Шизофрения

(отрывки)

…Уже Фрейд не мог не сравнить с мифологическим мотивом часто встречающийся в неврозах комплекс инцеста и выбрал для него подходящее название Эдипов комплекс. Но этот мотив далеко не единственный. Скажем, для женской психологии надо было бы выбрать другое название – комплекс Электры, как я уже давно предлагал. Кроме них есть еще много других комплексов, которые также можно сопоставить с мифологическими мотивами.

Именно наблюдаемое при шизофрении частое обращение к архаическим формам и комплексам ассоциаций впервые натолкнуло меня на мысль о бессознательном, состоящем не только из утраченных исконно сознательных содержаний, но также из более глубокого слоя универсального характера, сходного с мифическими мотивами, характеризующими человеческую фантазию вообще. Эти мотивы ни в коей мере не выдуманы, они найдены как типичные формы, спонтанно и универсально встречающиеся в мифах, сказках, фантазиях, снах, видениях и бредовых идеях. Их более внимательное исследование показывает, что речь идет об установках, формах поведения, типах представлений и импульсах, которые должны рассматриваться как типичное для человека инстинктивное поведение. Поэтому выбранный для них термин «архетип» совпадает с известным в биологии понятием «pattern of behavior».

Здесь речь идет вовсе не об унаследованных представлениях, но об унаследованных инстинктивных стимулах и формах в том виде, как они наблюдаются у всех живых существ.

Поэтому, если в шизофрении особенно часто встречаются архаические формы, то этот феномен указывает на более глубокую (по сравнению с неврозом) биологическую патологию. Опыт показывает, что в снах архаические образы с их характерной нуминозностью возникают, главным образом, в ситуациях, каким-либо образом задевающих основы индивидуального существования, в опасные для жизни моменты, перед или после несчастных случаев, тяжелых болезней, операций и т. д., или же в случае проблем, придающих катастрофический оборот индивидуальной жизни (вообще в критические периоды жизни). Поэтому сны такого рода не только сообщались в древности ареопагу или римскому сенату, но в примитивных обществах и сегодня являются предметом обсуждения, откуда явствует, что за ними исконно признавалось коллективное значение.

Понятно, что в жизненно важных обстоятельствах мобилизуется инстинктивная основа психики, даже если сознание не понимает ситуации. Можно даже сказать, что как раз тогда инстинкту предоставляется случай взять верх. Угроза для жизни при психозе очевидна и понятно, откуда появляются обусловленные инстинктами содержания. Странно только, что эти проявления не систематичны, как, например, в истерии, где одностороннему сознанию личности в качестве компенсации противостоит уравновешенность и рационализм, дающие шанс для интеграции.

Если бы шизофреническая компенсация, т. е. выражение аффективных комплексов, ограничивалась лишь архаическим или мифологическим формулированием, то ассоциативные образы можно было бы понять как поэтические иносказания. Однако обычно это не так, и в нормальных снах тоже; ассоциации бессистемны, бессвязны, гротескны, абсурдны и, разумеется, непонятны. То есть шизофренические компенсации не только архаичны, но еще и искажены хаотической случайностью.

Здесь, очевидно, речь идет о дезинтеграции, распаде апперцепции в том виде, как он наблюдается в случаях крайнего, по Жанэ, «abaissement du niveau mental» при сильном утомлении и интоксикации. Исключенные из нормальной апперцепции варианты ассоциаций появляются при этом в поле сознания – именно те многообразные нюансы форм, смыслов и ценностей, которые характерны, например, для действия мескалина. Как известно, этот наркотик и его производные вызывают снижение порога сознания, которое позволяет воспринимать необычное, что удивительно обогащает апперцепцию, но препятствует ее интеграции в общую ориентацию сознания. Объем содержания вариантов перцептивного акта заполняет все сознание и придает мескалиновым фантазиям неотразимость. Нельзя отрицать, что шизофреническое восприятие имеет много сходного.

Однако экспериментальный материал не позволяет утверждать с уверенностью, что мескалин и патогенный фактор шизофрении вызывают одинаковые нарушения. Бессвязный, жесткий и прерывистый характер апперцепции шизофреника отличается от текучей и подвижной непрерывности мескалинового симптома. С учетом повреждений симпатической нервной системы, обмена веществ и кровообращения вырисовывается общая психологическая и физиологическая картина шизофрении, которая во многих отношениях напоминает токсикоз, что заставило меня еще пятьдесят лет назад предположить наличие специфического обменного токсина.

