Глава 21. Стоит ли бояться осложнений на сердце?

Однажды я очень не вовремя заболел ОРВИ. А впереди тяжелая неделя, много больных, операции, подвисает поездка в ученый совет по защите диссертации. Решил – ничего страшного, отхожу на работу, пускай и с температурой. Весь день бродил в маске, к больным старался лишний раз не приближаться. И если утром температура была относительно небольшой, то во второй половине дня выдала свечку, тем более мне становилось хуже буквально на глазах – нарастала головная боль, слезились глаза, совершенно не дышал нос, появился настораживающий кашель. Понимая, что до конца рабочего дня остается полчаса, я побежал к рентгенологам – сфотографировать легкие и придаточные пазухи носа. Первые, к счастью, оказались чистыми, зато вторые больше напоминали тот самый стакан, который полон лишь наполовину.

– Уровни, – констатировал рентгенолог, и мы синхронно взглянули на часы, чтобы понять, успеваю ли я застать ЛОРов.

И здесь повезло – бросился со снимком наперевес под ноги надевающему куртку заведующему. Что делать, своих надо лечить. Врач со сложным для обывателя названием оториноларинголог посадил меня на табурет, попросил прижать затылок к стене и всем телом навалился на шприц с огромной стальной иглой. Ладно, мы такими плевральную полость пунктируем, но чтобы в нос, успел подумать я, как вдруг внутри меня что-то хрустнуло, проломилось, и шприц стал наполняться густой желто-зеленой жидкостью. Гнойный двусторонний гайморит, сказал коллега, заканчивая пункцию с другой стороны. Сейчас еще антибиотик вколем.

Через полчаса я брел по госпитальной аллее, поглаживая ягодицу, пугая встречных кровавыми тампонами в носу. Вид мой был донельзя печален. «Чтобы еще хоть раз завалиться на работу с температурой», – думал я. И был тысячу раз прав.

Мы напрасно недооцениваем сезонные вирусы. Между тем грипп – смертельно опасное заболевание, представляющее реальную угрозу для стариков и детей. Ему только дай шанс пробить брешь в нашей иммунной обороне, как он тут же натворит дел даже в организме полного сил взрослого. Да что там грипп, на это способны и более слабые, но не менее коварные вирусы ОРВИ. Дело в том, что патогенетического (то есть направленного на уничтожение возбудителя) лечения сезонных вирусов, по сути, не существует. Да, нам назначают «противовирусные» препараты, но их действие нельзя сравнить с эффектом от антибиотиков или других лекарств, точно бьющих по причине заболевания. Вирус слишком «верткий» и легко уходит от атаки, а назначать серьезные противовирусные лекарства на несколько дней смысла нет. Будет больше проблем от их побочных эффектов. Поэтому единственная надежда – на нашу иммунную систему, которая мобилизуется и работает на пределе возможностей. И чем более комфортную среду иммунитету мы обеспечим, тем быстрее она справится с незваным гостем. Не только быстрее, но и с меньшими потерями.

Если же мы не даем организму покоя, напрягаем его выходом в промозглую осень или ледяную зиму, часами пик в метро, ярким монитором в глаза, авралами и дедлайнами на работе, нас бросает то в жар, то в холод, на фланге иммунной обороны возникает брешь. Срыв механизмов защиты может привести к атаке вируса на какой-либо орган, а может стать причиной нарушения работы иммунитета, из-за чего иммунные клетки ошибочно начнут атаковать наши собственные ткани. Развиваются пневмонии, синуситы, отиты, но самое опасное – поражение почек и сердца. К сожалению, я видел немало пациентов, которые, заболев, продолжали героически бороться за завершение рабочего проекта, выполнение плана, самоотверженно подстраховывали коллегу. Никому из них на моей памяти не поставили на работе памятник и даже не выплатили хорошую компенсацию. Напротив, когда сроки листка нетрудоспособности неприлично затягивались, работодатель старался всеми возможными и невозможными способами избавиться от героя, который, увы, стал для организации ненужным, дорогим в обслуживании балластом.

Осложнения на сердце – это три «ИТА», говорили нам преподаватели на пропедевтике внутренних болезней. ПерикардИТ – воспаление перикарда, окружающего сердце (сердечной сорочки, как называли его в старых учебниках). МиокардИТ – воспаление сердечной мышцы. И эндокардИТ – инфекционное поражение внутренней выстилки сердца – эндокарда, на практике чаще всего проявляющееся воспалением сердечных клапанов.

