Позиция терапевта и состав участников терапии

Прослеживая характер взаимодействия в семье и внося изменения с целью улучшить функционирование, терапевт использует чередование трех позиций: тесной, промежуточной и отстраненной (Минухин, Фишман, 1998). В тесной позиции внимание терапевта и фокус его воздействия сосредоточены на содержательной стороне взаимодействий. В промежуточной и отстраненной позиции – на процессах коммуникации членов семьи внутри подсистем и подсистем между собой. В целом «позиция терапевта содержит в себе парадокс: он может войти в систему только на основе изоморфизма, т. е. схожести с семьей, но помочь может, только используя анизоморфные стратегии. Поэтому важной задачей терапевта является способность переключаться с позиции „внутри“ на позицию „вне“» (Черников, 2001).

Если в двух словах, то роль терапевта – быть внутри системы, блокировать существующие стереотипные паттерны интеракций и стимулировать развитие более гибких паттернов.

Есть и еще один важный аспект работы структурного терапевта, в котором находит отражение его позиция – это состав участников сессий. «Наиболее продуктивный вариант, когда состав участников определяется терапевтом. Тогда удается осуществить наиболее кардинальные структурные изменения в системе» (Минухин, Фишман, 1998). На заре своей работы структурные терапевты ставили условием своей работы непременное присутствие на сессии всех членов семьи, включая больных, престарелых и детей. Однако в реальности состав пришедшей не прием семьи не всегда соответствует предложенному терапевтом. Тогда работа осуществляется с теми, кто непосредственно присутствует на приеме. С остальными членами семьи общение происходит посредством домашних заданий. Со временем требование терапевтов к обязательному присутствию на приеме всех членов семьи стало менее категоричным. Терапевты стали больше прислушиваться к пожеланиям членов семьи, касающимся того, в каком составе они хотят проходить терапию. «Теперь они часто говорят так: не столь важно, сколько человек находится в комнате, важнее то, о скольких людях человек думает, размышляя об их вкладе в проблему» (Черников, 2001).

Именно поэтому в практике некоторых терапевтов имеет место системная супружеская и даже системная индивидуальная терапия. Цель подобной терапии – изменение семьи через супружескую пару или одного ее члена. При этом идеология терапевтического процесса соответствует структурному семейному подходу.

Встречи с супружеской парой или одним членом семьи, когда сам терапевт продолжает мыслить системно, могут последовательно охватить следующие этапы, для разработки которых требуется использование определенных терапевтических приемов и техник:

1. Выявление характера и последовательности взаимодействий присутствующей на приеме супружеской пары друг с другом и с остальными членами семьи.

2. Переосмысление супругами собственных ролей в парном взаимодействии и во взаимодействии в семье.

3. Изменение дисфункционального взаимодействия.

 

Условия изменения и техники структурной терапии

Структурные семейные терапевты считают, что проблемы обусловлены дисфункциональными семейными структурами. Поэтому терапия направлена на изменение структуры семьи таким образом, чтобы она смогла решить свои проблемы. Целью терапии являются структурные изменения, и решение проблемы – это побочный продукт этих изменений.

Структурный семейный терапевт присоединяется к самой системе, чтобы помочь ее членам изменить ее структуру. Меняя границы и перестраивая подсистемы, терапевт изменяет поведение и переживания каждого члена семьи. Он не решает проблемы – это задача семьи, он лишь помогает ей в этом, видоизменяя ее функционирование. В этом отношении структурная семейная терапия похожа на динамическую психотерапию – решение симптома является не самоцелью, а результатом длительных структурных изменений. Аналитик модифицирует структуру сознания пациента; структурный семейный терапевт модифицирует структуру его семьи.

Симптоматические изменения и улучшение функционирования семьи считаются связанными между собой целями. Наиболее эффективным способом изменить симптомы является изменение тех паттернов семьи, которые поддерживают эти симптомы. Эффективно действующая семья является системой, которая поддерживает всех своих членов. Цель структурной семейной терапии – способствовать развитию этой системы, чтобы устранить симптомы и вызвать развитие отдельных индивидов, сохраняя при этом взаимную поддержку всей семьи.

