Торжественные моменты в медицине

Не так давно в начале процесса, в котором я принимал участие, адвокат противоположной стороны перебирал бумаги, когда мой свидетель приносил присягу: «Клянусь Всемогущим Богом в том, что я буду говорить истину [шорох бумаг]… одну только истину [новый шорох]…» В этом месте судья, хмурясь, велел моему оппоненту немедленно перестать шуметь. Я был удивлен подобной судейской реакцией. Многие адвокаты, для которых судебная процедура давно вошла в плоть и кровь, не обращают особого внимания на принесение присяги. Они раскладывают бумаги. Перечитывают ключевые документы. Наливают себе стакан воды.

Тем не менее судья был прав. Принесение присяги представляет собой торжественный момент, и находящиеся в зале суда адвокаты должны вести себя соответствующим образом. Теперь в таких ситуациях я замираю, как статуя, и смотрю в глаза свидетелю.

Кончина хирурга и писателя Ричарда Зельцера, приключившаяся 15 июня 2016 года, побудила меня перечитать некоторые из его работ. Читателям, незнакомым с его произведениями, рекомендую начинать с книг «Смертельные уроки: заметки об искусстве хирургии» (Mortal Lessons: Notes on the Art of Surgery) и «Письма молодому врачу» (Letters to a Young Doctor).

Читая, я наткнулся на интервью, которое Зельцер дал писателю Питеру Йосифу (Peter Josyph): «Пару лет назад я произносил речь на вручении дипломов в Бостонском университете. Когда мы встали, чтобы принести клятву, я посмотрел на выпускников и заметил, что двое посмеиваются и переговариваются между собой. Я был оскорблен этим до глубины души. Я не мог поверить в то, что человек, едва вступающий во взрослую жизнь и начинающий столь ответственную работу, способен не сфокусировать все свое внимание на ее словах».

В блоге сайта Journal of Medical Ethics в записи от 23 октября 2017 года доктор Иэн Брассингтон, старший лектор по биоэтике Манчестерского университета, критиковал последнюю версию Женевской декларации Всемирной медицинской ассоциации. Декларация, формулирующая этические обязанности врача, характеризуется на сайте Ассоциации, как осовремененный вариант древней клятвы Гиппократа. Документ начинается следующими словами: «Как профессиональный медик, я даю торжественную присягу и обещаю посвятить свою жизнь службе человечеству». Брассингтон риторически спрашивает, какая разница между присягой и торжественной присягой? И, комментируя фразу «обещаю поддерживать честь и благородные традиции медицинской профессии», пишет: «Это всего лишь работа, парни. Не надо!»

Работа врача – не просто работа, или, во всяком случае, не должна быть только ею. Эта деятельность обладает нравственным измерением, отсутствующим почти во всех прочих профессиях. Отсюда следует невозможность существования этики пекаря, этики живописи и дизайна, наконец этики парикмахерского дела, и делает понятной также причину возмущения Зельцера, увидевшего легкомысленное отношение выпускников к клятве. В клятве Гиппократа доктора клялись именами «Аполлона, Асклепия, Гигиеи, Панакеи, всеми богами и богинями». В современной светской версии врачи «торжественно» присягают. С какой целью? Чтобы подчеркнуть привилегию, значимость и достоинство дела оказания помощи нуждающемуся в ней собрату-человеку.

Есть такие события, например, принесение присяги, значение которых мы не в состоянии осознать в полной мере, если только на это не обратят наше внимание специально. Смысл их может потеряться, благодаря слишком частому употреблению, либо отсутствию размышления.

В медицине существуют торжественные моменты более тонкого плана. Одним из них является подписание формы согласия – действия настолько обыкновенного, что многие врачи просто не задумываются об этом. Однако для пациента оно может оказаться столь же редким, как регистрация в загсе. Действие это является такой степенью выражения доверия, как никакое другое.

Испрашивая у пациента подпись на форме согласия, лицо, занимающееся этим делом, должно действовать так, чтобы значимость этого события была очевидна. В течение недолгого времени, разделяющего моменты предложения и подписания, не должно быть шуток, разговоров, возни с телефонами и звонками. Поведение доктора должно указать пациенту, насколько важно это действие в установлении священного доверия между больным и врачом.

