Глава шестая
Знай своего врага

Несмотря на проблемы летней вспышки в Великобритании, военные новости затмили сообщения об испанском гриппе. Война доминировала в гражданской жизни, половина медицинских работников страны находилась на военной службе, а больницы были предназначены для военных нужд [1]. Медицинская наука мало что могла предложить в плане профилактики или лечения, кроме дезинфекции, предупреждения и изоляции, как это рекомендовал доктор Нивен. Не было единого мнения о лечении, кроме традиционного назначения постельного режима, опиатов и народных средств, в то время как значительное количество людей отказывалось воспринимать угрозу испанского гриппа всерьез, что усугубляло ситуацию [2].

Сэр Артур Ньюсхолм, главный врач местного Правительственного совета, указал, что грипп распространяется слишком быстро, чтобы его можно было остановить, и не поддается контролю: «Я не знаю ни одной меры общественного здравоохранения, которая могла бы противостоять распространению пандемического гриппа» [3]. По этой причине летом 1918 года Ньюсхолм отказался выдать гражданским властям официальный меморандум от Правительственного совета. Положение дел не улучшилось из-за того, что в то время не существовало реального Министерства здравоохранения, которое могло бы курировать национальную стратегию профилактики или издавать директивы по предотвращению распространения гриппа. В 1918 году общественное здравоохранение находилось в ведении местных «санитарных властей» и местных медицинских работников здравоохранения, которых назначал

103 городской совет. Поскольку грипп не является заболеванием, подлежащим уведомлению, закон не требовал принятия карантинных мер в случае эпидемии. Правительственный совет также утверждал, что ничего нельзя сделать для предотвращения вспышек гриппа. Демонстрируя всепоглощающую озабоченность правительства войной, Ньюсхолм утверждал, что долг нации – «продолжать работать», даже предполагая, что непатриотично беспокоиться о гриппе, когда речь идет об угрозе выживанию Британии. Еще одним фактором, объясняющим, почему власти, казалось бы, ничего не предпринимают перед лицом смертельной эпидемии, было отсутствие консенсуса относительно ее причины.

Однако британская армия заняла совершенно иную позицию. После того как эпидемия гриппа обрушилась на Францию весной 1918 года, армейская медицинская служба с большим энтузиазмом решила бороться с болезнью с типичными для военных логикой и энергией. Изучение проходило в Лондоне под руководством Медицинского научного комитета (впоследствии стал известен как Медицинский научный совет) и в армейских патологических лабораториях, которые уже были созданы в госпиталях на Западном фронте. Армия выделила время и ресурсы на изучение причин эпидемии гриппа и поддержку создания вакцины для прививок, которые становились все более распространенными после новаторской работы Луи Пастера в 1881 году. Научное сообщество утверждало, что можно сделать что-то конструктивное, чтобы остановить неумолимое распространение смертельной болезни, несмотря на то, что ее происхождение оставалось загадкой. Судя по тому, как армейская медицина в прошлом успешно справлялась с другими болезнями, такими как холера и дизентерия, то новый штамм вируса гриппа не должен был представлять серьезной проблемы. Были выделены ресурсы, чтобы бороться с таинственной болезнью, под общим контролем Медицинского научного комитета.

Комитет был основан в 1913 году в рамках положений Акта о национальном страховании 1911 года. В июле 1914 года сэр Роберт Морант, старший государственный служащий, которому было поручено создать организацию, нанял Уолтера Морли Флетчера (1873–1933), блестящего Кембриджского физиолога, в качестве секретаря Комитета. Флетчер с отличием окончил Кембриджский Тринити-колледж, получив степень по естественным наукам в 1891 году, а затем прошел клиническую подготовку в больнице Святого Варфоломея и вернулся в университет в качестве старшего ассистента профессора при Кембриджской школе физиологии [4]. Обладатель стипендии от Тринити-колледжа, Флетчер был выдающимся человеком даже по кембриджским стандартам. Он отличался яркой индивидуальностью, впечатляющим телосложением, поразительными чертами лица, динамической энергией, быстротой мысли и изяществом устной и письменной речи, оттененной милым заиканием, когда он волновался [5]. Сердечный и гуманный, он мог быть также властным, принципиальным и глубоко признавал ценность науки на службе человечества [6].

