Глава 2
Иммунитет атакует свой организм. Какие виды аутоиммунных и иммуноопосредованных заболеваний существуют?

Аутоиммунный тиреоидит очень сильно отличается от других заболеваний, которые мы затронем в этой книге. Во-первых, таких пациентов наблюдают эндокринологи, а не ревматологи. Во-вторых, при этой болезни вообще не используют препараты, подавляющие агрессию иммунной системы (преднизолон и иммуносупрессанты). Однако болезнь Хашимото – это самое распространенное аутоиммунное заболевание в мире, и среди других аутоиммунных (и иммуноопосредованных) болезней мы видим его особенно часто.

Именно поэтому мы решили обязательно рассказать читателям об этой патологии.

Аутоиммунный тиреоидит (хронический лимфоцитарный тиреоидит или болезнь Хашимото) – это аутоиммунное заболевание щитовидной железы, при котором хроническая агрессия иммунной системы постепенно разрушает данный орган, что приводит к снижению его функции (уменьшается выработка гормонов). Данным заболеванием, по самым скромным оценкам, страдают 1–2 % населения Земли. Женщины болеют в 5–10 раз чаще мужчин. Заболеть аутоиммунным тиреоидитом можно в любом возрасте, однако чаще мы видим это заболевание у лиц среднего возраста. Точные причины этой болезни, как и большинства аутоиммунных заболеваний, неизвестны. Нередко болезнь Хашимото встречается вместе с другими аутоиммунными заболеваниями, например ревматоидным артритом.

Всех пациентов с этим заболеванием можно разделить на три группы.

1. Бессимптомное течение болезни. В большинстве случаев болезнь Хашимото протекает совсем незаметно и в течение многих лет больные даже не догадываются о наличии у них аутоиммунного тиреоидита.

2. Развитие гипотиреоза. Гипотиреозом называют состояние пониженной функции щитовидной железы (см. таблицу 1 «Функция щитовидной железы»). При этом могут возникать общая слабость, сонливость, повышенная утомляемость, апатия, снижение концентрации внимания и ухудшение памяти, набор веса, повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи, холодовая непереносимость, запоры, отечное лицо, увеличение языка, дискомфорт в суставах и мышечная слабость.

3. Развитие «Хашитоксикоза». Это кратковременное состояние гипертиреоза (см. таблицу 1 «Функция щитовидной железы»), при котором из-за активной иммунной атаки поврежденные ткани щитовидной железы выделяют в кровь свои гормоны. Могут возникать сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, повышенная тревожность и беспокойство.

У одних пациентов при аутоиммунном тиреоидите может отмечаться увеличение щитовидной железы (формируется зоб), нередко это регистрируется только по данным УЗИ. Боль в передней области шеи или болезненность при пальпации (прощупывании) у таких больных отмечаются крайне редко.

У других больных с этим заболеванием щитовидная железа в результате хронического воспаления только атрофируется (сморщивается).

Также отдельно выделяют послеродовой тиреоидит, когда атака (как правило, «мягкая») иммунной системы на щитовидную железу происходит именно в период после родов.

В крови больных болезнью Хашимото выявляют два главных типа аутоантител, направленных к структурным компонентам щитовидной железы: антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ). В настоящее время принято считать, что титр (концентрация или уровень) антител не имеет клинического значения, т. е. по-простому: нет никакой связи между их уровнем и активностью аутоиммунного тиреоидита или скоростью формирования гипотиреоза. Именно поэтому многократно пересдавать эти анализы для отслеживания динамики их уровней в крови просто бессмысленно, они нужны только для диагностики болезни.

