Из лекций о брюшном тифе

Лекция третья

Прошлый раз мы говорили о несостоятельности существующих абортивных способов лечения, не отвергая, однако, их значения в будущем и считая даже необходимым дальнейшее исследование этого вопроса. А в настоящее время, как ни тяжело врачу стоять у постели больного в полной уверенности, что болезнь может продолжиться несколько недель, тем не менее остается думать о том, чтобы возможно долее сохранить силы больного на борьбу с этой заразой, дать возможность организму справиться с болезнью, с которой он в большинстве случаев и справляется. Таким образом, наше дело сводится на то, чтобы только помогать этому и устранять, если возможно, все возникающие опасности.

Вот в этом отношении в разные времена выделились те или другие способы лечения, смотря по воззрениям. В последний десяток или два лет все врачи находились под общим страхом высокой температуры, поэтому она именно и составляла главную индикацию для лечения; и эта боязнь высоких температурных цифр совершенно понятна, ввиду того что тяжесть заболевания обыкновенно приводилась в связь с лихорадочным состоянием.

По моему мнению, этот взгляд грешит немного своей, так сказать, элементарностью, не говоря уже о том, что увлечение дошло здесь до больших размеров, характеристика которых будет вам понятна, если мы вспомним недавний съезд немецких терапевтов в Висбадене. Вам, вероятно, известно, что на этом съезде Либермейстер, считающийся главой школы, лечащей вообще жаропонижающими средствами, высказал такой взгляд, что это лечение по своему значению равно листеровскому способу лечения ран в хирургии, составляющему, бесспорно, одно из самых блестящих приобретений медицины за последние годы. Тут именно и высказались вслух взгляды и противоположные, указывающие на то, что увлечение этим жаропонижающим методом проходит, что перестают уже односторонне смотреть на высокие температуры тифозных заболеваний как на главную опасность, как на условие, борьба с которым составляет всю суть лечения.

Я не раз уже высказывал в этой аудитории мое мнение, что на повышение температуры при тифе нельзя смотреть как на симптом, являющийся вследствие какой-нибудь единичной причины. Как бы вы ни смотрели на лихорадочный процесс вообще, будете ли вы придерживаться теории увеличенного окисления в теле или допустите теорию недостаточного охлаждения; будете ли, наконец, при усиленном окислении обязательно допускать и недостаточное охлаждение, отыскивая его причину в одном общем нервном центре, отравляемом продуктами недостаточного метаморфоза, – или, соглашаясь на увеличенное окисление, будете считать его не доходящим все-таки до окончательных продуктов метаморфоза, т. е. мочевины, угольной кислоты, воды и потому именно не действующим обычным образом на нервный центр, заведующий охлаждением тела, – все равно, – вы в клинике, разбирая больных, лихорадящих под влиянием таких различных причин, как всасывание продуктов обратного метаморфоза, воспалительные изменения где-либо в теле или какая-нибудь инфекция, циркулирующая в крови, и т. д., – не можете не видеть, что во всех этих случаях лихорадка будет носить свой особый характер, свою, так сказать, физиономию, и иногда так резко очерченную, что ее различит даже неопытный глаз.

Лихорадка, развивающаяся, например, при хронической верхушечной пневмонии, имеет, как вам известно, наклонность давать ремиссии, нередко даже переходящие в интермиссии, и поты, иногда очень обильные и преимущественно ночные. Аналогичное вы будете наблюдать и при гнойном фокусе, находящемся где-либо в теле (т. е. ремиттирующий тип с потами), а прежде чем образовалось это нагноение, лихорадка, наоборот, имеет наклонность к постоянному типу. Вспомните также типичность и особенности лихорадки, сопровождающей крупозное воспаление легких, плеврит, различного рода жабы и т. д. Таким образом, целый ряд лихорадочных процессов может находиться в строгой зависимости от местных изменений и даже в такой степени, что иногда мы по характеру лихорадки можем судить о состоянии данного воспалительного гнезда и его переходах.

Но мы знаем и другой ряд заболеваний, где лихорадка, со стороны своего происхождения, представляется гораздо более сложной, где, усматривая в теле местные изменения, мы не можем удовлетворяться только ими для объяснения всех явлений, где, одним словом, хотя и существует местный процесс, но есть и еще какой-то плюс. Таковы именно инфекционные заболевания. Мне приходилось уже упоминать вам, что в этих болезнях местные изменения не идут строго рука об руку с лихорадочным процессом и здесь по силе лихорадки, по ее колебаниям вы не всегда имеете право судить о местных изменениях и в течении; поэтому мы и допускаем в различных инфекционных болезнях лихорадочное состояние более сложного происхождения, чем в лихорадках, вызываемых местным процессом.