Но Флетчеру хотелось большего, чем привычная рутина академической жизни, ему требовалась более широкая арена для его разносторонних интеллектуальных способностей и таланта к управлению [7]. Это сделало его идеальным кандидатом, способным помочь Комитету с его первой серьезной задачей – борьбой с гриппом. Когда в августе 1914 года началась война, Флетчера назначили в армейский патологический комитет, работавший над борьбой с сепсисом, газовой гангреной и другими «болезнями войны».

Жесткая трудовая этика ученого оказалась вредной для его собственного здоровья. Чтобы проводить как можно меньше времени вдали от своего рабочего места, он завтракал чашкой кофе и валлийскими гренками с сыром в местном кафе ABC [8]. (Чайные ABC, управляемые Aerated Bread Company, были привычной чертой лондонской жизни.) По словам его жены Мэйзи, когда вечером Флетчер возвращался домой после целого дня бесчисленных совещаний в Военном министерстве, Королевском армейском медицинском корпусе, Министерстве внутренних дел, Военно-воздушных силах и Королевском обществе, посвященных проблемам медицины, связанным с войной, он немедленно погружался в гору бумажной работы [9].

Этот изматывающий график привел к тому, что Флетчер сам столкнулся со смертью в феврале 1916 года, когда у него началась двусторонняя пневмония, которая, по словам Мэйзи, была близка к смертному приговору [10]. Флетчер перенес «мучительный плеврит» (воспаление серозной оболочки, покрывающей легкие), который лечили древним средством – пиявками, а позже – тяжелую операцию по устранению эмпиемы (гноя в легких), которую он едва пережил [11]. Но даже тогда остроумие не покинуло его. «Он поделился со своим преданным, неутомимым доктором мыслями по поводу своего лечения, когда увидел список медикаментов и пузырьки с лекарствами, которые были собраны за те недели, когда он болел. «Эта коллекция веществ, – сказал этот пионер новой эры медицины, – достойна врачей Карла II» [12].

Он вернулся на работу в Комитете, когда первая волна гриппа поразила Северную Францию, и последующая роль Флетчера состояла в контроле исследований, проводимых во Франции в больничных патологических лабораториях. Медицинские лаборатории в стране продемонстрировали «решающую роль британской военной медицины в формировании официальной стратегии борьбы с пандемией» [13]. В течение весны и осени 1918 года Военное министерство, Армейская медицинская служба и Комитет медицинских исследований, которые координировали действия британской медицины, совместно собирали официальные данные и создавали стратегии борьбы с эпидемиями. До эпидемии эти органы совместно работали над созданием системы военной патологии, которая связывала патологические лаборатории с базовыми и полевыми госпиталями во Франции и Фландрии. Эта система была организована для сбора, выделения и идентификации патогенов от больных, участвовавших в боях, а также для облегчения производства вакцин и сывороток крови, содержащих антитела против специфических антигенов и вводимых для лечения или защиты от определенных заболеваний. Специалисты военной патологии обеспечивали проведение терапевтических и профилактических мероприятий против целого ряда заболеваний на поле боя и верили, что таким же образом они смогут справиться с гриппом.

Объединению усилий армии и медицинских исследователей способствовал тот факт, что обе стороны имели много общих черт. Медицина была создана по военному принципу с точки зрения дисциплины, организации, ранга и униформы, с опорой на командную работу и специализацию [14]. По этой причине медицинские исследования удачно встроились в военную машину. Крупномасштабная связь объединяла пункты сбора раненых на фронте с полевыми и базовыми госпиталями, прикрепленными к каждой армейской дивизии. Полевые госпитали в Англии поддерживались «территориальными» больницами, которые были соединены с крупными лондонскими и провинциальными больницами при медицинских учебных заведениях. Ими управляли консультанты, которым давались временные звания в Королевском медицинском корпусе и выплачивалась зарплата за неполный рабочий день [15].

