Глава 19. Что можно и чего нельзя сердечникам, или Хочу на юг и в сауну

Меня часто спрашивают, чем отличаются наша и заграничная медицина в кардиологии и кардиохирургии? Обычно я начинаю долго и нудно философствовать, ведь просто так, в двух словах, и не скажешь. Разные системы все равно что разные планеты: смотришь в телескоп издалека, и кажется, что все одинаково, но стоит присмотреться повнимательнее – столько нюансов, и становится ясно, что в мелочах мы такие разные. А совсем недавно понял, что есть одна глобальная вещь, которую я бы хотел изменить больше всего. Там хирургия – это последняя инстанция, способная вернуть человека к нормальной жизни.

К примеру, есть у пациента бляшки в сердечных артериях, сердцу не хватает крови, высок риск инфаркта. Кардиолог отправляет его на операцию – стентирование или коронарное шунтирование. После нее сосуды сердца проходимы, и человек возвращается к активной жизни: бегает, плавает, летает на самолете, в общем, делает все то, к чему привык и что любил раньше. Или меняют клапан. Был он деформированный, измененный, кровь не пропускал как надо или, наоборот, сбрасывал в противоход. Но теперь работает новый, самый современный протез, и проблема решена, а значит, жизнь возвращается на круги своя. Да, без сверхнагрузок – человеку с протезом клапана или шунтами не стоит бегать марафонские дистанции и поднимать штанги, грифы которых изгибаются под весом стальных блинов, но все остальное не только можно, но и нужно.

У нас перенесшего операцию на сердце до сих пор предпочитают носить на руках. Не раз и не десять слышал я от своих бывших пациентов, которых прооперировали год, пять или даже десять лет назад: мне запретили плавать, не дали путевку в санаторий, не разрешили посещать фитнес, отговорили ехать на юг, запретили прикасаться к спиртному, бегать трусцой по утрам… Услышав такое, я каждый раз расстраиваюсь. Мы делали операцию, чтобы продлить человеку активную жизнь, а в итоге из него настойчиво делают инвалида.

Увы, наша медицина остается ограничительно-запретительной. Главное для участкового терапевта или кардиолога – любой ценой добиться того, чтобы на участке было как можно меньше смертей. Отчасти я могу это понять. Строгие дяди где-то наверху сделали большую и сложную операцию, и, если результат запорет именно он, взмыленный врач первичного звена, его уж точно никто не погладит по голове. За спиной западного врача стоят мощные защитники: зубастый профсоюз, натасканная юридическая служба, матерые личные адвокаты. Он не боится даже не то что рисковать, а осознанно избегать лишних ограничений для своих пациентов. За спиной нашего – лишь потрескавшаяся штукатурка кабинета. Он уже не раз был распят на заседании Комиссии по изучению летальных исходов или в приемной главврача и готов посадить каждого сердечника в стеклянную клетку, лишь бы тот как можно меньше вызывал «Скорую», получал направление на госпитализацию или, не дай бог, загремел в кардиоблок с острым коронарным синдромом. Не хочу мазать одной краской всех районных терапевтов и кардиологов – среди них нередко встречаются умные, перспективные доктора, и все же – слишком часто из наших излеченных пациентов делают людей с ограниченными возможностями. Мысль каким-то образом разрешить эту ситуацию и рассказать врачам, что же все-таки можно, а что нельзя сердечникам, а если точнее, сердечникам до и после операции, ибо это два разных пациента, появилась у меня давно и теперь нашла воплощение. Работая над книгой, я решил провести анализ мнимых и реальных сердечных запретов и, что греха таить, самому окончательно разобраться в этом вопросе.

