Глава 2
Древняя и современная история
Истоки учения о биполярном аффективном расстройстве можно найти в работах и представлениях древнегреческих врачей. Описания мании и меланхолии относятся к одним из наиболее ранних, хотя в древние времена представления об этих заболеваниях были гораздо шире современных. (…) Гиппократ первым систематически описал меланхолию и манию, равно как и другие психические заболевания, с научных позиций. Его трактат «О священном заболевании», посвященный эпилепсии, можно считать основой научной медицины, в том числе психиатрии: болезни перестанут связывать с божественным наказанием и будут приписаны физиологическим процессам и окружающей среде. Эмоции, интеллектуальное восприятие, воля и поведение связаны с мозгом.
Их расстройства вызваны болезнями мозга.
Андреас Марнерос. Жюль Ангст. «Биполярное расстройство: истоки и развитие».
Приведенный фрагмент, авторами которого являются два выдающихся исследователя маниакально-депрессивного расстройства современности, не только показывает, что учение о заболевании зародилось в античные времена, но и выступает свидетельством признания гения Гиппократа. Андреас Марнерос является немецким психиатром греческого происхождения и работает в университете города Галле. Его греческие корни дают ему возможность читать в оригинале древние тексты (к примеру, за авторством Гиппократа и Аретея из Каппадокии) и находить в них ссылки на современные психиатрические понятия. Второй автор, Жюль Ангст, – профессор психиатрии в отставке, работавший в университете Цюриха, неутомимо занимался исследованиями многочисленных аспектов аффективной патологии. В предыдущей главе уже упоминался его вклад в подразделение эмоциональных расстройств на униполярные и биполярные, осуществленное на основании семейно-генетического исследования автора. Его достижения при изучении проблем, связанных с эмоциональными нарушениями, в частности, их эпидемиологии, феноменологии и диагностики, колоссальны, и их перечисление заняло бы слишком много места. Однако следует упомянуть, что Ангст – один из немногих психиатров, достойных присуждения Нобелевской премии.
Мы можем согласиться с высказыванием вышеупомянутых психиатров, что понятие о маниакально-депрессивной болезни, ныне именуемой биполярным аффективным расстройством, происходит из греческой или, если смотреть шире, средиземноморской культуры. В особенности это касается характерного для маниакальных и депрессивных состояний поведения. Первые упоминания о проявлениях маниакально-депрессивного расстройства, заканчивающихся самоубийством, можно найти в Илиаде. Одним из героев произведения является царь Саламина Аякс Великий Теламонид, храбрейший после Ахиллеса воин, сражавшийся на Троянской войне. После присуждения доспехов Ахиллеса, тело которого Аякс вынес с поля битвы, Одиссею он впал в безумие с внезапным психотическим возбуждением, зрительными галлюцинациями и агрессивным поведением. В таком состоянии Аякс перебил целое стадо баранов, принимая их за вождей ахейцев. После такого буйства Аякс испытал депрессию (чувство стыда за содеянное) и совершил самоубийство (рисунок 1). Эта история – основа сюжетной линии трагедии Софокла «Аякс», которая в последние годы вдохновила польские театры, несколько раз ставившие произведение Софокла. Одно из наиболее свежих событий, связанных с историей Аякса, произошло в 2006 году, когда греческие археологи обнаружили на острове Саламин близ Афин дворец Аякса, датированный XIII веком до н. э.
Начиная с V века до нашей эры и поныне в психиатрии и в массовой культуре был необычайно популярен термин «меланхолия», который в современной психиатрической литературе по большей части ассоциируется с термином «депрессия». Само слово «меланхолия» восходит к гуморальной теории заболевания, выдвинутой выдающимися греческими врачевателями и в особенности развивавшейся школой Гиппократа. Этот великий врач, известный как отец медицины, жил на рубеже 5-го и 4-го столетий до н. э. (460377 гг. до н. э.; рисунок 2). Именно в школе Гиппократа родилась и развивалась так называемая гуморальная теория заболевания: хорошее здоровье определялось сохранением в организме необходимого баланса между четырьмя жидкостями (соками тела), каждой из которых соответствовал один из четырех элементов окружающего мира. Этими жидкостями являются: слизь (лат. phlegma), кровь (лат. sanguis), желчь (греч. chole) и черная желчь (греч. melancholia). Согласно воззрениям последователей Гиппократа, избыток черной желчи связан со склонностью к меланхолии (т. е., в переложении на современный язык, – с подверженностью возникновения депрессий).
Тем не менее, согласно некоторым данным, гуморальная теория заболевания, возможно, не является собственной «разработкой» Гиппократа и его школы. В частности, эта гипотеза также приписывается Алкмеону из Кротона (500–450 гг. до н. э.), ученику Пифагора, по-видимому, наиболее выдающемуся греческому врачу в догиппократовы времена. Возможно также, что Алкмеон за несколько десятков лет до Гиппократа высказал идею, что именно головной мозг является вместилищем души. Алкмеон стал первым греческим врачом, производившим вскрытие человеческих трупов, во время которых он отметил связь между глазами и мозгом, что привело его к размышлениям относительно того, что мозг представляет собой средоточие психической жизни.
Рис. 1. Греческая ваза 6 века до н. э., с изображением самоубийства Аякса.