В основе этого были лаборатории патологии, вдохновленные успехом бактериологии в гражданской медицине и развитием общественного здравоохранения [16]. Дальновидный Королевский медицинский корпус готовил своих врачей по патологии и бактериологии с 1903 года, в то время как существование лабораторий патологии, которые развивались в течение войны, было названо Флетчером жизненно важным для «эффективности боевых сил» [17].

По этой причине, как только весной 1918 года в армии вспыхнула эпидемия гриппа, Военное министерство, Армейская медицинская служба (АМС) и Комитет по медицинским исследованиям пришли к выводу, что в случае выявления возбудителя гриппа можно разработать профилактическую вакцину для защиты солдат и, следовательно, военных интересов [18].

Военно-патологические лаборатории были созданы сэром Уильямом Бугом Лейшманом (1865–1926), профессиональным военным патологом, специалистом по тропической медицине и одним из основателей Комитета. Лейшман сыграл важную роль в том, что патологию начали интегрировать в военную медицину [19]. В октябре 1914 года он был назначен советником по патологии при начальнике АМС и инициировал создание патологических лабораторий во Франции и Фландрии. Лейшман руководил назначением почти ста патологов в восьмидесяти пяти больничных лабораториях во Франции и Фландрии, созданием состава из двадцати пяти передвижных патологических лабораторий и предоставлением ими услуг на фронте, а также образованием центральной исследовательской лаборатории в Булони.

Отделение патологии в Медицинском центре Королевского колледжа в Миллбанке, Лондон, было центром этой операции. Там обучали патологов и разрабатывали профилактические и терапевтические методы и вакцины против холеры, чумы и дизентерии. Эти вакцины, созданные в мирное время, имели еще большее значение во время войны. В результате развития вакцинации от инфекций умерло меньше солдат, чем в любой другой войне.

Центральную патологическую лабораторию АМС в Булони возглавлял сэр Алмрот Райт (1861–1947), ведущий патолог АМС. Два молодых помощника Райта – Александр Флеминг и Леонард Коулбрук – работали вместе с ним над раневыми инфекциями и антисептиками, а булонская лаборатория была связана с отделением прививок Райта в больнице Святой Марии в Паддингтоне.

Многие историки утверждают, что британские военные пытались скрыть эпидемию смертельного гриппа, задерживая сообщения о вспышке и утверждая, что она была испанского происхождения. Историк Майкл Бресалье, однако, считает, что это было не столько результатом цензуры, сколько следствием того факта, что военные врачи были искренне озадачены происхождением и сущностью этого нового штамма вируса гриппа.

Вплоть до 1918 года считалось, что грипп – это бактериальное заболевание, вызываемое палочкой Пфайффера. Ричард Пфайффер (1858–1945), ведущий немецкий бактериолог, обнаружил то, что он считал возбудителем гриппа, в 1892 году. По словам ученого, болезнь была вызвана «маленькой палочкообразной бактерией», которую он выделил из носоглотки больных гриппом. Он назвал его Bacillus influenzae (или бацилла Пфайффера), которая позже была названа Haemophilus influenzae. Это открытие не подвергалось сомнению главным образом потому, что другие человеческие болезни, такие как холера и чума, имели бактериологическую природу [20].

Эта теория доминировала в официальной стратегии, когда эпидемия гриппа поразила британские экспедиционные силы во Франции и Фландрии в марте 1918 года. Исходя из предположения, что эпидемия весны и лета 1918 года была гриппом, патологи АМС попытались выделить Bacillus influenzae из мокроты больных солдат, носовых ходов и крови, а также из тел умерших, которые оказались на столе для вскрытия [21]. Врачи считали, что если бы они могли разработать вакцину на основе палочки Пфайффера, то они могли создать вакцину против гриппа точно так же, как и против других болезней.

