Инфекционные болезни – не случайные эпизоды, а закономерные явления в истории человеческого общества, которые развиваются и изменяются вместе с ним. На смену одним инфекциям приходят другие, а с ними – новые проблемы их профилактики.

В последние десятилетия в результате глубоких социальных преобразований в мире, в связи с прогрессом экономики и развитием науки положение существенным образом изменилось. В значительной мере это связано с успехами в борьбе с самыми массовыми и опасными инфекционными болезнями.

В России ликвидированы эпидемии сыпного тифа, уже почти полвека не регистрируется возвратный тиф, нет натуральной оспы, практически ликвидированы чума, трахома и др. Сибирская язва выявляется лишь в единичных случаях, на территории России локализованы очаги малярии. Планомерно осуществляется борьба с дифтерией, корью, полиомиелитом, коклюшем, многими зоонозами.

Большие достижения в борьбе с инфекционными болезнями имеются и в других странах. Осуществлено успешное выполнение программы по ликвидации оспы, предложенной советским правительством на Всемирной ассамблее здравоохранения в 1958 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). 1980 год был объявлен годом ликвидации натуральной оспы во всем мире.

Несомненные успехи достигнуты и в осуществлении Международной программы борьбы с малярией, однако для избавления человечества от этой инфекции необходимы еще время, значительные усилия и большие средства.

С 1977 г. вступила в силу расширенная программа иммунизации ВОЗ, в которой принимают участие Россия и другие страны бывшего СССР. Целью программы является обеспечение условий для иммунизации каждого ребенка на земном шаре прививками от кори, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и туберкулеза и тем самым снижение заболеваемости этими инфекциями и смертности от них.

Вместе с тем заболеваемость многими инфекциями и инвазиями остается очень высокой, а их распространенность – глобальной. До сих пор в мире ежегодно регистрируется свыше 1 млрд случаев инфекционных болезней желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Например, гриппом в отдельные годы болеет 10—15 % населения только в странах Европы и Америки. Еще 75 млн человек переносят другие острые респираторные инфекции (ОРЗ). Во время пандемий грипп приобретает характер стихийного бедствия, нанося странам огромный экономический ущерб.

Каждый год в мире регистрируется несколько десятков миллионов случаев заболеваний, вызванных стрептококками (ангины, скарлатина, рожа и др.). Широко распространена холера, которая в последние годы проникла более чем в 30 стран мира. В мире насчитывается более 400 млн больных трахомой, 11 млн человек болеют проказой. Пораженность людей гельминтами исчисляется в мире сотнями миллионов человек и, возможно, даже превышает 1 млрд. Продолжает нарастать заболеваемость вирусными гепатитами.

К сожалению, в последние годы уменьшились темпы снижения заболеваемости некоторыми инфекциями, в том числе управляемыми средствами вакцинопрофилактики, а заболеваемость дифтерией, корью, коклюшем, туберкулезом даже повысилась. Это связано в первую очередь с необоснованным отказом от прививок, нарушением сроков вакцинации и ревакцинации, несовершенством других организационных принципов практической прививочной работы. В частности, не удается обеспечить должного охвата населения прививками. Мировой опыт вакцинопрофилактики свидетельствует о том, что только охват 90—95 % восприимчивого населения в декретированные сроки может обеспечить заметный профилактический успех и стойкие результаты. Именно такой охват населения Земли прививками против оспы привел к ликвидации этого заболевания у человека.

В России и других странах СНГ удается привить не более 40 % населения, подлежащего вакцинации против коклюша, кори, полиомиелита и др.

В условиях, когда отступили самые массовые и тяжелые инфекции, в структуре инфекционной патологии стали более заметными болезни, которые вызываются условно-патогенными микроорганизмами и даже обычными, «нормальными» обитателями организма человека.

В последние годы в разряд инфекционных перешли болезни, ранее к таковым не относившиеся. Имеется в виду почти неизвестная ранее группа очень своеобразных «медленных» инфекций. Так, отечественными исследователями М.С.Маргулисом, В.Д.Соловьевым, А.К.Шубладзе, Е.Н.Бычковой была доказана вирусная природа тяжелых болезней центральной нервной системы – острого энцефаломиелита человека и рассеянного склероза.

