Лекция

Попросили прочитать лекцию для клинических ординаторов по травматологии, что-то на тему механизмов травмы. Поделиться, так сказать, опытом. Отказывался, предупреждал, я при изложении академизма лишен, не лекция получится, а вечер юмора. Ничего, говорят, оно и хорошо, без формализма, с примерами из практики. А рассказывать ты умеешь, все новые ординаторы к тебе просятся. И учти, тебе скоро категорию подтверждать, зачтется. А потом, если все нормально – на кафедре студентам прочтешь, сможешь смело отметить как публикацию. Иначе высшую категорию не получишь. Что ж, аргумент серьезный, придется. Только не обижайтесь, говорю, если что не так. Долго готовиться не стал, провел со своими докторами пару занятий. Короче, дал лишний повод руководству в очередной раз назвать себя раздолбаем. Предупреждал ведь, никакой из меня лектор, написать могу что угодно, а нудно повторять общеизвестное – язык не поворачивается. Зато занятия с группой прошли весело, интерес был, но на кафедре прочитать лекцию студентам не пригласили. Жаль, все-таки готовился, можно сказать, трудился, конспект написал. Выкидывать жалко, пусть останется на память.

Осень, по утрам темно, народ опаздывает на работу, спешит. И какой идиот придумал жить зимой по летнему времени? Едешь на работу в полной темноте. Дороги темные, грязь из-под колес, стеклоомыватели не справляются. Хорошо, что наша больница за городской чертой. Главное – пересечь МКАД, и ты в области. И тут уже можно смело топить педаль газа в пол. Тут ты дома, тут ты уверен, что бы с тобой ни случилось, на работу, в свою реанимацию, ты всегда попадешь. В любом состоянии. А в поселках еще какие-то тени мелькают перед капотом, люди – не люди, не поймешь. Редкое утро проходит без того, чтобы не привезли сбитого пешехода. Любой поступающий пациент, и без того никогда не желанный, в это время не радует вдвойне. Особенно шоковый, после ДТП. Дефицит времени. Врачу со «Скорой» задаются вопросы только самые необходимые: что за машина? ботинки слетели или нет? если да, то далеко отлетели?

Клинические ординаторы смотрят на меня с сочувствием, думают, да, устал. Оказалось, что для молодежи тема не знакомая, никто их этому никогда не учил. Вот мы и решили собрать материальчик по этому поводу, провести с вами некое подобие занятий. Мне поручена часть, касающаяся травматогенеза, механизмов травмы.

Никогда не задумывались над вопросом, почему при травме врачи «Скорой помощи» редко ошибаются в диагнозах? Почему там, где травматологу для диагностики нужен рентген, томограмма, им часто достаточно одного вида потерпевшего и знания обстоятельств травмы? Так вот, знание механизма травмы тут имеет решающее значение.

Любой, поработавший на «Скорой помощи», встречался с ситуацией: при ударе автомобилем с пешехода часто слетает обувь. Оставим сандалии, босоножки, которые могут слететь с ноги и без всякого удара. Возьмем обувь, на ноге сидящую прочно, такую как ботинки, кроссовки, сапоги. Если обувь остается стоять на переходе, например, как в этом случае, а тело отброшено неизвестно куда – из машины можно не выходить. Тело ты, конечно, найдешь, но признаков жизни в нем не обнаружишь.

Вот, например, картинка для иллюстрации. Думаю – реальная.

Если ботинки отлетают в сторону, есть вероятность застать пострадавшего живым, но в дальнейшем шансов у него не много. Причем, казалось бы, парадокс, чем дальше отлетает обувь, тем больше шансов выжить. Но самая главная загадка в том случае, если при ударе человек вылетает не только из своих ботинок, но и из штанов, а иногда даже теряя трусы. (Честно – такие случаи встречал.) И тут шансы у пострадавшего достаточно велики, причем иногда травмы бывают если и не пустяковыми, то вполне совместимыми с жизнью.