Ближайшими целями могут стать снятие симптомов, особенно угрожающих жизни, например, анорексии (Мinuchin et al., 1978). Иногда для временного облегчения применяются поведенческие техники, внушение или манипуляция. Однако, если не достичь структурных изменений системы, исчезновение симптома будет носить лишь кратковременный характер.

Структурная семейная терапия изменяет поведение, открывая альтернативные модели семейного взаимодействия, которые могут изменить семейную структуру. Задача состоит не в том, чтобы создать новые структуры, а в том, чтобы активизировать бездействующие. Если после активации пассивные модели становятся функциональными, они будут укрепляться, и семейная структура сможет трансформироваться. Когда новые модели взаимодействия будут регулярно повторяться и станут действительно эффективными, они смогут стабилизировать новую и более функциональную структуру.

Семейные психотерапевты структурного направления полагают, что оценивание семейного отношения неотделимо от вмешательства. Вместо того чтобы использовать диагностический инструментарий и проводить предварительные интервью, процесс оценивания интегрируют с психотерапией. Оценка паттернов взаимодействия в семье происходит по мере того, как психотерапевт формирует терапевтическую систему.

 

При исследовании семейной структуры Минухин рекомендует:

1. Обращать внимание на семейную структуру, излюбленные паттерны семейного взаимодействия и искать их возможные альтернативы.

2. Оценивать гибкость системы и ее способность к совершенствованию, о чем позволяет судить перестройка существующих альянсов, коалиций и подсистем в ответ на изменение обстоятельств.

3. Исследовать резонанс семейной системы, ее чувствительность к действиям отдельных членов. Семьи располагаются где-то между двумя полюсами, на одном из которых, условно, находятся чрезвычайно слитные семьи с чрезмерной чувствительностью к действиям отдельных членов и заниженным порогом активации механизмов поддержания гомеостаза. На другом полюсе находятся разобщенные семьи с чрезмерно низкой чувствительностью к действиям отдельных членов и завышенным порогом активации механизмов поддержания гомеостаза.

4. Анализировать условия жизни семьи, определить источники поддержки и стресса.

5. Оценивать успешность прохождения семьей текущего этапа жизненного цикла и выполнение соответствующих этапу задач развития.

6. Исследовать способы использования симптомов идентифицированного пациента для поддержания желательных семье паттернов взаимодействия (Minuchin, 1974).

 

Психотерапевт оценивает семейное взаимодействие путем наблюдения за различными видами поведения. Ценную информацию можно получить, анализируя интонацию, выражение лица, зрительный контакт с остальными членами семьи. Психотерапевту следует быть бдительным к тому, что кто-то из членов семьи мешает говорить другому и в каких ситуациях это происходит. Кроме того, психотерапевт может поинтересоваться мнением остальных членов семьи относительно проблемы. На основании всей полученной информации выдвигается гипотеза о сути семейной проблемы и лежащей в ее основе структуре системы (Minuchin, 1978).

Терапевт вызывает изменения, присоединяясь к семье, исследуя пластичность различных ее областей, а затем активирует бездействующие структурные альтернативы. Техники присоединения позволяют терапевту проникнуть в семью и преобразовать структуру семьи.

Чтобы произошло изменение, семья должна вначале принять терапевта, а затем отреагировать на его вмешательство как на новую ситуацию. Это увеличивает стресс, что в свою очередь нарушает равновесие семьи и таким образом открывает путь для структурной трансформации. Для того чтобы присоединиться к семье, терапевт должен выразить свое принятие членов семьи и уважение к ним и их действиям. Минухин (1974) сравнивал семейного терапевта с антропологом, который должен сначала войти в культуру, а затем уже приступить к ее изучению.

 

Стратегия терапии должна быть тщательно спланирована и в целом следует данным стадиям:

1. Присоединение и аккомодация.

2. Фокусирование на сфере дисфункционального взаимодействия и постановка диагноза.

3. Выявление и видоизменение интеракций и помощью разыгрывания паттернов взаимодействия.

4. Создание границ.

5. Изменение равновесия.

6. Борьба с непродуктивными предположениями и перестройка реальности.

 

Первый шаг, составляющий первую фазу лечения, – присоединение к системе. Без тщательного планирования и умелого выполнения этих важных действий терапия обычно не срабатывает. Последующие шаги представляют собой стратегии выведения системы из равновесия, техники разбалансировки, призванные придать системе новый опыт.