* * *

Тогда у меня не было опыта, и я был вынужден оставить открытым вопрос о первичности или вторичности токсической этиологии. Сегодня я пришел к убеждению, что психогенная этиология болезни вероятнее, чем токсическая. Есть много легких и преходящих явно шизофренических заболеваний, не говоря уже о еще более частых латентных психозах, которые чисто психогенно начинаются, так же психогенно протекают и излечиваются чисто психотерапевтическими методами. Это наблюдается и в тяжелых случаях.

Так, например, я вспоминаю случай девятнадцатилетней девушки, которая в семнадцать лет была помещена в психиатрическую больницу из-за кататонии и галлюцинаций. Ее брат был врачом, и так как он сам был замешан в цепь приведших к катастрофе патогенных переживаний, то в отчаянии утратил терпение и дал мне «carte blanche» для того, чтобы «наконец было сделано все, что в человеческих силах». Он привез ко мне пациентку в кататоническом состоянии, в полном аутизме, с холодными синими руками, застойными пятнами на лице и расширенными, слабо реагирующими зрачками. Я поместил ее в расположенный неподалеку санаторий, откуда ее ежедневно привозили ко мне на часовую консультацию. После многонедельных усилий мне удалось заставить ее к концу каждого часа шепотом сказать несколько слов. В тот момент, когда она собиралась говорить, у нее каждый раз сужались зрачки, исчезали пятна на лице, вскоре затем нагревались и приобретали нормальный цвет руки. В конце концов, она начала говорить – поначалу с бесконечными повторами и оттяжками – и рассказывать мне содержание своего психоза. У нее было лишь очень фрагментарное образование, она выросла в маленьком городке в буржуазной среде и не имела ни малейших мифологических и фольклорных познаний. И вот она рассказала мне длинный и подробный миф, описание ее жизни на Луне, где она играла роль женщины-спасителя лунного народа. Как классическая связь Луны с безумием, так и другие многочисленные мифологические мотивы в ее рассказе были ей неизвестны. Первый рецидив произошел после приблизительно четырехмесячного лечения и был вызван внезапным прозрением, что она уже не сможет вернуться на Луну после того, как открыла свою тайну человеку. Она впала в состояние сильного возбуждения, пришлось перевести ее в психиатрическую клинику. Профессор Эуген Блейлер, мой бывший шеф, подтвердил диагноз кататонии. Через приблизительно два месяца острый период постепенно прошел, и пациентка смогла вернуться в санаторий и возобновить лечение. Теперь она была доступнее для контакта и начала обсуждать проблемы, характерные для невротических случаев. Ее прежняя апатия и бесчувственность постепенно уступили место тяжеловесной эмоциональности и чувствительности. Перед ней все больше открывалась проблема возвращения в нормальную жизнь и принятия социального существования. Когда она увидела перед собой неотвратимость этой задачи, произошел второй рецидив, и ее вновь пришлось госпитализировать в тяжелом припадке буйства. На этот раз клинический диагноз был «эпилептоидное сумеречное состояние» (предположительно). Очевидно, за прошедшее время вновь пробудившаяся эмоциональная жизнь стерла шизофренические черты.

После годичного лечения я смог, несмотря на некоторые сомнения, отпустить пациентку как излеченную. В течение тридцати лет она письмами информировала меня о своем состоянии здоровья. Через несколько лет после выздоровления она вышла замуж, у нее были дети, и она уверяла, что у нее никогда более не было приступов болезни.

* * *

Впрочем, психотерапия тяжелых случаев ограничена относительно узкими рамками… Результаты лечения часто курьезны. Так, я вспоминаю случай шестидесятилетней вдовы, в течение тридцати лет страдавшей (после острого шизофренического периода) хроническими галлюцинациями. Она слышала «голоса», исходящие из всей поверхности тела, особенно громкие вокруг всех телесных отверстий, а также вокруг сосков и пупка. Она весьма страдала от этих неудобств. Я принял этот случай (по не обсуждаемым здесь причинам) для «лечения», похожего скорее на контроль или наблюдение.

