чувствуют смятение во время и после такого события. Странно, что иногда они остаются до жути спокойны. Кажется, что в голове выбило предохранитель и мозг отключился, чтобы избежать перегрузки. В любом случае, даже если человек не обращается за профессиональной помощью, он обычно осознает, что с ним что-то произошло и его жизнь заметно изменилась.
ХРОНИЧЕСКАЯ ТРАВМА
Хроническую травму порождает не отдельное событие, а длительное негативное воздействие определенных ситуаций и людей: осада или блокада во время войны, длительное сексуальное насилие в детстве, постоянные предрассудки и расизм. Очень часто люди не осознают, что страдают от хронической травмы или травматического окружения. Они понимают это лишь намного позже. Конечно, иногда мы догадываемся, какие именно невыносимые переживания наш мозг старается убрать поглубже от сознания. Мы как бы погружаем под воду воздушный шар – его сложно удерживать под водой, так что иногда он выпрыгивает на поверхность. Хроническая травма порождает, кроме прочего, постоянные сомнения в себе, ощущение безнадежности, неуверенности, страха, негативное восприятие окружающего мира, стыд (мы детально разберем стыд в третьей главе). Конечно, стыд сопровождает и острую травму тоже. Просто хроническая травма позволяет ему дольше оставаться незамеченным.
В отделения скорой помощи и в больницы часто попадают люди, которые ищут укрытия от ситуаций насилия. Кому-то из них оказывается необходимая помощь. Их лечат от хронической травмы, и они продолжают жить дальше счастливой и достойной жизнью. К сожалению, слишком многие все же возвращаются к своим обидчикам или оказываются в новых отношениях, тоже построенных на насилии. Дело в том, что хроническая травма внушает людям, что у них нет выбора и что они не заслуживают ничего лучше. Иногда такой человек избегает даже мысли о лучшей жизни, потому что она воспринимается как жестокая издевка. Точно так же будет вести себя голодный человек, который отказывается есть еду, поставленную перед ним на стол, потому что каждый раз до этого ее в последний момент убирали.
КОСВЕННАЯ (ВИКАРНАЯ) ТРАВМА
Удивительно, насколько тонко мы чувствуем чужие эмоции. Наши любовь и сопереживание могут быть лучшим лекарством. Однако мы можем и серьезно пострадать, погружая себя в чужие беды. На ум приходят сразу несколько трагических событий, произошедших во время моей учебы в медицинском университете. Когда я думаю о них, мне сложно провести границу между тем, что произошло со мной, и тем, что произошло с другими. Косвенная травма часто встречается у людей, работающих в бригадах скорой помощи, экстренных службах и среди представителей других помогающих профессий. Однако она может затронуть любого человека, сострадающего и открытого бедам других людей. Другой человек чувствует себя легче, но его ужас распространяется вокруг и может привести к последствиям, похожим на непосредственное действие травмы. Понятно, что сочувствие не всегда превращается в травматическое переживание чужого страдания. Все зависит от того, какие травмы пережил сам сочувствующий человек и насколько тонко настроен его эмоциональный компас.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Когда мы говорим о долгосрочных последствиях травмы, то зачастую имеем в виду посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Наверняка ты уже встречала этот акроним в различных СМИ. Его ассоциируют с травмой, даже если не очень понимают, о чем идет речь. Тем не менее мало кто знает, что ПТСР – всего лишь одно из многих длительных последствий травмы.
В разговоре о долгосрочных последствиях травмы лучше было бы говорить о посттравматических синдромах. Под посттравматическими синдромами я подразумеваю ряд негативных последствий для жизни человека, причиной которых является травма. ПТСР является лишь одним из этих последствий. Острая, хроническая и косвенная травмы одинаково способны вызывать посттравматические синдромы. Эти синдромы, вообще-то излечимые, редко осознаются самими людьми, которые от них страдают. Их не замечают друзья, родные и врачи. А ведь если проблему не замечать, то она становится только хуже.