Все сказанное свидетельствует о том, что на современном этапе дальнейшее совершенствование профилактики инфекционных болезней сохраняет актуальность.

В разработке комплекса профилактических мероприятий, направленных на борьбу с инфекционными болезнями, важную роль сыграли отечественные ученые П.Н.Бургасов, В.А.Башенин, В.Д.Беляков, Л.В.Громашевский, И.И.Рагозин, К.Н.Токаревич. Учение Е.Н.Павловского о природной очаговости имеет большое значение в организации профилактических мероприятий по снижению заболеваемости трансмиссивными болезнями. Крупные успехи в изучении вирусов (В.М.Жданов, Л.А.Зильбер, В.Д.Соловьев, А.А.Смородинцев, В.Д.Тимаков, М.П.Чумаков) способствовали совершенствованию системы мероприятий по борьбе с вирусными инфекциями.

Мероприятия по профилактике инфекционных заболеваний можно условно разделить на две большие группы – общие и специальные.

К общим относятся государственные мероприятия, направленные на повышение материального благосостояния, улучшение медицинского обеспечения, условий труда и отдыха населения, а также санитарно-технические, агролесотехнические, гидротехнические и мелиоративные мероприятия, рациональная планировка и застройка населенных пунктов и многое другое, что способствует успехам профилактики и ликвидации инфекционных болезней.

Специальными являются профилактические мероприятия, проводимые специалистами лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений. В осуществлении этих мероприятий наряду с органами здравоохранения нередко участвуют другие министерства и ведомства, а также широкие слои населения. Например, в профилактике зоонозных заболеваний (сап, ящур, бруцеллез, сибирская язва и др.) принимают участие органы управления сельским хозяйством, ветеринарная служба, предприятия по обработке кожевенного сырья и шерсти. Планирование профилактических мероприятий и контроль за их выполнением осуществляют органы здравоохранения. Система профилактических мероприятий включает и международные меры, когда речь идет об особо опасных (карантинных) инфекциях.

Содержание и масштаб профилактических мероприятий могут быть различными в зависимости от особенностей инфекции, поражаемого контингента и характера объекта. Они могут относиться непосредственно к очагу инфекции или касаться целого района, города, области. Успехи в организации и проведении предупредительных мер в отношении инфекционных заболеваний зависят от тщательности обследования наблюдаемого объекта.

Как известно, для развития эпидемического процесса необходимо наличие трех основных звеньев: источника инфекции, механизма передачи инфекции и восприимчивого населения. Отсутствие (или разрыв) любого из них приводит к прекращению эпидемического процесса. При планировании и проведении профилактических мероприятий теоретически и практически обоснованным является их разделение на три группы: 1) мероприятия в отношении источника инфекции, направленные на его обезвреживание (или устранение); 2) мероприятия в отношении механизма передачи, проводимые с целью разрыва путей передачи; 3) мероприятия по повышению невосприимчивости населения. Соответственно этой эпидемиологической триаде выделяют три группы профилактических (противоэпидемических) мероприятий.

Существенную роль играют профилактические мероприятия, направленные на источник инфекции, которым при антропонозных заболеваниях является человек – больной или выделитель возбудителя, а при зоонозных заболеваниях – инфицированные животные.

Антропонозы. К этой группе профилактических мероприятий при антропонозах относятся диагностические, изоляционные, лечебные и режимно-ограничительные мероприятия. Активное и полное выявление больных осуществляется на основе комплексной диагностики, включающей клинические, анамнестические, лабораторные и инструментальные исследования. При одних инфекциях (особо опасные инфекции, брюшной тиф, вирусный гепатит В и др.) госпитализация выявленных больных обязательна, при других (дизентерия, эшерихиоз, корь, ветряная оспа и др.) – в случаях отсутствия эпидемиологических и клинических противопоказаний допускается изоляция больных на дому.

Организационная структура медицинской помощи инфекционным больным включает три основных звена: 1) общую лечебную сеть, представленную главным образом участковыми терапевтами и педиатрами; 2) районную инфекционную службу, объединяющую врачей-инфекционистов центральных районных и кустовых больниц, врачей кабинетов инфекционных заболеваний поликлиники; 3) городскую и областную инфекционную службу, представленную городскими и областными инфекционными больницами, а также стационарами при некоторых научно-исследовательских институтах.

