Вам ничего не поможет
Л. Стоун (L. Stone, 1973 по: Сандлер Дж. с соавт., 2017) указывает, что отказ пациента признать психоаналитика, враждебное или неподобающее отношение пациента иногда вызывают спонтанную антагонистическую реакцию со стороны аналитика. Автор называет это явление «контрсопротивлением» аналитика.
Х. Дикманн (2017) приводит результаты исследований, показавших что сопротивление пациента в половине случаев было обусловлено бессознательным сопротивлением аналитика. Автор делает вывод, что не полностью проработанные детские страхи играют огромную роль в работе даже опытного аналитика.
Как замечает Э. Гловер (2009), Суперэго аналитика подвергается нападению с двух сторон. На него нападает садистическое Суперэго пациента. Одновременно с этим процесс раскрытия Ид пациента выступает в качестве стимула для собственных импульсов Ид аналитика. Если аналитик имеет чрезмерную чувствительность Эго и неразрешенные трудности в контролировании собственного Суперэго, он может попытаться защитить собственное Эго с помощью контрнападения своего Суперэго на Ид, Эго и Суперэго пациента. Чем увереннее при этом ощущает себя аналитик, тем больше он регрессирует на уровень нарциссического всемогущества.
Требование, чтобы пациент вновь испытал болезненные травмы со всей их изначальной интенсивностью, во многом обязано контрсопротивлению, если не вытесненному садизму. Пассивно-агрессивный способ выражения контрсопротивления заключается в использовании аналитиком молчания, которое многие пациенты справедливо воспринимают как контрнападение.
В противоположность чрезмерной интерпретации аналитик может упускать моменты для полезных интерпретаций и приукрашивать интерпретации негативного переноса. Склонность аналитика к защите от садистической агрессии проявляется в чрезмерной заботливости по поводу реакций пациента, в склонности «облегчать ему путь», выступать с ненужными заверениями, помогать пациенту выходить из затруднения прежде, чем последний осознает, что существовало какое-либо затруднение.
Э. Лигнер (2014) описывает типичные формы сопротивления продолжению лечения, обращая внимание и на роль психотерапевта.
А. Сопротивления пациента
Ид. Я чувствую сильное желание, переполняющее меня: я должен уйти.
Эго. Я больше не хочу приходить.
Суперэго. Мне кажется, что продолжать – неправильно.
Вторичная выгода. Моя семья будет относиться ко мне намного лучше, если я перестану приходить.
Перенос. Теперь, когда я узнал вас, я ненавижу вас и не хочу иметь с вами ничего общего.
Б. Сопротивления аналитика
Ид. У меня непреодолимое желание избавиться от этого пациента.
Эго. Я не хочу продолжать работать с этим пациентом.
Суперэго. Я не помогаю этому пациенту. Неправильно удерживать его.
Вторичная выгода. Когда я избавлюсь от этого пациента, у меня будет больше времени для моей семьи.
В. Контрперенос
Я ненавижу этого пациента и не могу его выносить. Чем больше я его узнаю, тем сильнее мне хочется избавиться от него.
Г. Каковы некоторые из причин, предъявляемых пациентом в отношении желания уйти или закончить лечение?
Пациент достиг своей цели и чувствует себя удовлетворенным.
Пациент достиг своей цели, но чувствует себя неудовлетворенным.
У пациента имеются причины финансового характера.
Пациент хочет чувствовать себя независимым.
Пациент не хочет чувствовать, что его контролируют.
Пациент не хочет чувствовать себя обязанным.
Пациент не хочет оставаться в подчиненной позиции.
Пациенту кажется, что анализ не имеет никакой ценности.
Пациент хочет сокрушить аналитика из мстительных побуждений.
Д. Каковы некоторые из препятствий, с которыми сталкивается аналитик, разрешая собственные сопротивления завершению?
Пациент нужен по финансовым соображениям.
Пациент нужен ради самоуважения.
Аналитик нуждается в том, чтобы быть нужным.