Я приведу семь критериев посттравматического синдрома. Первые два описывают личный опыт травмы, остальные пять описывают видимые симптомы. Эти симптомы мы можем распознавать в себе и в других.
1. Переживание травмы. Этот критерий только кажется простым. Конечно, острую травму легко заметить. А вот хроническая и косвенная травмы часто ускользают от внимания, особенно если сам человек отказывается их признавать. Иногда мы неспособны осознать, что были травмированы. Причина этому – стыд, который убеждает нас в том, что признание травмы сделает только хуже. Из-за стыда мы верим, что сами виноваты, что никто нам не поверит, что нам стоит помалкивать, ведь у других еще хуже, что нужно просто думать о хорошем и т. д. Стыд приводит бесчисленные аргументы, лишь бы удержать нас в тисках нашей травмы.
2. Вторичное переживание. Вторичное переживание травмы – это ситуация, в которой человека продолжают преследовать призраки прошлого. Иногда это очевидное воздействие травмы на наши мысли и чувства. Например, после острой травмы. Мы понимаем, что изменились и находимся в замешательстве. Мы как будто оторваны от своей прошлой личности и больше себя не знаем. Мы растеряны и отчаянно стараемся вернуть контроль. Ужас опыта травмы порождает страх и стыд, которые снова подпитывают ее вторичное переживание. Они мешают нам осознать, что произошло, и не дают обратиться за помощью. В моменте кажется, что безопаснее и легче просто спрятать страх поглубже и двинуться дальше в надежде, что все пройдет. Но ничего не проходит. А в случаях хронической или косвенной травмы мы даже не видим травматического события. Нам сложно соединить причину и следствие. Наши мысли вызывают у нас непонимание, а наши действия – тревогу.
3. Сверхнастороженность. У всех нас есть механизм восприятия опасности, который обычно находится ниже уровня сознания и который непрерывно обрабатывает поле зрения, звуки, наши внутренние и внешние ощущения. Ты можешь расслабленно читать книгу или смотреть кино, но, если этот механизм заметит неожиданную тень или услышит какой-то подозрительный звук в соседней комнате, он немедленно даст тебе знать. Он должен защищать нас, не слишком напрягая сознательную часть нашей психики, если нет никакой опасности. Однако люди, пострадавшие от травмы, находятся в состоянии постоянной боевой готовности, так как уверены на сто процентов, что опасность уже здесь. Инстинкт самосохранения постоянно сигнализирует им о том, что что-то не так. Это происходит потому, что механизм восприятия опасности как будто бы понимает, что не смог предотвратить исходную травму, и в качестве компенсации сейчас постоянно шумит и фонит. Но, как и в истории с мальчиком, который кричал «Волк!», мозг постепенно перестает воспринимать сигналы тревоги. Он теряет способность отличать ложную опасность от реальной. Более того, сверхнастороженность мешает адекватно оценивать риски, заставляет нас постоянно быть в напряжении, не дает расслабиться и наслаждаться. Более того, такое состояние непосредственно вредит здоровью: способствует увеличению риска возникновения проблем с давлением, болезней сердца, инсультов и рака.
