Книга: Настольная книга психолога: мастерство общения с клиентом
Назад: Перенос клиента
Дальше: Нужна мне ваша помощь!
Перенос консультанта
Необходимо установить такой контакт с чувствами и мыслями пациента, чтобы самому чувствовать и переживать, что с ним происходит – это необходимое предусловие психоаналитического лечения.Г. Розенфельд
З. Фрейд (2008) открыл контрперенос, возникающий у терапевта под влиянием воздействия пациента на бессознательные чувства терапевта. В менее строгой трактовке ряда современных авторов контрперенос понимается как бессознательная склонность терапевта смещать свой эмоциональный интерес со значимых людей и с прошлых переживаний на личность и образ пациента.
А. Райх предложила оставить за контрпереносом значение препятствия аналитической процедуре, возникающего из бессознательных конфликтов аналитика, которые актуализируются в ответ на обнаружение близких по типу конфликтов пациента. Такие реакции Райх противопоставила эмпатическим откликам аналитика, возникающим в результате частичной идентификации с пациентом.
Позитивный и негативный контрперенос
Э. Шостром и Л. Браммер (2002) различают позитивный и негативный контрперенос. В первом случае консультант может начать всерьез играть роль спасателя, отводимую ему клиентом, беря на себя повышенную ответственность за его состояние и поведение, чрезмерно контролируя его. И наоборот, у консультанта может развиться негативная реакция на чрезмерные ожидания клиента, чтобы консультант опекал его и принимал за него решения.
Авторы перечисляют признаки позитивного и негативного контрпереноса.
Признаки позитивного контрпереноса
• Чтобы не делить «своего» клиента с риском потерять его, консультант под влиянием невротической ревности и зависти препятствует клиенту получать необходимую помощь от других специалистов.
• Нуждаясь в восхищении, консультант множеством неосознанных намеков заставляет клиента избегать недружелюбных чувств к консультанту.
• Консультант безгранично идентифицируется с клиентом, у него впечатление, что данного клиента он особенно хорошо понимает; он фокусируется на привлекательных сторонах клиента и крайне оптимистичен в отношении результатов работы.
• Консультант настолько сопереживает клиенту и включается в отношения с ним, что много думает об этом клиенте между сессиями, видит его во сне, с нетерпением ожидает сессии, с удовольствием и воодушевлением рассказывает о своем «чудесном клиенте» коллегам.
• Консультант испытывает эмоциональный подъем после сессии и комплиментов клиента в свой адрес и глубокое огорчение из-за проявлений им недовольства консультантом.
• Консультант избегает конфронтации с клиентом: с одной стороны – воспринимая его очень ранимым, с другой – стараясь не иметь дело с возражениями клиента и легко соглашаясь с даваемыми им объяснениями, без необходимости ободряя его и навязывая советы.
• Консультант долго говорит по телефону, если позвонит клиент, сессии с клиентом часто затягиваются, ему предлагают чай или кофе.
• Консультант предпринимает усилия, чтобы помочь клиенту вне Рабочего договора: ищет ему работу, организует госпитализацию кого-то из родственников клиента и т. п.
Признаки негативного контрпереноса
• Консультант не чувствует интереса к работе с клиентом, проявляет рассеянность во время беседы с ним, забывает сказанное им на предыдущей сессии.
• Консультант жалуется коллегам на трудности в работе с клиентом, на силу его сопротивления или высмеивает незначительность его проблем.
• Консультант с досадой ожидает встречи с клиентом, после сессии испытывает дискомфорт или облегчение.
• Во время сессий консультант скучает, думает о том, как он уже устал, и скорей бы сессия завершилась.
• Консультант занимает позицию многоопытного учителя, поучает и хвастается.
• Обидевшись на клиента, консультант мстит ему, искренне считая, что применяет терапевтическую конфронтацию; он использует в основном фрустрирующие вмешательства, злоупотребляет интерпретациями сопротивления и переноса, дает трудные и унизительные задания.
• Консультант раздражается и злится на клиента без видимых причин, проявляет властность и холодность.
• Консультант испытывает радость или облегчение, если клиент предупреждает о пропуске или переносе сессии; консультант опаздывает на сессии и отменяет их, а то и забывает о них.
• Консультант, не проработавший тревоги по поводу зависимых отношений, ищет повод завершить работу, незаметно подстрекает клиента к слишком быстрому завершению консультирования.
Х. Спотниц (2004) расширяет список признаков негативного контрпереноса:
• небрежность в отношении договоренностей с клиентом (забывание времени сессии, опоздания, незапланированное продление времени сессии и т. п.);
• немотивированные (неосознанные) колебания в финансовых отношениях с клиентом;
• неожиданное увеличение или уменьшение заинтересованности в конкретном случае консультирования;
• культивирование зависимости клиента от психолога различными способами;
• чувство, что профессиональная репутация зависит от изменения состояния клиента;
• сплетни о клиенте в профессиональном кругу или побуждение делать это;
• нарциссические приемы в отношении клиента, т. е. поиск безопасности или признания (например, попытки поразить воображение клиента или произвести впечатление на коллег значимостью данного случая);
• получение удовлетворения от выражения признательности со стороны клиента (или, наоборот, беспокойство от постоянных упреков и обвинений со стороны клиента);
• подавленность и чувство дискомфорта во время или после работы с клиентом;
• компульсивная тенденция психолога уходить в сторону в определенных местах, темах сессий;
• устойчивая сонливость во время сессии;
• неприятные сны о клиенте;
• неожиданная необоснованная резкость в интерпретациях или в комментариях (или, наоборот, импульсивная тревожная мягкость при этом);
• споры с клиентом;
• упорное цепляние за одну технику;
• принятие за действительность мыслей пациента о том, что он неизлечим.