Здесь, в инфекционных болезнях, кроме местных причин, несомненно, существует и общая причина, заключающаяся в крови и соках нашего тела и вызывающая эту лихорадку. Наблюдая инфекционные болезни, вы должны помнить, что особенно в начале процесса лихорадка обусловливается по преимуществу этими неизвестными нам изменениями в организме, производимыми низшими организмами и их жизнью. Очень может быть, что здесь происходят изменения белков крови, которые распадаются, образуется значительное количество продуктов окисления, но не доходящих все-таки до конца и вследствие этого влияющих ненормально на нервные центры, заведующие охлаждением тела, мешающие, так сказать, им функционировать правильно. Во всяком случае, несомненно, что для объяснения лихорадочных явлений в начале болезни мы должны необходимо прибегать к влиянию этого чего-то, вызывающего целый ряд химических изменений, вероятно, белковых веществ крови.

Наблюдая за больным дальше, следя за термометрическими колебаниями и сравнивая их с анатомическими изменениями, совершающимися в теле, мы усматриваем такие колебания, которые дают нам право связать температуру и с анатомическими изменениями. Так, например, когда пейеровы бляшки начнут подвергаться регрессивному метаморфозу, когда образуется много продуктов этого метаморфоза, появляется и тот тип лихорадки, который обыкновенно бывает при всасывании продуктов обратного метаморфоза, т. е. тип ремиттирующий, доходящий нередко даже до интермиттирующего. При таком взгляде на дело вы убедитесь, что какой бы теории лихорадочного процесса вы ни придерживались, все равно вам придется считаться с тем фактом, что течение лихорадки брюшного тифа не может быть объяснено каким-либо одним фактором. Вначале лихорадка недостаточно объясняется местными процессами, заставляя вас принимать влияние самой инфекции, в конце, наоборот, эта лихорадка, несомненно, видоизменяется под влиянием местных причин.

А если вы потрудитесь разобрать лихорадочный процесс в общем его смысле, то при анализе всевозможных известных нам причин повышения температуры этот плюс, этот излишек температуры на 2° или на 3° должен представиться вам как окончательная сумма, составленная из целой массы слагаемых в теле. Вы видите, с одной стороны, что перерезка известной части мозга поднимает температуру до лихорадочных цифр, что раздражение желчных путей, вызываемое, например, камнем, тоже в состоянии вызвать лихорадку, наконец, введение катетера у людей нервных нередко обусловливает то же самое явление, одним словом, вы видите влияние нервной системы, раздражаемой то в центре, то с периферии, на происхождение лихорадки. С другой стороны, вы знаете целый ряд средств, из которых одни повышают температуру, расширяя сосуды, другие, как, например, гниль, действуют подобно нашим инфицирующим веществам. Видя все это, подумайте, да можно ли на эти 39°, 40° у больного смотреть как на самостоятельную патологическую единицу; не составляет ли эта повышенная температура результата чрезвычайно многих и разнообразных процессов в больном теле? Да это и есть так в действительности. Пусть, например, ваш тифозный больной в конце болезни испугается, рассердится, обрадуется и т. д., и вы увидите резкое изменение в температуре: свойственный этому периоду болезни ремиттирующий или интермиттирующий тип может даже совершенно исчезнуть. Итак, повторяю, будет совершенно односторонне смотреть на всякое лихорадочное состояние как на происходящее всегда от одной причины; то или другое состояние самой крови, центральных и периферических нервных аппаратов, наконец, местных анатомических изменений и т. д., – все имеет здесь свое значение.

А в дополнение к тому, что я сказал, вспомните еще то, какой различный эффект производит на организм одна и та же цифра температуры при различных болезнях. Возьмите эффект высокой температуры у возвратного тифика, сыпного тифика, субъекта, страдающего хронической верхушечной пневмонией, и сравните их между собой: при каких-нибудь 38,5° сыпной тифик сплошь да рядом лежит почти без сознания с частым, едва считаемым пульсом, а рекуррентик с температурой в 40° придет иногда к вам на своих ногах, не говоря уже про фтизика, который с такой температурой может исполнять даже свои обязанности. Можем ли мы после этого поверить и допустить те натяжки, которые делают ученые школы Либермейстера, указывающие нам на прямую зависимость тяжести всех симптомов болезни от той или другой температурной цифры, тем более что все эти положения выработаны на весьма ограниченном материале. Этот пример на рекуррентике, сыпном тифике и фтизике показывает вам ясно, что непозволительно объяснять все явления в кровообращении, центральных нервных аппаратах и т. д. как последствия высокой температуры, которая, повторяю, представляет сумму весьма многих факторов.