Написать эту главу подтолкнула меня и одна научно-популярная статья, которую я нашел в сети. Несмотря на то что материал был опубликован в 2018 году, автор явно мыслил категориями двадцатилетней давности – уверял, что в больнице после инфаркта нужно лежать 21 день, из которых первые 8 – на строгом постельном режиме, лечебную физкультуру начинать не раньше, чем через две недели, и ни в коем случае не нервничать, для чего лучше вообще ограничить на три недели общение с миром, отобрать у пациента мобильный телефон и вынести из платы телевизор. Да, действительно, в начале 1980-х именно такой подход был закреплен законодательно – в виде приказов Минздрава СССР и официальных рекомендаций виднейших кардиологов. Но по мере появления опыта и новых научных знаний стало ясно, что он себя не оправдывает. «Залежавшиеся» больные умирают от застойной пневмонии, в отсутствие тренировок сердце еще больше слабеет, нарастают симптомы сердечной недостаточности. Без общения с родственниками, будучи отрезанными от большого мира, больные зарабатывают депрессию и теряют волю к выздоровлению.

На Западе это поняли уже тогда, а у нас консерватизм паркетных кардиологов преодолеть было тяжелее. Но сегодня средний койко-день инфарктного больного в госпитале, где я работаю, составляет всего 8 суток. Лечебную физкультуру начинают прямо в реанимационной палате, как только больному станет лучше. Прогулки и визиты родственников приветствуются. Ведь если состояние больного позволяет, единственным мерилом восстановления сердца после инфаркта является частота пульса. Чем чаще бьется сердце, тем больше на него нагрузка и хуже кровоснабжение миокарда, что нехорошо и даже опасно для поврежденной сердечной мышцы. Поэтому сегодня врач ставит границу – например, пульс не выше 90, вешает восстанавливающемуся на руку фитнес-трекер и разрешает восстановительную физическую активность через несколько дней после инфаркта. А если пациенту успели провести стентирование и вовремя восстановить кровоток по затромбированной артерии, то этих дней может не быть вовсе. Не все этим довольны. «Бывалые» пациенты ворчат:

– Раньше мы с инфарктом лежали в стационаре 21 день, а сейчас никому не нужны, нас стараются как можно скорее выпихнуть на улицу.

Я, конечно, понимаю, что для пожилых больница нередко превращается в клуб по интересам. Но это не повод собирать в ее стенах внутрибольничную инфекцию, которая может вызвать такие осложнения, что мало не покажется. Да и дома человеку всегда лучше, чем в казенной палате, в этом я уверен абсолютно.

Сегодня во всем мире в чести быстрая реабилитация. Наши больные чаще всего переводятся из реанимации на следующее утро после операции. И сразу же начинают ходить по палате. Открытые операции заменяют малоинвазивные, когда вместо распила грудины используют небольшой разрез между ребрами. Все для того, чтобы пациент как можно быстрее встал и пошел. А еще важна жизненная реабилитация. Повторюсь – мы назначаем таблетки и оперируем ради того, чтобы человек вновь вошел в полноценную жизнь. И чем меньше запретов и ограничений в ней будет, тем выше окажется приверженность лечению, больше взаимопонимание между врачом и пациентом. Но здесь главное вместе с водой не выплеснуть и ребенка. Где найти ту золотую середину между «можно» и «нельзя»? Давайте разберем самые частые запреты и подумаем, где вполне допустимо смягчить ограничения, а где, чтобы сохранить здоровое сердце, их придется четко выполнять.

Летом нельзя ездить отдыхать на юг

Одна из самых частых ограничительных рекомендаций для сердечников. С ней трудно не согласиться, ведь в условиях жаркого климата сердце испытывает повышенную нагрузку – оно сокращается чаще и поэтому больше подвержено ишемии. К тому же на юге мы больше пьем, а лишняя жидкость перегружает сердце у тех, кто страдает сердечной недостаточностью. При этом жара делает свое дело, и поступившая в организм жидкость достаточно быстро выходит с потом. Организм впадает в состояние дегидратации, кровь сгущается, повышается риск образования тромбов в сосудах сердца – основной причины инфаркта. В своей практике я встречал немало случаев, когда инфаркт случился у отдыхающего в пик сезона. Поэтому своим пациентам я рекомендую ездить на море в бархатный сезон, когда дневная температура не 35, а 24–26 градусов. И купаться можно, и такой жары уже нет.

