Социально-экономический статус, стресс и болезнь

Если вы хотите увидеть пример хронического стресса, обратите свое внимание на бедных людей. Быть бедным – значит сталкиваться со многими физическими стрессорами. Тяжелый ручной труд и высокий риск производственного травматизма. Возможно, даже занятость на двух-трех изнурительных работах, сопровождаемая хроническим недосыпанием. Вынужденная необходимость ходить на работу и с работы пешком, ходить пешком в прачечную, ходить пешком на рынок и возвращаться домой с тяжелыми сумками, набитыми провизией, вместо того чтобы добираться до нужного места на машине с кондиционером. Возможно, отсутствие денег на покупку лечебного матраса, помогающего ослабить боль в спине, или отсутствие в ванной горячей воды и, разумеется, постоянное чувство голода. Этот список можно продолжать до бесконечности.

Естественно, что бедность также сопряжена с непропорционально большим количеством психологических факторов стресса. Отсутствие контроля, отсутствие предсказуемости: монотонная работа на сборочном конвейере или частый переход с одной временной работы на другую. Увольнение в первую очередь с наступлением экономического кризиса – а исследования показывают, что вредное влияние вынужденного бездействия на здоровье начинается не в момент увольнения, а в момент появления угрозы потери рабочего места. Беспокойство о том, чтобы денег хватило до следующей получки. Упование на то, что ваша машина-развалюха вовремя доставит вас на собеседование с потенциальным работодателем.

Вот какие последствия может иметь отсутствие контроля: обследование низкооплачиваемых работников показало, что они с меньшей вероятностью следовали предписаниям врачей по приему противогипертонических диуретиков (мочегонных препаратов, обеспечивающих снижение артериального давления), потому что после приема этих лекарств они не могли позволить себе ходить в туалет столько, сколько требовал их организм.

Быть бедным также означает, что вы часто не можете эффективно справляться со стрессорами. Так как вы не имеете ресурсов в резерве, вы не в состоянии планировать свое будущее, а можете лишь реагировать на текущий кризис. А в этом случае ваши решения в настоящем дорого обходятся вам позднее – образно говоря, вы оплачиваете аренду жилья деньгами, которые берете в долг у ростовщиков.

Вы всегда лишь реагируете на происходящие события. И это повышает вероятность того, что вам будет еще труднее иметь дело со следующим стрессором. Выходить более сильными из неприятностей – это роскошь, которую могут позволить себе более благополучные люди.

Помимо того что бедность вызывает стресс и снижает способность справляться с трудностями, она также лишает человека возможности получать разрядку. Вы чувствуете усталость от постоянных стрессов и подумываете об отпуске, покупке велосипеда или об уроках классической гитары, чтобы вернуть себе душевное спокойствие? Вероятно, нет. А как насчет того, чтобы уйти с нервной работы, чтобы спокойно поразмышлять дома о своих жизненных планах? Нет, не тогда, когда вся ваша многочисленная семья рассчитывает на вашу получку, а на вашем банковском счете нет денег. Регулярно совершать прогулки и выпускать из себя пар? По данным статистики, бедные люди чаще живут в районах с неблагополучной криминогенной обстановкой, в которых вечерняя прогулка сама по себе может стать источником стресса.

Наконец, помимо необходимости подолгу работать и заботиться о своих детях, бедным людям приходится страдать от недостатка социальной поддержки – ведь если все ваши знакомые заняты на двух-трех работах, то вы и близкие вам люди, несмотря на самые лучшие намерения, не будете иметь времени на визиты с целью оказания дружеской поддержки. Таким образом, бедность обычно ассоциируется с увеличением числа стрессоров – и хотя исследования не дают ясного ответа на вопрос о том, действительно ли бедность сопряжена с повышенным числом катастрофических стрессовых факторов, они указывают на то, что бедные люди сталкиваются с намного большим числом хронических повседневных стрессоров.

Все эти трудности предполагают, что низкий социально-экономический статус (СЭС, обычно измеряемый с учетом получаемого дохода, профессии, жилищных условий и уровня образования) должен ассоциироваться с хронической активацией реакции на стресс. Лишь немногие исследования уделяли этому внимание, но их результаты подкрепляют эту точку зрения. Одно из них проводилось в Монреале – городе со стабильными местными сообществами и низким уровнем преступности. У детей с низким СЭС в возрасте шести-восьми лет уже прослеживалась склонность к наличию высоких уровней глюкокортикоидов. К десяти эта тенденция усиливалась: у детей с низким СЭС уровни глюкокортикоидов были в среднем вдвое выше, чем у детей с наивысшим СЭС. Другой пример имеет отношение к жителям Литвы. В 1978 году мужчины в Литве, входившей тогда в состав СССР, имели такой же показатель смертности от сердечных заболеваний, как и мужчины в расположенной неподалеку Швеции. В 1994 году, после распада СССР, этот показатель в Литве вырос по сравнению со Швецией в четыре раза. В 1994 году в Швеции СЭС не был связан с уровнями глюкокортикоидов, в то время как в Литве эта зависимость была очень прочной.

