Глава 3. Пить или не пить, или Куда нас выведет J-кривая

Есть один вопрос, который на работе я слышу чаще всего. Обычно это выглядит так: прооперированный больной на беседе перед выпиской жалобно поднимает глаза и, собравшись с духом, спрашивает:

– Доктор, а пить мне теперь совсем нельзя? Ну хотя бы 50 грамм по праздникам?

Или еще так бывает:

Вместе с пациентом (а большая часть сердечников – мужчины) заходит жена, всем своим видом показывающая, что доктор сейчас наложит ограничений, а уж она проследит, чтобы все запреты неукоснительно соблюдались. Вопрос про алкоголь бедолага приберегает на конец разговора, и едва начнет лепетать, как жена набрасывается на него:

– Да как тебе не стыдно про такое спрашивать у доктора, отпил ты свое!

Вне стен госпиталя вопрос приобретает другой характер. Кто-нибудь из приятелей или просто человек, оказавшийся со мной в одной компании и внезапно узнавший, что я кардиохирург, подсаживается ко мне с бокалом и, непринужденно покачивая его в руках, спрашивает:

– Скажите, доктор, так полезен все-таки алкоголь для сердца или вреден? И где та самая «безопасная доза»?

А точнее, так. Сначала – про погоду, потом про сериал «Доктор Хаус» и только после этого – про главное.

Животрепещущая тема. Давайте разберемся.

Все знают, что в начале XX века в аптеках в качестве лекарств продавались кокаин и морфий? А папиросы рекламировали как средство, защищающее от заражения туберкулезом? На такие мелочи, как влияние алкоголя на здоровье, в те годы внимания не обращали. У медицины были дела посерьезнее – борьба с испанкой, например. После Второй мировой доктора опомнились и поспешили записать все алкогольные напитки в опаснейшие враги человечества. А потом, в 1960-е, появились первые промежуточные данные знаменитого Фрамингемского исследования (продолжающегося уже 70 лет!), доказавшего множество фактов, успевших в наши дни стать медицинскими аксиомами, а кроме того, выявившего одну любопытную деталь. Оказалось, что люди, ежедневно употреблявшие небольшое количество алкоголя (ну как небольшое – 1–2 бокала красного вина или бокал пива), реже страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями, реже умирали от инфаркта и инсульта и вообще жили дольше тех, кто не пил совсем.

Справедливости ради следует сказать, что они по всем показателям переживали и тех, кто алкоголем злоупотреблял, но верхняя граница не просто безопасного, а «полезного» приема алкоголя пролегала на уровне, эквивалентном бутылке водки в неделю, что очень озадачило ученых со всего мира. С тех пор исследования идут одно за другим, а споры вокруг пользы или вреда умеренных и средних доз алкоголя для сердца не утихают. К счастью, сегодня накоплен достаточный объем научного материала, чтобы поставить в этом вопросе если не точку, то хотя бы тире.

Для начала важно решить, в чем все-таки измеряется доза выпитого алкоголя. На практике это не так-то просто. В незаметную ловушку нередко попадают переводчики медицинских новостей, поражающие нас «безопасными» тремя-четырьмя бокалами пива в день. На Западе, откуда мы привыкли получать данные последних медицинских исследований, существует своя система оценки выпитого алкоголя. Называется дринк.

1 дринк равен 14 граммам (18 мл) чистого 96 % этилового спирта. 1 дринк – это 360 мл светлого пива крепостью 4 градуса, 100–150 мл некрепленого вина, 45 мл крепкого 40-градусного напитка.

И вот теперь начинается самое интересное – безопасный, с точки зрения ВОЗ, уровень употребления алкоголя составляет 10 л в пересчете на чистый спирт в год для мужчин и 7 л – для женщин. Проведем небольшие расчеты – 10 л это 556 дринков в год, или 1,6 дринков в день, или 11 дринков в неделю.

Бутылка водки содержит 16 дринков алкоголя, а разрешенные мужчинам 1,6 дринка в день – это большой бокал достаточно крепкого 5-градусного пива, 200 мл вина или 70 мл водки или коньяка. Ничего себе! – воскликнут читатели и все ближайшие наркологи.

Наш Минздрав в 2017 году выпустил свои рекомендации, разработанные Научно-исследовательским центром профилактической медицины. Они чуть более консервативные, но все же – абсолютно без риска для здоровья мужчина может выпивать: 1,5 л пива крепостью 4,5 градуса за три дня в неделю, или одну бутылку крепленого вина в неделю (полторы-две бутылки обычного), или две рюмки водки в день. Женщина может, не опасаясь за последствия, в день выпить два бокала сухого вина объемом 100 мл и крепостью 13 градусов, или бокал шампанского объемом 150 мл, или одну рюмку водки.

На чем основаны подобные рекомендации?