4. Повышенная тревожность Травма может не только вызывать отдельные проблемы с чувством восприятия опасности, но и повышать общую тревожность. Под тревогой я понимаю здесь внутреннее ощущение напряжения и дискомфорта, которое мешает нам справляться с трудностями. Тревога делает нас менее стойкими, мешает нам сохранять уверенность в себе перед лицом препятствий, не дает нам успокоиться и прийти в себя. Чем выше наш фоновый уровень тревоги, тем сложнее нам нормально справляться с трудностями. Это как быть в плохой физической форме. Кроме того, тревожность делает нас менее стрессоустойчивыми. Так что мы можем справиться только с небольшим количеством стресса и быстро начинаем принимать неправильные решения. Дело в том, что стресс порождается не только воспоминаниями о самой травме, которая снова и снова прокручивается в голове. Он вызывается еще и неверием в свои силы, боязнью опозориться, которые тоже внушены травмой. Внешними источниками стресса могут быть партнеры, чье поведение напоминает нам о насилии в прошлых отношениях, травля и предрассудки, сексуальные домогательства на работе. Вне зависимости от источника стресса нам всегда легче справляться с ним, если мы способны принимать разумные решения, можем сочувствовать и мыслим без искажений. Травма полностью меняет расклад сил нашего внутреннего мира. Очевидно, что спортсмен не может успешно выступать в неблагоприятных условиях (на мокром поле или при сильном ветре, например). Точно так же и мы, если травма будет перегружать нас и ломать нашу нервную систему. Только есть разница. Спортсмен отлично выступит, когда погода наладится. Но от травмы избавиться не так просто, ведь она меняет наши тело и мозг.
5. Пониженный эмоциональный фон. Настроение и тревожность тесно взаимосвязаны. Исходная травма, вторичное переживание и сверхнастороженность повышают уровень тревоги и ухудшают настроение. Из-за травмы мы изолируемся. Нам становится сложнее получать удовольствие от вещей, которые нам раньше нравились. Понятно, к чему это все ведет. А как меняются способы самовосприятия людей после травматического события! Общительный человек вдруг старается быть незаметнее, потому что, по его мнению, просто не нравится людям. Пациентка, всеми любимая и в прошлом очень открытая, сейчас говорит, что ни с кем не может наладить отношения, так что нет смысла и пробовать. И каждый раз они сами себе удивляются. Они не понимают, в чем дело. Они ошибаются, когда так говорят? Или то, что они говорят, стало правдой после травмы? В итоге мы попадаем в ловушку и забываем, что все это лишь еще один прием травмы, которая пытается спрятаться за тревогой и плохим настроением.
6. Проблемы со сном. Травма негативно воздействует на нормальный сон со всех сторон. Мы дольше не засыпаем и чаще просыпаемся ночью. Очевидно, что от этого мы становимся менее счастливыми. Так же ясно, что это опасно для здоровья – ведь усталость и недосып снижают концентрацию и внимание и, соответственно, повышают риск ушибов, переломов и аварий. Страх и тревога также возникают, когда мы хотим, но долго не можем уснуть. А еще нам становится сложнее адекватно принимать решения. Мы изолируемся. Пророчим себе одиночество и фактически своими руками создаем его. Наше психическое и физическое самочувствие постепенно ухудшается, негативные эффекты усугубляют друг друга. Более того, плохой сон связан с так называемой руминацией – негативными повторяющимися мыслями: «У меня ничего не получится», «Я ужасный человек». Чем чаще мы их повторяем, тем легче в них поверить и начать действовать соответственно. Особенно если учесть, что руминация может происходить неосознанно. Человек вдруг просыпается ночью, а в его голове кружатся негативные мысли. Он начинает переживать еще сильнее из-за того, что бодрствует, когда ему следовало бы спать. Однако он не понимает, что скрытая руминация происходила в его голове уже на протяжении несколько часов, даже пока он спал. Такой сон, очевидно, немногого стоит.
7. Изменения поведения. Я уже сказал кое-что о них, пока обсуждал другие критерии. Но они заслуживают и отдельной категории. Потому что изменения поведения накапливаются, усиливают друг друга и быстро заводят нас в тупик. Мы буквально становимся другими людьми, но не видим глубину и опасность таких преобразований. Люди часто описывают, как они изменились, пережив травму, и как им сложно теперь говорить о своих положительных чертах. А ведь наши мысли и чувства зависят от наших действий, так же как наши действия зависят от наших мыслей и чувств. В итоге мы как будто бы идем по неправильному жизненному маршруту, из-за чего в лучшем случае делаем крюк, в худшем – просто теряемся.