Подобные результаты позволяют утверждать, что бедность ассоциируется с болезнями, связанными со стрессом. Для начала давайте просто спросим, действительно ли низкий СЭС ассоциируется с большим числом болезней. И насколько прочно.

Риск для здоровья, вызванный бедностью, оказывается весьма значительным, и наибольший фактор риска позволяет выявить бихевиоральная медицина, – другими словами, если имеется группа людей одного пола, возраста и этнической принадлежности и вы хотите предсказать, как долго проживет каждый из ее членов, то наиболее полезным для вас будет знание СЭС каждого индивида. Если вы хотите повысить свои шансы на долгую и здоровую жизнь, не будьте бедным.

Бедность ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, респираторных заболеваний, язвы желудка, ревматических расстройств, психиатрических заболеваний, различных видов рака и многих других болезней. Она ассоциируется с более высоким процентом людей, считающих свое здоровье плохим, с более высокой младенческой смертностью и со смертностью, вызванной самыми разными причинами. Кроме того, более низкий СЭС предсказывает более низкий вес при рождении, а из главы 6 мы знаем, какое влияние оказывает вес при рождении на продолжительность жизни. Другими словами, рождайтесь бедным, выигрывайте в трехнедельном возрасте в лотерею, проводите оставшуюся часть жизни в реалити-шоу с Дональдом Трампом, и вы по-прежнему будете получать более высокие статистические прогнозы по некоторым видам заболеваний всю оставшуюся жизнь.

Является ли связь между СЭС и здоровьем просто результатом манипулирования статистическими данными? Нет – она действительно может быть очень прочной. Если говорить о болезнях, чувствительных к СЭС, то если вы находитесь внизу социально-экономической лестницы, вероятность их возникновения у вас будет в десять раз выше, чем у тех, кто расположился наверху. Или, говоря другими словами, эта зависимость выражается в пяти- или даже десятилетней разнице в средней продолжительности жизни, когда мы сравниваем самые бедные и самые богатые страны, а при сравнении некоторых подгрупп в самых бедных и самых богатых странах эта разница может достигать нескольких десятилетий.

Подобные зависимости наблюдались и в прошлом. Например, одно обследование мужчин в Англии и Уэльсе указывало на резкое увеличение показателя смертности по мере снижения СЭС в каждом десятилетии XX века. Этот результат имеет важный скрытый смысл, на который указал Роберт Эванс из Университета Британской Колумбии: болезни, от которых люди чаще всего умирали в прошлом веке, очень отличаются от тех болезней, которые являются наиболее опасными сейчас. Разные причины смерти, но тот же самый градиент СЭС, та же зависимость между уровнем СЭС и уровнем здоровья. Это говорит нам о том, что такой градиент обусловлен в меньшей степени самой болезнью, чем принадлежностью к социальному классу. Таким образом, пишет Эванс, «корни [градиента СЭС/здоровье] лежат вне пределов действия лечебной медицины».

Итак, СЭС и состояние здоровья тесно связаны между собой. Но каково направление этой причинно-следственной связи? Возможно, бедность предопределяет ваше плохое здоровье. Но, возможно, все обстоит иначе – и именно плохое здоровье обрекает вас на бедность. Последнее, безусловно, встречается в жизни, но в большинстве случаев справедливым оказывается первое утверждение. Это проявляется в том, как ваш СЭС в один период жизни предсказывает важные характеристики вашего здоровья в более поздние периоды. Например, бедность в ранние годы оказывает негативное влияние на состояние здоровья во все последующие периоды жизни – вернитесь к главе 6 и эмбриональным истокам взрослых болезней.

Одно замечательное исследование было проведено среди пожилых монахинь. Они дали обет монашества в ранней молодости и оставшуюся часть жизни одинаково питались, получали одинаковую медицинскую помощь, имели одинаковые жилищные условия и т. д. Несмотря на подконтрольность всех этих переменных, характеристики физического здоровья, слабоумия и продолжительности жизни по-прежнему можно было предсказать на основе того СЭС, который они имели до принятия монашеского сана более полувека тому назад.

Таким образом, СЭС влияет на здоровье, и чем большую часть вашей жизни вы прожили в бедности, тем более сильный урон вашему здоровью вы нанесли. Так почему же СЭС влияет на здоровье? Сто лет тому назад в США или сегодня в развивающихся странах ответ был бы очевидным. Он заключался бы в том, что бедные люди больше подвержены инфекционным заболеваниям, хуже питаются и имеют значительно более высокие показатели младенческой смертности. Но в современных условиях преобладания медленно текущих, приводящих к постепенному ухудшению здоровья болезней ответ также должен быть другим.