Агрессивный контрперенос
К. Ламберт (2020) предостерегает аналитика от бессознательного попадания в ловушку механизма возмездия. Данный механизм выражается в контрпереносном стремлении отвечать контратакой на всякое нападение пациента, отождествляющего аналитика со своими враждебными внутренними объектами.
У. Штейнберг (2017) перечисляет основные агрессивные компоненты контрпереноса.
1. Пациент может бояться нежных чувств к аналитику из-за сопутствующего сексуального возбуждения. Если пациент одного пола с аналитиком, к его тревоге добавляется страх гомосексуальности. Пациент старается защититься агрессией и провоцирует аналитика на негативные реакции, чтобы получить реальные причины для недоверия. В таких случаях аналитик может интроецировать чувства пациента и чувствовать к нему приливы нежности или раздражения.
2. Позитивный перенос может блокировать осознание пациентом ошибки или какой-то слабости аналитика. Незаметно для себя аналитик может вступить в сговор с пациентом, использующим нежные чувства в защитных целях. Негативный аспект отношений проявляется тогда лишь в сновидениях и ассоциациях пациента.
3. Гнев аналитика может оказаться выражением его собственного невротического контрпереноса. Неосознанная вина за свой гнев может вызвать у аналитика сопротивление тому, чтобы его признать. Глубоко спрятанный страх аналитика перед неосознаваемой враждебностью вызывает у него тревожные реакции и формирует позитивный контрперенос или подчиненное, мазохистское поведение. Подавленный гнев проявляется в желании, чтобы пациент пропустил сессию или сокращении ее времени, чрезмерной критике или неоправданной конфронтации.
4. Аналитик может испытывать желание вести себя по отношению к пациенту как значимый для него персонаж из его прошлого. И наоборот, аналитик может чувствовать, что пациент относится к нему так, как к пациенту относились в прошлом. При переносе карающих родителей желание выразить гнев может быть вытеснено от страха наказания и спроецировано на аналитика. А потом пациент может идентифицироваться с наказывающими родителями и нападать на аналитика, защищаясь своей враждебностью.
5. Гнев пациента может являться предварительной реакцией на необходимое отделение и возрастающую уверенность в себе. Гнев аналитика может это отражать.
По В. Райху (2016), позитивный контрперенос основывается на любовных требованиях пациента. Страх терапевта перед эротическими проявлениями пациента способствует усилению невротических защит пациента от влечений. Терапевт, нарциссически воспринимающий перенос пациентов, недостаточно прорабатывает критику пациента и его недоверие.
Для развития негативного контрпереноса нужна агрессивность пациента. Он не может развиться, если терапевт преувеличенно дружелюбен по отношению к пациенту, не замечает негативных импульсов у него или препятствует их проявлению. С другой стороны, терапевт, который недостаточно контролирует свой садизм, относится к пациенту как к противнику, который сопротивляется терапии.
Ч. Бреннер (2005), анализируя терапевтические мотивации аналитика, выделяет, в частности, желание наблюдать за страданиями пациента. Это дает возможность аналитику отрицать аналогичные проблемы у себя, переживать тревогу и депрессию в форме заботы о клиенте и работать с его неосознанным материалом вместо работы с собой. Однако терапевт, проецирующий свои непроработанные конфликты на пациента, не может ему помочь.
Д. Винникотт (2005) обращает внимание на интенсивные и крайне негативные чувства, которые вызывают у терапевта пациенты с тяжелыми психотическими и антисоциальными расстройствами. В подобных случаях, по его мнению, испытываемая терапевтом ненависть оправдана и необходима, ибо принадлежит внутреннему миру пациента, имеющего крайне негативный опыт ранних взаимоотношений. Такие чувства автор называет объективными – они относятся не к внутренним конфликтам терапевта, но к его реалистическому восприятию пациента. Только тогда, когда такой пациент вызовет в терапевте объективную ненависть, он может чувствовать себя достойным объективной любви.
Механизмы контрпереноса
Д. Э. Шарфф и Дж. С Шарфф (2008) подчеркивают, что отношения в терапии сами по себе являются основным фактором изменения. Авторы выделяют контекстуальный и сфокусированный перенос и контрперенос. Первый обычно преобладает на ранней стадии терапии, когда в рамках поддерживающих отношений пациент и терапевт исследуют внутренние объектные отношения пациента и их воздействие на его поведение.
Рис. 34. Механизм переноса
В сфокусированном переносе дискретные внутренние объекты и части самости пациента проецируются на терапевта, усваиваются там посредством вмещения и интерпретации, изменяются во взаимодействии с менее жестким расщеплением и вытеснением внутренних объектных отношений терапевта, а затем в измененной форме возвращаются пациенту (рис. 34).
Х. Ракер (2005) рассматривает эмпатию как зрелую сублимированную форму контрпереноса. Он различает перенос аналитика, проистекающий из его собственных бессознательных конфликтов, и контрперенос как ответ на перенос пациента. В данном употреблении слово «контрперенос» строится аналогично словам «контрапункт» или «контратака».