Но в отсутствие палочки Пфайффера многие врачи сомневались, что они вообще имеют дело с гриппом. Не имея удовлетворительного определения этой болезни, патологи, как отмечалось ранее, классифицировали ее как «пирексию [лихорадку] неизвестного происхождения», или ПНП, также называемую трехдневной лихорадкой. Она получила такое название, поскольку, как заметил полковник Солтау из АМС, болезнь состояла из «трехдневного инкубационного периода», трехдневной лихорадки и трехдневного выздоровления [22]. Оба эти определения были, подобно «траншейной лихорадке», «неуклюжими уловками, для нее не могли определить ни специфических возбудителей, ни патогномоничных симптомов» [23]. В течение всего лета 1918 года на страницах научных журналов бушевали споры о природе болезни и действенности вакцины.

В то время The British Medical Journal утверждал, что «общий консенсус мнений, по-видимому, указывает на Bacillus influenzae Пфайффера в качестве возбудителя инфекции, несмотря на другие сообщения в том же журнале» [24]. The Lancet «сомневался, что эпидемия вызвана гриппом» [25].

В течение лета 1918 года два слабо очерченных лагеря патологов спорили о причине и сущности эпидемии. В то время как «школа Пфайффера» утверждала, что эпидемия была гриппом, и говорила, что неспособность найти бациллу была вызвана техническими проблемами, «анти-пфайфферовская» команда предположила, что либо болезнь не была гриппом, либо болезнь была вызвана другим микроорганизмом.

Большинство военных патологов были знакомы с гемофильной палочкой. Уже с 1915 года ее выделение позволяло различать разные атипичные респираторные заболевания, встречающиеся на поле боя, и при локальных вспышках гриппа во Франции.

Бацилла попала в поле зрения военных в конце декабря 1916 года, когда была изолирована во время эпидемии «гнойного бронхита» в Этапле Хаммондом и Ролланом [26]. Гнойный бронхит был назван первичным заболеванием в 45 процентах вскрытий легких, проведенных в больнице в феврале и марте 1917 года [27]. Причем большинство больных умерло от «легочной блокады», вызванной накоплением жидкости и гноя в легких, что вызвало эмфизему и цианоз примерно в 50 процентах смертельных случаев.

Что поразило исследователей, так это то, что в мазках, слюне и образцах легких в двадцати случаях, которые они тестировали, Bacillus influenzae, по-видимому, была основным агентом, хотя симптомы были другими. Отчеты группы медицинских экспертов из госпиталя Коннот под командованием Олдершота в сентябре 1917 года подтвердили это наблюдение. Команда в Олдершоте определила B. influenzae как первичный возбудитель в восьми случаях, которые тестировали, а другие хорошо известные респираторные микробы – в частности пневмококки, Micrococcus catarrhalis и стрептококки – как вторичные инфекции. Как и их коллеги из Этапля, медики из Олдершота пришли к выводу, что обнаружение B. influenzae в большинстве случаев гнойного бронхита указывает на «серьезную форму гриппа» [28]. Патологи и врачи, работавшие в канадском госпитале общего профиля № 3 в Булони, провели полное клиническое, патологическое и бактериологическое исследование гнойного бронхита, подтвердили этот вывод. Во всех случаях, кроме одного из девяти, они смогли вырастить B. influenzae в чистой культуре, что они интерпретировали как ключевой показатель того, что именно бацилла вызвала заболевание.

Однако не все исследователи смогли найти этот патоген. Неспособность сделать это была списана на неадекватную технику, так как бактерии, как известно, трудно культивировать [29]. Разгорелись споры, когда обе стороны обвинили друг друга в профессиональной некомпетентности. Тем временем сам Пфайффер хранил молчание.

Несмотря на высокий уровень заболеваемости, весенние и летние эпидемии 1918 года считались умеренными. Хотя грипп оказал огромное влияние как на союзников, так и на немцев, большинство инфицированных выздоровели. Однако некоторые эксперты уже предсказывали вторую волну, которая окажется более смертоносной, чем предыдущая. Уолтер Флетчер, как и его коллега Майор Гринвуд, полагал, что дело не в том, произойдет ли повторная вспышка, а в том, когда она произойдет.