Все эти знания эмпирические, но достоверные, проверенные. На первый взгляд – загадка, как все это объяснить? Сакральный смысл понятен, в рай надо идти босиком. Но нам надо подойти с материалистической точки зрения. Вот на примере, как и почему слетает обувь с ноги пешехода, и попробуем разобраться в механизмах травмы пешеходов. Вопрос непростой, освещен в литературе слабо, про сброшенную обувь вообще не найдете ни слова. Многое остается на уровне гипотез.

Для начала разделим травмы пешехода на три типа. Это общепринятое разделение, по месту первичного удара.

1. Удар ниже центра тяжести тела.

2. Удар вблизи центра тяжести.

3. Удар выше центра тяжести. (Встречается на дороге крайне редко, чаще при железнодорожной травме.)

Где находится центр тяжести организма, думаю, объяснять не надо. Грубо говоря, в области крестца. Чуть выше, чуть ниже – зависит от размеров задницы. Не зря крестец – по-латыни «sacrum», священный, да и русское название «крестец» отдает каким-то религиозным смыслом. От этой точки и будем отталкиваться.

Удар ниже центра тяжести, в случае если высота бампера находится ниже колен, где-то на уровне голеней. Характерная травма от прямого удара по кости, так называемый бамперный перелом. При этом телу придается вращательное движение в сторону, противоположную движению автомобиля, человек чаще всего вначале отбрасывается на капот, а с него улетает в вечность. Обувь при этом слетает с ноги за счет центробежной силы. Так часто нервные дети, придя домой, скидывают свои ботиночки. Или все неоднократно видели, как после удара по мячу следом летит футбольная бутса. Возможно, отсюда и пошло выражение «отбросить копыта». Что будет с человеком дальше, зависит от многих причин: скорости авто, формы капота, массы тела самого пострадавшего. Падая, человек получает дополнительные травмы, практически гарантирована черепно-мозговая от удара об асфальт. Многое зависит от того, куда отбросило тело. Встречный автомобиль ухудшает прогноз. Но шанс застать его живым есть, особенно если пострадавший был на хорошей кочерге. Но это отдельная тема, пока ее касаться не будем.

Второй вариант. Первичный удар чуть ниже или вблизи центра тяжести, в районе бедер или чуть выше. Примеры: высоко расположенный бампер, кенгурятник, удар крылом автомобиля. При таком ударе телу передается прямолинейное движение, и оно отбрасывается вперед. Вращательного движения тело пострадавшего не совершает. Отчего же в таком случае слетают ботинки? Причем часто они остаются аккуратно стоять на проезжей части. Не нашел однозначного ответа на этот вопрос. Теорий много, проверить на опыте невозможно. Не те времена, добровольцев, понятное дело нет, а на манекене невозможно воспроизвести всю биомеханику. Мне наиболее правдоподобным кажется такое объяснение: при ударе по бедрам происходит резкое сокращение мышц по типу сухожильного рефлекса. Каждому в жизни стучали молоточком по коленке. А тут будет рефлекс посильнее, тем более что удар неожиданный, тормозное действие коры не срабатывает. Силы сокращения мышц достаточно, чтобы выдернуть ногу из обуви. И сам удар должен быть такой силы, что выжить после него невозможно.

Какие травмы получает человек в этом случае от прямого воздействия? Практически гарантирую, будут сломаны кости таза, возможно, ребра. Бамперный перелом бедра? Кажется штукой маловероятной, чтобы бедро ломалось непосредственно от удара. Все же чаще оно ломается от воздействия, направленного на его изгиб. Но еще раз повторяю, эти вопросы больше будут интересовать судмедэксперта. Если ботинки стоят на переходе, диагноз врача «Скорой помощи» обычно прост: «Политравма, не совместимая с жизнью». Кстати, у судмедэкспертов бывает свой взгляд на травматогенез, иногда отличный от нашего. В иных заключениях порой допускается сомнительный с нашей точки зрения механизм полученной травмы.