По мнению автора, только так понимаемый контрперенос может служить инструментом понимания бессознательного пациента через понимание его переноса. При этом диалектика переноса-контрпереноса образует то пространство, в котором аналитик может интерпретировать происходящее, будучи в него включенным, и достигать тем самым нового опыта отношений.
Пространство контрпереноса действует в трех измерениях:
1) как препятствие (опасные слепые пятна аналитика);
2) как инструмент, позволяющий отследить, что же реально происходит с пациентом;
3) как особое поле, в котором анализируемый может реально приобрести опыт, отличный от того, который, как думал пациент, у него есть.
Л. Гринберг (Grinberg L., 1974 по: Этчегоен Г., 2020) различает комплементарный контрперенос, в процессе которого аналитик идентифицируется с внутренними объектами пациента, и проективную контридентификацию – реакцию на проективную идентификацию пациента, в результате которой аналитик вынужден играть совершенно несвойственную ему роль. Проективная контридентификация возникает как результат проективной идентификации со стороны пациента. Аналитик в подобной ситуации испытывает ощущение пассивности и навязанной необходимости «принять» ту роль, которую бессознательно «вкладывает» в него пациент.
Х. Ракер выделяет согласующийся и дополнительный контрперенос.
Согласующийся контрперенос заключается в эмпатическом переживании аналитиком эмоционального состояния пациента. Последний видит в аналитике свое Суперэго. Аналитик идентифицируется с Ид и Эго пациента и с зависимостью пациента от своего Суперэго. При этом не лучшие части Внутреннего Ребенка аналитика (затюканная, изворотливая и бунтующая) согласуются с такими же частями клиента, а части Внутреннего Родителя аналитика (тревожная, ругающая и спасающая) легко находят общий язык с Внутренним Родителем клиента.
С психодинамической точки зрения в основе подобных реакций лежат механизмы проекции и интроекции – внутреннее выражается вовне, а то, что является чужим, признается своим. Именно согласующийся контрперенос ответственен за эмпатические чувства терапевта, т. е. за его способность сопереживать чувствам пациента, частично идентифицироваться с ними. Чем глубже конфликт между субличностями аналитика, тем большие сложности он испытывает в попытках достичь согласующейся идентификации, которой свойственна целостность.
Дополнительный контрперенос возникает, когда аналитик эмпатически переживает состояние какой-то значимой личности в жизни пациента. Чем менее успешен аналитик в установлении согласующегося контрпереноса, тем интенсивнее его дополнительный контрперенос. Нередко аналитик идентифицируется с доминирующим Суперэго пациента.
Так, он может занять по отношению к пациенту позицию строгого и наказывающего Суперэго или непроизвольно отвергать его подобно тому, как делала это мать пациента в его прошлом или в его фантазиях. Пациент защищается, ставя аналитика в положение зависимого и обличаемого Эго. Аналитик чувствует себя подчиненным и обвиняемым, реагируя тревогой и виной.
Автор делит контрпереносные переживания на два класса. Контрпереносные реакции переживаются как мысли, свободные ассоциации или фантазии в ответ на готовность пациента сообщить о своих переживаниях. Подобные реакции воспринимаются как чуждые Эго и не сопровождаются сильными эмоциями.
Контрпереносная позиция отражает отношение аналитика к пациенту как к реально хорошему или плохому. Эго при этом вовлекается в переживание контрпереноса, который отличается эмоциональной насыщенностью. Данный вариант связан со склонностью аналитика к негативной аффективности.
Депрессивная тревожность аналитика может быть спровоцирована отсутствием улучшения у пациента или угрозой ухудшения, не говоря уже о саморазрушительных или враждебных проявлениях пациента. Аналитик избегает фрустрировать пациента, начинает его успокаивать, ободрять и баловать.
Неудачи и страдания пациента, отказ удовлетворять желания аналитика, нападки со стороны пациента могут вызвать у аналитика чувство вины или страх наказания. В ответ на отстраненность пациента или эмоциональное отвержение им, у аналитика может развиться мстительное чувство скуки и сонливость или повышенный контроль и критические интерпретации.
Аналитик идентифицируется с пациентом как с воображаемым агрессором, который фрустрирует его, отвергает и даже преследует. Тем самым он проецирует на пациента своего «внутреннего преследователя» – жестокое Суперэго. Заняв агрессивную, обвиняющую позицию по отношению к пациенту, аналитик испытывает вслед за этим чувство вины. Если аналитик включается в борьбу против этого чувства, возникает порочный круг взаимного отстранения и скрытых обвинений. Пациент при этом может надолго остаться один на один со своими «пустотой», «бессмысленностью» и одиночеством.
Анализ контрпереноса требует от психотерапевта:
• не принимать на свой счет чувств, выражаемых пациентом, не отреагировать контрперенос, а использовать его для подготовки интерпретаций;
• использовать контртрансферный гнев для понимания враждебности пациента;
• принимать во внимание собственные прошлые и текущие эмоциональные проблемы, их возможное влияние на отношение к пациенту;
• вести поиск согласующегося контрпереноса при переживании дополнительного.
В индивидуальной работе с пациентом терапевт и пациент имеют общую задачу исследования внутреннего мира пациента и его воздействия на текущие отношения, как это описывается пациентом или проявляется в отношении к терапевту. Чтобы сделать эту работу, они полагаются вначале на переживание пациентом поддерживающей среды терапии. Основная ответственность за ее обеспечение лежит на терапевте, но свой вклад вносит также и пациент, подобно тому как младенец также вносит свой вклад в общую поддержку, основная ответственность за которую лежит на матери.