 

Техники присоединения к системе и аккомодации

Первая задача терапевта – войти в систему, нуждающуюся в изменении, и установить рабочие отношения. Это требует некоторой степени приспособления к правилам системы, но не в такой степени, при которой теряется эффективность терапевта в вопросах содействия изменению. Слишком большая доля сомнений в правилах системы привела бы к отстранению терапевта. Слишком большая степень приспособления к системе лишила бы терапевта эффективности, абсорбировав его внедрение. Поскольку в семьях действует закон гомеостаза, эффективная семейная терапия требует сильного вызова и противостояния. Но нападки на привычный стиль жизни семьи будут бесполезными, если они не будут предприняты с позиции принятия и понимания.

В семье несколько членов, и установленный способ действий. Семейный терапевт является здесь непрошеным посторонним. Сначала он должен «обезоружить» членов семьи и ослабить их тревогу. Это достигается проявлением понимания и принятия каждого члена семьи. Неспособность терапевта к присоединению и аккомодации вызывает напряженное сопротивление.

Особенное внимание следует уделить статусным и немотивированным членам семьи – таким, например, которые находятся в визитерской позиции, считают терапию ерундой, несерьезным занятием, или таким, которых привели на прием почти насильно и которые могут ощутить себя преследуемым преступником.

Аккомодация – это техника присоединения к семье путем подражания стилю и особенностям поведения членов семьи. Она предполагает наличие широкого поведенческого репертуара. Психотерапевт должен следить за использованием членами семьи метафор и семантических оборотов, не упуская из виду содержания сказанного. Крайне важно, чтобы психотерапевт был готов лично испытать эмоциональное воздействие семейных транзакций. Завоевать внимание семьи удается благодаря модификации собственного поведения, но последующие переживания необходимо концептуально организовать. Об успешной аккомодации свидетельствует готовность каждого члена семьи поделиться с психотерапевтом своими переживаниями. Вторым компонентом техники аккомодации является признание и уважение существующей семейной структуры.

Существуют три техники аккомодации, т. е. присоединения к системе: прослеживание, имитирование, поддержка.

Прослеживание напоминает техники отношений, заимствованные из клиент-центрированной психотерапии. Нерегламентированные вопросы, отражение содержания разговора и эмоций вместе с предупредительным поведением помогают психотерапевту наладить контакт с семьей. Более сложные техники прослеживания подразумевают умение пребывать в эмпатической позиции. При этом психотерапевт реагирует на такие мысли и чувства, на которые не удается ответить самим членам семьи. Иногда описание паттернов коммуникации облегчается при использовании метафор. Преобразование семейной реальности с помощью метафор происходит за счет отслеживания коммуникации в семье как на уровне ее содержания, так и самого процесса. Прослеживание как одна из форм аккомодации эффективно лишь в том случае, когда психотерапевт настраивается на язык семьи, вместо того чтобы навязывать свой собственный (Minuchin,1974).

Семейная структура проявляется в интеракциях членов семьи. Семейная динамика – это то, что случается, когда члены семьи взаимодействуют друг с другом, а не то, что происходит по их словам или то, что должно произойти по мнению терапевта. Они должны поговорить между собой, чтобы проявилась динамика. Когда это достигается, терапевт наблюдает, кто с кем разговаривает, в какие моменты, каким образом. Более того, Минухин полагал, что расспрашивание может дать менее точную картину, чем то, что отражается непроизвольно.

Имитирование. Минухин использовал этот термин для обозначения аспектов техники присоединения, связанных для психотерапевта с необходимостью перенять стиль, настроение и манеру поведения членов семьи. Кроме того, психотерапевт может поделиться с членами семьи личными переживаниями по поводу аналогичной собственной проблемы. Вместе с тем психотерапевт может использовать имитирование при взаимодействии лишь с одним из членов семьи (например, принимая ту же позу), чтобы к нему подстроиться. Как правило, в этом случае его цель состоит в создании временной коалиции с этим членом семьи для изменения расстановки сил. Имитирование значительно облегчает эту задачу, поскольку на невербальном уровне соответствует сообщению: «Мы очень похожи» (там же).

