Книга: Введение в психоанализ. С комментариями и иллюстрациями
Назад: Двадцатая лекция Сексуальная жизнь человека
Дальше: Двадцать пятая лекция Тревога
Двадцать четвертая лекция
Обычная нервозность
Уважаемые дамы и господа! После того как в ходе последних бесед мы выполнили столь трудную часть работы, я оставлю на время этот предмет и обращусь к вам. Собственно, мне известно, что вы недовольны. Вы представляли себе «введение в психоанализ» по-другому. Вы ожидали услышать полные жизни примеры, а не теорию. Вы скажете мне, что единственный раз, когда я представил вам параллель «в полуподвале и на первом этаже», вы кое-что поняли о причинах возникновения неврозов, только вам хотелось бы, чтобы это были настоящие наблюдения, а не сконструированные истории. Или когда в самом начале я вам рассказал о двух – надо надеяться, не вымышленных – симптомах и разъяснил их отношение к жизни больных и их возникновение, то прояснил вам «смысл» симптомов; вы надеялись, что я буду продолжать в том же духе. Вместо этого я изложил вам пространные, с трудом обозримые теории, которые никогда не были окончательными, к которым всегда добавлялось еще нечто новое, использовал понятия, которые я вам еще не представил, от дескриптивного изложения переходил к динамической точке зрения, от нее – к так называемой экономической, затруднил ваше понимание того, какие из употреблявшихся искусственных слов означают одно и то же и заменяют друг друга лишь по причинам благозвучия, делал так, что перед вами всплывали такие всеобъемлющие понятия, как принцип удовольствия, принцип реальности и филогенетически унаследованное достояние, и вместо того чтобы вводить вас в курс дела, поступал так, что перед вашими глазами проходило нечто такое, что все больше отдалялось от вас.
Принцип удовольствия (нем. lustprinzip) – один из четырех принципов работы психического аппарата в теории Зигмунда Фрейда, наряду с принципом постоянства, принципом нирваны и принципом навязчивого повторения. Принцип удовольствия описывает стремление психики к понижению напряжения до минимального уровня. Поэтому в работе 1920 года «По ту сторону принципа удовольствия» Фрейд делает парадоксальный вывод, говоря о том, что «принцип удовольствия находится в подчинении у влечения к смерти» – и тот, и другой стремятся привести организм к уровню минимальной – в идеале нулевой – психической нагрузки. В семинаре «Объектные отношения» Жак Лакан сопоставляет удовольствие с завистью, какими бы противоположными они ни казались: «…удовольствие связано не с праздностью, а именно с завистью или эрекцией желания», – говорит он в лекции от 5 декабря 1956 года.Принцип реальности (лат. principium – основа, начало и лат. realis – вещественный) – по Фрейду, один из руководящих принципов регуляции психической деятельности, обеспечивающий приведение бессознательных индивидуалистических стремлений к получению удовольствия в известное соответствие с требованиями внешнего мира, с объективной реальностью. П.Р. формируется в процессе и результате социального становления личности. Оттеснение и частичное замещение принципа удовольствия П.Р. побуждает человека к отказу от безраздельного стремления к скорейшему достижению удовольствия. Однако в конечном счете П.Р. действует против принципа удовольствия во имя и в интересах принципа удовольствия, поскольку он лишь отсрочивает удовлетворение и ведет к удовольствию длинным окольным путем. Единство и борьба принципов реальности и удовольствия обусловливают в некоторой части изначальную и извечную конфликтность психической жизни человека и психодинамику.Филогенетически унаследованное достояние – психические переживания, приобретенные в результате, например, наблюдения сцен сексуального общения родителей, соблазнения в детстве, угрозы кастрации.
Почему я не начал введение в теорию неврозов с того, что вы сами знаете о нервозности и что давно пробудило ваш интерес? Со своеобразной сущности нервнобольных, их непонятных реакций на человеческое общение и внешние влияния, с их раздражительности, непредсказуемости и непригодности к жизни? Почему постепенно не подвел вас от понимания более простых повседневных форм к проблемам загадочных крайних проявлений нервозности?
Да, уважаемые господа, не могу не признать вашу правоту. Я не настолько влюблен в мое искусство изложения, чтобы каждый его изъян выдавать за особую прелесть. Я даже думаю, что для вас было бы больше пользы, если бы я сделал иначе; это и входило в мое намерение. Но не всегда удается осуществить разумные намерения. В самом материале часто содержится нечто, что тобою командует и отвлекает от первых намерений. Даже такая незначительная работа, как упорядочение хорошо известного материала, не подчиняется всецело воле автора; она поступает как хочет, и можно только задним числом спросить себя, почему получилось так, а не по-другому.