Первым специализированным звеном инфекционной службы в нашей стране являются кабинеты инфекционных заболеваний. Они организуют противоэпидемическую работу на врачебных участках, осуществляют методическое руководство ею и контроль за мероприятиями в очагах инфекционных заболеваний. Большое значение в раннем и полном выявлении инфекционных больных, особенно со стертыми, атипичными формами заболевания, имеет диагностическая (консультативная) работа врача кабинета инфекционных заболеваний. Значительный удельный вес в деятельности кабинетов имеют терапия и диспансеризация реконвалесцентов и больных хроническими инфекционными заболеваниями. Врач указанного кабинета организует выявление и лечение больных гельминтозами на врачебном участке, контроль за их лечением и диспансерное наблюдение. Он осуществляет также организацию и проведение профилактических прививок населению. Наряду с этим в содержание работы кабинета инфекционных заболеваний входят повышение квалификации участковых врачей по вопросам инфекционной патологии, организация и контроль противоэпидемического режима в поликлинике, анализ инфекционной заболеваемости населения, обслуживаемого поликлиниками, и др.

Наиболее крупными центрами специализированной медицинской помощи инфекционным больным являются городские и областные инфекционные больницы, а также некоторые научно-исследовательские институты. Работа инфекционного стационара имеет специфические черты по сравнению с больницами другого профиля; она проводится в противоэпидемическом режиме. При госпитализации больных особо опасными (карантинными) инфекциями работа инфекционного стационара проводится в строгом противоэпидемическом режиме. Основным содержанием противоэпидемического режима являются неукоснительное соблюдение мер по предупреждению внутрибольничных заражений больных и медицинского персонала, а также обеспечение мероприятий, направленных на пресечение распространения инфекции за пределы больницы. Практическая реализация всех этих требований обеспечивается широким комплексом мероприятий от планирования помещений инфекционного стационара и размещения больных до специальной подготовки персонала.

Лечебно-диагностическая часть инфекционной больницы имеет следующие структурные подразделения: 1) боксированное приемное отделение; 2) специализированные отделения для госпитализации больных одним видом инфекции; 3) боксированное отделение (диагностическое), в составе которого имеются боксы, подготовленные для приема больных с особо опасными инфекциями; 4) отделение (или палаты) интенсивной терапии и реанимации; 5) хирургическое отделение; 6) рентгенодиагностическое и физиотерапевтическое отделение; 7) клиническую, бактериологическую, серологическую, вирусологическую, биохимическую лаборатории; 8) центральную стерилизационную; 9) патологоанатомическое отделение с моргом.

В комплекс режимных мероприятий входит, занимая важное место, дезинфекция посуды, белья, помещений и инструментария. Рациональная комплексная терапия госпитализированных больных также является одной из профилактических мер в отношении инфекционных болезней.

Выписка больных из стационара производится после полного клинического выздоровления и по истечении определенного для каждой инфекции срока, исключающего возможность заражения. Если болезни свойственно бактерионосительство, то выписка реконвалесцентов осуществляется лишь при получении отрицательных результатов бактериологического исследования.

К важным профилактическим мероприятиям относятся активное выявление бактериовыделителей и их санация. Выявление бактериовыделителей проводится в очаге инфекции, среди реконвалесцентов при выписке и в отдаленные сроки после нее, а также среди лиц декретированных профессий (пищеблок, водопроводные станции, детские учреждения). Выявленных бактериовыделителей временно отстраняют от работы, берут на учет и в плановом порядке проводят их бактериологическое обследование.

Предупреждению дальнейшего распространения возникших в коллективе инфекционных заболеваний служат режимно-ограничительные мероприятия, проводимые в отношении лиц, контактировавших с больными и подвергшихся риску заражения. Контактных лиц следует рассматривать как потенциальный источник инфекции, поскольку они могут быть заражены и находиться в периоде инкубации или являться выделителями возбудителей. Содержание режимно-ограничительных мероприятий зависит от характера инфекции, профессиональной принадлежности контактных лиц и др. Они включают медицинское наблюдение, разобщение и изоляцию.