Х. Ракер считает проявления комплементарного контрпереноса полезными для понимания внутренних конфликтов пациента. Аналитику стоит задаться вопросом, почему именно такие чувства возникают у него в ответ на перенос пациента, какая сцена отношений сейчас им разыгрывается. Тогда простое реагирование получает шанс трансформироваться в осознанное понимание. Напротив, отвержение аналитиком «неподходящих» чувств или мыслей способно привести к встречному отвержению пациентом части своих переживаний, к «бессознательному сговору» с терапевтом.
Ловушки контрпереноса
С. А. Кулаков (2002) приводит примеры ловушек контрпереноса. Молодая женщина-психолог относится к клиенту старше себя с позиции младшей сестры или дочери. Психолог, не проработавший свою агрессию по отношению к своему отцу и анализирующий конфликт клиента с отцом, начинает гневно критиковать отца клиента.
Психолог, имеющий серьезный неразрешенный конфликт в отношениях со своей матерью, придает слишком большое значение этому аспекту в динамике клиента, так что тот тоже начинает переоценивать его.
Психолог может видеть в клиентке свою мать, требующую беспрекословного послушания как проявления любви и испытывающую нарциссическую обиду и негодование при попытках ребенка к самоутверждению. В этом случае психолог боится не оправдать надежд клиентки и то чувствует себя маленьким, когда не может угодить ей, то испытывает желание на равных поделиться своими терапевтическими затруднениями «со зрелым, понимающим человеком».
Э. Шостром и Л. Браммер (2002) связывают подчеркнутую доброжелательность и безотказность, как и холодность и авторитарность, проявляемые консультантом по отношению к своим клиентам, с его тревожностью, неуверенностью в себе. Консультант проявляет тревожный или защитный контрперенос, когда…
• Осознает, что отрицает наличие у себя тревожности, и при этом думает: «Я совершенно нормально воспринимаю эту тему. Она должна была бы меня расстроить, но ведь не расстроила». Если никакой тревожности нет, то почему психолог вообще об этом задумался?
• Обнаруживает, что ему трудно сменить позицию, чувствует себя «зажатым».
• Отбирает определенные материалы для отображения или интерпретации, а потом сам недоумевает, почему выбрал именно эти материалы, а не какие-нибудь другие.
• Замечает, что постоянно дает отображение или интерпретации с излишней поспешностью или некорректно (и это нельзя объяснить, ссылаясь только на сопротивление клиента). Осознает, что постоянно недооценивает или не замечает глубину чувств клиента.
• Осознает, что ему не удается отождествиться с клиентом. Например, когда клиент расстраивается, психолог не ощущает в себе никакого эмоционального отклика.
• Чрезмерно отождествляется с клиентом, например, начинает агрессивно сочувствовать клиенту, когда тот рассказывает о своих обидах, причиненных авторитетной фигурой.
• Замечает за собой стремление спорить с клиентом, проявлять защиту или иную уязвимость перед лицом его критики.
• Пытается в той или иной связи взволновать клиента, драматизируя свои высказывания.
• Испытывает желание проявить активность, поэтому пытается оказать чрезмерное влияние «потоком» интерпретаций и предложений.
Кан М., 2017, Роут Ш. (2002) выделяют следующие типы контрпереноса.
Ситуационный контрперенос. симпатия к привлекательной клиентке или робость перед агрессивным клиентом; клиент переживает горе, а психолог сам еще не оправился от смерти близкого человека. Имеют значение личные обстоятельства терапевта и особенности его окружения.
Реакция на перенос клиента: клиент соблазняет терапевта и вызывает у него возбуждение и испуг; клиент льстит терапевту и провоцирует его напыщенность. Менее явным может быть раздражение терапевта в ответ на бессознательные попытки пациента добиться, чтобы его отвергли и бросили.
Характерологический контрперенос: соперничество с клиентом своего пола, потребность в восхищении клиента другого пола. Терапевт может попасть под влияние потворствующего, идеализирующего переноса или быть неспособным выдерживать прямое воздействие негативного переноса и поэтому старается угождать пациенту.
Уникальный контрперенос. Неразрешенные гомосексуальные проблемы терапевта могут привести к появлению у него затруднений и страха в работе с пациентами-гомосексуалистами. У терапевта с неразрешенной проблемой подросткового бунта могут возникнуть трудности с установлением ограничений для импульсивных пациентов или пациентов с упорным отыгрыванием. Терапевт с заметными склонностями к мазохизму может получать бессознательное удовлетворение от чувства вины при работе с пациентами с ярко выраженными садистическими чертами.
Д. Анзьё (2005) описывает нарциссический дефицит людей, которых «привлекает деятельность воспитателей или социальных работников, где они могут занять достаточно высокий иерархический ранг, где они зарабатывают себе на жизнь не только в финансовом смысле, но и жизнями других, питаясь ими.
Этот механизм интроективной идентификации позволяет им поддерживать с некоторыми близкими, коллегами, друзьями удовлетворительные межличностные отношения и демонстрировать в некоторых жизненных или профессиональных ситуациях определенное психологическое чутье».
Дж. Арлоу (2005) выделяет терапевтические ситуации, способствующие возникновению контрпереноса у предрасположенных к этому психологов. Первая ситуация развивается, когда психолог временно и частично разделяет бессознательные фантазии и желания клиента (эмпатия) или стойко и целиком втягивается в переживание конфликта клиентом (иденти– фикация).