Одна из причин, вероятно, заключается в том, что название «Введение в психоанализ» для данного раздела, в котором должны обсуждаться неврозы, больше уже не подходит. Введение в психоанализ составляет изучение ошибочных действий и сновидений; учение о неврозах – это сам психоанализ. Я не думаю, что мне удалось бы за столь короткое время познакомить вас с содержанием теории неврозов иначе, чем в столь концентрированной форме. Речь шла о том, чтобы показать вам во взаимосвязи смысл и значение симптомов, внешние и внутренние условия и механизм симптомообразования. Я и пытался это сделать; в общем и целом это суть того, чему сегодня может научить психоанализ. При этом нужно было многое сказать о либидо и его развитии, кое-что также о развитии Я. К исходным положениям нашей техники, к основным представлениям о бессознательном и вытеснении (сопротивлении) вы были уже подготовлены благодаря введению. В одной из последующих лекций вы узнаете, где именно психоаналитическая работа находит свое органичное продолжение. До сих пор я от вас не скрывал, что все наши сведения получены лишь из изучения одной-единственной группы нервных расстройств, так называемых неврозов переноса.
Перенос – психологический феномен, замеченный и описанный Фрейдом, заключается в бессознательном переносе ранее пережитых чувств и отношений, проявлявшихся к одному лицу, совсем на другое лицо. Например, объектами переноса со стороны пациентов в ходе психотерапии становятся психотерапевты. В свою очередь, перенос, возникающий у терапевта на клиента, называется контрпереносом. Виды переносов весьма различны, от родительских до эротических, в зависимости от контекста, отношения, восприятия и эмоционального фона. Поддавшись феномену переноса, очень часто клиенты и психоаналитики переходили границы и вступали в интимные отношения. Об опасности таких соблазнов Фрейд предупреждал своих учеников и глубоко переживал, когда те не прислушивались к нему. Позже в международную практику был введен «этический кодекс», запрещающий вступать с клиентом в любые личные отношения. Невроз переноса – более специфический симптом, возникающий в процессе психоаналитического лечения и характеризующийся вовлечением личности психоаналитика в симптом клиента. Изначально невроз переноса рассматривался Фрейдом как препятствие для психоанализа и классифицировался им как вид сопротивления, но позднее он пришел к выводу, что невроз переноса является важнейшим терапевтическим механизмом, а его развитие – не помеха, а обязательный этап и условие успешного психоаналитического лечения.
Механизм симптомообразования я вообще проследил лишь для истерического невроза. Если вы и не приобрели солидного знания и не запомнили всех деталей, то я все же надеюсь, что вы получили представление о том, какими средствами работает психоанализ, за решение каких вопросов он берется и какие результаты он получил.
Я приписал вам желание, чтобы я начал изложение неврозов с поведения нервнобольных, с изображения того, как они страдают от своего невроза, как от него защищаются и к нему приспосабливаются. Это, несомненно, интересный и достойный изучения материал, также и не очень трудный для обработки, но все же сомнительно с него начинать. Рискуешь не обнаружить бессознательное, при этом проглядеть большое значение либидо и все отношения оценивать такими, какими они кажутся Я нервнобольного. То, что это Я не является надежной и беспристрастной инстанцией, очевидно. Ведь Я – это сила, которая отрицает бессознательное и низводит его до вытесненного, и разве можно считать его способным отдать должное этому бессознательному? К этому вытесненному в первую очередь относятся отвергнутые требования сексуальности; совершенно естественно, что мы никогда не сможем догадаться об их объеме и значении, если будем рассматривать их с позиции Я. С того момента, когда у нас начинает вырисовываться представление о вытеснении, мы оказываемся также предупреждены не делать судьей в споре одну из спорящих сторон, к тому же еще и побеждающую. Мы готовы к тому, что показания Я введут нас в заблуждение. Если верить Я, то на всех участках оно было активным, само хотело создать и создало симптомы. Мы знаем, что оно позволяет себе изрядную долю пассивности, которую затем хочет скрыть и приукрасить. Правда, оно не всегда решается на такую попытку; в случае симптомов невроза навязчивости нужно признать, что ему противостоит нечто чуждое, от которого оно защищается лишь с огромным трудом.