Медицинское наблюдение проводится в течение срока, определяемого максимальной длительностью инкубационного периода при данной болезни. Оно включает опрос, осмотр, термометрию и лабораторное обследование контактных лиц. Медицинское наблюдение позволяет выявить первые симптомы заболевания и своевременно изолировать больных.

Дети, посещающие учреждения, или взрослые, работающие в детских учреждениях, а в некоторых случаях на пищевых предприятиях (например, контактные по брюшному тифу), подлежат разобщению, т.е. им запрещают посещать учреждения, где они работают, в течение срока, установленного инструкцией для каждого инфекционного заболевания.

При особо опасных инфекциях (чума, холера) все контактировавшие с больными подлежат изоляции и медицинскому наблюдению в изоляторе. Это мероприятие носит название обсервации и является составной частью карантинных мероприятий, проводимых при названных заболеваниях. Продолжительность изоляции соответствует периоду инкубации – при чуме 6 сут, при холере 5 сут. В те исторические времена, когда еще не были известны сроки инкубации, изоляция контактных лиц при чуме и некоторых других инфекциях продолжалась 40 дней, откуда и произошло название «карантин» (итал. quarantena, qaranta giorni– 40 дней).

Большое значение имеют мероприятия по санитарной охране территории страны, осуществляемые санитарно-эпидемиологическими и специализированными противоэпидемическими учреждениями, дислоцированными в морских и речных портах, аэропортах, на шоссейных и железных дорогах.

Объем мероприятий и порядок их проведения определены «Правилами по санитарной охране территории» нашей страны, при составлении которых учтены требования «Международных санитарных правил», принятых ВОЗ. В 1969 г. на XXII сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения приняты новые «Международные медико-санитарные правила». В новых правилах вместо термина «карантинные болезни» введено понятие «болезни, на которые распространяются правила». Инфекции, имеющие международное значение, подразделяются на две группы; болезни,.на которые распространяются правила (чума, холера, желтая лихорадка и натуральная оспа), и заболевания, подлежащие международному надзору (сыпной и возвратный тифы, грипп, полиомиелит, малярия).

Страны – члены ВОЗ обязаны своевременно информировать эту организацию о всех случаях возникновения заболеваний, на которые распространяются медико-санитарные правила, и о проводимых в связи с этим противоэпидемических мероприятиях.

Зоонозы. Профилактические мероприятия в отношении источника инфекции при зоонозах имеют некоторые особенности. Если источником инфекции являются домашние животные, то осуществляются санитарно-ветеринарные мероприятия по их оздоровлению. В тех случаях, когда источником инфекции служат синантропные животные — грызуны (мыши, крысы), проводится дератизация. В природных очагах, где источником инфекции являются дикие животные, при необходимости численность их популяции уменьшают путем истребления до безопасного уровня, предотвращающего заражение человека.

В профилактике инфекционных болезней воздействие на механизм передачи возбудителя является важным мероприятием. Передача заразного начала от больного к здоровому происходит через внешнюю среду с помощью различных факторов (вода, пища, воздух, пыль, почва, предметы домашнего обихода), что и определяет многообразие профилактических мер воздействия.

В настоящее время все профилактические мероприятия, направленные на второе звено эпидемического процесса, разделяют на три основные группы – санитарно-гигиенические, дезинфекционные и дезинсекционные.

При кишечных инфекциях с фекально-оральным механизмом заражения (брюшной тиф, дизентерия, холера) основными факторами передачи возбудителя служат пища и вода, реже – мухи, грязные руки, предметы обихода. В профилактике этих инфекций наибольшее значение имеют мероприятия общесанитарного и гигиенического плана и различные способы дезинфекции. Общесанитарными являются коммунально-санитарные мероприятия, пищевой, школьный, промышленный санитарный надзор, повышение уровня общей и санитарно-гигиенической культуры населения.

К профилактическим мероприятиям, воздействующим на пути передачи инфекционного начала, относится также дезинфекция, которая проводится в очагах инфекционных заболеваний, а также в общественных местах (вокзалы, транспорт, общежития, общественные туалеты) независимо от наличия вспышки или эпидемии инфекционной болезни.