Поддержка — одна из методик, используемых при присоединении. Терапевт позволяет, чтобы на него распространялись основные правила, регулирующие семейные интеракции. Затем он суммирует и отражает мысли и чувства, важные для членов семьи в данный момент времени, выражая таким образом поддержку. Очень важно быть внимательным к значимым для семьи темам и уделить им немного времени.

 

Например, неверно будет игнорировать тот факт, что на приеме супруг много и с воодушевлением рассказывает о своей работе. В этом случае важно суммировать и отразить его мысли и чувства, подчеркнув важность работы в его жизни.

 

Техники выведения системы из равновесия

Фокусирование на сфере дисфункционального взаимодействия и постановка диагноза. Семьи часто видят лишь те проблемы, которые имеются у идентифицированного пациента и определяются прошлыми событиями. Они надеются, что терапевт изменит этого индивида, при этом как можно меньше нарушив гомеостаз семьи. Семейные терапевты рассматривают симптомы идентифицированного пациента как выражение дисфункциональных моделей интеракций, затрагивающих всю семью. Структурный диагноз расширяет проблему, распространяя ее от отдельных членов на семейные системы, перемещая фокус с отвлеченных событий прошлого на те взаимоотношения, которые происходят в настоящем. Семейный диагноз нужен для преобразования семьи таким образом, чтобы все члены семьи получили выгоду. Структурные семейные терапевты ставят диагноз, чтобы описать взаимоотношения всех членов семьи. С использованием концепции границ и подсистем описывается структура всей системы так, что указываются желаемые изменения.

Диагнозы основываются на наблюдении взаимоотношений во время первого сеанса. В дальнейшем эти формулировки уточняются и совершенствуются. Хотя если к этому подойти рано, существует некоторая опасность подгонки семей под определенные категории, но еще большая опасность заключается в слишком долгом ожидании. Во время первого контакта мы видим людей наиболее четко и ясно. Позже, когда мы начинаем узнавать их лучше, мы привыкаем к их особенностям и больше их не замечаем.

Структурный диагноз принимает во внимание и ту проблему, которую имеет семья, и ту структурную динамику, которую демонстрируют все ее члены.

Без формулировки диагноза и плана терапевт занимает защитную позицию и является пассивным. Вместо того чтобы знать, куда двигаться, и делать это намеренно, терапевт расслабляется и пытается совладать с семьей, погасить мелкие конфликты и помочь им успешно преодолеть ряд инцидентов. Постоянное осознание структуры семьи и сосредоточенность на одном или двух структурных изменениях помогают терапевту увидеть за различным содержанием те проблемы, которые члены семьи выносят на обсуждение. Фокусировка часто проводится в рамках комплементарности. Это значит, что терапевт показывает членам семьи, как все они взаимосвязаны между собой, как действия одного дополняются действиями другого.

 

Примеры:

1. Муж не рассказывает жене о своих чувствах потому, что она его постоянно ругает и критикует, а она это делает потому, что он не рассказывает ей о своих чувствах.

2. Муж, будучи гиперфункционалом, испытывает постоянную потребность заботиться и опекать свою жену. Она же, в свою очередь, будучи гипофункционалом, испытывает постоянную потребность в его опеке и заботе.

 

Минухин делает упор на комплементарности, прося членов семьи помочь друг другу измениться. При достижении положительных результатов, он обязательно поздравляет их, подчеркивая взаимосвязанность (Браун, Кристенсен, 2001).

Выявление и видоизменение интеракций с помощью разыгрывания паттернов взаимодействия. Следующим шагом терапевта становится инсценировка, в ходе которой терапевт предлагает членам семьи альтернативные способы взаимодействия. Это чрезвычайно важный момент в работе, так как, подняв тревогу в системе и разбалансировав ее, терапевт посредством инсценировки дает семье новый опыт взаимодействия.

Когда члены семьи начинают общаться, возникают проблематичные взаимоотношения. Чтобы заметить их, нужно сосредоточиться на процессе, а не на содержании. Нельзя ничего выяснить о структуре, если слушать, кто в семье является сторонником наказания или кто говорит о других приятное. Структура семьи выявляется по тому, кто говорит, кому и каким образом.

Для обеспечения вмешательства структурные терапевты используют усиление (или повышение) интенсивности. Они добиваются усиления путем регулирования аффекта, повторов и продолжительности. Тон, громкость, скорость и выбор слов могут использоваться для повышения эмоционального напряжения утверждений.