Кто не может удержать себя этими предостережениями от того, чтобы принимать за чистую монету подделки Я, тому, разумеется, в таком случае легко живется, и он не сталкивается со всеми теми сопротивлениями, которые противостоят психоаналитическому подчеркиванию бессознательного, сексуальности и пассивности Я. Тот может, подобно Альфреду Адлеру (1912), утверждать, что «нервный характер» является причиной невроза, а не его следствием, но он будет также не в состоянии объяснить хотя бы одну деталь симптомообразования или отдельное сновидение.
Альфред Адлер (1870–1937) – австрийский психолог, психиатр и мыслитель, создатель системы индивидуальной психологии, а также основатель концепции индивидуальной теории личности.
Вы спросите: разве не существует возможности правильно оценить причастность Я к нервозности и к симптомообразованию, при этом грубо не пренебрегая открытыми психоанализом моментами? Я отвечаю: разумеется, это должно быть возможным и когда-нибудь это случится; но начинать именно с этого – не соответствует направлению работы психоанализа. Пожалуй, можно предсказать, когда психоанализ столкнется с этой задачей. Существуют неврозы, при которых Я задействовано гораздо более интенсивно, чем при неврозах, которые мы изучали до этого; мы называем их «нарциссическими» неврозами. Аналитическая переработка этих расстройств даст нам возможность беспристрастно и достоверно оценить участие Я в невротическом заболевании.
Нарциссизм – черта характера, заключающаяся в исключительной самовлюбленности. Термин происходит из греческого мифа о Нарциссе, прекрасном молодом человеке, который отверг любовь нимфы Эхо.В психологии и психиатрии чрезмерный нарциссизм рассматривают как серьезную личностную дисфункцию, или расстройство личности. Фрейд считал, что некоторый нарциссизм является неотъемлемой частью любого человека с самого его рождения, и был первым, кто применил этот термин в психологии. Вспомним его работу «К введению в нарциссизм (О нарцизме)», где Фрейд пояснял: «Термин “нарцизм” заимствован нами из описаной Р. Näcke в 1899 г. картины болезни. Термин этот применялся им для обозначения состояния, при котором человек относится к собственному телу, как к сексуальному объекту, т. е. любуется им с чувством сексуального удовольствия, гладит его, ласкает до тех пор, пока не получает от этого полного удовлетворения. Такая форма проявления нарцизма представляет из себя извращение, захватывающее всю область сексуальной жизни данного лица, и вполне соответствует тем представлениям и предположениям, с которыми мы обычно приступаем к изучению всех извращений».
Однако одно из отношений Я к своему неврозу является столь очевидным, что его можно было учитывать с самого начала. По-видимому, оно присутствует во всех случаях; но отчетливее всего его можно выявить при нарушении, которое сегодня пока еще далеко от нашего понимания, – при травматическом неврозе. Собственно, вы должны знать, что в возникновении и в механизме всевозможных форм неврозов постоянно вступают в действие одни и те же моменты, только здесь основное значение для симптомообразования придается одному из этих моментов, а там – другому. Дело обстоит, как с составом театральной труппы, в которой у каждого есть свое определенное амплуа: герой, предатель, интриган и т. д.; но для своего бенефиса каждый изберет другую пьесу. Так и фантазии, которые обращаются в симптомы, нигде не являются более осязаемыми, чем при истерии; контркатексисы и реактивные образования Я преобладают в картине при неврозе навязчивости; то, что в случае сновидения мы назвали вторичной переработкой, в качестве бреда стоит на первом месте при паранойе и т. д.
Катексис (англ. cathexis) – термин динамической психологии, соответствующий нем. слову besetzung (букв.: инвестирование, вложение, вклад). Согласно З. Фрейду, катексис – «энергетический заряд», своеобразный квант психосексуальной энергии. Ученый пользовался этим понятием для обозначения энергии бессознательного, которая переключается и прочно сцепляется с некоторыми объектами (точнее, с образами этих объектов). В более широком смысле катектируемые объекты – это небезразличные для субъекта предметы, люди, знаки, действия, идеи; иначе говоря, это объекты, вызывающие интерес и имеющие для него личностный смысл. Например, к первым объектам, катектируемым ребенком, обычно относятся родители. Контракатексис – энергия, вложенная для поддержания вытеснения катектированного процесса.Вторичная переработка – один из психических процессов, принимающих участие в образовании сновидений и невротических заболеваний.Представление о вторичной переработке было выдвинуто Фрейдом при рассмотрении работы сновидений. В книге «Толкование сновидений» (1900) он провел различие между скрытыми мыслями сновидения и его явным содержанием.