При инфекциях дыхательных путей (корь, краснуха, дифтерия, скарлатина, менингококковая инфекция, грипп и др.) по сравнению с кишечными инфекциями проведение мероприятий для пресечения путей передачи возбудителя представляет большие трудности. Передаче этих инфекций по воздуху способствуют микробные аэрозоли (капельная и ядерная фазы) и инфицированная пыль, поэтому предупредительными мерами являются санация воздушной среды помещений и применение респираторов. Что касается дезинфекции, то она почти не применяется при тех инфекциях дыхательных путей, возбудители которых малоустойчивы во внешней среде (корь, ветряная оспа, краснуха, эпидемический паротит). Дезинфекция проводится при скарлатине и дифтерии.

Большое значение для предупреждения трансмиссивных инфекций приобретают средства дезинсекции, направленные на уничтожение переносчиков возбудителей – кровососущих клещей, насекомых. Применяют также коллективные и индивидуальные меры защиты от нападения и укусов переносчиков.

Самостоятельным направлением борьбы с инфекционными болезнями является разработка мероприятий в отношении третьего звена эпидемической цепи – восприимчивого населения.

Наряду с повышением общей неспецифической резистентности организма к таким мероприятиям относится специфическая профилактика, заключающаяся в создании искусственного иммунитета (активного и пассивного) против инфекционных болезней.

Для выработки искусственного активного иммунитета применяют вакцины и анатоксины (вакцинопрофилактика). Для создания искусственного пассивного иммунитета пользуются иммунными сыворотками и иммуноглобулинами, или гамма-глобулинами (серопрофилактика).

Искусственный активный иммунитет. В арсенале современной иммунопрофилактики насчитывается несколько десятков иммунопрофилактических средств.

Вакцины. В настоящее время выделяют два вида вакцин: традиционные (первого и второго поколения) и вакцины третьего поколения, сконструированные на основе методов биотехнологии. Среди вакцин первого и второго поколения различают живые, инактивированные (убитые) и химические вакцины.

Для создания живых вакцин используют микроорганизмы (бактерии, вирусы, риккетсии) с ослабленной вирулентностью, возникшей в естественных условиях или искусственно в процессе селекционирования штаммов. Эффективность живой вакцины впервые была показана английским ученым Э.Дженнером (1798), предложившим для иммунизации против натуральной оспы вакцину, содержащую маловирулентный для людей возбудитель коровьей оспы, от латинского слова vасса – корова и произошло название «вакцина». В 1885 г. Л.Пастер предложил против бешенства живую вакцину из ослабленного (аттенуированного) вакцинного штамма. Французские исследователи А.Кальметт и Ш.Герен для ослабления вирулентности длительно культивировали на неблагоприятной для микроба среде туберкулезные микобактерии бычьего типа, которые и применяются для получения живой вакцины БЦЖ.

В России используются как отечественные, так и зарубежные живые аттенуированные вакцины. К ним относятся вакцины против полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи, туберкулеза, вошедшие в календарь профилактических прививок.

Применяются также вакцины против туляремии, бруцеллеза, сибирской язвы, чумы, желтой лихорадки, гриппа. Живые вакцины создают напряженный и длительный иммунитет.

Инактивированные (убитые) вакцины представляют собой препараты, приготовленные с использованием производственных штаммов возбудителей соответствующих инфекций и сохранением корпускулярной структуры микроорганизма. (Штаммы обладают полноценными антигенными свойствами.) Существуют различные методы инактивации, основными требованиями к которым являются надежность инактивации и минимальное повреждающее действие на антигены бактерий и вирусов.

Исторически первым методом инактивации считают нагревание («гретые вакцины»).

Идея «гретых вакцин» принадлежит В.Колле и Р.Пфейфферу. Инактивация микроорганизмов также достигается под действием формалина, формальдегида, фенола, феноксиэтанола, спирта и др.

В календарь прививок России включена вакцинация убитой вакциной против коклюша. В настоящее время в стране применяют (наряду с живой) инактивированную вакцину против полиомиелита.

В практике здравоохранения наряду с живыми также используют убитые вакцины против гриппа, клещевого энцефалита, брюшного тифа, паратифов, бруцеллеза, бешенства, гепатита А, менингококковой инфекции, герпетической инфекции, Ку-лихорадки, холеры и других инфекций.

