Как неравенство доходов и ощущение себя бедным трансформируются в плохое здоровье?

Неравенство доходов и ощущения себя бедным приводят к ухудшению здоровья несколькими путями. В частности, Ихиро Каваки из Гарвардского университета занимался исследованием того, как неравенство доходов делает жизнь каждого более нервной и наполненной стрессами. Каваки привлекает заимствованную из социологии концепцию «социального капитала». В то время как финансовый капитал сообщает что-то о глубине и диапазоне финансовых ресурсов, которые вы можете использовать в трудные времена, социальный капитал подразумевает нечто подобное в социальной сфере. По определению, социальный капитал возникает на уровне сообщества, а не на уровне индивидов или отдельных систем социальных связей.

Чему способствует социальный капитал? Созданию общества, в котором имеется много волонтеров и много общественных организаций, к которым могут присоединиться люди, что позволит им почувствовать себя частью чего-то более значительного. Общества, в котором люди не запирают двери. В котором взрослые останавливают детей, пытающихся испортить чужую машину, даже если ее принадлежность никому не известна. В котором дети и сами не пытаются проявлять вандализм в отношении чужих машин. Каваки показывает, что чем выше неравенство доходов в обществе, тем меньше социальный капитал такого общества и тем хуже здоровье его членов. Очевидно, что «социальный капитал» может измеряться разными способами, которые продолжают совершенствоваться, но обычно он включает в себя такие элементы, как доверие, взаимность, отсутствие враждебности, активное членство в организациях, работающих на благо общества (от просто развлекательных, таких как Лига любителей боулинга, до более серьезных, таких как профсоюзы) и добивающихся реальных результатов. В большинстве исследований используются два критерия оценки: 1) ответы респондентов на вопросы наподобие «Как вы считаете: большинство людей пытается использовать вас, если они получают такую возможность, или они стараются вести себя порядочно?» и 2) количество организаций, в которых добровольно состоят люди. Такие критерии показывают, что на уровнях штатов, провинций, городов и городских районов низкий социальный капитал обычно означает плохое здоровье, плохую самооценку здоровья и высокие показатели смертности.

Подобные открытия имеют важный смысл для Уилкинсона. В своих трудах он подчеркивает, что доверие требует взаимности. Иерархия, напротив, предполагает доминирование, а не симметрию и равенство. По определению, вы не можете иметь общество с высоким неравенством доходов и с большим социальным капиталом. Эти открытия также важны для Аарона Антоновски, который одним из первых стал исследовать градиент СЭС/здоровья. Он отмечал, как вредно для здоровья и души быть невидимым членом общества. Для осознания той степени, в которой бедные существуют без обратной связи, просто рассмотрите различные способы, которые придумало большинство из нас, чтобы не замечать бездомных, встречающихся на нашем пути.

Таким образом, неравенство доходов, минимальное доверие, отсутствие сплоченности общества идут рука об руку. Что является причиной чего и что наиболее точно предсказывает плохое здоровье? Чтобы понять это, вам потребуется метод статистического анализа, называемый анализом пути. Вот пример, который хорошо нам знаком по предыдущим главам: хронический стресс способствует развитию болезней сердца. Стресс может делать это, напрямую повышая артериальное давление. Но стресс также заставляет многих людей неправильно питаться. Каким будет путь от стресса к сердечному заболеванию напрямую через высокое артериальное давление и каким будет непрямой путь через изменение питания? На подобные вопросы вы можете получить ответы с помощью анализа пути. И Каваки показывает, что самый надежный путь от неравенства доходов (после контроля абсолютного дохода) к плохому здоровью можно определить с помощью оценок социального капитала.

Так как же высокий социальный капитал трансформируется в лучшее здоровье общества? Через ослабление социальной изоляции. Более быстрое распространение медицинской информации. Возможно, ограничение некоторых типов нездорового публичного поведения. Уменьшение числа психологических стрессов. Создание организованных групп, настойчиво требующих улучшения государственных услуг (другой хорошей мерой социального капитала будет то, как много людей голосует на выборах).

Итак, по-видимому, способ излечения болезней, в том числе и вызванных стрессом, состоит в попадании в общество с высоким социальным капиталом. Однако, как будет показано в следующей главе, это не всегда гарантирует успех. Иногда общество создает высокий социальный капитал за счет того, что заставляет всех своих членов думать и действовать единообразно и не допускает никаких вольностей.