Аналитик хочет, чтобы пациент чувствовал себя обязанным.
Аналитик не хочет чувствовать себя проигравшим.
Аналитик жаждет благодарности и признательности.
Аналитик хочет оставаться в позиции контролирующего.
Аналитик не хочет чувствовать себя некомпетентным или слабым.
Пациент обслуживает некоторые потребности переноса аналитика.
Автор приводит показания для прерывания анализа.
• Когда его продолжение представляет физическую или эмоциональную угрозу для аналитика.
• Когда его продолжение может быть разрушительно для пациента.
• Когда анализ служит помехой неким жизненным целям пациента.
• Когда аналитик убежден в том, что он не в силах отменить негативную терапевтическую реакцию.
• Когда нарушение, из-за которого пациенту требуется лечение, является психологически необратимым.
• Когда пациент нуждается в чувствах, которые, по убеждению аналитика, он не может ему дать.
• Когда и пациент и аналитик согласны прервать анализ.
Х. Спотниц (2014) выделяет четыре мотива, в конечном итоге происходящих из нарциссических фиксаций, которые чаще всего приводят к возникновению контрсопротивления.
1. Потребность быть правым. Когда пациент спорит с таким аналитиком, последний поддается импульсу защищать собственную компетентность, вместо того чтобы вместе с пациентом исследовать их разногласия.
2. Потребность нравиться. В этом случае аналитик может почувствовать обиду на неблагодарность пациента и выразить свои негативные нарциссические контрпереносные реакции во вмешательствах, которые нанесут пациенту вред.
3. Потребность быть добрым с пациентом. Аналитик заботится о пациенте, стремясь превзойти в доброте его мать. Пациент, будучи неспособен выразить негативные чувства к своему «доброму» аналитику, не может прогрессировать в анализе.
4. Потребность не чувствовать ненависть. У аналитика настолько заблокирована способность переживать индуцированные негативные чувства, что он не может помочь пациенту выпускать свою ярость и освобождать себя от нарциссических защит.
К. Ламберт (2020) описывает состояние аналитика, испытывающего контрсопротивление.
1. Испытывает гнев, фрустрацию и чувство мести.
2. С трудом подбирает слова для интерпретации.
3. Опасается, что интерпретация втянет в опасную зону.
Интерпретация кажется ему преждевременной по ряду причин:
а) интерпретация усилит сопротивление и причинит вред пациенту;
б) пациент еще не готов воспринять интерпретацию;
в) пациент будет презирать аналитика за непрофессионализм и отсутствие эмпатии;
г) аналитик будет выглядеть менее интеллигентным, чем пациент.
Автор делит контрсопротивление на пять групп.
1. Сопротивление, не являющееся невротическим, включает в себя настороженность по отношению к чужаку и опасение не справиться с трудным случаем.
2. Невротическое контрсопротивление, связанное с неосознаваемыми проявлениями незрелых личностных защит.
3. Реактивное контрсопротивление, проявляющееся в виде эмоциональных реакций аналитика на упорное сопротивление пациента.
4. Комплементарное контрсопротивление возникает, когда аналитик идентифицируется с интроектами пациента, которые оказывают сопротивление анализу.
5. Гармоническое контрсопротивление возникает, когда аналитик понимает причину поведения пациента, оправдывающую сопротивление, и может объяснить его к обоюдному облегчению.
М. Литтл (2005) описывает различные формы контрсопротивления как результата бессознательного отождествления психолога с Суперэго и Ид пациента в его стремлении оставаться зависимым от аналитика. В частности, аналитик может препятствовать образованию новых взаимоотношений пациента, являющихся доказательством его личностного роста. Пациент послушно подчиняется, однако его сопротивление усиливается, а терапевтический процесс затягивается.
Нередко пациент и аналитик существуют в разном времени. Пациент погружается в прошлое, переживая его здесь и сейчас, а аналитик лишь вспоминает свою похожую историю. Или наоборот, пациент сухо рассказывает о травмирующей ситуации, а аналитика затапливают нахлынувшие воспоминания о похожей личной истории. При этом он как бы отбирает у пациента его чувства, откладывая появление эмоционально насыщенного мате– риала.