Таким образом, при травматических неврозах, особенно при таких, которые возникают вследствие ужасов войны, для нас становится несомненным эгоистичный, стремящийся к защите и выгоде мотив Я, который пусть и не может самостоятельно создать болезнь, но дает согласие на нее и ее поддерживает, если она однажды возникла. Этот мотив хочет уберечь Я от опасностей, угроза которых стала поводом заболевания, и не допустит выздоровления раньше, чем покажется исключенным повторение этих опасностей, или только после того, как будет получено возмещение за перенесенную опасность.
Но такую же заинтересованность в возникновении и сохранении невроза Я проявляет во всех других случаях. Мы уже говорили, что симптом поддерживается также и Я, поскольку у него имеется сторона, которой он предоставляет удовлетворение вытесняющей тенденции Я. Впрочем, завершение конфликта посредством симптомообразования – самый удобный и самый приемлемый для принципа удовольствия выход из ситуации; оно, несомненно, избавляет Я от большой и воспринимаемой как неприятная внутренней работы. Более того, бывают случаи, в которых даже врач должен признать, что разрешение конфликта посредством невроза представляет собой самое безобидное и наиболее социально приемлемое решение. Не удивляйтесь, если услышите, что даже врач порой принимает сторону болезни, с которой он борется. Ведь ему не подобает по отношению ко всем ситуациям жизни ограничивать себя ролью фанатика от здоровья, он знает, что в мире существует не только невротическая беда, но и реальное, неустранимое страдание, что необходимость может потребовать от человека также того, чтобы он принес в жертву свое здоровье, и он узнает, что такой жертвой отдельного человека часто предотвращается самое серьезное несчастье для многих других. Таким образом, если можно было сказать, что невротик всякий раз в случае конфликта совершает бегство в болезнь, то нужно признать, что в иных случаях это бегство совершенно оправданно, а врач, распознавший подобное положение вещей, безмолвно удалится, проявив снисхождение к больному.
Но в дальнейшем обсуждении мы отрешимся от этих исключительных случаев. При обычных средних условиях мы видим, что благодаря отступлению в невроз Я получает определенную внутреннюю выгоду от болезни. К этому в иных жизненных ситуациях добавляется ощутимое внешнее преимущество, более или менее высоко ценимое в реальности. Рассмотрим чаще всего встречающийся случай этого рода. Жена, с которой грубо обращается и которую беспощадно использует ее муж, довольно регулярно находит выход в неврозе, если ей это позволяют ее задатки, если она слишком малодушна или слишком нравственна, чтобы втайне найти утешение у другого мужчины, если она недостаточно сильна, чтобы вопреки всем внешним препятствиям разойтись со своим мужем, если у нее нет перспективы самой добывать средства к существованию или получить лучшего мужа и если, кроме того, своим сексуальным ощущением она по-прежнему привязана к этому грубому мужу. Ее болезнь становится теперь ее оружием в борьбе с чересчур сильным мужем, оружием, которое она может употребить для своей защиты и злоупотребить для своей мести. Она может жаловаться на свою болезнь, в то время как, вероятно, на свой брак она пожаловаться не могла. Она находит помощника во враче, она заставляет обычно беспощадного мужа щадить ее, тратиться на нее, позволять ей иногда отсутствовать дома и вместе с тем избавляться от супружеского гнета. Там, где такая внешняя или акцидентная выгода от болезни весьма значительна и нельзя найти реальной замены, вы не будете вправе оценивать возможность влияния на невроз при помощи своей терапии как большую.
Вы упрекнете меня: то, что я вам рассказал о выгоде от болезни, полностью говорит в пользу отвергнутого мною воззрения, что Я само хочет создать и создает невроз. Не торопитесь, уважаемые господа: пожалуй, это означает не более того, что Я мирится с неврозом, которому оно все же не может помешать, и что оно делает самое лучшее из него, если оно вообще что-то может из него сделать. Это лишь одна сторона дела, правда, приятная. Поскольку невроз имеет преимущества, Я, пожалуй, с ним соглашается, но он имеет не только преимущества. Как правило, вскоре выясняется, что Я, согласившись на невроз, совершило плохую сделку. Оно слишком дорого заплатило за ослабление конфликта, и ощущения страдания, которые привязываются к симптомам, возможно, являются эквивалентной заменой мучений конфликта, но, вероятно, имеют еще большее количество неудовольствия. Я хотелось бы избавиться от этого неудовольствия от симптомов, не поступаясь, однако, выгодой от болезни, и как раз этого оно сделать не может. При этом затем оказывается, что оно было не таким уж активным, каким считало себя, давайте возьмем это себе на заметку.
