Предисловие

В эту книгу сведены итоги почти 15 лет размышлений над медицинской этикой и связанным с ней законодательством.

Несколько глав ее впервые появились в частично измененном виде в качестве статей на страницах «British Medical Journal», читателями которого в основном являются врачи и студенты-медики. По этой причине, a так же поскольку многие читатели издания обладают медицинской квалификацией, предлагаемый текст требует определенных медицинских познаний, однако нисколько не выходит за пределы возможностей обычного интеллигентного человека, вооруженного Интернетом, медицинским словарем или глоссарием, приведенным в конце книги.

К моему великому счастью, исследования и практика медицинской этики заставили меня попутешествовать по всему свету: от Канады до Новой Зеландии, через Индию и Гонконг. Мне довелось работать специалистом по клинической этике в процветающих, современных госпиталях Соединенных Штатов и помогать в бедных сельских больницах, даже не располагающих надежным электроснабжением. Я давал советы правительственным департаментам, Королевским колледжам, международным компаниям и благотворительным организациям. Я имел дело с пациентами, способными рассказать удивительные истории, а также врачами – блистательными и отвратительными одновременно. В качестве адвоката я представлял интересы клиентов, страдающих ужасными недугами, например тетраплегией (параличом всех конечностей), а также другой категории – обладателей куда менее серьезных дефектов, таких, например, как у одного из моих клиентов, некачественный имплант в пенисе которого, к огромному смущению обладателя, вызывал у него постоянную эрекцию. На страницы этой книги проникло достаточное количество всякого рода историй, нередко анонимных.

Автор этой книги ставил себе цель в доступном, увлекательном и адекватном стиле представить медицинскую этику и законодательство как врачам, так и немедикам. Поскольку каждому из нас в определенный момент своей жизни суждено оказаться пациентом, а кроме того, в подобное положение могут попасть наши любимые, врачебное законодательство и медицинская этика представляют для всех нас практический интерес, так что знакомство с этими предметами не должно оставаться в ведении лишь философов, врачей и адвокатов.

Отдельные главы книги сгруппированы по темам, однако каждая из них является самодостаточной, и их можно читать как отдельную статью. Темы варьируют от анализа конкретных случаев, таких как дело Ашьи Кинга, Чарли Гарда и Алфи Эванса, волновавших Великобританию в 2014, 2017 и 2018 годах соответственно, до более широких в политическом плане вопросов, таких как легализация эвтаназии и запрет бокса и других опасных видов спорта. Если ответ на вопрос об определенной проблеме или дилемме не может быть дан в объеме приблизительно 800 слов, которые составляет каждая глава, надеюсь, что они, по меньшей мере, способны заставить читателя как следует задуматься.

Я благодарен помогавшим мне людям: их слишком много, чтобы можно было индивидуально отметить здесь каждого из них, в течение многих лет содействовавших мне и дававших советы, в том числе пациентам, присутствующим на этих страницах.

Тем не менее считаю себя обязанным принести благодарность профессору Джину Бернарду (посмертно, ибо он скончался в 2006 году в возрасте 98 лет) и профессору Раанану Гиллону, которые вдохновили меня на занятия медицинской этикой. Кроме того, я благодарен своей жене, работающей консультантом в области нейрохирургии, с самого начала моей работы исполнявшей обязанности корректора, медицинского консультанта и неподкупного критика. Любые ошибки, сумевшие пройти сквозь установленный ею тонкий фильтр, принадлежат мне одному.

Лондон,

май 2018 года

Проблемы во взаимоотношениях врача и пациента

Опасности пластической хирургии

Вагина была наваждением французского писателя и врача XVI века Франсуа Рабле. В одном из эпизодов его произведения старая дама прогоняет дьявола, показав ему свои интимные места. В наши дни дьявол вполне мог бы порекомендовать ей обратиться к ближайшему эстетическому хирургу для процедуры омоложения этого важного органа. Скорректируем половые губы (лабиопластика), чуточку подтянем (вагинопластика), и – вуаля! – вагина от дизайнера.

Число косметических операций на половых органах явно растет. Рынок таких процедур в Соединенном Королевстве в 2015 году достиг 3,6 млрд фунтов, в США – 20 млрд долларов. Появились адвокаты, специализирующиеся на небрежностях эстетической медицины. Тем не менее рынок остается плохо регулируемым. Согласно выпущенному в 2017 году отчету Совета Наффилда по косметическим процедурам: «Не существует никакого контроля над теми, кто может предоставлять нехирургические услуги, кроме ограничения на доступ к рецептурным препаратам и процедурам в полости рта». В частности, любой врач может вводить ботокс или кожные наполнители.

Британская ассоциация эстетической пластики в разделе, посвященном генитальной хирургии, отмечает: «Учитывая рост общественного признания оперативных методов, направленных на изменение внешности, и растущей доступности великолепных и представленных в мельчайших подробностях изображений обнаженных женщин, известное количество дам, ощутив свою сравнительную неполноценность, обращаются к врачам за изменением интимного облика».