Р. Лэнгс (2003, с. 126) анализирует возможную реакцию терапевта на попытку пациента нарушить сеттинг. Пациент просит отменить следующую сессию из-за визита к стоматологу. Он говорит, что его мать боялась отказывать ему, поэтому он много пьет. Терапевт может посчитать причину отмены сессии уважительной, чтобы избежать враждебной реакции пациента на отказ, как это делала мать пациента. Симптом разряжается через отыгрывание действием.
Адекватной была бы следующая реакция терапевта. «Вы попросили меня изменить время нашей встречи на следующей неделе. Обратите внимание, что дальше вы стали говорить о вашей матери и ее слишком сильном попустительстве и о том, как это повлияло на то, что вы слишком много пьете. Таким образом, вы как будто показываете мне, что если я уступлю вашей просьбе, то стану для вас сверхснисходительным и это будет похоже на деструктивное поведение вашей матери по отношению к вам в детстве.
Вы пытаетесь косвенно дать мне понять, что такой ответ – изменить время – внес бы свой вклад в ваше злоупотребление алкоголем. Кроме того, если бы я изменил время, вы бы считали, что я боюсь вас обидеть – даже при том, что изменить время было бы вполне уместно. Фактически своими словами, что вашей матери не стоило вас так портить, вы сами дали нам обоим ответ на свою просьбу. Вы считаете, что я не должен портить вас, изменяя время, – в противном случае я буду потакать вам и вас портить, как это раньше делала ваша мать, и поощрять ваше злоупотребление алкоголем».
Психиатрия – единственный бизнес, в котором клиент всегда не прав.
Американское изречение
Приведенное вмешательство терапевта содержит два компонента: 1) соблюдение сеттинга, 2) интерпретацию бессознательного значения просьбы и последствий уступчивости терапевта. Тем самым терапевт показал, что тестирует реальность, восприимчив к бессознательной коммуникации и не боится иметь дело с истоками психопатологии пациента. На него можно положиться в удерживании личностных границ.
Мой стиль
Ежедневная работа с пациентом позволяет развивать интенсивные реакции переноса, которые могут привести к исследованию детских травм. Однако ежедневные сессии в наших условиях возможны лишь в стационаре. В амбулаторной практике можно рассчитывать лишь на три сессии в неделю. Да и в стационаре неминуем перерыв на выходные, во время которых пациент оказывается один на один с болезненными переживаниями и сопротивлением терапии. Поэтому я предпочитаю воздерживаться от неуместного упоминания об инфантильных конфликтах и сосредоточиваюсь больше на настоящем, чем на прошлом.
Я всегда учитываю перенос и при необходимости прорабатываю его. Например, клиентка высказывает опасение, что не справится с уходом за маленьким ребенком без няни, которая на время уехала. А на прошлой сессии я предупредил клиентку об отъезде в отпуск. Нет ли тут связи? Если она обнаружится, мы сможем проработать страх покинутости в рамках невроза переноса, в режиме «здесь, сейчас, с нами».
Другая клиентка сомневается в искренности брачных заверений любовника. Ранее она говорила о корыстолюбии врачей. Я спрашиваю, как она оценивает мою работу по критерию «цена – качество». Или клиентка делится улучшением отношений с матерью, которой она стала больше доверять. Со мной клиентка последнее время тоже все откровеннее. Я спрашиваю, не стала ли она испытывать больше доверия и ко мне.
К интерпретации реакции переноса я приступаю в тот момент, когда ее аффективная насыщенность становится ведущей в переживаниях клиента. Прежде всего я помогаю клиенту осознать эту реакцию, если он ее не осознает. Для этого бывает достаточно молча подождать, пока она достигнет такой интенсивности, чтобы стать заметной опытному клиенту. Можно помочь ему соответствующим предположением: «Мне кажется, вы чувствуете сейчас ко мне…».