Выгода от болезни – бессознательно мотивируемое стремление извлечь выгоду из невротических симптомов или болезни. При первичной выгоде внутренний мотив ведет к образованию и первому проявлению симптомов – например, наблюдаемых при некоторых невротических (группа расстройств, представляющих собой психопатологическую реакцию на неразрешимую и непереносимую психотравмирующую ситуацию) и соматоформных (группа психогенных заболеваний, в клинической картине которых психические нарушения скрываются за соматовегетативными симптомами, напоминающими соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни) расстройствах. Вторичная выгода представляет собой преимущество, которое пациент получает от уже сформированных симптомов. Эта выгода не приводит к симптомообразованию, но способствует закреплению болезни и сопротивлению лечению. Выгода от болезни в защитном и адаптивном отношении меняется с момента симптомообразования в бесконечном процессе защитных усилий Я. Став заложниками выгоды, пациенты очень часто уходят в свою болезнь, таким образом пытаясь как можно дольше получать внимание и заботу близких и окружающих.
Уважаемые господа, когда вам в роли врача придется иметь дело с невротиками, вы вскоре откажетесь от ожидания, что те из них, которые сильнее всего сокрушаются, жалуются на свою болезнь, будут охотнее всех идти навстречу предлагаемой помощи и оказывать ей наименьшее сопротивление. Скорее наоборот. Но, пожалуй, вы легко поймете, что все, что вносит вклад в выгоду от болезни, будет усиливать сопротивления, проистекающие от вытеснения, и затруднять терапию. К той части выгоды от болезни, которая, так сказать, рождается вместе с симптомом, мы должны, однако, добавить еще и другую, которая появляется позже. Если такая психическая организация как болезнь сохранялась долгое время, то в конце концов она начинает вести себя, как самостоятельное существо; она проявляет нечто сродни влечению к самосохранению, между нею и другими частями душевной жизни, даже такими, которые, в сущности, ей враждебны, формируется своего рода modus vivendi, и едва ли может быть так, чтобы не возникали возможности, при которых она снова оказывается полезной и пригодной, так сказать, приобретает вторичную функцию, снова делающую ее более прочной.
Вместо примера из патологии возьмите яркий пример из повседневной жизни. Умелый работник, зарабатывающий себе на жизнь, в результате несчастного случая на работе становится калекой; с работой теперь покончено, но со временем пострадавший получает небольшую пенсию по увечью и научается пользоваться своим увечьем, как нищий. Его новое, хотя и ухудшившееся существование основывается теперь как раз на том, что лишило его первой формы существования. Если вы сможете устранить его уродство, то прежде всего лишите его средств к существованию; возникает вопрос, способен ли он снова взяться за свою прежнюю работу. То, что при неврозе соответствует такому вторичному использованию болезни, мы можем присоединить в качестве вторичной выгоды от болезни к первичной.
В целом же мне хочется вам сказать, что не стоит недооценивать практическое значение выгоды от болезни, но и не надо допускать того, чтобы оно производило на вас сильное впечатление в теоретическом отношении. Если отрешиться от ранее упомянутых исключений, она все же всегда напоминает примеры «смышлености» животных, которые Оберлендер проиллюстрировал в журнале «Fliegende Blätter». Араб едет верхом на своем верблюде по узкой тропинке, высеченной на отвесном склоне горы. На повороте дороги он вдруг видит перед собой готового к прыжку льва. Он не видит никакого выхода; с одной стороны отвесная стена, с другой – пропасть; развернуться и убежать невозможно; он считает себя погибшим. Иначе поступает животное. Оно вместе со своим всадником совершает прыжок в пропасть – и лев остается ни с чем. Как правило, не дает лучшего результата для больного и помощь, оказываемая неврозом. Наверное, это получается потому, что разрешение конфликта посредством симптомообразования является все же автоматическим процессом, который отвечать требованиям жизни не может и при котором человек отказывается от использования своих лучших и высших сил. Если бы имелся выбор, то следовало бы предпочесть погибнуть в честном бою с судьбой.