Раз установивши это, мы и поймем теперь, почему лечение одностороннее вообще жаропонижающими средствами дает такие различные эффекты и далеко не дает тех положительных результатов, которые должны бы уже быть, если верить фанатикам жаропонижающего метода, и сказанное особенно относится к лечению холодной водой.

Оговорюсь, однако, что я вовсе не отвергаю значения охлаждающего лечения, нет, – но я не преклоняюсь только пред ним как абсолютным. Прежде чем говорить вам подробно о лечении холодной водой, я изложу способ, хотя и не особенно популярный, но тем не менее применяющийся и у нас в России, даже в больших госпиталях. Я говорю о больших дозах хинина. Вам известно, что хинин, даваемый в дозах небольших, менее 20 гран в сутки, не имеет резкого влияния на температуру в тифозных формах; другое дело – дозы большие, почти токсические, не менее 30 гран в сутки, при которых, без сомнения, температура понижается. И вот с целью жаропонижающего эффекта в болезни, где полагают всю беду в высокой температуре, которую стоит только понизить, чтобы вылечить больного, и стали давать эти большие дозы хинина. И действительно наблюдали, что температура понижается, а перестанут давать хинин, – снова повышается, и у Либермейстера, между прочим, нарисованы кривые температурного течения брюшного тифа, где применялось это средство. Вглядываясь в эти кривые, вы действительно видите, что они представляются волнистыми, причем падение волны приходится вслед за днями, в которые принимался хинин. В этих кривых я узнаю наше нормальное течение брюшного тифа, т. е. волнообразное. Правда, что у Либермейстера опускания температуры несколько ниже нашего, но тем не менее общий вид остается тем же самым. Конечно, хинин у него действует, но течение температуры нисколько не меняется, и хинин играет только роль средства, усиливающего нормальную волнистость. Что это действительно так, доказывается и тем, что сам Либермейстер, между прочим, сознается, что в некоторых случаях хинин почти совсем не действовал, а в других влияние его сказывалось весьма резко. А если вы просмотрите те его случаи, где хинин не действовал, то и оказывается, что это случилось именно там, где он давал его рано, в начале болезни, еще до конца первой волны.

Одним словом, на законные колебания в температурном течении тифа Либермейстер смотрит как на эффект хинина. Но, впрочем, тут нет ничего удивительного; совершенно естественно говорить так, смотря на кривую температуры, данную Вундерлихом, как на реальную, а не только условную, схематическую. А тогда так были убеждены в реальности этой кривой, что сам Вундерлих, решив, что раз температура течет согласно его типу, то это брюшной тиф, а как только этого нет, начались колебания, то это туберкулез, – увлекся даже до того, что напечатал работу об излечимости острого милиарного туберкулеза дигиталисом.

Понятно, что при такой вере в непоколебимость вундерлиховской схемы Либермейстеру, работавшему в это время, было трудно отрешиться от этого и, встречая многочисленные случаи колебательного, волнообразного течения, выводить свои заключения о значении хинина. Много надо иметь веры в печатные авторитеты, чтобы признать за этой работой в настоящее время какое-либо значение. Я утверждаю, что давать большие дозы хинина, чтобы получить понижения, свойственные и самому болезненному процессу, почти отравляя больных такими большими дозами, – это метод по крайней мере недостаточно проверенный, выпущенный в свет слишком поспешно и слишком авторитетно. Ведь здесь для врача молодого и не знакомого еще с таким волнообразным течением температуры брюшного тифа, как правилом, есть большая опасность. Увидев несколько раз эти понижения до 38°, несомненно еще увеличенные хинином, он может сделаться поклонником метода, совершенно не имеющего, по моему мнению, приписываемого ему значения и, может быть, даже не безвредного.

Переходя теперь к лечению холодной водой, мы должны заметить, что этот метод известен нам с давних времен, и вряд ли медицина может указать на какой-либо другой способ, к которому многие врачи относились бы с такой страстностью. Немецкий врач Брандт был одним из первых и неутомимых популяризаторов лечения холодной водой в брюшном тифе и, подобно всем горячим популяризаторам различных терапевтических методов, страстно, до фанатизма увлеченным своей идеей, довел значение этого метода до крайних размеров, несмотря на это, а может быть, и благодаря этому, – так как все истинные популяризаторы и проповедники какой-либо новой идеи едва ли бы имели успех, не будучи фанатиками, – имел этот успех и он.