Когда клиент пытается скрыть свои чувства за отвлекающим монологом, я дожидаюсь его завершения и спрашиваю, не остались ли невысказанными еще какие-то чувства или реакции по отношению ко мне. Если клиент пытается сдерживать свои чувства, я обращаю его внимание на это: «У меня создалось впечатление, что вы боретесь сейчас с каким-то чувством ко мне». При этом я стараюсь выяснить, какие чувства и реакции вызваны мною, а какие – моим сходством с кем-то.
Клиенты с пограничной и нарциссической личностной организацией демонстрируют не перенос, а отыгрывание в переносе, которое является и стилем взаимоотношений со мной, и стилем защиты от базовой тревоги и депрессии. Клиент ничего не вспоминает, но повторяет, «отыгрывает» вытесненные переживания в переносе. Перенос может отыгрываться за рамками терапии. Рассердившись на меня, клиент срывается в разговоре с начальником. Не сумев соблазнить меня, клиентка начинает роман с человеком, чем-то похожим на меня. Предвидеть подобные реакции можно по тому, что клиент вдруг перестает говорить о своих чувствах ко мне, хотя невербальные проявления свидетельствуют об усилении этих чувств.
Если я подкрепляю позитивный перенос, я избегаю того, чтобы играть в психике клиента роль «плохой» фигуры, и воспринимаюсь им преимущественно как «хороший» объект. При этом клиент не сможет пережить ненависть, тревогу и подозрения, которые на ранних стадиях жизни были связаны с опасными фигурами его родителей. Я выступаю попеременно то в роли любимой, то ненавидимой фигуры, то вызывая восторг клиента, то рождая в нем страх. Тогда у клиента уменьшается расщепление между плохими и хорошими фигурами, они начинают мирно уживаться.
Если желаемые изменения достигаются при анализе реакций переноса в контексте настоящего времени, я не настаиваю на историческом объяснении их истоков. Вообще игнорирую перенос, когда:
• работа не направлена на разрешение глубинных конфликтов;
• на работу с переносом не хватает времени;
• нет хорошего эмоционального контакта с клиентом;
• клиент плохо переносит тревогу и фрустрацию;
• клиент искаженно воспринимает реальность.
Я систематически спрашиваю клиента, что он думает обо мне, интерпретирую сопротивление анализу переноса, в том числе смещение реакций клиента с меня на других людей в его настоящем или прошлом. Обычно клиента успокаивает интерпретация его недоверчивых ожиданий по отношению ко мне: «Может быть, вы боитесь обидеть меня, и тогда я откажусь от вас?» Такая интерпретация скрыто содержит мое обещание не вести себя в соответствии с тревожными ожиданиями клиента.
Многие мои пациенты, как подростки, демонизируют своих родителей: все плохое в жизни из-за них. Убедившись, что я не собираюсь ни дружить с родителями против них, ни с ними против родителей, клиенты доверчиво приносят мне в телефоне старые фотографии, это оживляет важные воспоминания и делает нас ближе. Иногда я прошу клиентов написать и принести на сессию письмо к тому, с кем у них осталось важное незаконченное дело – например, с недоступным или мертвым родителем, бывшей женой, ребенком.
Мы с клиентом непрерывно меняемся ролями, воспроизводя усвоенные в детстве объектные отношения. Рамки Рабочего договора позволяют нам не отыгрывать аффекты вовне, а фантазировать, чтобы мы могли распознать спроецированные объектные отношения. Я постоянно отделяю этот спроецированный материал от своих реакций контрпереноса и превращаю свое самонаблюдение в интерпретацию переноса, ожидая, что клиент установит историческую связь происходящего между нами со своим детством, а затем распространит эту связь на другие ситуации. При этом моя способность переносить искажения своих внутренних переживаний под влиянием регрессии помогает клиенту принять то, чего он не выносил в себе.
Клиент может воспринять интерпретацию материала, когда тот уже находится в предсознании, а сам клиент положительно настроен по отношению к консультанту и процессу консультирования. Опережающие интерпретации препятствуют самопознанию клиента и создают у него пугающий образ консультанта как всевидящей строгой матери.