Нельзя курить

С этой рекомендацией трудно спорить. О том, какой вред курение приносит организму человека, уже подробно рассказано в главе про табак. Лично я в последнее время, не стесняясь, отвечаю пациентам на вопрос:

– Доктор, кажется, ваши таблетки не работают.

– Они и не будут работать, пока от вас пахнет табаком.

Ведь лечить сердечные болезни, закуривая лечение сигаретой, совершенно бессмысленно. Я бы даже назвал отказ от курения единственным действительно жестким запретом для людей, страдающих заболеваниями сердца. Хотя даже в таких принципиальных вопросах редко, да и встречаются исключения. Такой случай был в практике моей коллеги-кардиолога. Она наблюдала пациента, перенесшего инфаркт, которому провели стентирование сердечных артерий. Естественно, лечащий врач объяснил, что курение и дальнейшее лечение несовместимы. И пациент, несмотря на многолетний стаж курильщика, почти бросил курить. Я говорю почти, потому что в его жизни осталась одна сигарета. Через полгода он пришел к доктору и буквально взмолился:

– Я отказался от пачки в день, но от всего одной утренней сигареты отказаться не могу.

Оказалось, что без нее человек буквально не может сходить в туалет – начались запоры, которые разрешались лишь под влиянием той самой утренней сигареты. Без нее он не мог проснуться и целый день ходил словно сонная муха. А с ней становился бодрым, словно после чашки крепкого кофе. Без этой сигареты у него начиналась депрессия. А с ней настроение было вполне позитивным.

– Я подумала и разрешила ему эту сигарету, – сказала моя коллега. – Вред от нее, конечно, будет, но в сравнении с пачкой в день кажется, что уже не тот, а без нее человек буквально потеряет вкус к жизни. Как раз это для сердца совсем не полезно.

Нельзя пить спиртное

– Доктор, теперь мне ни-ни? – часто спрашивают меня пациенты.

Откуда-то из советских времен осталось это предубеждение, что перенес инфаркт или инсульт – теперь все, сухой закон. Хотя в этой книге целая глава посвящена алкоголю, который, как мы выяснили, в умеренных дозах может оказаться полезным. Поэтому пациентам с высоким IQ я рассказываю про J-кривую, больным попроще, но адекватным и с чувством юмора – запрещаю «бухать», а выпивать – разрешаю, но главным образом красное вино. А если вижу, что товарищ только на больничной койке окончательно просох, то могу и запретить. Ему же полезнее будет. Для остальных скажу еще раз: главное – соблюдать меру и не допускать превышения дозы, за которой следует отравление организма, абстинентный синдром и синдром праздничного сердца. Уж инфарктов, заработанных с похмелья, я в своей жизни видел немало.

Нельзя ходить в баню и сауну

Опасения коллег можно понять – воздействие высокой температуры сродни бегу на длинную дистанцию. Пульс ускоряется до слишком высоких для сердечника цифр, обильное потоотделение способствует сгущению крови и повышает риск тромбообразования. Банный инфаркт, как и праздничное сердце, явление, хорошо знакомое кардиологам. Но и в том, и в другом случае зачастую люди просто не знают меры. Это подтверждает исследование финских ученых. Они, адепты сухого пара, наблюдали за несколькими тысячами завсегдатаев кабинета кардиолога – людьми, перенесшими в своей жизни инфаркт миокарда. Оказалось, что если посещать сауну по правилам и не перегреваться, то риск сердечного приступа для сердечников не выше, чем для людей со здоровым сердцем. А в целом отмечается даже уменьшение количества инфарктов именно у приверженцев сауны.

Тем более в 2018 году журнал «Journal of Applied Physiology» опубликовал результаты исследования, доказавшего, что регулярное воздействие высокой температуры способствует выработке противовоспалительных веществ (прежде всего интерлейкина-6), нормализации уровня сахара и инсулина в крови. Другое дело – если стараться пересидеть ближнего, делать по несколько заходов в час, неумеренно охлаждать себя изнутри пивом. Экстремальный перегрев стимулирует симпато-адреналовую систему, в кровь выбрасываются большие дозы адреналина, норадреналина, кортизола, что может представлять опасность для гипертоников и сердечников. С такой активностью здоровым просто становится плохо, сердечники же нередко завершают поход в баню в реанимации. Поэтому ученые сходятся на такой банной формуле: температура в сауне для сердечника должна быть не выше 90 градусов (а в русской бане еще ниже), а заходы – краткими, до первого пота.