Согласно данным ученых, на перикардит приходится 5 % от всех госпитализаций, связанных с острыми болями в грудной клетке. Чаще всего заболевают мужчины в возрасте 16–65 лет. Причины острого перикардита – непосредственное воздействие вирусов, атака перикарда условно-патогенными бактериями, которые на фоне снижения иммунитета активизировали свои «вредные» свойства, или аутоиммунная реакция. Все это нередко происходит на фоне болезни, перенесенной на ногах. Обычно симптомы перикардита появляются через некоторое время после выздоровления. Вновь повышается температура, начинаются сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при наклоне вперед.

Но главная опасность перикардита заключается в накоплении жидкости в замкнутой полости перикарда, который, воспаляясь, начинает ее вырабатывать. И все бы ничего, но в сердечной сорочке достаточно места только для одного – сердца. Когда там появляется жидкость (выпот), хозяину становится тесно. К счастью, количество жидкости обычно не превышает 300 мл, и сердце, конечно, недовольно, но в целом со своей работой справляется. Другое дело, если выпота становится больше – 400, 500 мл. Тогда предсердия и желудочки сдавлены, они уже не могут полноценно перекачивать кровь. Постепенно снижается артериальное давление, появляются сердцебиение, одышка, слабость. Могут отечь ноги, набухнуть шейные вены. Речь идет о серьезном осложнении – тампонаде сердца. Эта ситуация требует неотложного вмешательства врачей. Сначала можно попробовать уменьшить количество жидкости, назначив противовоспалительные и мочегонные препараты, но, если этого будет недостаточно, придется пунктировать перикард большой иглой и удалять оттуда жидкость через катетер.

Несмотря на бурное начало, как и все острые процессы, острый перикардит при правильном лечении уходит без следа. Плохих сценариев всего два. Значительно усложнить лечение может присоединение патогенных бактерий с развитием гнойного воспаления. В этом случае может потребоваться операция – санация полости перикарда, установка промывочных дренажей. Второй негативный сценарий – переход перикардита в хроническую форму. Обычно так происходит, когда подключается аутоиммунный компонент, и перикард начинают атаковать собственные иммунные клетки. Тогда жидкость упорно накапливается вновь, и требуется длительное комплексное лечение. Но есть и хорошие новости – если раньше таким больным нередко требовались повторные пункции перикарда, которые ввиду близости сердца сами по себе являются достаточно рискованными, то сегодня им выполняют торакоскопическую фенестрацию перикарда: делают в полости перикада и плевре небольшое отверстие, после чего вся жидкость благополучно сливается в плевральную полость, которая может принять намного больше, а убрать ее оттуда легче. Эта операция – настоящая палочка-выручалочка для хронических больных.

Более неприятным осложнением «на сердце» можно называть воспаление его самого – миокардит. Чаще всего причины миокардита – неправильно «прожитая» болезнь, из-за чего вирусы начинают атаковать сердечную мышцу. Или иммунная система ошибается и начинает атаковать сердечные клетки (кардиомиоциты) вместо того, чтобы уничтожать вирусы. Оказывается, в геноме тех и других есть похожие участки, но все равно вероятность ошибки намного выше, если мы не даем себе отлежаться.

Многие коллеги по цеху отмечают, что в последние десятилетия болезни, словно чувствуя, что у врачей значительно расширились возможности диагностики, стали затаиваться. Меняется клиническая картина, симптомы становятся стертыми, жалобы скупыми. Яркого дебюта многих заболеваний, как написано в старых учебниках, уже не встретишь. Похожее происходит и с миокардитом – острый попадается кардиологам все реже, «в моде» – неяркое начало и вялое течение. А главное, миокардит все чаще становится затяжным, трансформируясь в опасное, практически неизлечимое заболевание – дилатационную кардиомиопатию. Единственный шанс помочь пациенту в этом случае – пересадка сердца.

Основные признаки миокардита

– Потливость, слабость, субфебрильная температура.

– Нарушения ритма и проводимости (блокады, предсердные и желудочковые экстрасистолы, фибрилляция или трепетание предсердий).

– Признаки сердечной недостаточности (одышка при переносимой ранее нагрузке, отеки на ногах).

– Появление кардиалгий (тянущих или колющих болей в области сердца).

– Тромбозы на фоне нарушений ритма и проводимости.

Обычно миокардит проявляется через некоторое время после перенесенной инфекции. Типичные жалобы: появление аритмии, обычно предсердных или желудочковых экстрасистол. Параллельно может появиться общая слабость, утомляемость, когда ближе к вечеру возникает ощущение, словно ты – выжатый лимон. Нередко во второй половине дня повышается температура, но условные 37,2 можно и не почувствовать. Начавшееся обследование обескураживает – холтер запросто может насчитать несколько тысяч экстрасистол в сутки, по ЭхоКГ выявляется диффузное нарушение сократимости миокарда, то есть на фоне нормально сокращающихся участков стенки левого или правого желудочков встречаются замершие фрагменты. За счет невольных халявщиков падает фракция выброса – главный показатель сердца, определяющий его способность адекватно перекачивать кровь. К слову, очень похожая ситуация наблюдается при инфаркте. И это не единственное сходство двух заболеваний. Ведь если миокардит все-таки начался остро, вполне возможен кардиогенный шок и даже летальный исход.