Уважаемые господа! Я все же обязан вам разъяснить еще и другие мотивы того, почему при изложении теории неврозов я не исходил из общей нервозности. Быть может, вы предположите, что я сделал так потому, что в таком случае доказательство сексуальной этиологии неврозов доставило бы мне большие трудности. Но тут вы бы ошиблись. При неврозах переноса сперва нужно проделать всю работу по толкованию симптомов, чтобы прийти к этому выводу. При обычных формах так называемых актуальных неврозов этиологическое значение сексуальной жизни является грубым, легко доступным наблюдению фактом. Я натолкнулся на него более двадцати лет назад, когда однажды задал себе вопрос, почему при расспросах нервнобольных с такой регулярностью не принимаются во внимание их сексуальные проявления. Тогда этим исследованием я принес в жертву мою популярность у больных, но уже после недолгих стараний смог высказать тезис, что при нормальной vita sexualis невроза – я имею в виду: актуального невроза – не бывает.
Разумеется, этот тезис слишком легко отбрасывает индивидуальные различия между людьми, кроме того, он страдает неопределенностью, которую нельзя отделить от оценки «нормального», но он еще и сегодня сохраняет свое значение для общей ориентировки. Тогда я продвинулся так далеко, что установил специфические отношения между определенными формами нервозности и отдельными вредными проявлениями сексуальности, и я не сомневаюсь в том, что сегодня смог бы повторить эти наблюдения, если бы в моем распоряжении имелся аналогичный материал о больных. Довольно часто я узнавал, что мужчина, который довольствовался определенным способом неполного сексуального удовлетворения, например мануальным онанизмом, заболевал определенной формой актуального невроза и что этот невроз сразу же уступал место другому, если тот переходил к столь же небезупречному сексуальному режиму. В таком случае я был способен по изменению состояния больного догадаться о перемене в его сексуальном образе жизни. Тогда я также научился упорствовать в своих предположениях до тех пор, пока не преодолевал неискренность пациентов и не вынуждал их к подтверждению. Верно и то, что тогда они предпочитали обращаться к другим врачам, которые не расспрашивали с таким усердием об их сексуальной жизни. Тогда от меня также не могло ускользнуть и то, что причины возникновения заболевания не всегда указывали на сексуальную жизнь. Один, правда, непосредственно заболевал от сексуальной вредности, но другой – потому, что потерял свое имущество или перенес истощающую органическую болезнь. Объяснение этого многообразия появилось позднее, когда нам стали понятными взаимоотношения между Я и либидо, и оно становилось тем более удовлетворительным, чем глубже было это понимание. Человек только тогда заболевает неврозом, когда его Я утратило способность каким-либо образом размещать либидо. Чем сильнее Я, тем легче ему решить эту задачу; любое ослабление Я по той или иной причине должно оказывать такое же воздействие, как и чрезмерное усиление требования либидо, то есть способствовать развитию невротического заболевания. Существуют еще и другие и более тесные отношения между Я и либидо, которые, однако, пока еще не попали в наше поле зрения и которые я поэтому не привлекаю здесь для объяснения. Важным и проясняющим для нас остается то, что в каждом случае, причем не имеет значения, каким путем возникло заболевание, симптомы невроза оплачиваются либидо и, таким образом, свидетельствуют о его неправильном применении.
Здесь необходимо различать невроз и невротические расстройства, представляющие собой широкую группу заболеваний, в которую также входят этиологически и клинически неидентичные проявления невроза и тревоги. В возникновении невротических расстройств первичную роль играет взаимодействие между различными факторами, включая психологические, генетические, стресс, биологические нарушения. Фрейд рассматривает наикратчайшую связь между неврозом и либидо, в то время как невротические расстройства в основе своей имеют комплексные механизмы, далеко не ограничивающиеся преимущественной ролью либидо. Несмотря на то, что концепция невроза долгое время оставалась центральной в классификации невротических расстройств, сегодняшнее понимание тревожных расстройств не придает неврозу исключительного значения. Впрочем, и сам Фрейд делал четкое различие между неврозом и тревогой, о чем он и повествует в следующей лекции.
Тут, однако, я должен обратить ваше внимание на коренное различие между симптомами актуальных неврозов и симптомами психоневрозов, из которых до сих пор нас столь занимала первая группа, неврозы переноса. В обоих случаях симптомы проистекают из либидо, то есть являются неправильными его употреблениями, заменой удовлетворения. Однако симптомы актуальных неврозов – давление в голове, болевое ощущение, состояние возбуждения органа, слабость или торможение некоей функции – «смысла», психического значения не имеют. Они не только преимущественно проявляются на теле, как и, к примеру, истерические симптомы, но и сами сплошь представляют собой телесные процессы, при возникновении которых все сложные душевные механизмы, с чем мы познакомились, отпадают. Стало быть, они действительно являются тем, чем мы так долго считали психоневротические симптомы. Но как тогда они могут соответствовать употреблениям либидо, с которыми мы познакомились как с силой, действующей в психическом? Что ж, уважаемые господа, это очень просто. Позвольте мне напомнить одно из самых первых возражений, которое приводили против психоанализа. Тогда говорили, что он пытается дать чисто психологическую теорию невротических явлений, а это совершенно бесперспективно, ибо психологические теории никогда не смогут объяснить болезнь. Соизволили позабыть, что сексуальная функция ничего чисто душевного собой не представляет, точно так же, как и чего-то исключительно соматического. Она оказывает влияние как на телесную, так и на душевную жизнь. Если в симптомах психоневрозов мы познакомились с проявлениями расстройства в ее психических воздействиях, то не будем удивлены, обнаружив в актуальных неврозах непосредственные соматические последствия сексуальных расстройств.