Я чувствую себя готовым к интерпретированию, когда достаточно уверен в правильности интерпретации и наличии подтверждающей ее информации. Чтобы проверить смутную догадку, я могу сказать клиенту: «Мне пришла в голову одна мысль, которую я хотел бы с вами обсудить».
Интерпретации – это всего лишь альтернативные гипотезы, а не истина в последней инстанции. Истинной интерпретацию делает не то, что она звучит из моих уст, а то, что клиент находит ее соответствующей своему опыту.
Если клиент отклоняет интерпретацию, значит она была неверной, несвоевременной или неудачно сформулированной и мне надо обратить внимание не столько на элементы сопротивления в поведении клиента, сколько на развитие своей чуткости или специальных навыков для подготовки клиента к восприятию интерпретации.
Второстепенные особенности поведения клиента на сессии обычно слишком далеки от их скрытых переживаний и от содержания беседы, чтобы их интерпретация принесла пользу. Более того, фиксация внимания к таким деталям может настолько усилить самонаблюдение клиента, что он не сможет свободно выражать свои мысли и чувства.
Интерпретации всегда представляют собой своего рода критику, поэтому они снижают самооценку клиента и мобилизуют защитные механизмы. Наконец, интерпретации требуют от клиента отказаться от старых стереотипов. Даже если последние доказали свою неадаптивность, клиент испытывает горечь потери.
Я высказываю несколько предположений, чтобы клиенту легче было выбрать подходящее толкование. Использую притчи и анекдоты, литературные и фольклорные сюжеты, случаи из своей практики. Держу наготове доказательства, основанные на том, что происходило во время сессий. Недоверчивые вопросы клиента переадресовываю ему самому: «А вы что думаете по этому поводу?».
Текущие и прошлые ситуации, которые не беспокоят клиента, я оставляю без комментариев. Направляю интерпретации на то, что самому клиенту в его действиях, мыслях и чувствах представляется неэффективным, непонятным, разрушительным или вызывающим тревогу. Прежде чем давать интерпретацию, вначале разделяю и даже развиваю точку зрения клиента. И лишь потом предлагаю рассмотреть альтернативы.
На первых сессиях я не пытаюсь преодолеть сопротивление, но отмечаю, когда именно клиент проявляет нежелание говорить на определенную тему. На более поздних этапах работы, если сопротивление проявляется в бессодержательных или не относящихся к теме разговорах, я не пытаюсь интерпретировать защиты и анализировать глубинные конфликты. Вместо этого я обращаю внимание на сопротивление, например: «Я заметил, что, когда мы касаемся ваших отношений с мужем, вы начинаете взволновано говорить о других проблемах».
Я могу попытаться разговорить клиентку, используя проективную технику: «Что бы произошло, если бы вы все-таки стали говорить о разногласиях с мужем?» Клиентка может признаться, что боится обострить отношения с мужем. Я предлагаю оставить больную тему: «Вы не хотите выяснять отношения с мужем. Давайте лучше обсудим, почему вам так трудно об этом говорить со мной».
Может оказаться, что клиентка опасается, что я поддержу ее протест против мужа и после этого ей будет труднее удержаться от открытого конфликта – с непредсказуемым концом. В ответ я могу предложить сыграть в ролевую игру, где я выступлю на стороне мужа.
При работе с оппозиционно настроенными клиентами, проявляющими сопротивление, я применяю парадоксальные техники обратного эффекта. Например, говорю клиенту, что боязнь или нежелание обсуждать личные темы – это естественная реакция, поэтому нет никакой необходимости рисковать.
Чтобы доказать мою неправоту, протестующий клиент может коснуться более личных вопросов. В то же время он видит, что я понимаю его затруднения, и может поверить, что его нежелание – это нормальное чувство. Эта вера, в свою очередь, способна ослабить его страх.