Исследования Каваки и других ученых позволяют увидеть еще один аспект неравенства доходов, приводящий к более высоким уровням физического и психологического стресса: чем выше экономическое неравенство в обществе, тем больше совершается в нем преступлений – краж, грабежей и особенно убийств – и тем выше число людей, имеющих огнестрельное оружие. Крайне важно, что неравенство доходов точнее предсказывает уровень преступности, чем бедность как таковая. Это было наглядно продемонстрировано на самых разных уровнях – штатов, провинций, городов, районов и даже отдельных кварталов. А как мы видели в главе 13, когда рассматривали широкое распространение смещенной агрессии, бедность посреди изобилия предсказывает еще более высокий уровень преступности – но преступности, не затрагивающей богатых. Малоимущие ополчаются против малоимущих.

В то же время Роберт Эванс из Университета Британской Колумбии и Джон Линч и Джордж Каплан из Мичиганского университета предлагают другой путь определения связи между неравенством доходов и плохим здоровьем – и снова через стресс. После того как вы осознаете этот путь, он может деморализовать вас настолько, что вы немедленно захотите пойти на баррикады и петь революционные песни наподобие тех, которые исполняются в мюзикле «Отверженные». Он заключается в следующем.

Если вы хотите улучшить здоровье и качество жизни и снизить стресс для среднего члена общества, то вы делаете это, расходуя деньги на общественное благо: развитие общественного транспорта, повышение безопасности на улицах, повышение качества питьевой воды, улучшение государственного школьного образования и системы здравоохранения. Чем выше неравенство доходов в обществе, тем больше разница между благосостоянием среднего человека и благосостоянием богатых людей. А чем она больше, тем меньше выгод для себя будут ощущать богатые от расходования денег на общественные нужды. Они получили бы для себя больше выгод, если бы тратили те же (налогооблагаемые) суммы денег на личные блага – лучших шоферов, бутилированную воду, обучение в частных школах, лечение у частных врачей. Как пишет Эванс, «чем выше различие доходов в обществе, тем более очевидными будут невыгоды его состоятельных членов от расходов на общественные нужды и тем больше ресурсов будут они иметь [в своем распоряжении] для создания эффективной политической оппозиции». Он объясняет, как такое «отделение богатых» способствует «индивидуальному богатству и общественной нищете». А рост нищеты в обществе означает увеличение числа повседневных стрессов и аллостатической нагрузки, которые ухудшают здоровье каждого. У богатых это происходит из-за затрат на изолирование себя от остального общества, а у остального общества – из-за необходимости жить в таких условиях.

Итак, это путь, по которому общество с высоким неравенством доходов продвигается к еще более стрессовой реальности. Но этот путь, несомненно, способствует более сильному психологическому стрессу – если асимметрия в обществе вынуждает богатых не допускать государственных расходов, способных повысить качество жизни каждого, то это может способствовать снижению доверия, росту враждебности и преступности и т. п.

Итак, мы получили неравенство доходов, слабую сплоченность общества и малый социальный капитал, классовый антагонизм и преступность, что все вместе образует нездоровый «коктейль». Теперь рассмотрим мрачный пример того, как все эти факторы соединяются вместе. В конце 1980-х годов средняя продолжительность жизни в странах Восточного блока была меньше, чем в любой западноевропейской стране. Как показал Эванс, в этих восточноевропейских странах было равномерное распределение доходов, но крайне несправедливое распределение свободы передвижения, свободы слова, свободы убеждений и т. п. И что же произошло в России после распада СССР? Стремительный рост неравенства доходов и преступности, снижение благосостояния – и общее снижение средней продолжительности жизни, беспрецедентное в индустриальном обществе.

А вот еще один печальный пример того, как это происходит. Америка обладает огромным богатством, характеризуется вопиющим неравенством доходов и высоким уровнем преступности и является самой вооруженной страной в мире. При этом в Америке очень низкий социальный капитал – для американцев право на мобильность и анонимность является чуть ли не конституционным правом. Проявляйте свою независимость. Свободно кочуйте по стране в поисках подходящей работы. (Он живет через улицу от своих родителей? Вот это номер!) Приобретайте новый акцент, адаптируйтесь к новой культуре. Поменяйте номер телефона, начните жизнь заново. Все это является антитезой наращиванию социального капитала. И это помогает объяснить нечто трудноуловимое в том, что касается взаимосвязи здоровья и неравенства доходов. Сравните США и Канаду. Как известно, в США выше неравенство доходов и хуже положение дел со здоровьем населения. Но ограничьте ваш анализ подгруппой нетипичных американских городов, выбранных так, чтобы неравенство доходов в них соответствовало низкому неравенству доходов в Канаде, – и эти американские города все равно будут характеризоваться худшим состоянием здоровья их жителей и более высоким градиентом СЭС/здоровье. Некоторые подробные исследования показывают, в чем тут дело: а дело здесь не в том, что Америка отличается высоким неравенством с точки зрения доходов. Дело в том, что даже при одинаковой степени увеличения неравенства доходов социальный капитал в США снижается в большей степени.