Превознося свой способ лечения, он, насколько помню, прямо даже говорил, что брюшной тиф, леченный холодной водой, не смертелен, что больные, так сказать, умирают не от тифа, а по воле врача, неумело применившего этот способ, что, следовательно, не лечить брюшной тиф по его способу есть преступление. Понятно, какое впечатление это произвело на умы молодых врачей, не имеющих еще достаточного количества фактов, чтобы самим относиться правильно к этому вопросу. И масса увлеклась этим методом, и все эти холодные ванны, обтирания, обливания применялись самым энергическим образом, настолько энергичным, что, например, 6- и 4-градусная вода играла роль самого обыкновенного терапевтического агента. Да и как было не увлекаться, когда Брандт говорил, что у него из сотни тификов не умерло ни одного.

Но в настоящее время даже каждый из вас, читая его работу, увидит на каждой ее странице подтасовку фактов, конечно, несознательную. Подводя, например, итог своим цифрам, он беспрестанно вычеркивал то тот, то другой случай. Один потому, что он поздно поступил, другой потому, что были какие-нибудь осложнения, и т. д. Понятно, что так считая, можно сосчитать и доказывать цифрами все что угодно. И он делал это, повторяю, несознательно: как страстный фанатик, он сам был убежден в том, что причины смерти всех таких случаев были другие. Книга эта имела большой успех. Теперь, конечно, уже убедились, что это лечение неспецифическое, что в том виде, в котором оно применялось Брандтом, оно невозможно, по крайней мере, для всех больных, хотя бы просто потому, что у врача не фанатика не хватит жестокости выдерживать равнодушно все эти крики и стоны, иногда даже прямо борьбу со своим пациентом. Другое дело, врач – последователь Брандта, страстно убежденный в пользе и спасительности этого метода; он будет считать своим долгом быть хладнокровным и выдерживать все это, подобно хирургу, который, несмотря на сильную боль, положим, при ампутации ноги, производимой без хлороформа, выдерживал страдания больного благодаря сознанию приносимой пользы.

Вы всегда можете убедиться, что большинство больных относится к воде этой степени температуры крайне плохо и отчасти в силу этих страшных криков и воплей больных, подвергнутых такому лечению, способ этот был изменен впоследствии в более мягкий: стали делать ванны в 17–19°, т. е. все-таки холодные. Но мало-помалу убедились, что и подобные ванны далеко не всеми переносятся, а мне лично пришлось убедиться в этом в самом начале моей деятельности. Первый раз больной, еще не знакомый с влиянием такой ванны, идет в нее с охотой, второй раз со страхом, а третий иногда уже его приходится тащить, так сказать, волоком, а это великая пытка и для больного, и для врача, если он только сам делает эти ванны, а не уберется заблаговременно, возлагая все дело на служителей. В силу этого последний способ был тоже изменен, и появляется метод Цимссена, где охлаждение производят постепенно, сажая в ванну с температурой, приятной для больных, а это часто не менее 27°R, и понемногу охлаждая воду. Как только больной начинает сильно жаловаться на холод, его тотчас же вынимают. Этот последний способ и был причиной, что лечение водой стало весьма распространенным, и в самом деле, это прекрасный метод: все равно, действует ли он, как думал Либермейстер, отнятием тепла, или иным путем, изменяя кровообращение в коже, или на нервные аппараты, влияя, может быть, посредством этих аппаратов на органы, выделяющие продукты обратного метаморфоза.

Я лично глубоко убежден, что придавать значение одному охлаждению – значит сводить вопрос на такие элементарные представления, которые имеют только вид, а не значение истины. Я глубоко уверен, что хорошее влияние ванн не может быть приписано только жаропонижающему их действию; если бы это было так, то можно предложить и лучшие средства, что и было сделано. Теоретики говорили: отворите окна зимой и охлаждайте, и, конечно, вытащить больного на мороз – это лучшее средство убедиться в недостатках учения, приписывающего ваннам только поглощение тепла. Вы, без сомнения, убедитесь в вашей будущей деятельности, что ванна может производить весьма сложные изменения в теле, и вы будете, конечно, применять их так или иначе; но не думайте только, что этим вы можете укоротить или изменить течение тифа; в тех случаях, где больные переносят такие ванны, мы считаем этот метод хорошим, но употребляем обыкновенно тепловатые ванны в 27–28°R. Если же больной нехорошо переносит и эту температуру, то мы не гонимся за охлаждающим эффектом, употребляя ванны и более высокой температуры, в 30°R, давая которые, вы нередко заметите и небольшое понижение температуры вместе с такими важными переменами, как прояснение сознания, уменьшение частоты пульса, более покойное и глубокое дыхание, более хороший сон и т. д. Конечно, применяя массаж и растирание всего тела руками во время ванны, вы можете употреблять и более низкие температуры, но я не придаю этому особенного значения. Итак, лечите вообще водой, употребляя и ванны, и обертывания, и холодные компрессы на голову и живот, смотря по обстановке, в которой действуете. Мы, например, на войне прямо переносили больных в реку на некоторое время (дело было летом), конечно, быстро вынимая тех, которые страдали от этого, но некоторые переносили очень долго.