Терапевтически случай казался мне безнадежным еще и потому, что пациентка обладала весьма ограниченным интеллектом. Хотя она сносно справлялась со своими домашними обязанностями, разумная беседа с ней была почти невозможна. Лучше всего это получалось, когда я адресовался к голосу, который пациентка называла «голосом Бога». Он локализовался приблизительно в центре грудины. Этот голос сказал, что она должна на каждой консультации читать выбранную мной главу Библии, а в промежутках заучивать ее и раздумывать над ней дома. Я должен был проверять это задание при следующей встрече. Это странное предложение оказалось впоследствии хорошей терапевтической мерой, оно привело к значительному улучшению не только речи пациентки и ее способности выражать свои мысли, но и психических связей. Конечный успех состоял в том, что приблизительно через восемь лет правая половина тела была полностью освобождена от голосов. Они продолжали сохраняться только на левой стороне. Этот непредвиденный результат был вызван постоянно поддерживаемым вниманием и интересом пациентки. (Она затем умерла от апоплексии).

«Крик». Эдвард Мунк. 1893 г.

Вообще же уровень интеллекта и образованности пациента имеет большое значение для терапевтического прогноза. В случаях острого периода или в ранней стадии обсуждение симптомов, в частности, психотических содержаний, имеет величайшую ценность. Так как захваченность архетипическими содержаниями очень опасна, разъяснение их общего безличного значения представляется особенно полезным в отличие от обсуждения личных комплексов. Последние являются первопричинами архаических реакций и компенсаций; они в любой момент могут вновь привести к тем же последствиям. Поэтому пациенту нужно помочь хотя бы временно оторвать свое внимание от личных источников раздражения, чтобы он сориентировался в своем запутанном положении. Вот почему я взял себе за правило давать умным пациентам как можно больше психологических знаний. Чем больше он знает, тем лучше будет его прогноз вообще; будучи вооружен необходимыми знаниями, он сможет понять повторные прорывы бессознательного, лучше ассимилировать чуждые содержания и интегрировать их в сознание. Исходя из этого, обычно в тех случаях, когда пациент помнит содержание своего психоза, я подробно обсуждаю его с больным, чтобы сделать максимально доступным пониманию.

Правда, этот способ действий требует от врача не только психиатрических знаний – он должен ориентироваться в мифологии, примитивной психологии и т. д. Сегодня такие познания должны входить в арсенал психотерапевта так же, как они составляли существенную часть интеллектуального багажа врача до века Просвещения. (Вспомним, например, средневековых последователей Парацельса!) К человеческой душе, особенно страдающей, нельзя подходить с невежеством непрофессионала, знающего в психике только свои собственные комплексы. Именно поэтому соматическая медицина предполагает основательные знания анатомии и физиологии. Как есть объективное человеческое тело, а не только субъективное и личное, точно так же есть и объективная психика с ее специфическими структурами и процессами, о которых психотерапевт должен иметь (по меньшей мере) удовлетворительное представление. К сожалению, в этом отношении за последние полстолетия мало что изменилось. Правда, было несколько, с моей точки зрения, преждевременных, попыток создания теории, проваливающихся из-за предрассудков консультационного кабинета и недостаточного знания фактов. Необходимо накопить еще много опыта во всех областях психологии, прежде чем будут обеспечены основы, сопоставимые, например, с результатами сравнительной анатомии. Об устройстве тела мы знаем сегодня бесконечно больше, чем о структуре души, жизнь которой становится все более важной для понимания соматических расстройств и человеческой природы в целом…

* * *

Несмотря на психогенность шизофрении, в ее течении наступают осложнения, которые трудно объяснить психологически. Как указывалось выше, это происходит в окружении патогенного комплекса. В нормальном случае и при неврозе формирующий комплекс или аффект вызывает симптомы, которые можно истолковать как более легкие формы шизофренических, – прежде всего известное «abaissement du niveau mental» с характерной для него односторонностью, затруднением суждения, слабостью воли и характерными реакциями (заикание, персеверации, стереотипность, аллитерации и ассонансы в речи). Аффект проявляется и как источник неологизмов. Все эти феномены учащаются и усиливаются при шизофрении, что недвусмысленно указывает на чрезвычайную силу аффекта. Как часто бывает, аффект не всегда проявляется внешне, драматически, но развивается, невидимый внешнему наблюдателю, как бы внутрь, где он вызывает интенсивные бессознательные компенсации.

Они проявляются особенно в бредовых речах и в сновидениях, овладевающих сознанием с неотразимой (possessiv) силой. Степень неотразимости соответствует силе патогенного аффекта и ею же объясняется.