Нельзя бегать, посещать фитнес

В XXI веке давно пора менять подход к самому понятию «сердечник». Точнее, сегодня не должно быть в природе нелеченного сердечника. Ведь при наличии гемодинамически значимых атеросклеротических бляшек ему может быть выполнено хирургическое лечение – стентирование или АКШ, а если бляшки еще не доросли до серьезных размеров, человек должен получать лекарства, снижающие риск разрыва и образования тромба. При пороках сердца клапаны могут быть исправлены или заменены, целостность перегородок сердца восстановлена. В этом случае умеренные физические нагрузки человеку не могут быть противопоказаны по определению. В правильных сердечно-сосудистых учреждениях больному – неважно, после перенесенного инфаркта, хирургического лечения или подбора терапии, – должны определить допустимый уровень физической активности. Главным образом с помощью нагрузочных тестов – велоэргометрии или тредмила. Оптимальный уровень нагрузки будет рассчитан в ваттах и подобран, ориентируясь на оптимальные показатели пульса и давления и отсутствие ишемии и аритмий. Исходя из протокола кардиолога, спортивный врач фитнес-центра может подобрать оптимальный объем ежедневной физической нагрузки и расписать программу упражнений в зале. Конечно, подобная услуга скорее всего не бесплатна, но, если человек хочет жить активной жизнью, это того стоит. Возможные противопоказания к занятиям спортом: серьезные аритмии и сердечная недостаточность, но и здесь физическая нагрузка, хотя бы в виде ежедневных прогулок или элементарных занятий на тренажерах, может быть полезна. На мой взгляд, задача ближайших лет в масштабах страны – укрепить (а во многих местах и выстроить на пустом месте) связь между кардиологами и терапевтами, с одной стороны, и спортивными врачами, врачами фитнес-центров, поликлинических специалистов по лечебной физкультуре – с другой.

Нельзя есть жирное, соленое, пить кофе

Ограничения в еде – важный момент в борьбе с атеросклерозом и его осложнениями. Я уже говорил о том, как важно ограничить животные жиры, способствующие повышению уровня холестерина, быстроусвояемые углеводы, ухудшающие чувствительность тканей к инсулину и накапливающиеся в виде лишних килограммов. Соль способствует задержке натрия, воды и повышению артериального давления, ее излишек может привести к декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Кофе – отдельная история. Считается, что кофе способствует повышению артериального давления, вызывает сосудистый спазм. В то же время данные исследований не выявляют четкой зависимости между двумя чашками кофе в день и увеличением числа инфарктов и инсультов, гипертонических кризов. Хотя у части из нас после чашки кофе действительно ускоряется пульс и повышается давление. Поэтому я рекомендую своим пациентам самим оценить, насколько сильно кофе влияет на их организм – последить за пульсом, несколько раз измерить давление в течение двух часов после кофе. Если все нормально, можно не отказывать себе в утренней чашке ароматного напитка, богатого антиоксидантами и, согласно последним данным, благотворно влияющего на печень.

Да и в отношении остальных продуктов не должно быть тотальных запретов. Ничего страшного, если вы позволите себе насладиться первым жирным шашлыком на майские праздники или полакомитесь кремовым тортом где-то в гостях. Польза от эндорфинов, которые выделяются в ответ на удовольствие, с лихвой перекроет незначительный вред от эпизодического выхода за рамки. Главное, чтобы ежедневный рацион был перестроен в полезную сторону, кофе и алкоголь не лились литрами, а пачка соли не заканчивалась за неделю. И не надо делать удивленные глаза, мол, о чем это вы, доктор. Увы, многие годами живут именно так, не желая – именно не желая – ничего менять.