Не думайте только, что, применяя все эти способы, вылечите самую суть болезни. Действие вашего лечения проявится, может быть, в падении температуры, вообще более сильном в легких случаях, чем в тяжелых, и в начале болезни резче, чем в конце, а наконец, в улучшении и облегчении общего состояния больного. Зная же, что болезнь идет очень медленно, продолжаясь иногда несколько недель и даже месяцев, вы, без сомнения, обратите главное внимание на питание больных, имея в виду поддержать как можно более силы организма в борьбе его с заразой. Старайтесь питать в таком количестве, чтоб было достаточно для пополнения трат, и делайте это с самого начала болезни, конечно помня, что пищеварительная способность при всякой лихорадке уменьшена, а в брюшном тифе, который специфически поражает кишечный канал, тем более. Поэтому вопрос, как и чем кормить брюшного тифика, конечно, представляет большую заботу. И как теория, так и опыт показывают нам, что здесь самым лучшим питательным средством будет молоко. Иногда больные, особенно в первые дни болезни, отказываются от такой диеты, и вам с трудом, почти насильно удается ввести 2, 3, 4 стакана молока, и, чтобы преодолеть эти трудности, тут надо обладать значительным уменьем и клиническим тактом. То молоко просто противно, то слишком, так сказать, густо и у больного не хватает соляной кислоты, а может быть, и фермента для успешного переваривания того компактного твердого свертка, который дает казеин. В последнем случае весьма правильно будет смешивать молоко, например, с сельтерской водой, содержащей в изобилии угольную кислоту, причем молоко не будет образовывать такого компактного свертка, да и само будет жиже.

Затем в последние годы меня отлично выручала во многих случаях биддеровская смесь, т. е. молоко в смеси с водой и сливками в определенных пропорциях. Тут сливки будут мешать образованию плотного свертка казеина, и вместе с тем вы вводите в организм и жир. Эта форма, без прибавления молочного сахара, представляет большие выгоды. Иногда ваш больной, выпивая с охотой бутылки две молока в сутки, будет страдать пученьем живота вследствие диспептических явлений, развивающихся именно при неполном переваривании молока, т. е. от нерастворения свертков казеина. Это явление большей частью устраняется или упомянутым разведением молока водой, или употреблением биддеровской смеси. Иногда я не без успеха делаю и следующее: прибавляю на стакан молока свежий куриный белок от одного яйца и размешиваю его тщательно. Так как куриный белок под влиянием желудочного сока не свертывается, то казеин будет теперь разбит на более мелкие частички и не будет образовывать таких плотных масс.

Если вы встретитесь с идиосинкразией к молоку, то очень хороший препарат для этих случаев представляет либиховский настой мяса с соляной кислотой, а иногда хороши также выжимки из мяса, т. е. мясной сок, хотя последний препарат вообще гораздо тяжелее; для более легкого переваривания его надо разбавлять водой и всегда необходимо строго следить за его свежестью. В периоде выздоровления мы начинаем довольно рано, еще до полного окончания лихорадки, когда только начнется интермиттирующий тип, кормить мясом, конечно, не в большом количестве и в форме скобленого мяса с солью, из которого приготовляются большие пилюли, шарики, которые поджариваются хотя бы на спиртовой лампе. Затем весьма существенную, конечно, вещь представляет все содержание больного. Вентилируйте почаще комнату, дайте хороший уход, вышеописанную диету; употребляйте затем ванны, обертывания, обтирания, а где больной не выносит и этого – компрессы на голову и живот, наконец, применяйте возбуждающие средства, главным образом вино, затем арнику, валерьяну, камфару – всему этому я придаю важное значение. Итак, вообще гигиеническое содержание, надлежащая пища, легкое, неэнергическое, жаропонижающее лечение и, наконец, маленькие дозы препаратов хины улучшающие самочувствие больных, не забывая, конечно, и симптоматического лечения, смотря по преобладанию того или другого симптома, или появлению какого-либо осложнения, как, например, кровотечение кишечное, перитониты, пневмония, паротиты, отиты и масса других. Все это лечится, конечно, по общим основаниям, вам наверное уже известным из курса частной патологии и терапии, почему я и позволяю себе об этом не распространяться.