В то время как в области нормы и неврозов острый аффект проходит сравнительно быстро, а хронический не слишком сильно расстраивает общую ориентацию сознания и дееспособность, шизофренический комплекс оказывается во много раз сильнее. Его фиксированные проявления, автономия и деструктивность овладевают сознанием вплоть до отчуждения и разрушения личности.

Он не создает «double personnalite», а лишает эго власти, становясь на его место. Это наблюдается лишь в самых острых и тяжелых аффективных состояниях (патологические аффекты и делирий). Нормальная форма такого состояния – сновидение, которое, в отличие от шизофрении, имеет место не при бодрствовании, а во сне.

Возникает дилемма: слабое эго или сильный аффект тому первопричина? Я считаю, что последнее перспективнее – по следующим причинам. Для понимания содержания сновидения слабое эго (в состоянии сна) не значит практически ничего. А вот аффективный комплекс и динамически, и содержательно оказывает решающее воздействие на смысл сновидения. Этот вывод можно применить и к шизофрении, ибо вся феноменология этой болезни концентрируется в патогенном комплексе. При попытке объяснения лучше всего исходить именно из этого и рассматривать слабость эго как вторичное и деструктивное последствие аффективного комплекса, возникшего в области нормального, но впоследствии взорвавшего единство личности.

Каждый комплекс, в том числе и при неврозах, обладает явной тенденцией к нормализации, встраиваясь в иерархию высших психических связей или, в худшем случае, порождая новые субличности.

В отличие от этого при шизофрении комплекс застревает не только в архаическом, но и хаотически случайном. Он остается чуждым, непонятным, асоциальным, как и большинство сновидений. Эта их особенность объясняется состоянием сна.

По сравнению с ними для шизофрении в качестве объясняющей гипотезы приходится использовать специфический патогенный фактор. Им может являться токсин специфического действия, вырабатываемый под воздействием чрезмерного аффекта. Он не оказывает общего воздействия, расстройства функций восприятия или двигательного аппарата, а действует только в окружении патогенного комплекса, ассоциативные процессы которого вследствие интенсивного «abaissement du niveau mental» опускаются до архаической ступени и разлагаются на элементарные составные части.

Однако этот постулат заставляет думать о локализации, что может показаться слишком смелым. Правда, похоже (частное сообщение), что двум американским исследователям удалось вызвать галлюцинаторное видение архетипического характера путем раздражения ствола мозга. Речь идет о случае эпилепсии, в котором продромальным симптомом припадка всегда выступало видение quadrature circuit.

* * *

Этот мотив входит в длинный ряд т. н. символов мандолы, локализацию которых в мозговом стволе я давно предполагал. Психологически речь идет об архетипе, имеющем центральное значение и всеобщее распространение, спонтанно появляющемся независимо от всякой традиции в образах бессознательного. Он легко распознается и не может остаться тайной ни для кого, кто видит сны. Причина, заставившая меня предположить такую локализацию, состоит в том, что именно этому архетипу присуща роль направляющего, «инстанции порядка».

Поэтому символы мандалы часто появляются в моменты духовной дезориентации – как компенсирующие, упорядочивающие факторы. Последний аспект выражается преимущественно математической структурой символа, известной герметической натурфилософии еще с поздней античности как аксиома Марии Пророчицы (представительницы неоплатонической философии III века) и бывшей в течение 1400 лет предметом интенсивных спекуляций.

Если бы последующий опыт подтвердил мысль о локализации архетипа, то саморазрушение патогенного комплекса специфическим токсином стало бы намного вероятнее, и появилась бы возможность объяснить деструктивный процесс как своего рода ложную защитную реакцию.

Впрочем, пройдет еще немало времени, пока нейрофизиология и патофизиология мозга, с одной стороны, и психология бессознательного, с другой, смогут соединиться. До этого им, видимо, придется шагать по разным дорогам. Психиатрии же, лечащей целостного человека, придется учитывать как одну, так и другую сторону – вопреки пропасти, разделяющей оба аспекта психического феномена. Хотя нашему пониманию не дано пока найти мосты, соединяющие друг с другом видимость и осязаемость мозга и кажущуюся бесплотность психических образов, но есть несомненная уверенность в их существовании. Пусть эта уверенность убережет исследователей от опрометчивого и нетерпеливого пренебрежения одним ради другого или даже стремления заменить одно другим. Природы ведь не было бы без субстанциальности – как не было бы и без ее психической рефлексии.