У людей с посттравматическими синдромами иногда выражены все семь критериев, иногда – первые два в сочетании с какими-нибудь из остальных. В любом случае человек действительно меняется, становится более несчастным и менее стойким к различным невзгодам. Можно сказать, что меняется сама наша сущность. Нам нужно увидеть это и осознать. Только так мы сможем победить травму, которая является одновременно и индивидуальной, и общей проблемой.
Испорченный отпуск
Однажды мы с женой отправились в небольшой отпуск. Мы собирались провести длинные выходные в спокойной обстановке. Нам обоим это было нужно. Я уже впал в отчаяние от всех экстренных ситуаций и звонков, иногда раздающихся посреди ночи. Хотя меня подменяли другие доктора, все срочные проблемы моих пациентов все равно проходили через меня. Поэтому первый день без работы был просто волшебным – хорошая погода, мы отдыхали на улице, наступал вечер. И тут зазвонил телефон.
Это была доктор из реанимации – эксперт по оценке чрезвычайных ситуаций из команды по трансплантации. У одного из моих пациентов была передозировка, и он скорее всего умер бы без пересадки. Доктор объяснила, что если передозировка произошла случайно (по ошибке выпил слишком много лекарств), то операцию можно проводить немедленно. Если же это была попытка суицида, то он не имеет права на трансплантат. Так как никто не знал наверняка, они решили узнать мое мнение на этот счет. Мой ответ определил бы дальнейшую судьбу этого человека. Эксперт напомнила мне, что в очереди на пересадку есть и другие люди, которые тоже могут умереть.
Я попросил дать мне двадцать минут, хотя уже знал, что отвечу. Мой пациент был очень болен и уже несколько раз пытался себя убить. Все выглядело в точности как очередная попытка.
Пока я готовился к звонку, со мной связался еще один человек – мама пациента. Я никогда раньше не говорил с ней, но она знала обо мне и о сложившейся ситуации. Она кричала и умоляла меня соврать трансплантационной команде, что пациент не пытался себя убить, что это была случайность. Она сказала, что моя основная обязанность – помогать ему, а правда сделает меня убийцей.
Несколько минут спустя я позвонил доктору и сказал ей правду. Никогда в жизни меня так не разрывала ответственность. Ответственность перед пациентом и его матерью – с одной стороны, ответственность перед трансплантационной командой и другими людьми – с другой. Мой пациент умер. Орган был пересажен кому-то другому. Это единственное, что я помню из того отпуска.
Дети часто мечтают о том, кем они станут, когда вырастут, – космонавтами, учителями или пожарными. Они хотят стать кем-то важным и значимым, хотят заниматься делом, которым можно было бы гордиться. Ни один ребенок в мире никогда не говорил: «Ах! Вот бы мне переживать такие страдания и боль, чтобы хотелось покончить с жизнью!» Согласитесь, это было бы странно.
Вообще, дело даже не в детях. Ни один взрослый тоже такого не хочет. Конечно, я понимаю, что невозможно предотвратить все страдания. Но ведь мы точно можем делать больше, чем делаем сейчас.
Дождь, бесконечный дождь – еще одна метафора травмы. Он только моросит, но без зонтика мы со временем промокнем до нитки. Вода накапливается, и вот нас уже уносит рекой этого отчаяния. Так было с моим пациентом. Этот бедный парень был захвачен потоком боли, от которой он не мог спрятаться, рекой, вышедшей из берегов еще до его рождения. Я тоже это почувствовал. Я был по грудь в этой реке. Но, конечно, невозможно представить, что в тот день пережила его мама.
Мы не можем по мановению руки остановить такой дождь или выйти из реки. Но мы можем не дать друг другу промокнуть до нитки и утонуть. Вместе мы можем подняться выше.
ЗАДАНИЕ ДЛЯ РАЗМЫШЛЕНИЯ. Вспомни о моменте, когда тебе пришлось принимать трудное и ответственное решение. Как этот выбор повлиял на тебя? Какая травма могла у тебя остаться? Что помогает тебе легче переносить боль того решения?