А вот мой патерналистский взгляд: профессионалы-медики вне зависимости от того, работают ли они в частном или государственном секторе, не должны поддаваться на подобные уговоры. Хотя трудно заранее утверждать, что женщина, обратившаяся за эстетической генитальной хирургией не способна принять обоснованное решение, можно допустить, что на нее было оказано давление со стороны общества или ближайшего окружения. Одна из моих знакомых некогда рассказала о том, какой толстой и уродливой однажды почувствовала себя после просмотра популярного женского журнала. Ни толстой, ни уродливой она на самом деле не была.

Фармацевтическая компания, рекламирующая средство от выпадения волос – вопрос, непосредственно затрагивающий мои интересы, – рекомендовала лысеющим мужчинам обращаться за консультацией к своему врачу. Вопрос на сайте по облысению был сформулирован весьма специфично: «Скажите, вы стали чувствовать себя менее привлекательным после того, как начали лысеть?» Женщины, обращающиеся за эстетической генитальной хирургией, часто приносят с собой изображения собственного идеала вагины, взятые из рекламы или порнографических изданий.

Создание в человеке чувства неуверенности и эксплуатация этого чувства – дело доходное. Рекламные объявления косметических хирургов также манипулятивны, если не полностью лживы. Как блистательны, даже ошеломительны (отредактированные в фотошопе, кстати) модели! Насколько легка и не отягощена отрицательными эмоциями процедура! Уже одно количество рекламных объявлений, выставленных к тому же в часто посещаемых публикой местах, твердит прохожим о том, что визит к хирургу-косметологу не слишком отличается от посещения парикмахера.

С точки зрения широкой публики, доктор остается доктором вне зависимости от того, где он практикует: на Харли-стрит  или в госпитале Национальной службы здравоохранения. И хотя косметических хирургов не слишком много, их практика влияет на публичный имидж профессии в целом. Некоторые операции в области влагалища, такие как коррекция выпадения или уменьшение разросшихся половых губ, оправданы с медицинской точки зрения. Однако если мы будем распространять сферу компетенции медицины на совершенно нормальные с анатомической точки зрения органы, совершая действия, безусловно, опасные и не имеющие определенного полезного результата, восприятие обществом докторов может заметно пострадать, тем более, что здесь подразумевается материальная выгода. Общество может утратить доверие к врачам, поскольку подобные процедуры не соответствуют духу клятвы Гиппократа.

По мере совершенствования медицинских познаний сфера действия клятвы все глубже распространяется на область общественного восприятия медицины, словно свет далекой и меркнущей звезды. Многие из современных студентов-медиков знают только ее название. И мы не должны позволить померкнуть этой путеводной звезде всей медицинской профессии. Хотя часть этой клятвы и устарела, прочие положения ее содержат неизменные истины: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». То есть ключевым здесь является – ради блага больных.

Природу болезненного состояния не всегда просто определить (философ Жорж Кангилем  размышлял о переменчивой природе нормального и патологического состояния еще многие десятилетия назад). Существуют промежуточные состояния. Но если вагина не достаточно упруга с точки зрения партнера или по сравнению с каким-то порнографическим идеалом, это не болезнь. Впрочем, общее мнение эстетических хирургов вполне может помочь созданию новой болезни.

При переходе от стандартов Национальной системы здравоохранения к частной практике нетрудно незаметным для себя образом соскользнуть к более деловой манере работы. Пациент в такой ситуации превращается в клиента, a отношения между поставщиком и клиентом существенным образом отличаются от взаимоотношений больного и врача. Подаваясь самообману, мы можем упустить из вида конфликт интересов и покориться плохо продуманным желаниям пациентов, пытаясь спрятаться от финансовой заинтересованности за удобным представлением о самостоятельном выборе больных: «Если это нужно им и они понимают все риски, тогда кто я такой, чтобы оспаривать их выбор?»

Ответ прост: ты доктор, а не специалист по татуировкам. Следуя Гиппократову идеалу в отношении к больным, врачи не должны быть соучастниками в лечении нормальных состояний, выполняя эстетические пожелания озабоченных сексуально богачей. Отнюдь не делая им добра, медики могут причинить больным большие неприятности. Защита пациентов – или стремление удержать их от причинения себе зла, говоря словами клятвы, – может потребовать убеждения в ненужности хирургического вмешательства в конкретном случае.

Современные доктора, подобно раблезианскому дьяволу, должны держаться как можно дальше от пациентов, требующих произведения эстетической генитальной хирургии. Да, кошельки их несколько отощают, однако честность не пострадает. Изменением формы нормальных женских половых губ и прочими аналогичными процедурами врачи меняют саму природу медицины.

Подобная пластическая хирургия несет в себе много рисков и мало преимуществ. Врачи всех мастей, не только хирурги, следующие традиции Гиппократа, должны выступить против этой «голливудской» школы. Под угрозой сама репутация медицинской профессии, создававшаяся трудом многих поколений с тех пор, как врачей примерно в XIII веке начали обучать в университетах.