Вторая ситуация связана с желанием клиента улучшить свое состояние и жаждой психолога исцелять или с внутренним конфликтом психолога, актуализировавшимся под влиянием второстепенного материала клиента. При этом фантазии и желания психолога могут быть далеки от бессознательных фантазий и желаний клиента.
В третьем случае терапевтическая ситуация превращается в театр, где психолог демонстрирует свои способности или играет роль восторженного зрителя, бессознательно идентифицируясь с клиентом. Такую игру могут стимулировать бессознательные желания, связанные с пассивностью или мазохизмом клиента или психолога.
К. Г. Юнг (2020) предупреждал аналитиков о возможности заразиться чувствами пациента, которые оказываются идентичны бессознательным чувствам аналитика.
Взаимный перенос создает ощущение мистического сопричастия, под которым таится бессознательный сговор с пациентом.
Под влиянием архетипического переноса спасителя аналитик может взять на себя всю ответственность за пациента. Аналитик с неразрешенными нарциссическими проблемами может превратиться в объект поклонения. Если перенос имеет эротическую природу, у аналитика может возникнуть фантазия, что он обладает способностью исцелять пациентов через половой акт.
По мнению К. Г. Юнга, перенос и связанные с ним чувства провоцируются такими особенностями поведения аналитика, как:
• незначительная поддержка пациента;
• малая активность аналитика;
• сдерживание им своих чувств и мыслей;
• частые интерпретации;
• работа с психологическими защитами пациента.
М. Фордхэм описывает контрперенос иллюзий, развивающийся в случае проецирования аналитиком своих бессознательных конфликтов на пациента и последующего их переживания как принадлежащих пациенту. И наоборот, аналитик может интроецировать бессознательный материал пациента и идентифицироваться с этим материалом. Подобная идентификация приводит к отрицанию подлинной идентичности пациента и манипуляциям аналитика, направленным на то, чтобы заставить пациента соответствовать иллюзиям аналитика.
О. Кернберг (2018) и А. Хайгл-Эверс с соавт. (2001) описывают особенности контрпереноса в работе с пациентами, страдающими расстройствами личности, депрессией, зависимостями. Такие пациенты пытаются использовать терапевта в качестве объекта для удовлетворения влечений, потребности в защите, безопасности, в хорошем самочувствии, для стабилизации чувства собственной значимости. Депрессивным, зависимым и истероидным пациентам терапевт вначале может мазохистски позволить себя использовать, но затем начинает испытывать негативные чувства к пациентам. Пациенты, страдающие зависимостями, могут пробудить в терапевте садистическое побуждение к строгому регламентированию, к установлению жестких границ и применению санкций.
Пациенты с глубокой регрессией используют все, чтобы вызывать у терапевта настолько сильные реакции контрпереноса, что ему приходится прорабатывать их за пределами терапевтических сессий, для того чтобы их понять и корректно использовать. Пока терапевт не проработает свои инфантильные конфликты и не научится отделять от детских впечатлений текущее переживание, он может переживать его слишком сильно, как пациент.
Это может быть реакция на специфический материал: молодая пациентка конфликтует с отцом, а у терапевта сейчас проблемы с дочерью. Реакции на перенос пациента: при идеализирующем переносе терапевт вместе с клиентом обожает себя; пациентка с эротизированным переносом соблазняет терапевта, он возбуждается; пациент с зеркальным переносом критикует терапевта, тот настораживается.
В ответ на продолжающуюся неумеренную требовательность у терапевта появляются агрессивные импульсы, несовместимые с его профессиональным идеалом и трансформирующиеся в психосоматические реакции: усталость, сонливость, головную боль, повышенную жажду или аппетит, двигательное беспокойство.
Невротическая потребность во власти может заставить терапевта опекать пациента и оттягивать окончание терапии, чтобы делать его все более зависимым от себя. Терапевт испытывает тревогу якобы за пациента при его попытках найти опору в самом себе, так как это чревато утратой власти над ним. Наконец, терапевт может неосознанно мстить пациентам за то, что мысленное погружение в их волнения не может оживить его собственную упорядоченную жизнь.
Главным фактором, который помогает пациенту превратить действия в субъективные переживания, является способность терапевта переносить свои эмоции, не превращая их в действия, извлекать из них интерпретации, а не действовать под их непосредственным влиянием.
Роль гендера
Ш. Роут (2002) обращает внимание на роль гендера в контрпереносе. Женщина-психолог нередко очень остро реагирует на эдиповы чувства соперничества в переносе у своих клиенток. Ей трудно принять пассивность клиентов-мужчин, она хочет видеть их более уверенными и целеустремленными и испытывает тревогу, когда клиент ожидает от нее заботы и защиты. Ей легче видеть себя запрещающей (кастрирующей) или вмешивающейся (фаллической) матерью, чем мужчиной, обладающим пенисом и соперничающим со своим клиентом.
Мужчина-психолог быстрее и увереннее принимает на себя перенос эдипова соперничества своих клиентов-мужчин, чем клиенток. Он менее чувствителен к попыткам женщины использовать его в переносе как эдипову мать-соперницу. Он скорее почувствует себя доэдиповой матерью, заботливой и тревожно доминирующей. Мужчина-психолог обычно уделяет недостаточное внимание женской агрессии и стремлению к самоутверждению. Он склонен игнорировать женскую интеллектуальную и сексуальную пассивность.