Химические вакцины содержат специфические антигенные компоненты, извлеченные из бактериальных клеток или токсинов различными способами (экстрагирование трихлоруксусной кислотой, гидролиз, ферментативное переваривание). Наиболее высокий иммуногенный эффект наблюдается при введении антигенных комплексов, полученных из оболочечных структур бактерий, например Vi-антигена возбудителей брюшного тифа и паратифов, капсульного антигена чумного микроорганизма, антигенов из оболочек возбудителей коклюша, туляремии и др. Химические вакцины оказывают менее выраженное побочное действие, они ареактогенны, длительно сохраняют свою активность. Среди препаратов этой группы в медицинской практике используют холероген – анатоксин, высокоочищенные антигены менингококков и пневмококков.

Для создания искусственного активного иммунитета против инфекционных болезней, которые вызываются микроорганизмами, продуцирующими экзотоксин, применяют анатоксины. Они представляют собой обезвреженные токсины, сохранившие антигенные и иммуногенные свойства. Обезвреживание токсина достигается путем воздействия формалина и длительного выдерживания в термостате при температуре 39—40 °С. Идея обезвреживания токсина формалином принадлежит Г.Рамону (1923), предложившему для иммунизации дифтерийный анатоксин. В настоящее время применяют дифтерийный, столбнячный, ботулинический и стафилококковый анатоксины. В Японии создана и изучается бесклеточная преципитированная очищенная коклюшная вакцина. Она содержит лимфоцитозстимулирующий фактор и гемагглютинин в виде анатоксинов и обладает существенно более низкой реактогенностью и как минимум такой же эффективностью, как и корпускулярная убитая вакцина против коклюша (которая представляет собой наиболее реактогенную часть широко используемой АКДС-вакцины).

Вакцины могут содержать антигены одного или нескольких возбудителей. Вакцины, содержащие антигены возбудителя одной инфекции, называются моновакцинами (холерная, коревая моновакцина).

Широкое применение получили ассоциированные вакцины, состоящие из нескольких антигенов и позволяющие вакцинировать одновременно против нескольких инфекций, ди- и тривакцины. К ним относятся адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная (АКДС) вакцина, тифо-паратифозно-столбнячная вакцина. Используется адсорбированная дифтерийностолбнячная (АДС) дивакцина, которой прививают детей после 6 лет жизни и взрослых (вместо прививки АКДС).

К живым ассоциированным вакцинам относится вакцина против кори, краснухи и паротита (ТТК). Готовится к регистрации комбинированная вакцина ТТК и против ветряной оспы.

Идеология создания комбинированных вакцин заложена в программу Всемирной вакцинной инициативы, конечная цель которой – создание вакцины, которая могла бы защитить от 25—30 инфекций, вводилась бы однократно внутрь в самом раннем возрасте и не вызывала бы побочных явлений.

Существуют различные способы введения вакцин.

Вакцины и анатоксины вводят в организм накожно или внутрикожно (против туберкулеза), подкожно (против кишечных инфекций, столбняка, коклюша, дифтерии), интраназально (против гриппа), перорально (против полиомиелита). Среди современных методов используются безыгольный и аэрогенный методы вакцинации.

Для усиления иммунного ответа на введение вакцин используют иммуноадъюванты, к которым относятся гидроокись алюминия, фосфат кальция и др.

В настоящее время продолжается совершенствование традиционных технологий изготовления вакцин и успешно разрабатываются вакцины с учетом достижений молекулярной биологии и генной инженерии.

Стимулом к разработке и созданию вакцин третьего поколения послужили причины, обусловленные ограниченностью использования традиционных вакцин для профилактики ряда инфекционных заболеваний. Прежде всего это связано с возбудителями, которые плохо культивируются в системах in vitro и in vivo (вирусы гепатита,ВИЧ, возбудители малярии) или обладают выраженной антигенной изменчивостью (грипп).

К вакцинам третьего поколения относятся синтетические вакцины, генно-инженерные и антиидиотипические вакцины.

Искусственные (синтетические) вакцины представляют собой комплекс макромолекул, несущих несколько антигенных детерминант различных микроорганизмов и способных иммунизировать против нескольких инфекций, и полимерный носитель – иммуностимулятор. Применение синтетических полиэлектролитов в качестве иммуностимулятора позволяет существенно повысить иммуногенный эффект вакцины, в том числе и у лиц, несущих Ir-гены низкого ответа и Is-гены сильной супрессии, т.е. в случаях, когда традиционные вакцины неэффективны.