На данных крупнейшего метаанализа, проведенного S. Costanzo и соавторами на основе 8 крупных исследований действия алкоголя на риск развития ишемической болезни сердца. Всего в исследованиях принял участие 16 351 человек. Оказалось, что употребление алкоголя в дозе от 5 до 26 г чистого спирта в день (то есть чуть меньше двух дринков) четко связано со значимым снижением риска заболеть и умереть от ИБС. Но у тех, кто принимает на грудь более 26 г в сутки, заболеваемость и смертность от ИБС резко увеличиваются. Это и есть знаменитая J-кривая.

При этом в нашей стране ситуация с потреблением алкоголя, скажем так, нестандартная. В пересчете на этиловый спирт и душу населения оно у нас не всегда самое высокое в Европе. Чехия, Германия и Франция периодически выходят вперед. На сегодня алкокарта Европы выглядит следующим образом: если у нас это 15,1 л в год (по данным ВОЗ за 2014 год), то в той же Чехии – 13, во Франции – 12,2, в Германии – почти 12, в Испании – 11,2. При этом страны с потреблением более 11 л на душу населения, согласно критериям ВОЗ, относятся к «пьющим». А вот продолжительность жизни: у нас – чуть за семьдесят, в Испании – 82,27 года, Франции – 81,84, Германии – 80,57, Чехии – 78. Это заставляет иностранных ученых ломать голову – в чем же секрет такого расхождения в цифрах, неужели причина вновь в загадочной русской душе.

Ученые говорят – причина в северном типе потребления алкоголя. Мы предпочитаем крепкие напитки (а они – легкие, например, вино и пиво), принимаем большие дозы за короткое время (а они – небольшие дозы практически ежедневно), мы нередко сталкиваемся с суррогатным алкоголем (они – исключительно с напитками хорошего качества), и мы традиционно меньше внимания уделяем своему здоровью (а они хоть и пьют, но регулярно обследуются).

От себя добавлю еще один фактор, который не нашел у ученых, – я уверен, что реальное количество потребляемого алкоголя у нас выше. Дело в том, что в Европе выше эмансипированность женщин, и в кафе почти у каждой в руке бокал вина. В нашей стране, где мужские позиции традиционно сильнее, значительная часть женщин практически не употребляют алкоголь. Понаблюдайте в кафе – он заказал себе бокал пива или небольшой графин водки, а она пьет сок или безалкогольный мохито. Значит, западные цифры отражают реальность, учитывая и мужчин, и женщин, а у нас есть большая группа людей, которые участвуют в распределении количества выпиваемого за год алкоголя, но на деле не пьют вообще. Значит, пьющие в действительности пьют больше.

Теперь немного сравнений. Сравним Россию, с нашим шашлыком, колбасой и пельменями, с Францией, для которой характерно тоже не слишком здоровое питание (вспомним «французский парадокс») и примерно такое же потребление алкоголя. Однако есть и значимые различия. В России, по данным Росстата на 2013 год, 54,5 % всего потребляемого алкоголя составляют крепкие напитки. В то же время вино в нашей стране составляет лишь 13,2 % алкогольного рынка, причем большую часть традиционно составляют сладкие и десертные вина. Во Франции ситуация противоположная: крепкие напитки – это не более 20 % рынка, а вино – 62 %. Большая часть продаж приходится на красное сухое вино.

Ученые уверены – истина, как всегда, в вине. А именно в красном сухом. И в привычке его употребления – несколько раз в неделю, но в относительно небольшой дозировке. У других напитков, будь то белое вино, красное вино сладких сортов, крепкие алкогольные напитки или пиво, результаты скромнее. А еще важно не злоупотреблять. Ведь как только общее количество спиртного, выпитого за неделю, повышается, волшебное защитное действие утрачивает даже красное вино – смертность от ИБС и других заболеваний стремительно возрастает. А что вы хотели, это J-кривая.

Почему же алкоголь снижает заболеваемость атеросклерозом и риск смерти от инфаркта? Одна из вероятных причин – уменьшение синтеза фибриногена, являющегося одним из основных участников процесса тромбообразования. Так, ежедневный прием алкоголя более 4 недель помогает снизить содержание этого вещества на 0,2 г/л. У людей, часто пьющих красное вино, уровень понижается еще больше. При этом высокий уровень фибриногена является независимым фактором риска инфаркта – повышение его уровня на 1 г/л увеличивает вероятность инфаркта в 2,5 раза. Отмечено положительное действие алкоголя и на другие этапы формирования тромба – снижение агрегации тромбоцитов, уменьшение вязкости крови.

Что же такого есть в красном вине, что оно приобретает свойства защитника сердца и сосудов? Ученые уверены – все дело в наличии особой смеси флавоноидных (ресвератрол) и нефлавоноидных полифенолов, которые входят в состав танинов красного вина и действуют как антиоксиданты. Особое внимание исследователей привлекло вещество flavan-3-ols (полимеризованный процианид, являющийся конденсированным дубильным веществом). Это соединение относится к группе флавоноидов и составляет до 50 % от общего содержания флавоноидов в красных винах. Особенно высоким содержанием flavan-3-ols отличаются вина, произведенные на юго-западе Франции и итальянской Сардинии, в которых его в 2–4 раза больше, чем в красных сухих винах из других регионов. Флавоноиды содержатся в виноградной кожице и косточках, и в красных сортах винограда их значительно больше, чем в белых.