И. Д. Булюбаш и Н. В. Пугач (2016) обобщают результаты исследований, посвященных влиянию гендерных факторов на супервизорские отношения, которые соответствуют параллельным процессам в терапии.
1. Супервизируемые сообщают о закрытости отношений с супервизором того же пола и приписывают большее влияние супервизорам противоположного пола.
2. Мужчины-супервизоры поощряют имитацию и больше осознают свое влияние на супервизируемого терапевта, чем женщины.
3. Женщины-супервизоры поощряют большую автономию, оказывают большую поддержку и реже нарушают границы, чем мужчины.
4. Женщины-клиентки отмечают поощрение мужчиной-терапевтом традиционных женских сексуальных ролей, их пристрастие к определенным ожиданиям и в то же время обесценивание женских черт, использование сексистских концепций и преимущественный взгляд на женщину как на сексуальный объект.
5. Супервизируемые терапевты оценивают начало супервизорских отношений более позитивно, когда имеют дело с супервизором того же пола, и более негативно – когда другого.
6. И супервизоры, и супервизируемые терапевты полагают, что женщины-супервизоры чаще проявляют личностно влияющий стиль в отношении конфликтов внутри супервизии.
7. Супервизируемые женщины-терапевты имеют тенденцию вести себя более стереотипно, когда взаимодействуют с женщиной-супервизором.
8. Если и терапевт, и супервизор одного и того же пола, то супервизируемый терапевт больше удовлетворен результатами супервизии.
9. Супервизируемые женщины-терапевты склонны заострять внимание на аффективных аспектах супервизии, а супервизируемые мужчины – на когнитивных.
10. Женщины-супервизоры чаще испытывают сложности с завершением супервизии, в то время как мужчины завершают ее слишком быстро, игнорируя эмоциональные аспекты.
11. Женщины-супервизоры дают больше личностной обратной связи своим супервизируемым.
12. Женщины и мужчины могут полагаться на различные источники силы в отношении компенсации проблем, связанных с гендерными особенностями (тенденций к большей привязанности у женщин и большей сепарации у мужчин). Мужчины могут осознанно фокусироваться на межличностных отношениях, а женщины – осознанно выбирать роль эксперта, уменьшая тем самым зависимость в межличностных отношениях.
13. Мужчины и женщины супервизоры редко подкрепляют женщин-супервизируемых в проявлениях ассертивности.
14. Женщины-супервизируемые склонны больше уступать авторитету супервизора.
Работа с контрпереносом
По наблюдениям Г. Этчегоена (2020), из-за мобилизации инфантильных конфликтов терапевт вначале реагирует на перенос пациента контрпереносом. Общая подготовка, опыт обучающего анализа и сеттинг дают аналитику возможность играть свою профессиональную роль и удерживать равновесие значительно лучше, чем это делает пациент. Если это не так, значит остается лишь признать, что ситуация не является аналитической, а воспроизводит в себе конфликты, происходящие между двумя людьми в повседневной жизни.
Дж. Сандлер с соавт. (2017) показывают, как внутреннее взаимоотношение между самостью и объектом пациента актуализируется в его взаимоотношении с аналитиком, который подводится к тому, чтобы разыгрывать инфантильные ролевые отношения. В дополнение к понятию свободно парящего внимания у З. Фрейда, авторы утверждают, что аналитик должен обладать свободно парящей отзывчивостью, а также что реакции аналитика, как и его мысли и чувства, участвуют в формировании контрпереноса.
Контрперенос включает эмоциональные, когнитивные и поведенческие реакции терапевта в адрес клиента. Н. М. Лебедева и Е. А. Иванова (2004) представляют совокупность реакций терапевта во время сессии в виде треугольника, где Т – терапевт, К – клиент и С – содержание (рис. 35).
Рис. 35. Контрперенос, как совокупность реакций терапевта
Ось ТС отражает интеллектуальные и эмоциональные реакции терапевта на содержание речи клиента. Ось ТК показывает внимание терапевта к взаимоотношениям с клиентом. Ось КС характеризует реакции терапевта на отношение клиента к своим проблемам и к терапии. Терапевт, контролирующий свой контрперенос, следит, на какой оси сейчас идет работа, насколько это целесообразно и не следует ли сменить ось.
Авторы приводят крайние случаи, связанные с работой только на одной оси и, соответственно, предполагающие «отсечение» какой-то из вершин треугольника (рис. 36).
В данном случае отсеченной оказывается вершина «клиент». Психолог занят только содержанием проблемы, пытается решить ее за клиента и щедро дает советы.
Рис. 36. Работа только на одной оси
Начинающие психологи слишком беспокоятся о том, чтобы клиент не ушел, и стараются понравиться ему. Без внимания оказывается содержание работы (рис. 37).
Рис. 37. Начинающие специалисты зачастую работают на оси ТК
Психолог практически ничего не делает, оставляя клиента наедине с проблемой (рис 38).
П. Хайманн (2005) считает эмоциональный ответ психоаналитика на его пациентов одним из наиболее важных инструментов исследования бессознательного. При этом важна способность аналитика выдерживать чувства, которые в нем появляются, чтобы не ослепляться ими (как это делает пациент), а использовать на благо аналитической задаче, в которой аналитик фигурирует как зеркало пациента.