Иногда усиление требует повторения одной и той же темы в различных контекстах.

 

Например, супругу, проявляющему гиперфункциональность по отношению к своей гипофункциональной супруге, возможно, придется приказать не вешать пальто за нее, не отвечать за нее и не делать множество других действий, которые она в состоянии сделать сама.

 

Формирование компетентности является еще одним методом видоизменения интеракций, а также критерием всей структурной семейной терапии. Усиление обычно используется, чтобы блокировать поток интеракций, формирование компетентности скорее изменяет направление этого потока. Путем выделения и формирования позитивных изменений структурные терапевты помогают членам семьи использовать функциональные альтернативы, которые всегда имеются в их репертуаре.

Даже когда люди почти все делают неэффективно, всегда можно найти то, что они делают успешно. Там, где это возможно, структурные терапевты избегают выполнять за членов семьи то, что они могут сделать сами. Здесь сообщением является: «Вы компетентны, вы можете это сделать».

 

Создание границ. Дисфункциональная динамика семьи объясняется и поддерживается наличием чрезмерно жестких или чрезмерно диффузных границ. Структурные терапевты вмешиваются, чтобы перестроить границы, увеличив либо близость, либо расстояние между семейными подсистемами.

В крайне спутанных семьях вмешательства терапевта призваны укрепить границы между подсистемами и повысить независимость отдельных личностей. Членов семьи призывают говорить за себя, прерывания блокируются, а парам помогают закончить разговор без вмешательства других. Терапевт, который хочет поддержать систему супругов и защитить ее от ненужного вмешательства детей, может сказать: «Вы заметили, что как только разговор заходит о ваших отношениях, вы все время переводите тему на ваших детей? Поговорите не отвлекаясь. Скажите ей (ему), не меняя темы, что вы думаете по этому поводу».

Хотя структурная семейная терапия изначально, исторически предполагала работу со всей семейной группой, последующие сеансы могут проводиться с отдельными личностями или подгруппами с целью укрепления границы супружеской или индивидуальной подсистем. Родители, которые настолько связаны со своими детьми, что никогда не разговаривают друг с другом наедине, как супруги, могут научиться это делать, если они встретятся с терапевтом отдельно как супружеская пара.

Супруги, имеющие проблемы с близостью, обычно избегают или обходят конфликты, сводя общение к минимуму. Структурный терапевт может помочь, противостоять избеганию конфликта и улучшить контакт друг с другом. Он создает во время сеанса границы, позволяющие членам семьи беспрепятственно обсудить свои конфликты. К тому же терапевт препятствует уходу от решения споров и разногласий.

Не выступая в качестве судьи, структурный терапевт создает условия, в которых члены семьи могут открыто смотреть друг другу в лицо и разрешать имеющиеся трудности.

Структурные терапевты переводят семейные дискуссии с линейной перспективы на циркулярную, подчеркивая комплементарность отношений.

 

Примеры:

1. Жену, которая жалуется на непонимание со стороны мужа, приучают задумываться о том, что она сама делает, чтобы стимулировать или поддерживать такое его поведение. Тот, кто требует изменений, должен научиться изменить те способы, которыми он пытается добиться их.

2. Жена, которая ругает мужа за то, что он не проводит с ней достаточно времени, должна научиться делать это времяпрепровождение более приятным для него.

3. Мужу, который жалуется на то, что его жена никогда не слушает его, возможно, следует больше слушать ее, прежде чем она захочет ответить взаимностью.

 

Минухин делает упор на комплементарности, прося членов семьи помочь друг другу измениться. Когда достигаются положительные результаты, он обязательно поздравляет их, подчеркивая тем самым взаимосвязанность семьи.

 

Изменение равновесия. Создавая границы, терапевт стремится перестроить отношения между подсистемами. При нарушении равновесия целью является изменить отношения между членами одной подсистемы. Часто семьи заходят в тупик из-за того, что конфликтующие стороны сдерживают и уравновешивают друг друга и в результате застывают в бездействии. Нарушая равновесие, терапевт присоединяется к одному члену семьи или подсистеме и поддерживает их за счет других.

Это не что иное, как принятие чьей-то стороны, и создается впечатление, что нейтралитет – святая святых терапии – нарушается.