Все зависит от того, насколько быстро заболевание удалось выявить и назначить правильное лечение. Сегодня стандартом неинвазивной диагностики является МРТ сердца, но проведение этого обследования требует высокой квалификации специалистов, его лучше проходить в крупных специализированных центрах кардиологического профиля. Если миокардит представляет угрозу для жизни или высок риск развития дилатационной кардиомиопатии, врачи прибегают к крайней мере – биопсии миокарда. Несмотря на то, что это означает отщипнуть от бьющегося сердца несколько кусочков, в умелых руках риск осложнений филигранной процедуры меньше процента. Зато с помощью полученного материала можно выявить возбудителя, узнать особенности воспаления и скорректировать лечение.

Не хочу сгущать краски – все же в большинстве случаев миокардит хоть и успевает как следует напугать заболевшего, но в итоге поддается лечению. Хотя на полную реабилитацию вполне может потребоваться несколько месяцев. Главная задача врачей – добиться, чтобы воспаление отступило, не оставив необратимого повреждения сердца.

Не менее грозное осложнение – инфекционный эндокардит. Это заболевание – прямое следствие попадания в кровь того или иного возбудителя, чаще всего бактерий, но виновниками также могут оказаться вирусы или грибки. Вы наверняка слышали, что в норме в нашей крови не может быть болезнетворных микроорганизмов, иначе речь идет о заражении крови или сепсисе, как его называет официальная медицина. И если так, пиши пропало. Но на самом деле «десант» возбудителей нередко все же прорывается в святая святых. Например, каждый раз после того, как мы почистили зубы, в крови регистрируется транзиторная бактериемия – микробы попадают в русло из полости рта и уничтожаются в течение нескольких минут бдительной иммунной системой. Хуже, если по той или иной причине иммунитет снижен. Это может быть как временное снижение, так и иммуносупрессия на фоне того или иного заболевания. Тогда возбудители успевают закрепиться и основать колонию. Нередко в качестве такой «базы» выступает поверхность сердечных клапанов.

Я не зря привел в качестве примера источника инфекции ротовую полость. Именно кариозные зубы являются самой частой причиной попадания бактерий в кровь, и именно с нелеченными зубами связана большая часть случаев инфекционного эндокардита. А все из-за того, что иногда мы ленимся дойти до стоматолога и наконец залечить появившуюся дырочку в одном из моляров, особенно если ее не видно и зуб не болит. На втором месте после зубов – перенесенное инфекционное заболевание. Чаще всего респираторная вирусная инфекция, грипп, ангина, бронхит – в общем, все по теме этой главы. И почти всегда пациент признается, что перенес болезнь на ногах, не много времени уделяя лечению. В итоге через две-три недели после мнимого выздоровления начинают беспокоить слабость, потливость, особенно в ночное время, немотивированные ознобы, температурные «свечки».

Инфекция может «сесть» на любой клапан, но все же намного чаще под угрозой изначально нестандартные. Речь идет о врожденных пороках, которые мы в своей среде называем «мягкими» – они не мешают и до определенного возраста себя не выдают, а иногда с ними можно спокойно прожить всю жизнь. Это двустворчатый аортальный клапан (в норме он состоит из трех створок), пролапс митрального клапана, особенно на фоне врожденной слабости соединительной ткани, небольшие дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок. При всех этих пороках (правильнее сказать, аномалиях развития) клапан испытывает нехарактерную нагрузку – где-то струя крови слишком сильно бьет в створку, постоянно провоцируя микротравмы, где-то чрезмерным оказывается натяжение хорд клапана, которые удерживают его, словно стропы купол раскрытого парашюта. Именно на этих местах, местах с поврежденным эндотелием и сниженной местной защитой, чаще всего и закрепляется возбудитель. Если в основе эндокардита лежит порок, мы называем его вторичным.