Для понимания последних медицинская клиника дает нам ценное указание, которое учитывалось также разными исследователями. Актуальные неврозы в деталях своей симптоматики, но также и в своем свойстве оказывать влияние на системы органов и все функции, обнаруживают очевидное сходство с болезненными состояниями, которые возникают в результате хронического влияния посторонних ядовитых веществ и в результате резкого их лишения, с интоксикациями и состояниями абстиненции. Еще теснее обе группы расстройств примыкают друг к другу благодаря таким состояниям, как при базедовой болезни, которые мы также привыкли относить к воздействию ядовитых веществ, но не тех ядов, которые, будучи чуждыми, вводятся в тело, а которые образуются в результате его собственного обмена веществ. Я думаю, что в соответствии с этими аналогиями мы не можем обойтись без того, чтобы не рассматривать неврозы как следствие нарушений в обмене сексуальных веществ, будь они обусловлены тем, что эти сексуальные токсины продуцируются в большем количестве, чем может осилить человек, или же тем, что внутренние и даже психические условия препятствуют правильному использованию этих веществ. Душа народа с давних пор придерживалась таких предположений о природе сексуального желания, она называет любовь «опьянением» и полагает, что влюбленность вызывается любовным напитком, помещая при этом действующие агенты в известной мере вовне. Для нас здесь был бы повод вспомнить об эрогенных зонах и утверждении, что сексуальное возбуждение может возникать в самых разных органах. Но, впрочем, для нас словосочетание «обмен сексуальных веществ» или «химизм сексуальности» – это ящик без содержимого; мы ничего об этом не знаем и не можем даже решить, должны ли мы предполагать наличие двух сексуальных веществ, которые мы в таком случае назвали бы «мужским» и «женским», или же мы можем довольствоваться одним сексуальным токсином, в котором должны усматривать носителя всех раздражающих воздействий либидо. Научная система психоанализа, что мы создали, – это на самом деле надстройка, которая должна быть когда-нибудь поставлена на свой органический фундамент; но пока еще мы его не знаем.
Психоанализ как наука характеризуется не материалом, который он обрабатывает, а техникой, которой он работает. Его точно так же можно применять к истории культуры, религиоведению и мифологии, как и к теории неврозов, не учиняя насилия над его сущностью. Он не ставит перед собой никакой другой цели, кроме как раскрыть бессознательное в душевной жизни, и добивается этого. Проблемы актуальных неврозов, симптомы которых, вероятно, возникают вследствие прямого токсического вреда, не предоставляют психоанализу точек приложения, он может дать лишь немногое для их объяснения и должен уступить эту задачу биолого-медицинскому исследованию. Наверное, теперь вы лучше понимаете, почему я не выбрал другую расстановку своего материала. Если бы я обещал вам «Введение в теорию неврозов», то, несомненно, более правильным был бы путь от простых форм актуальных неврозов к сложным психическим заболеваниям, вызванным нарушением либидо. При обсуждении первых я должен был бы сопоставить все то, что мы с разных сторон узнали или полагаем, что знаем, а при обсуждении психоневрозов речь бы тогда зашла о психоанализе как самом важном техническом вспомогательном средстве для прояснения этих состояний. Но я поставил и объявил целью «Введение в психоанализ»; для меня было важнее, чтобы вы получили представление о психоанализе, нежели определенные знания о неврозах, и тут я был вправе не выдвигать больше на передний план бесполезные для психоанализа актуальные неврозы. Я также считаю, что сделал для вас более благоприятный выбор, ибо из-за своих глубоко идущих предположений и всеобъемлющих связей психоанализ заслуживает того, чтобы привлечь к себе интерес всякого образованного человека; теория же неврозов – это глава медицины, одна среди прочих.