Генно-инженерные вакцины разрабатываются на основе антигенов, синтезированных в рекомбинантных бактериальных системах (Е. соli), дрожжах (Саndida) или вирусах (вирус осповакцины). Такого типа вакцины могут оказаться эффективными при иммунопрофилактике вирусного гепатита В, гриппа, герпетической инфекции, малярии, холеры, менингококковой инфекции, оппортунистических инфекций.

Принципиально новым направлением в иммунопрофилактике является разработка антиидиотипических вакцин. Имитируя протективные антигены микроорганизмов, антиидиотипические антитела могут быть использованы в качестве вакцины против некоторых вирусных, бактериальных и паразитарных агентов, в частности против вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).

Среди инфекций, для борьбы с которыми уже существуют вакцины или планируется применение вакцин нового поколения, прежде всего следует отметить гепатит В (вакцинация введена в соответствии с приказом МЗРФ № 226 от 08.06.96 г. в календарь прививок).

К перспективным вакцинам следует отнести вакцины против пневмококковой инфекции, малярии, ВИЧ-инфекции, геморрагических лихорадок, острых респираторных вирусных инфекций (аденовирусная, респираторно-синцитиальная вирусная инфекция), кишечных инфекций (ротавирусная, хеликобактериоз) и др.

Важное значение для успеха вакцинопрофилактики, помимо совершенствования качества иммунопрофилактических средств, имеет организация иммунопрофилактических мероприятий.

В частности, правильный порядок организации прививочной работы может служить в определенной мере гарантией профилактики поствакцинальных реакций и осложнений.

Под поствакцинальной (прививочной) реакцией следует понимать состояние организма, характеризующееся кратковременным, часто лишь субъективно оцениваемым изменением характера его функционирования.

Поствакцинальные реакции, развивающиеся в ответ на парентеральное введение вакцины, подразделяются на местные и общие. Местная реакция развивается в области введения препарата и проявляется в виде воспалительного процесса (гиперемия, инфильтрация). К общей реакции относятся повышение температуры тела, головная боль, недомогание, расстройство сна, болезненность суставов, диспепсические явления. Интенсивность ответной реакции на введение вакцины широко варьирует в зависимости от индивидуальной реактивности организма и реактогенности вакцин. В соответствии с имеющимися инструкциями по прививкам развитие резко выраженных ответных реакций у 7 % привитых является основанием для изъятия применяемой серии вакцины.

Согласно правилам организации прививочной работы, прививки должны проводиться только в медицинских учреждениях – прививочных кабинетах поликлиник, амбулаторий, здравпунктов. Чрезвычайно важное значение имеет правильный порядок учета профилактических прививок. С 1995 г. в целях совершенствования системы организации вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний введен сертификат о профилактических прививках.

Для правильной организации работы также обязательными условиями являются четкая дифференцировка видов профилактических прививок, противопоказаний к их проведению и оценка поствакцинальных реакций и осложнений.

Прививки разделяют на плановые, которые проводят в обязательном порядке независимо от наличия тех или иных инфекционных болезней в данной местности, и прививки по эпидемическим показаниям – при угрозе вспышки инфекции или наличии эндемического очага (против сибирской язвы, холеры, чумы, бруцеллеза и др.) или отъезжающим в эндемические очаги той или иной инфекции (против желтой лихорадки).

Прививки могут быть общими, проводимыми всему населению в определенном возрасте (против туберкулеза, полиомиелита, эпидемического паротита, краснухи и гепатита В, дифтерии, кори, столбняка, коклюша), и выборочными, которые делаются лицам профессиональных групп (против тифопаратифозных заболеваний, туляремии, лептоспироза и др.).

Плановая вакцинопрофилактика у детей и подростков регламентируется условиями национального календаря прививок, в котором строго определены сроки, схемы прививок, их последовательность и сочетания.

С 1998 г. в России действует новый календарь прививок, утвержденный Приказом МЗ РФ № 375 от 18.12.1997 г.

