Попытка интеграции

Психологические подходы к депрессии дают нам некоторое понимание природы этой болезни. Согласно одной научной школе, это состояние, вызванное патологически частым попаданием в ситуации, которые человек не имеет возможности контролировать и которых не может избежать. Согласно другому, фрейдистскому, подходу – это загнанная внутрь битва противоположных отношений к чему-либо, когда агрессия направляется на самого себя. Эти представления отличаются от тех, которые основаны на влиянии биологического подхода, в соответствии с которыми депрессия – это нарушение уровня трансмиттеров, неправильные связи между определенными частями мозга, гормональные нарушения, генетическая предрасположенность.

Смотреть на мир можно совершенно по-разному, и исследователи и клиницисты разных научных направлений даже и не подозревают об их взаимном интересе к депрессии. Иногда даже кажется, что они говорят на разных языках – психодинамический подход к депрессии, учитывающий двойственное отношение к чему-либо, против ауторецепторов нейротрансмиттеров, когнитивное сверхобобщение против аллельных разновидностей генов.

По моему мнению, основная мысль этой главы состоит в том, что стресс – это как раз та тема, которая сплетает в единую ткань эти разрозненные нити биологии и психологии.

Теперь мы увидели некоторые важные связи между стрессом и депрессией: сильные психологические стрессы могут вызвать у лабораторного животного состояние, которое выглядит достаточно похожим на депрессию. Стресс также является фактором, провоцирующим депрессию у человека, и он вызывает некоторые эндокринные изменения, типичные для депрессии. Кроме того, действие генов, которые предрасполагают к депрессии, реализуется только в стрессовой обстановке. Эти связи кажутся еще более тесными с учетом того, что глюкокортикоиды, являясь главным гормоном, вырабатывающимся при реакции на стресс, могут вызвать у животных состояния, подобные депрессии, а у людей – депрессию. И наконец, и стресс, и глюкокортикоиды могут вызвать нейрохимические изменения, которые наблюдаются при депрессии.

Эти результаты в целом позволяют прояснить картину. Стресс, особенно такой, который невозможно контролировать и которого невозможно избежать, вызывает в человеке множество негативных изменений. С когнитивной точки зрения у человека формируется ложное убеждение, что он вообще не может контролировать никакую ситуацию или найти из нее выход, и в результате он впадает в состояние приобретенной беспомощности. На эмоциональном уровне имеет место полное равнодушие к радостям жизни; с поведенческой точки зрения у человека наблюдается психомоторная заторможенность. На нейрохимическом уровне можно обнаружить сбой в передаче сигналов серотонина, норадреналина и дофамина – в главе 16 будет показано, что длительный стресс может исчерпать дофамин в центрах удовольствия. С физиологической точки зрения среди прочих явлений наблюдаются изменения аппетита, паттернов сна и чувствительности глюкокортикоидов к регулирующей обратной связи. Все это множество изменений в целом мы называем большой депрессией.

Это просто потрясает. Я полагаю, что здесь мы наблюдаем болезнь, обусловленную стрессом. Но некоторые важные вопросы все же остаются без ответа. Например, почему после приблизительно трех приступов большой депрессии прямая связь «стресс – депрессия» нарушается. Это связано с тем, что ритм депрессии становится внутренним и больше не зависит от того, действительно ли вас забрасывает стрессами внешний мир. Почему происходит такая перемена? Сейчас имеется много теорий относительно этой проблемы, но очень мало фактических данных.

Но остается самый главный вопрос: почему в депрессию впадают только некоторые люди? Очевидный ответ – потому что одни подвергаются гораздо большему количеству стрессов, чем другие. Но если отследить историю жизни человека, то выяснится, что не только поэтому. Если человек подвергается ужасным стрессам в детстве, то он навсегда останется более уязвимым для любых последующих стрессов. В этом состоит суть аллостатической нагрузки, когда сильные стрессы приводят к уязвимости и преждевременному изнашиванию организма.

Таким образом, избирательная заболеваемость депрессией может объясняться различиями в количестве стресса и/или истории стрессов. Но даже при одинаковом количестве стрессов и одинаковой их истории одни люди все же более уязвимы, чем другие. Почему некоторые люди с большей готовностью поддаются стрессу?

Чтобы начать понимать это, нужно сформулировать вопрос по-другому. Почему некоторым людям удается избежать погружения в депрессию? Судя по всему, наш мир представляется ужасным местом, и поэтому странно, что какие-то люди вообще способны сопротивляться отчаянию.