Несомненно, во взаимодействии с пациентами при обходах или в клиниках существуют и другие торжественные моменты, которые, благодаря частоте повторения, теряют свое значение и становятся обыденными. Такими событиями могут стать объявление диагноза или прогноза, назначение физического обследования. Вклад Зельцера в медицинскую науку огромен, и одним из них является указание на то, что моменты эти являются много более важными, чем принято думать.

Обучение врачей

Медицина – дело темное

Несколько лет назад я присутствовал на хирургической конференции. В холле был вывешен плакат, описывавший случай из клинической практики: пациент неврологического отделения самым недвусмысленным образом вдохнул кусок сэндвича с курятиной. Хирург, проявив незаурядную изобретательность, с помощью различных инструментов сумел извлечь кусок сэндвича из легких больного. Возле плаката маялся застенчивый студент-медик, один из трех авторов плаката, несомненно, внутренне каменея от того, что опытные доктора начнут расспрашивать его о подробностях новаторской операции.

Во время перерыва я предложил студенту – смышленому и обаятельному третьекурснику – опубликовать сообщение об этой операции. И находясь в умиротворенном состоянии, спросил, как он относится к медицинской этике. «Как человек, придерживающийся научного образа мысли, я считаю неприемлемым тот факт, что в этике не бывает очевидных ответов», – сказал он.

Тут я начал рассказывать ему о случаях из моей юридической практики. Доктор, неправильно введший анестетик в спинной мозг пациента, спровоцировал у него неполную тетраплегию. Приглашенные эксперты – специалисты-неврологи, два доктора медицинских наук – не смогли сойтись на том, ждет ли моего клиента рассеянный склероз. Не пришли они к согласию и в отношении того, на сколько лет медицинская ошибка сократила ожидаемую продолжительность жизни больного.

В другом случае пациент упал в обморок дома на следующий день после операции и нуждался в повторном вмешательстве. Один нейрохирург полагал, что больного нельзя было выписывать в день операции, в то время как другой не видел ничего предосудительного в подобной практике.

Еще в одном случае акушер полагал существенным наложение швов после глубокого разрыва внутреннего анального сфинктера во время родов, в то время как проктолог считал, что это не обязательно.

В большинстве известных мне случаев опытные консультанты – эксперты в своих областях медицины – обнаруживали несогласие друг с другом по тому или другому фундаментальному аспекту клинической практики, будь то диагноз, лечение, прогноз или общее ведение пациента. Медицинские учебные заведения, быть может, из самых добрых побуждений, сакрализируют медицину, создавая иллюзию того, что в ней существуют четкие ответы на любые вопросы в стиле «обведите кружком правильный ответ из числа предложенных». Они пренебрегают той неопределенностью, которая во многом присуща врачебной практике. Расшифровка снимка, решение об эмболизации или клипировании аневризмы и даже направление пациента к конкретному специалисту относится к области интерпретации. Компетентные врачи могут прийти к разным мнениям на основании одного и того же материала.

Идея этой главы возникла, когда я закончил свой монолог и увидел выражение лица озадаченного студента. Похоже было, что он и сам вдохнул нечто вроде сэндвича с курицей: «Я никогда не думал об этом», – проговорил он. Мое наблюдение, почти тривиальное для юристов и специалистов по медицинской этике, явилось для него едва ли не откровением.

И если лекторы, имеющие дело с «научно настроенными» студентами, будут указывать им на известную неопределенность, присущую медицине в некоторых вопросах, эти студенты смогут смириться и с общей неопределенностью медицинской этики.

Как пациенты и родственники, мы должны принять то, что медицина не всегда готова дать тот четкий ответ, которого мы так усердно добиваемся, будь то вопрос о необходимости серьезной операции или определение характера заболевания ребенка – бактериального или вирусного. Неопределенность в клинических вопросах – дело обычное. Если не верите, спросите у своего лечащего врача.