Майор Гринвуд (Майор – это его имя, а не воинское звание) был сыном врача из Ист-Энда и первоначально изучал математику в Университетском колледже Лондона, прежде чем стать врачом в лондонской больнице в Уайтчепеле. Уже имея первоклассные знания в области математики и медицины, Гринвуд перешел в Листеровский институт превентивной медицины, где работал статистиком. Там он был вдохновлен примером Карла Пирсона, чья «Грамматика науки» должна была сподвигнуть на открытия новое поколение эпидемиологов, заинтересованных в дисциплине биометрии [30]. Завербовавшись в Королевский медицинский корпус в начале войны, Гринвуд изучал уровень усталости солдат и промышленные потери для Министерства военного снабжения, прежде чем обратить свое внимание на первую волну гриппа летом 1918 года.

Шокированный высоким уровнем госпитализации в армии из-за гриппа, Гринвуд построил график, показывающий рост заболеваемости, и сравнил его с началом русской эпидемии гриппа 1889–1890 годов. Во время этой эпидемии первая волна пришлась на зиму, а не на лето, но он заметил, что вспышки представляют собой почти идентичные графики. Кривые показывали быстрый рост, за которым следует резкое снижение, как перевернутая буква V [31].

Судя по этим результатам, Гринвуд опасался, что летняя эпидемия гриппа укажет на вторую, более смертоносную волну, которая обрушится на Британию осенью или зимой 1918 года. Этот период года, когда сопротивляемость организма ниже всего, был самым худшим временем для респираторных заболеваний.

Хотя они не работали вместе, Флетчер разделял опасения Гринвуда, что вторая, более смертоносная волна гриппа может обрушиться на Британию в последние месяцы 1918 года. Впоследствии Флетчер заметил, что «естественно ожидать повторных волн с большой уверенностью, и поскольку первая волна пришла в начале лета, было логично предположить, что вторая волна с ее опасной пневмонией придет с приближением зимы». Он добавил, что Комитет медицинских исследований будет «соблюдать осторожность» и готовиться ко второй волне, независимо от того, придет она раньше или позже [32].

К сожалению, Министерство обороны не разделяло опасений Флетчера. Несмотря на высокий уровень заболеваемости гриппом во Франции и Фландрии весной и летом, армия была больше обеспокоена повседневной реальностью гангрены и сепсиса, вшей и траншейной лихорадки, чем перспективой новой эпидемии гриппа. Тем не менее Флетчер не сдавался. Он настоятельно призвал сэра Артура Ньюсхолма помочь в расследовании причин летней вспышки в Великобритании и предотвратить дальнейшие вспышки в этом году, написав, что будет признателен за любую помощь в изучении причин эпидемии. Флетчер предположил, что одним из решений мог бы стать контроль количества людей, перемещающихся на общественном транспорте, который должен был играть определенную роль в распространении гриппа по всей стране. Но Ньюсхолм остался равнодушным к мольбам Флетчера. Оправдываясь позже, в том же году, Ньюсхолм признал, что общественный транспорт является «разносчиком инфекции», но настаивал на том, что его нельзя останавливать, учитывая жизненно важные факторы.

«Огромная армия рабочих не должна быть стеснена правилами относительно переполненности транспортных средств, когда они идут на работу и возвращаются домой» [33].

Пятого августа 1918 года Флетчер направил в The British Medical Journal и The Lancet меморандум с призывом к патологам и практикующим врачам подготовиться ко второй волне эпидемии. Он просил, чтобы результаты бактериологических исследований были направлены в Комитет медицинских исследований. Его цель состояла в том, чтобы обеспечить надлежащую организацию и централизованное управление лабораторной и клинической работой. Но Флетчера опередили другие события. В Комитет уже поступали сообщения о том, что страшная вторая волна гриппа началась во Франции и на базах в Британии.