К сожалению, инфекционный эндокардит по-прежнему относится к заболеваниям, которые диагностируют поздно. На это есть свои причины: в начальной стадии вегетации (колонии микроорганизмов на клапане) никак себя не выдают, ведь структура клапана не нарушена – нет ни шумов в сердце, ни аритмии. Лишь общие проявления инфекции, сидящей непонятно где. Участковые терапевты начинают диагностический поиск, подозревая придаточные пазухи носа (гайморит), легкие (бронхит, пневмонию), почки (пиелонефрит, гломерулонефрит) – что угодно, только не сердце. Увы, везде оказывается чисто, а первым наводящим симптомом нередко служит кардиоэмболия – вегетация на клапане разрастается, не выдерживает сердечных колебаний, и ее фрагмент отрывается, устремляясь с током крови к периферическим органам. Первым на пути эмбола нередко оказывается головной мозг, и у заболевшего возникает ишемический инсульт, поражается селезенка, может возникнуть острая ишемия руки или ноги. Либо на первый план выходят симптомы развивающейся сердечной недостаточности: под действием микроорганизмов клапан разрушается, возникают перфорации (дырки) створок, может произойти даже разрыв последних. Крупные микробные колонии не дают створкам клапана полностью смыкаться, формируя его недостаточность.

Наконец пациенту назначают ЭхоКГ, и все становится на свои места. Вегетации на клапане и нарушение его функции видны на мониторе невооруженным глазом. Первый этап лечения – как можно быстрее взять кровь на посев, это позволит выявить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Пока микроб растет в лаборатории, назначают антибиотик широкого спектра действия – если повезет, инфекцию удастся ликвидировать до того, как она сумела разрушить клапан. Если же размер вегетаций слишком большой или они грубо нарушают работу клапана, как только появятся признаки ослабления инфекции (нормализуется температура тела, улучшатся анализы крови), потребуется операция – очаг инфекции в сердце необходимо санировать, а клапан заменить протезом.

Обычно эндокардит поражает митральный или аортальный клапан. Но в последнее время увеличилось количество случаев эндокардита трехстворчатого клапана. Напомню, что в отличие от двух предыдущих, расположенных в левых камерах сердца, «трехстворка» находится в правых – там, куда стекается венозная кровь со всего организма. Значит, путь микроба к сердцу должен начаться в венах. Неудивительно, что самой частой причиной инфекционного эндокардита трехстворчатого клапана на практике оказывается внутривенное введение наркотиков.

Однажды меня попросили проконсультировать пациентку с эндокардитом в одной из городских больниц. Я приехал – на кровати сидела молодая девушка: светлые волосы, красивые черты лица, голубые глаза, и только потухший взгляд и землисто-серый цвет кожи выдавали в ней серьезно больного человека. 23 года, москвичка, работает в юридическом отделе большой компании. Посмотрел историю болезни – все началось с повышения температуры и внезапно появившегося кашля. В районной поликлинике неделю лечили бронхит, потом сделали рентген и с пневмонией госпитализировали в городскую больницу. Картина воспаления легких на рентгене слишком напоминала последствия тромбоэмболии легочной артерии, и лечащий доктор назначил компьютерную томографию и ЭхоКГ – так и есть: массивные микробные наложения на трехстворчатом клапане и инфаркт-пневмония в верхней доле правого легкого – фрагмент вегетации все-таки успел оторваться. Выраженная недостаточность клапана, высокий риск повторной тромбоэмболии. Осматриваю – в локтевой вене установлена флексюля, и в то же время много старых уколов на предплечьях.

– Употребляешь наркотики?

– Нет.

– А откуда следы уколов?

– Спина болела, кололи обезболивающие.

– В вену? Хм.

Листаю историю болезни. Утром пришел положительный анализ на гепатит С. Анализ на ВИЧ отправлен на перепроверку в СПИД-центр.

– Девушка, вас надо как можно быстрее оперировать, ваша жизнь в опасности.

Заплакала. Но быстро смахнула слезы и стальным голосом ответила словно в никуда:

– Посмотрим.

– Ну что же, насильно вас заставить никто не сможет.

Оставил запись в истории болезни и свои контакты лечащему доктору. За дверью – отец. Еще молодой мужчина, чуть за пятьдесят, в потертом пиджаке и роговых очках.

– Как она, сильно простыла? Что с сердцем?

А у меня в голове вертятся совсем другие вопросы: как упустили, когда, почему в интеллигентной семье вырос человек, не знающий, что наркотики – это верная смерть? Не упрек нечастному, не находящему себе места родителю, а просто недоумение. И жалость. Со временем врачи, особенно те, кто часто имеет дело со смертью, становятся циниками. Редкий случай тронет до глубины души, заставит беспомощно развести руки и зажмуриться, чтобы не потекла слезинка. А тут пробрало. Объяснил все отцу, оставил номер телефона. Он позвонил через три дня. На следующее утро после осмотра она сбежала из больницы, и он до сих пор не может ее найти.

Бывают и такие осложнения на сердце.