Аналитик равномерно распределяет непроизвольное внимание, чтобы следовать за свободными ассоциациями пациента, и благодаря этому способен одновременно воспринимать очевидное и скрытое значение слов своего пациента, намеки и невысказанный фон, указания на прежние сеансы и связь с ситуациями из детства и т. д.
Рис. 38. Клиент остается наедине со своей проблемой
Психический контакт, происходящий на глубоком уровне, на поверхности проявляется в форме чувств, которые психоаналитик ощущает как свои реакции на пациентов. Сравнивая пробуждаемые в нем чувства с ассоциациями и поведением пациента, аналитик проверяет, насколько он понимает своего пациента.
Появляющиеся у психоаналитика чувства используются в качестве источника видения бессознательных конфликтов и защит пациента. Эти чувства истолковываются и прорабатываются, и в результате появляющихся изменений в сфере «Я» пациента реалистическое восприятие пациента подкрепляется, и психоаналитик рассматривается в качестве человеческого существа, а не как бог или демон.
Когда терапевт уходит от аналитической ситуации в ситуацию обычных межличностных взаимодействий, проявляется невротическая составляющая контрпереноса. Чтобы избежать этого, аналитику следует задавать себе следующие вопросы.
– Что делает пациент в данный момент и почему он так поступает?
– Кого представляет аналитик в данный момент?
– Какая субличность пациента преобладает в это время?
– Каким образом все это выражает собой отклик на предложенную интерпретацию или другие события?
– Что, согласно чувствам пациента, данная интерпретация для него означает?
Д. Сэджвик (2014) описывает поэтапную программу работы с контрпереносом.
1. Предварительная стадия включает в себя общую и специальную подготовку для работы с контрпереносом. В нее входят учебный анализ, общее образование аналитика, его клинический опыт, супервизия и предыдущий опыт работы с контрпереносом.
2. Очищение – создание состояния открытости как бессознательному пациента, так и своему собственному. Тут важна концентрация сознания (и бессознательного) на пациенте, возможно, своего рода медитативно-рефлексивное состояние.
3. Внутреннее принятие пациента аналитиком. Внимание аналитика направлено как на клиента, так и на себя. На всем протяжении анализа аналитик фантазирует и чувствует то с позиции пациента (эмпатия), то со своей собственной (контрперенос).
4. Процесс отбора. Материал, на котором следует сфокусироваться, бессознательно выбирает в основном пациент. Аналитик молча реагирует на материал пациента, иногда делая эмпатические комментарии, чтобы отметить что-нибудь по ходу или получить паузу для обдумывания услышанного.
Интерпретативные или конфронтационные вмешательства глубоко влияют на процесс отбора, поэтому аналитик внимательно слушает ответ пациента на них. В конечном итоге отбор материала направляется ассоциативным процессом обоих участников.
5. Контейнирование. Аналитик интерпретирует как имеющие отношение к переносу сны, отзывы о других людях, истории их жизни. Более глубокие эмоциональные области, а также прямые высказывания, фантазии или сны об аналитике вызывают более сильные контрпереносные реакции.
6. Проработка. Когда появляются сигналы тревоги, аналитик ищет, давая ход фантазии и эмоциям, ответ на вопрос: как я реагирую на это? Принятие конфликтных или провоцирующих тревогу состояний может быть болезненным и сопровождаться «интроективным сопротивлением».
По мере преодоления сопротивления может возникать много вопросов: это может относиться ко мне? Если да, то насколько мнение пациента справедливо? Какие раны задевает во мне этот пациент? Аналитик, таким образом, отделяет свой «невротический» контрперенос от того, что может быть переносами и проекциями пациента.
Могут быть сделаны выводы о пациенте и его бессознательном, об аналитике, аналитическом взаимодействии, исторических предпосылках, перспективах, параллелях с другими отношениями, в том числе аналитическими, и так далее. Если аналитик решает высказать интерпретацию, нужно найти для нее подходящую форму. Она зависит от уровня функционирования пациента, контекста сессии и опыта предыдущей работы.
7. Инкубация. Аналитик он изучает записи сессий, свои сновидения и фантазии, связанные с пациентом. Эти картины представляют собой контрпереносное видение ситуации пациента. Когда спонтанные образы параллельно возникают у пациента, возникает вопрос о взаимосвязи индивидуальных процессов.
8. Подтверждение. Снижается уровень тревоги на сессии, облегчается понимание, происходят инсайты. Свободные ассоциации и сны пациента и аналитика подтверждают сдвиги в аналитической ситуации или внутренней жизни пациента. Его личность становится более глубокой, улучшается контакт с чувствами, изменяются близкие отношения, расширяется осознание. Психические перемены в пациенте подтверждаются его прямыми утверждениями и общими изменениям в поведении.
Х. Кохут (2017) анализирует реакции психотерапевта на идеализирующий перенос. Идеализация может стимулировать грандиозные фантазии терапевта. Если его потребность в восхищении побеждает, терапевт почивает на лаврах – пока не проявит в чем-то свое несовершенство, вызвав презрение пациента и его уход.
И напротив, аналитик может быть убежден, что за желанием пациента восхищаться аналитиком скрывается враждебность. Или он может считать, что поддержание благоприятного раппорта с пациентом требует, чтобы аналитик проявлял скромность и реализм.