Я с уважением отношусь к сопротивлению клиента моему влиянию и понимаю его как механизм защиты и проявления силы характера клиента. Даю клиенту испытать работу сопротивления, признать ее и лишь затем интерпретирую – вначале сам факт сопротивления, а потом его содержание. Я проясняю мотивы и форму сопротивления: какие чувства заставляют клиента сопротивляться, какие способы использует сопротивление. Прослеживаю историю и бессознательные цели работы сопротивления в данной форме в настоящем и прошлом клиента.
Чтобы сохранить раппорт, я задействую свой регрессивный уровень, соответствующий регрессии у клиента. В этом состоянии мы с клиентом непрерывно меняемся ролями, воспроизводя усвоенные в детстве объектные отношения. Жесткие аналитические рамки позволяют нам не отыгрывать аффекты вовне, а фантазировать, чтобы мы могли распознать спроецированные объектные отношения.
Я постоянно отделяю этот спроецированный материал от своих реакций контрпереноса и превращаю свое самонаблюдение в интерпретацию переноса, ожидая, что клиент установит историческую связь происходящего между нами со своим детством, а затем распространит эту связь на другие ситуации. При этом моя способность переносить искажения своих внутренних переживаний под влиянием регрессии помогает клиенту принять то, чего он не выносил в себе. Радуясь смелости клиента проявлять свое недовольство мной, противоречить мне и настаивать на своем, я поощряю его стремление к самостоятельности.
Причинив невольно клиенту боль, я признаю свою вину и переживаю этот момент на его стороне, создавая у него образец ответственного поведения. Не скрывая своего удовольствия от такого живого общения, я побуждаю клиента тоже проявлять тепло и нежность.
Если я чувствую непонятную неприязнь к клиенту, то после сессии стараюсь найти причину в контрпереносе или проекции на клиента своих негативных черт. Не напоминает ли мне клиент неприятного человека из моей жизни? Может быть, мне не нравятся те проявления клиента, которые не хочется признавать у себя?
В ходе взаимодействия с клиентом и особенно в случае прерывания диалога я спрашиваю себя:
1. Какие аффекты, ассоциации и фантазии вызывает у меня клиент?
2. На какой вид первичных объектных отношений, которые клиент переносит на меня, реагируют мои чувства?
3. Какой объект клиент видит во мне и с каким аффектом связано у него это видение?
4. Под влиянием каких защитных реакций клиент развивает этот вид объектных отношений?
5. Как я могу искренне реагировать на такое отношение клиента?
6. Какие из моих аффектов, отвечающих на поведение клиента, могут быть полезны для работы?
7. Каким может быть воздействие запланированного «ответа» с учетом переносимости клиентом фрустрации, близости и дистанции?
Со своим контрсопротивлением я работаю следующим образом:
• принимаю во внимание собственные прошлые и текущие эмоциональные проблемы, их возможное влияние на терапевтическую ситуацию;
• не принимаю на свой счет чувств, выражаемых пациентом;
• не отреагирую контрпереноса, использую его для подготовки интерпретаций;
• использую контрпереносный гнев для понимания враждебности пациента;
• веду поиск согласующегося контрпереноса (когда я эмпатически переживаю эмоциональное состояние пациента) при переживании дополнительного (когда я эмпатически переживаю эмоциональное состояние какой-то значимой личности в жизни пациента).
При анализе своего контрсопротивления я учитываю такие его формы, как подбор определенных пациентов для защиты от оживления травмирующих переживаний и использование специфических терапевтических приемов и манипуляций.
Только человек сопротивляется направлению гравитации: ему постоянно хочется падать вверх.
Ф. Ницше
При завершении терапии мы с клиентом тщательно прорабатываем выявленную форму сопротивления в реальной жизни. Этому способствует сформированная за время терапии привычка клиента в конце сессии отвечать себе на три вопроса: что понравилось сегодня в своей работе, что не понравилось и как хотелось бы лучше. Первый ответ укрепляет уверенность в своих возможностях, второй помогает осознать сопротивление, а третий намечает направление дальнейшей работы с ним.