Пытаясь доказать благотворное влияние антиоксидантов красного винограда на сердечно-сосудистую систему, ученые провели несколько исследований, в ходе которых наблюдали за людьми, ежедневно пьющими виноградный сок. Им действительно удалось получить неплохой результат – риск смерти от инфаркта и заболеваемость ИБС снижались, но далеко не так сильно, как при употреблении вина. Видно, процессы брожения потенциируют антиоксидантные свойства флавоноидов, и лишь в присутствии алкоголя они оказывают реальное защитное воздействие.

При этом не будем забывать, что алкоголь способен влиять на сердце не только позитивно. Но это в случае методичного злоупотребления, которое может протекать как в виде ежедневных возлияний, так и по типу «пьянства выходного дня». Последнее даже стало причиной появления особого диагноза – «синдром праздничного сердца». Речь идет о резком увеличении нарушений ритма сердца (чаще всего – мерцательной аритмии) и даже инфарктов в ночь с воскресенья на понедельник или в последний день продолжительных праздников. Также методичное злоупотребление алкоголем – и мы говорим не о пьянстве, а о превышении рекомендованных доз – способствует повышению артериального давления, вплоть до развития гипертонической болезни. Значительные возлияния нередко становятся причиной гипертонического криза.

Что же делать? Неужели мы – заложники северного типа употребления алкоголя? Нерегулярно, зато сразу много и желательно крепкого – и есть наше «алкогольное кредо»? Пример наших ближайших соседей настраивает на оптимистичный лад. В других странах Северной Европы – Финляндии, Швеции, Норвегии и Исландии – до начала 80-х годов прошлого века наблюдался очень похожий на нас режим употребления алкоголя: преобладали эпизодические крупные возлияния, крепкие напитки, а общее годовое потребление было таким же, как в европейской части СССР. Однако под влиянием государственной политики в сфере здравоохранения в 80-х и 90-х годах произошли крупные изменения: значительно уменьшилось потребление крепких спиртных напитков (на 1,5 л спирта в год на душу населения в Норвегии, на 2 л в Финляндии и на целых 3 л в Швеции), при этом общее потребление алкоголя осталось неизменным или даже незначительно возросло. Это произошло за счет замены крепкого алкоголя некрепким – вином и пивом. И стало одним из ведущих факторов в значимом увеличении продолжительности жизни. Думаю, наше правительство должно пойти по этому же пути: осознавая бесперспективность полного отказа наших сограждан от употребления алкоголя, государство должно постараться перевести нас на более безопасные и даже полезные рельсы.

Стоп, говорят мне иногда коллеги, сторонники теории заговора. А не могли ли производители алкоголя лоббировать свои интересы и подкупить ученых, чтобы те признали алкоголь полезным для сердечно-сосудистой системы. Честно говоря, на фоне набирающего обороты скандала про исчезновение в 70-х годах прошлого века сахара из исследований по риску ИБС я уже ничему не удивлюсь. Но почему в этом случае большинство исследователей все-таки концентрируются на изучении свойств красного вина? Белого производится не меньше, пива так вообще продается в мире огромное количество. США и Великобритания – это виски, а о нем тоже не идет речь в исследованиях. Если бы это было большое алкогольное лобби, полезным признали бы весь алкоголь, таково мое мнение.

Так что – пить или не пить? И уже хочется сказать – конечно, покупайте красное сухое, и будет вам счастье. Но понимаю, что остаются подводные камни. В который раз я вспоминаю нашу беседу с академиком Евгением Шляхто. Евгений Владимирович говорит:

– Я люблю красное вино и хочу, чтобы оно действительно помогало от болезней сердца, но что мы сегодня можем купить у нас в России? Сохраняет ли итальянское или французское вино свои свойства после транспортировки, перепадов температур, ведь виноделы иногда даже не рекомендуют доставать бутылку на свет или трясти ее, что уж говорить про долгую дорогу в фуре или на корабле. И потом, чтобы вино не прокисло, в него добавляют консерванты. Выпив вечером пару бокалов вина, наутро я ощущаю симптомы отравления диоксидом серы. Уверен, что в бутылке, которая готовится на экспорт, его больше, чем в той, которую планируют быстро продать у себя дома.

А еще не всегда ясно, как рекомендации кардиологов могут повлиять на состояние других органов и систем. Так, алкогольная болезнь печени и алкогольный цирроз в свое время представляли серьезную проблему во Франции – заболеваемость этой патологией была там выше, чем в остальных европейских странах. Стоит ли проводить профилактику ИБС небольшими дозами алкоголя людям, страдающим язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, даже банальным хроническим гастритом? В общем, даже здесь вопросов еще немало. Наверное, будет правильно, если каждый ознакомится с информацией по теме, которая известна на данный момент, и примет для себя верное решение.