В таких случаях аналитик может защищаться от идеализации отвержением пациента. Оно может выражаться в едва заметном излишнем стремлении аналитика к объективности или в его голосе, в котором не чувствуется тепла. Оно может также проявляться в тенденции к подшучиванию над восхищающимся пациентом или в высмеивании в добродушной и шутливой манере нарциссической идеализации.
Неоправданное отвержение идеализирующих установок пациента обычно обусловлено защитой от нарциссического напряжения (переживаемого как смущение, застенчивость, стыд), которое возникает у аналитика, когда вытесненные фантазии его грандиозной Самости стимулируются идеализацией со стороны пациента.
Автор считает, что нецелесообразно и даже опасно подчеркивать достоинства пациента в то время, когда он чувствует свою незначительность в сравнении с терапевтом. Адекватной аналитической установкой является принятие восхищения пациента.
Постепенное аналитическое устранение идеализирующего переноса может привести к тому, что аналитик начнет испытывать чувство обиды на пациента, который прежде его идеализировал, а теперь стал относиться к нему с меньшим почтением.
При зеркальном переносе пациент наделяет аналитика ролью зеркала для своего инфантильного нарциссизма. Нарциссические потребности аналитика выступают против пассивной роли зеркала для отражения инфантильного нарциссизма пациента.
Аналитик может скрывать свою неспособность эмпатически относиться к пациентам, от которых исходит угроза впутать аналитика в свои архаичные нарциссические связи, за рационализирующими утверждениями, которые выражают общий терапевтический пессимизм в отношении таких пациентов.
При близнецовом переносе и слиянии самыми распространенными опасностями, которым подвергается аналитик, являются скука, отсутствие эмоциональной вовлеченности в отношения с пациентом, открытое проявление недовольства и постоянное стремление интерпретировать сопротивление пациента.
Аналитик должен оставаться позитивно включенным в нарциссический мир пациента со всей своей творческой восприимчивостью, поскольку многие переживания пациента в силу их довербальной природы должны постигаться аналитиком эмпатически, а их значение должно быть реконструировано прежде, чем пациент сможет воскресить в памяти аналогичные более поздние воспоминания и связать текущие переживания с прошлыми.
Аналитик должен осознавать потенциальное влияние его собственных нарциссических требований, восстающих против хронической ситуации, в которой он не воспринимается пациентом как таковой и даже смешивается с объектом из его прошлого.
Эффективный аналитик эмпатично принимает демонстрацию грандиозности пациента, интерпретирует его сопротивление раскрытию своей грандиозности и облегчает их осознание. Удовлетворение от достигнутого прогресса в решении трудной терапевтической задачи и интеллектуальное удовольствие от понимания того, каким образом он был достигнут, представляет собой эмоциональное вознаграждение, которое поддерживает аналитика в те моменты, когда аналитический процесс становится для него особенно напряженным.
Х. Спотниц (2014) отмечает, что начальное отношение симпатии и сдержанности по отношению к пациенту может служить терапевту защитой от тревоги. Как только она становится управляемой, начинают прорываться неприязнь и раздражение.
Пациент с сильными инцестуозными чувствами может возбудить сексуальные чувства у аналитика. Терапевт может колебаться между состояниями и тревоги. Он может отвечать на эротические чувства и иллюзии пациента со значительной тревогой и самоозабоченностью и временами испытывать желание по-дружески успокоить его.
Когда пациент чувствует тревогу или говорит без аффекта, терапевт может испытать умеренную тревожность или стать равнодушным. Чувства беспомощности и безнадежности пациента могут приводить к тому, что терапевт начинает чувствовать все большую отдаленность от него и становится более озабоченным своим состоянием.
Когда пациент жалуется или плачет, аналитик может чувствовать сострадание или безнадежность. Он может также испытывать растерянность, раздражение, презрение, удовольствие и даже кураж. Повторяющиеся самоупреки пациента вызывают чувства отвращения и желание найти какую-нибудь причину преждевременно закончить сессию.
Некоторые из успешных психотерапевтов чувствуют и ведут себя так, словно они – большие плюшевые мишки, которых можно мысленно обнять, потискать, потрепать и погладить, использовать какое-то время, а затем выбросить, когда отпадает необходимость.Ш. Роут
Когда пациент испытывает смертоносные чувства к терапевту и отрицает их, говоря, что он хочет убить самого себя, терапевт начинает много говорить, якобы с целью подстраховки для пациента, а на самом деле для самоперестраховки, и начинает поглощаться своими личными проблемами.
Когда терапевт наблюдает у пациента сжатые кулаки и телесное напряжение, он может испытать чувство опасности. Ограничится ли пациент высказыванием чувств ненависти к партнерам или лучше будет предупредить их о том, что им угрожает?
Когда такие чувства направляются на терапевта и пациент взрывается яростью, у терапевта может сложиться впечатление, что безопасность его самого и членов его семьи находится под угрозой. Он может испытать ужас, крайнее возмущение и, возможно, потребность защитить себя.
Однако любые опасения, что пациент будет под влиянием своих эмоций действовать деструктивно, рассеиваются в дальнейшем лечении, когда он не отыгрывает свои чувства в действиях. Терапевт тогда испытывает ощущение безопасности и контроля. Он чувствует все больше и больше непринужденности с пациентом. Растущее желание пациента понять себя согласуется с живым интересом терапевта к пациенту. Терапевт начинает испытывать теплоту и нежность к пациенту, а временами – желание быть ему родителем.
Назад: Перенос клиента
Дальше: Нужна мне ваша помощь!