Основным отличием нового календаря прививок от предыдущего (1980) с модификациями (1988, 1994) служит включение прививок против краснухи и двух разных схем прививок против гепатита В, а также ревакцинации против кори, краснухи и паротита.

Вышеприведенный приказ также включает список противопоказаний к вакцинации, который по сравнению с таковым 1997 г. существенно сокращен и фактически соответствует рекомендациям ВОЗ.

Согласно данному перечню, абсолютным противопоказанием ко всем прививкам календаря является сильная реакция или осложнение на предыдущую дозу вакцины (температура выше 40 °С, отек, гиперемия > 8 см в диаметре в месте введения вакцины).

Противопоказаниями для введения всех живых вакцин являются первичный иммунодефицит, иммуносупрессия, злокачественные новообразования, беременность.

По отдельным прививкам выделяют следующие противопоказания: для введения БЦЖ-вакцины – масса ребенка менее 2000 г, коллоидный рубец после предыдущей дозы; для введенияАКДС – прогрессивное заболевание нервной системы и афебрильные судороги в анамнезе (в этом случае вводят АДС); для введения живой коревой вакцины – тяжелые реакции на аминогликозиды, а для паротитной и краснушной вакцины, а также ревакцины ММК. – анафилактические реакции на яичный белок.

Указанные выше противопоказания относятся к постоянным, и их доля не превышает 1 %.

При других состояниях (например, при острых заболеваниях) необходима лишь отсрочка к проведению вакцинации.

Выделяют также условия вакцинации особых групп по медицинским и социальным показаниям. Примером особых медицинских состояний может служить вакцинация лиц с ВИЧ-инфекцией, для которых живую вакцину против полиомиелита заменяют на инактивированную. Детям – носителям ВИЧ-инфекции вводят БЦЖ, делают прививки против кори, коклюша и краснухи; больным СПИД-ом не рекомендуется вакцинация против туберкулеза.

Предметом особого внимания служб должна являться вакцинация подростков, беременных, кормящих матерей, беженцев, медицинских работников и лиц, выезжающих за рубеж.

Помимо возможностей создания активного иммунитета, достигаемого путем вакцинации, как уже указывалось, существует возможность создания пассивного иммунитета.

Искусственный пассивный иммунитет создается введением в организм препаратов, содержащих готовые антитела (иммунные сыворотки, иммуноглобулины). Это позволяет использовать иммунные сыворотки для профилактики инфекционных болезней в очаге инфекции (экстренная или постэкспозиционная специфическая профилактика), а также для лечения уже развившихся болезней.

По направленности действия сывороточные препараты можно разделить на три группы – антибактериальные, антитоксические и антивирусные.

В целях экстренной пассивной иммунопрофилактики для предупреждения столбняка и газовой гангрены при загрязненных почвой ранениях вводят антитоксические антистолбнячную и антигангренозную сыворотки. Для профилактики кори у детей, бывших в контакте с больными, применяют противокоревой иммуноглобулин. При укусе клещами используют специфический противоклещевой иммуноглобулин в целях предупреждения развития клещевого энцефалита.

В некоторых случаях для профилактики инфекционной болезни наряду с вакциной применяют сыворотку или иммуноглобулин. Примером может служить одновременное применение для профилактики столбняка противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина.

К экстренной специфической профилактике относится и назначение лицам, находившимся в контакте с больными и пребывавшим в очаге инфекции, бактериофагов (фагопрофилактика). Впервые эффективность бактериофагов для профилактики холеры была показана Ф. д'Эреллем и Д.Морисоном в 1927—1933 г. В нашей стране используют сухие дизентерийные и брюшнотифозные фаги в виде таблеток с кислотоустойчивым покрытием, жидкие сальмонеллезные фаги групп А, В, С, D, Е.

Значение всех видов иммунопрофилактики заключается в снижении заболеваемости, а в случае развившейся инфекции – в более легком ее течении и тем самым улучшении прогноза и снижении летальности.

Успех иммунопрофилактики зависит от качества используемых препаратов, согласованности в действиях всех звеньев эпидемиологической службы, от подготовленности в этой области врачей-педиатров и врачей общей практики, в обязанности которых входят оказание консультативной помощи по вопросам плановых прививок детям и участие в определении противопоказаний к вакцинации и ревакцинации лиц всех возрастов.