Однако терапевт прибегает к этому, чтобы расшатать и перестроить систему, а не потому, что желает вынести суждение, кто прав, кто виноват. В конечном счете равновесие и справедливость достигаются, потому что терапевт по очереди встает на сторону разных членов семьи.

Нарушение равновесия является частью борьбы за изменения, которая иногда принимает вид поединка. Когда терапевт говорит мужу, что он недостаточно принимает участия в жизни семьи, а жене, что она непреднамеренно отстраняется от своего мужа, может показаться, что это терапевт вступает в поединок с семьей, что это он нападает на ее членов. Но реальный поединок происходит между терапией и страхом – страхом изменений.

 

Борьба с непродуктивными предположениями и перестройка реальности. Системный терапевт борется с непродуктивными предположениями, бросая вызов симптому, семейной реальности, семейной структуре.

Вызов семейной реальности. Хотя структурная семейная терапия не ограничивается только лишь когнитивным лечением, те, кто ею занимается, иногда оспаривают восприятие реальности членами семьи. Изменение их отношения друг к другу вызывает альтернативные взгляды на реальность. Обратное положение тоже верно: изменение взглядов членов семьи на реальность позволяет им изменить свое отношение друг к другу.

Люди имеют привычку становиться теми, кем они себя описывают в своих повествованиях. Воспоминания содержат «нарративную» истину, и она оказывается более важной, чем «историческая истина». «Факты», представленные терапевту, частично представляют собой историческую истину, а частично искусственное создание. Конструкции, которые являются общей реальностью всех членов семьи, олицетворяют взаимопонимание и общие предрассудки, некоторые из которых перспективны и полезны, а некоторые нет. Минухин и Фишман разъясняют, каким образом представления семьи о собственных недостатках мешают поиску новых альтернатив: «Фактически представления семьи о мире крайне узки и концентрируются лишь на патологии. Расширение этих представлений, фокусирование на сильных сторонах семьи может привести к трансформации ее отношения к реальности».

Вызов симптому. Сторонник структурной терапии, воспринимая семью как организм, видит в симптоматическом поведении ответ «организма» на стресс. Поэтому задача терапевта – поставить под сомнение существующее в семье определение проблемы и характер реакции на нее. Такой вызов может быть прямым или косвенным, явным или скрытым, незамысловатым или парадоксальным. Бросая вызов симптому, Минухин транслирует веру в то, что семья способна вести себя по-иному. Например, он мог предложить супругам обращаться друг к другу всякий раз на повышенных тонах и ни в коем случая не соглашаться друг с другом. Или предложить сверхфункциональному мужу не позволять своей жене проявлять какую-либо инициативу, а его гипофункциональной супруге обращаться за помощью к супругу по малейшему поводу. Конечно, здесь мы имеем типичное использование парадокса.

Парадоксы – это когнитивные конструкции, которые фрустрируют или смущают членов семьи и заставляют их искать альтернативы. Минухин довольно часто использует этот прием, когда бывает полезно выразить скептицизм в отношении изменений людей.

Вызов семейной структуре. Семейная структура предписывает членам семьи, что, как, когда и в какой последовательности они должны делать, вступая в отношения друг с другом. Мировосприятие членов семьи в значительной мере зависит от их положения в различных подсистемах. Дисфункция в семье нередко связана либо с чрезмерной слитностью, либо с чрезмерной раздельностью членов семьи. Поэтому терапию можно считать процессом управления степенью близости и отчужденности. Терапевт может бросать вызов тому разграничению ролей и функций, которое установили сами члены семьи.

Иногда структурный семейный терапевт выступает как учитель, предлагая информацию и совет, основанные на обучении и опыте. Информацией можно поделиться, чтобы подбодрить обеспокоенных членов семьи, помочь им повести себя более компетентно или преобразовать их взаимоотношения.

Структурный терапевт также использует прагматический вымысел, чтобы предоставить членам семьи другие рамки для восприятия. Цель состоит не в том, чтобы обучить или обмануть, а в том, чтобы предложить мнение, которое поможет членам семьи измениться.

 

Критерий завершения

Достижение структурных изменений в семье и разрешение предъявленной проблемы достигается путем:

• упорядочения иерархии;

• создания эффективной родительской коалиции;

• обособления супругов от их родителей;

• простраивания оптимальных внешних и внутренних границ.