Между тем вы вправе будете ожидать, что мы должны проявить также некоторый интерес и к актуальным неврозам. К этому нас вынуждает уже их тесная связь с психоневрозами. Поэтому я хочу вам сообщить, что мы различаем три чистые формы актуальных неврозов: неврастению, невроз тревоги и ипохондрию.
Неврастения – психическое расстройство из группы неврозов, проявляющееся в повышенной раздражительности, утомляемости, утрате способности к длительному умственному и физическому напряжению. Впервые описана американским врачом Георгом Бирдом в 1869 году.Невроз тревоги и ипохондрия – состояния человека, проявляющиеся в постоянном беспокойстве по поводу возможности заболеть одной или несколькими болезнями, жалобах или озабоченности своим физическим здоровьем, восприятии своих обычных ощущений как ненормальных и неприятных, предположениях, что кроме основного заболевания есть какое-то дополнительное. При этом человек может считать, что знает, какое у него «на самом деле» заболевание, но степень его убежденности обычно раз от раза меняется, и он считает более вероятным то одно заболевание, то другое.
Также и это разделение не осталось без возражений. Хотя все эти названия вошли в употребление, однако их содержание является неопределенным и неустойчивым. Есть также врачи, которые противятся всякому разделению в запутанном мире невротических явлений, всякому выделению клинических единиц, индивидов болезни, и даже не признают разделения актуальных неврозов и психоневрозов. Я думаю, что они заходят слишком далеко и не вступили на путь, который ведет к прогрессу. Указанные формы невроза иногда встречаются в чистом виде; чаще, однако, они смешиваются между собой и с психоневротическим расстройством. То, что такое встречается, не должно подвигнуть нас к тому, чтобы отказаться от их разделения. Вспомните о различии между учением о минералах и петрологией в минералогии. Минералы описываются как индивиды, разумеется, с опорой на то обстоятельство, что они часто встречаются в виде кристаллов, резко отграниченных от их окружения. Камни состоят из смесей минералов, соединившихся, разумеется, не случайно, а вследствие условий их возникновения. В теории неврозов мы пока еще слишком мало понимаем о ходе развития, чтобы создать нечто похожее на учение о камнях. Но, разумеется, мы поступаем правильно, когда из массы в первую очередь выделяем знакомых нам клинических индивидов, сопоставимых с минералами.
Заслуживающая внимания связь между симптомами актуальных неврозов и психоневрозов вносит для нас еще один важный вклад в познание симптомообразования у последних; собственно говоря, симптом актуального невроза часто является ядром и предварительной ступенью психоневротического симптома. Отчетливее всего это отношение можно наблюдать между неврастенией и неврозом переноса, получившим название конверсионной истерии, между неврозом тревоги и тревожной истерией, но также между ипохондрией и формами, которые впоследствии будут упомянуты как парафрения (dementia praecox и paranoia). Возьмем в качестве примера случай истерической головной боли или боли в области крестца. Анализ показывает нам, что в результате сгущения и смещения она стала замещающим удовлетворением для целого ряда либидинозных фантазий или воспоминаний. Однако эта боль также была когда-то реальной, и тогда она напрямую представляла собой сексуально-токсический симптом, телесное выражение либидинозного возбуждения. Мы отнюдь не хотим утверждать, что все истерические симптомы содержат такое ядро, однако сохраняется в силе то, что так бывает особенно часто и что все – нормальные или патологические – влияния со стороны тела предпочитаются либидинозным возбуждением именно для образования симптомов истерии. В таком случае они играют роль той песчинки, которую улитка окутала слоями перламутра. Точно таким же образом преходящие признаки сексуального возбуждения, сопровождающие половой акт, используются психоневрозом в качестве самого удобного и самого пригодного материала для симптомообразования.
Аналогичный процесс представляет особый диагностический и терапевтический интерес. У лиц, которые предрасположены к неврозу, но при этом как раз выраженным неврозом не страдают, совсем не редко бывает так, что болезненное телесное изменение – вызванное, скажем, воспалением или повреждением – пробуждает работу симптомообразования, в результате чего она незамедлительно делает симптом, предоставленный ей реальностью, представителем всех тех бессознательных фантазий, которые только и ждали того, чтобы овладеть этим средством выражения. В таком случае врач идет то одним, то другим путем терапии – либо хочет устранить органическую основу, не интересуясь ее парализующей невротической переработкой, либо пытается одолеть невроз, возникший при удобном случае, а на его органический повод обращает мало внимания. Успех покажет правоту или неправоту то этого, то иного вида усилий; для таких смешанных случаев едва ли можно установить общие предписания.