Теперь рассмотрим третий вариант, удар выше центра тяжести. Бывает редко, для этого надо попасть под автобус, высокий грузовик, да еще так, чтобы идти ему навстречу вперед рогами, по принципу кто кого. Ни разу не видел таких пострадавших в трезвом уме. Что происходит в таком случае? Телу также придается вращательное движение, но направленное в сторону движения. А поскольку поверхность соприкосновения тут обычно большая, крутящий момент слабее, и преобладает сила, отбрасывающая пьяный организм вперед по ходу движения. Обычно тело летит головой вперед, и тут, в полете, оно способно остаться не только без обуви, опять-таки за счет центробежной силы, но и без штанов. И если оно находит при падении мягкий субстрат, например – снежный сугроб, то шансы отделаться вполне совместимыми с жизнью травмами достаточно высоки. Если, конечно, человек не решил пободаться с автобусом, тут тяжелая черепно-мозговая травма от первичного удара обеспечена. Часто встречаются переломы лицевого черепа, вплоть до его полного отрыва. Почему-то запомнился один случай, когда парня отбросило грузовиком метров на 50, в сугроб. В полете с него слетели не только брюки, но и трусы. Особенно хорошо на снегу выделялась ярко-рыжая лобковая растительность, типичная ирландская мошонка. Притом сам парень отделался переломом бедра, приятного мало, но не смертельно.

И еще. Как всегда, к любому вопросу надо подходить творчески. Только на основании знаний механизма травмы диагноз ставить нельзя. Один раз сам ошибся очень жестоко, после чего имел неприятности. Вот пример.

На углу Гороховой и Мойки, где ныне, кажется, респектабельный паб, в прошлом была простая народная распивочная, безымянный пивной зал. Оттуда часто вываливались посетители на Гороховую, прямо под колеса. И вот один человечек, невысокого роста, набравшись, был сбит троллейбусом. В том месте через Мойку довольно крутой Красный мост, и часто лихие водители троллейбусов разгоняются перед ним, особенно в позднее время. Так что удар получился серьезным. Товарища подбросило в воздух, перевернуло, головой он разбивает лобовое стекло и, пролетев через весь салон мимо удивленных пассажиров, затихает на задней площадке. Дышать дышит, но ни на что не реагирует. Как потом оказалось – спит. Смотрю. Каких-то переломов костей не вижу. Но чтобы при таком ударе не пострадал череп? По меньшей мере ушиб головного мозга обеспечен. Интубирую, причем без всяких попыток сопротивления с его стороны, везу в больницу. А в тот день дежурила клиника ВПХ Военно-медицинской академии, и очень просила «Скорую» привезти им тяжелую изолированную черепно-мозговую травму. Учебный процесс. Привожу, рассказываю. Да, говорят, солидно его, спасибо. Мужичка тащат в оперблок, по пути снимая с него одежду. Я там лишний, остаюсь в коридоре, пишу. И вдруг вижу картинку: из оперблока выскакивает совершенно голым мой мужичок и, по пути пытаясь вытащить интубационную трубку (сам привязал, надежно), скачет к выходу. За ним бегут несколько докторов, какие-то курсанты. Присоединяюсь к погоне, интересно. Мужик выскакивает на Боткинскую улицу, на проезжую часть, машет руками. Тут же около него тормозит бомбила, мой пострадавший садится в его тачку и уезжает. Какая мотивация была у водилы, что заставило его взять ночью голого человека? Не знаю. Но доктора в белых халатах отчаянно машут руками, дорога оживленная, и ни одна тварь не останавливается. Кто-то из врачей заводит свой «жигуленок», но все, поздно. Тачка с мужичком давно скрылась из вида. Неблагодарные сотрудники ВПХ сообщили на «Скорую», так и так, ваш доктор, раздолбай, привез им просто пьяного, без каких-нибудь травм. Пришлось писать объяснительную. Ну а сами куда смотрели? Тоже чудотворцы, сразу на стол, хорошо, мужик вовремя проснулся.

Так что подходите к диагностике комплексно, в конце концов, точный диагноз – не наше дело. Это работа травматологов. Наша задача, задача реаниматологов, другая, обеспечить жизнедеятельность организма в целом и избавить от физических страданий. Но это другая тема.