Ответ заключается в том, что люди от рождения обладают биологическим механизмом восстановления от последствий стрессов, вызывающих депрессию. Как мы видели, стресс и глюкокортикоиды могут вызвать многие из тех изменений в системе нейротрансмиттеров, которые имеют место при депрессии. Одна из самых заметных выявленных связей состоит в том, что стресс истощает запасы норадреналина. Никто точно не знает, почему происходит истощение, хотя это, вероятно, имеет некоторое отношение к более активному, чем обычно, потреблению норадреналина (а не к замедлению его выработки).

Очень важно, что стресс не только истощает норадреналин, но он также инициирует постепенный синтез большего количества норадреналина. Одновременно с резким падением содержания норадреналина вскоре после начала стресса мозг начинает вырабатывать главный фермент, участвующий в синтезе норадреналина, – тирозингидроксилазу. И глюкокортикоиды, и, косвенным образом, автономная нервная система играют роль в стимулировании выработки новой тирозингидроксилазы. Основной момент здесь заключается в том, что у большинства людей стресс может вызвать истощение норадреналина, но очень ненадолго. Мы увидим, что подобные механизмы действуют и в отношении серотонина. Таким образом, пока повседневные стрессоры вызывают нейрохимические изменения, связанные с депрессией, а также некоторые из ее симптомов – мы испытываем грусть, – одновременно в нас начинает действовать механизм восстановления. Мы преодолеваем негативные чувства, мы оставляем позади неприятности, мы начинаем видеть перспективу, мы продолжаем жить дальше… и мы выздоравливаем.

Так почему же при одинаковом количестве стрессов и одинаковой их истории в депрессию впадают лишь некоторые люди? Существует резонный ответ на этот вопрос, и количество данных, говорящих в его пользу, все время увеличивается. А состоит он в том, что уязвимость к депрессии объясняется слабой сопротивляемостью стрессорам. Вернемся к открытию различных версий «гена Z», когда одна версия увеличивает риск депрессии, но только в том случае, если вы уже подвергались воздействию сильных стрессоров. Оказалось, что этот ген кодирует белок под названием «транспортер серотонина» (5-гидрокистрипотфан транспортный белок, или 5-ГТТ). Другими словами, он кодирует насос, который вызывает повторное поглощение серотонина из синапса. А такие препараты, как прозак, относящиеся к разряду СИОЗС, воздействуют как раз на серотонин, препятствуя его повторному усвоению. Ага. Кажется, сейчас сразу несколько частей головоломки встанут на свое место. Различные аллельные версии гена 5-ГТТ различаются по степени эффективности удаления серотонина из синапса. А как сюда вписывается стресс? Глюкокортикоиды регулируют количество 5-ГТТ, вырабатываемого этим геном. И, что очень важно, глюкокортикоиды отличаются по тому, насколько хорошо они это делают, в зависимости от того, какая аллельная версия 5-ГТТ гена задействована. Это позволяет нам создать рабочую модель вероятности развития депрессии. Это упрощенная модель, а более реалистичная модель должна включать вероятность гораздо большего количества примеров взаимодействий между генами и стрессорами, чем этот простой пример зависимости между стрессом, глюкокортикоидами и 5-ГТТ. Но, возможно, происходит нечто вроде этого: появляется мощный стрессор и вызывает некоторые нейрохимические изменения, характерные для депрессии. Чем более долгая история стрессов у вас за плечами, особенно в детстве, тем меньше времени требуется стрессору, чтобы вызвать эти нейрохимические изменения. Но тот же самый сигнал стресса, а именно глюкокортикоиды, меняет синтез норадреналина, прекращает процесс истощения серотонина и т. д., таким образом ставя вас на путь к выздоровлению. Если только ваши гены не препятствуют вам успешно восстанавливаться.

Это сущность взаимодействия между биологией и опытом. Как указывают исследования, при воздействии достаточно серьезного стрессора фактически все люди впадают в отчаяние. Никакие нейрохимические механизмы восстановления не могут заставить вас сохранять равновесие перед лицом некоторых кошмаров, которые может преподнести жизнь. И наоборот, если в вашей жизни почти нет стрессов, то, даже имея генетическую предрасположенность, вы можете не опасаться депрессии – автомобиль с неисправными тормозами не представляет опасности, если на нем никогда не ездят. Но обычно именно наша реакция на неоднозначные события, которые подбрасывает нам жизнь, и биологические механизмы, обусловливающие как нашу подверженность депрессии, так и способность восстанавливаться, определяют, кто из нас становится жертвой этой ужасной болезни.