Наше американское кредо заключается в том, что люди готовы терпеть общество с низким уровнем социального капитала до тех пор, пока в нем остается возможным значительное неравенство доходов, – в надежде на то, что вскоре они смогут обосноваться на вершине этой крутой пирамиды. В последнюю четверть века бедность и неравенство доходов устойчиво росли, а все составляющие социального капитала: доверие, участие в делах местного сообщества и участие в выборах – сокращались. А что можно сказать о здоровье американцев? У нас наблюдается несоответствие между богатством нашей страны и здоровьем ее граждан, которое также является беспрецедентным. И ситуация все более ухудшается.

Этот факт весьма печален, особенно с учетом его последствий. Адлер, пишущая приблизительно в то время, когда всеобщее медицинское страхование впервые стало действительно острой проблемой (как и вопрос о том, действительно ли прическа Хиллари сделала ее более эффективным защитником этой системы), пришла к выводу, что такой всеобщий охват системой медицинского страхования «окажет слабое влияние на неравенство в здоровье, обусловленное неравенством в СЭС». Ее вывод является каким угодно, но только не реакционным. Напротив, он говорит о том, что если вы хотите изменить градиент СЭС, то надо сделать нечто большее, чем просто раздать страховки, чтобы каждый житель даже маленького городка мог регулярно посещать местного врача. Бедность и плохое здоровье бедных – это гораздо более сложное явление, чем просто нехватка у людей денег. Оно имеет отношение к стрессорам, возникающим в обществе, которое допускает, чтобы такое большое число его членов оставались лишенными внимания.

Этот вывод имеет отношение к одному даже более общему грустному размышлению. Первоначально я изучал, какое отношение имеет социальный ранг к здоровью обезьян. Действительно ли обезьяны с низким рангом непропорционально часто болеют, в том числе и болезнями, вызываемыми стрессом? Ответ был таким: «В действительности все не так просто». Многое зависит от типа общества, в котором находится животное, его личного опыта существования в этом обществе, его умения справляться с трудностями, его личностных качеств, наличия социальной поддержки. Измените какие-то из этих переменных – и градиент ранг/здоровье получит противоположное направление. Это то открытие, которым наслаждаются специалисты по приматам, – посмотрите, призывают они, какими сложными и утонченными являются изучаемые нами животные.

Вторая половина этой главы посвящена людям. Действительно ли бедные люди непропорционально часто болеют? Ответ был таким: «Да, да и еще раз да». Независимо от пола, возраста или расы. В обществах с системой всеобщего медицинского страхования и без нее. В этнически однородных обществах и в обществах с напряженными межэтническими отношениями. В обществах, где неграмотность остается широко распространенной, и в обществах, где она почти полностью отсутствует. В обществах, где детская смертность высока, и в богатых, индустриальных обществах, где она крайне низка. В обществах, в основу идеологии которых положено капиталистическое кредо «жить хорошо – это лучшее отмщение», и в обществах, где господствует социалистическая идея «от каждого по способностям, каждому по потребностям».

Что же делает различие между нами и нашими близкими родичами таким значительным? Взаимоотношения приматов полны нюансов и оговорок, взаимоотношения людей подобны кузнечному молоту, который уничтожает любое социальное различие. Действительно ли мы, люди, являемся менее сложными и тонкими существами, чем приматы? Даже наиболее шовинистски настроенные специалисты по приматам, прочно привязанные к этим животным, не согласились бы с таким утверждением.

Я думаю, здесь есть что-то еще. Сельское хозяйство является довольно недавним изобретением человечества, и во многих отношениях оно было одним из самых глупых изобретений всех времен. Охотники и собиратели имели тысячи природных источников пропитания. Сельское хозяйство полностью изменило ситуацию, сделав людей зависимыми от нескольких десятков домашних источников продовольствия и крайне уязвимыми к неурожаю пшеницы, нападению саранчи, болезням картофеля. Сельское хозяйство позволило накапливать запасы продовольствия и, таким образом, породило неравномерное накопление этого ресурса – и, следовательно, стратификацию общества и классовое деление. Таким образом, оно способствовало возникновению бедности. Я думаю, что главное различие между приматами и человеком состоит в том, что, когда люди изобрели бедность, они придумали такой способ угнетения себе подобных, имеющих низкий ранг в обществе, какого прежде никогда не было у приматов.