Принципиально важным моментом для всех пациентов с аутоиммунным тиреоидитом является определение функционального состояния щитовидной железы. Его можно оценить всего по двум показателям крови: тиреотропному гормону (ТТГ) и Т4 свободный. В зависимости от их уровней выявляют три основных состояния: норма, или эутиреоз; снижение функции, или гипотиреоз; повышение функции, или гипертиреоз. Кроме того, существуют еще два пограничных с нормальной функцией состояния – субклинический гипотиреоз и субклинический гипертиреоз. Для большей наглядности см. таблицу 1 «Функция щитовидной железы».

Если функция щитовидной железы сохранна (нормальные значения ТТГ и Т4 свободный) и при этом присутствуют антитела к тиреоидной пероксидазе и/или тиреоглобулину, то требуется только наблюдение. Как правило, таким пациентам эндокринологи рекомендуют сдавать анализ крови на ТТГ всего лишь раз в год. Лечить эту форму болезни НЕ НУЖНО! Нет никакой необходимости принимать какие-либо противовоспалительные препараты, в том числе растительного происхождения. Мы просто наблюдаем!

При снижении функции щитовидной железы и развитии гипотиреоза эндокринолог порекомендует один из гормональных препаратов левотироксина, который будет компенсировать нехватку собственных гормонов щитовидной железы. Левотироксин – одно из самых назначаемых лекарств во всем мире, и слово «гормональный» не должно вас пугать, ведь, по существу, мы всего лишь восполняем недостаток своих же гормонов. В начале лечения врач в зависимости от выраженности исходного гипотиреоза выписывает стартовую дозировку левотироксина, обычно это небольшая доза, в диапазоне 12,5–50 мкг в сутки. Впоследствии каждые 6–8 недель выполняется контроль ТТГ (при необходимости и Т4 свободный) для решения, как скорректировать дозу левотироксина. В большинстве случаев увеличение дозировки левотироксина происходит неспешно по 12,5–25 мкг каждые 6–8 недель (или даже реже!). В особенности медленно повышают данный препарат у пожилых людей и больных с нарушением ритма сердца. При правильном лечении исходно повышенный уровень ТТГ приходит в норму, а сниженный Т4 свободный, наоборот, возрастает и тоже должен нормализоваться. Чем ближе к норме приближается ТТГ (и Т4 свободный), тем реже сдаются анализы.

Левотироксин принимают утром, строго натощак (за 30 минут до еды), это лекарство нужно запивать только водой, желательно не комбинируя прием с другими лекарственными препаратами. У левотироксина при правильном подборе дозировок очень хороший профиль безопасности, и если у вас возникают какие-то неприятные ощущения при его приеме – необходимо обновить анализы на ТТГ (и Т4 свободный) и внепланово обратиться к вашему лечащему врачу.

Более сложное лечение требуется при формировании «Хашитоксикоза», то есть временного состояния гиперфункции щитовидной железы или гипертиреоза. Возможно, на этот период эндокринолог порекомендует принимать препараты, подавляющие функцию щитовидной железы (например, тиамозол). Хочется еще раз подчеркнуть, что гипертиреоз при болезни Хашимото – это временное явление, и в конечном итоге функция щитовидной железы все равно будет снижаться и, возможно, потребуется лечение левотироксином.

В прошлые годы очень часто обсуждали возможность добавления больным аутоиммунным тиреоидитом пищевых добавок, содержащих селен. Благодаря их применению были отмечены снижение уровня антител к тиреоидной пероксидазе и даже улучшение УЗ-картины щитовидной железы. Тем не менее дальнейшие научные исследования продемонстрировали отсутствие влияния селена на частоту развития гипотиреоза, а это самое главное для болезни Хашимото. Вот почему в академической (научной) медицине селенсодержащие добавки в настоящее время широко не используются.

К счастью, болезнь Хашимото имеет благоприятный прогноз и, как было написано ранее, основной исход болезни – снижение функции щитовидной железы, которую несложно восстановить при помощи лекарственной терапии. Иногда значительное увеличение размеров щитовидной железы (зоб) в результате многолетнего аутоиммунного тиреоидита требует оперативного вмешательства.