Тем не менее, именно Гиппократ является основателем научной медицины, и в том числе научной психиатрии. Он был первым, кто признал, что боги не влияют на развитие человеческих заболеваний, и высказывал мысль, что причиной «святой болезни», которую мы теперь знаем как эпилепсия, являются нарушения работы головного мозга. Помимо его великой работы «Гиппократов сборник», Гиппократ является автором нескольких сотен кратких высказываний (афоризмов) относительно патогенеза и лечения различных болезней. Возможно также, что именно Гиппократ ввел термин «афоризм» в том смысле, который используется многочисленными мыслителями до наших времен. Среди афоризмов Гиппократа имеются и те, которые касаются меланхолии. В одном из них он обращает наше внимание на аспект периодичности заболевания: «Все заболевания возникают во все времена года, но некоторые из них имеют тенденцию возникать или усиливаться в определенные сезоны». Более того, он характеризует меланхолию как болезнь, чаще всего проявляющуюся в весеннее и осеннее время.
Измышления Гиппократа о меланхолии были творчески пересмотрены одним из величайших философов античности Аристотелем (384–322 гг. до н. э.). В его работе «Problemata» он различал поведение отдельно взятого человека в зависимости от температуры черной желчи. Согласно его взглядам, избыток этой жидкости, когда она холодная, является причиной страха, комплексов и отрицательных эмоций, в то время как избыток горячей черной желчи вызывает увеличение эмоциональности и творческого начала. Эти два противоположных состояния могут сосуществовать у одного и того же человека. Подобное расширение границ меланхолии, отражение чего можно найти и в современной культуре, можно считать в качестве предшественника концепции о биполярности аффективных расстройств. Возможно также, что Аристотель винил горячую черную желчь, обнаруживая возникновение меланхолии среди его видных и творческих современников.
Учение о меланхолии как болезни принималось выдающимися докторами древности. Соранус Эфесский (98-138 гг. нашей эры) в его работе «De morbis acutis et chronicis» («К вопросу об острых и хронических заболеваниях») целую главу посвятил меланхолии. Его практические рекомендации относительно физических и интеллектуальных тренировок у лиц, страдающих меланхолией, предвосхитили современную практику двигательной и поведенческой терапии. А назначение щелочных вод, в которых, как известно, в больших количествах содержатся ионы лития, может считаться пионерским достижением в области биологической терапии. Современник Сорануса, Руфис Эфесский обращал внимание на сезонную природу возникновения меланхолии (в весенне-осенние периоды). А Клавдий Галенус из Пергама (129–200 гг. нашей эры), известный также как Гален, бывший приверженцем гуморальной теории заболевания и считающийся прародителем современной фармакологической медицины, предложил гипотезу, согласно которой люди, страдающие меланхолией, более восприимчивы к другим соматическим болезням, в том числе к новообразованиям.
Рис. 2. Гиппократ (460–377 до н. э.), признанный «отцом» медицины, главный автор термина «меланхолия». Бюст работы великого фламандского художника Питера Рубенса.
Этимология слова «мания» является объектом многочисленных исследований и споров. Возможно, его изначальное значение связано с протоиндоевропейским словом «мэн», в переводе означающим «мышление», но также и психическое возбуждение. На старом греческом языке слово «мания» символизировало безумие, склонность к буйному поведению, а кроме того, что прослеживается в произведении Платона «Phaedru», и божественное вдохновение. С позиций маниакально-депрессивного расстройства термин «мания» указывает на эпизод болезни, характеризующийся приподнятым настроением, идеями величия и значительным усилением психомоторной активности. В этом смысле данное состояние было описано выдающимся римским врачом греческого происхождения, Арэтеем Каппадокийским (30–90 гг. нашей эры). Все имеющиеся исторические источники указывают на то, что именно Арэтей стал первым, кто вкладывал в слово «мания» его современное понимание и обращал внимание, что мания и меланхолия являются двумя сторонами одного и того же заболевания. Об этом свидетельствуют следующие утверждения из его книги: «Меланхолия предвосхищает и является частью мании»; «наступление мании на деле свидетельствует о прогрессировании заболевания (меланхолии), но не о возникновении другой болезни»; «У многих из тех, кто страдает меланхолией, со временем наступает улучшение, и прежнее настроение сменяется счастьем, которое переходит в манию».
Таким образом, история медицины знает 25 столетий использования термина «меланхолия» и 20 веков применения термина «мания» в том качестве, в каком мы их знаем теперь, то есть для характеристики этапов биполярного аффективного расстройства. Следует отметить, что слова «меланхолия» и «мания» всегда объединяли два аспекта: медицинский и культурный / философский. В истории культуры всегда доминировала «идея меланхолии», поскольку в ней затрагиваются основные проблемы человеческого существования, в частности, неизбежность смерти. Однако часто использовался и дополнительный смысл понятия меланхолии, порожденный взглядами Аристотеля, который включал в него элементы живости мыслительных процессов.
Античный и современный миры оказались исторически разделены периодом Средневековья. Темные века не ознаменовались сколь-либо значимым развитием концепции маниакально-депрессивной болезни. В Европе в плане понимания происхождения, равно как и лечения, психических расстройств господствовал уклон в сторону демонологии. Работы греческих врачей были переведены на арабский язык. Касательно измышлений о маниакально-депрессивной болезни главным действующим лицом эпохи Средневековья, соединяющим древний и современный миры, был выдающийся персидский доктор Авиценна (980-1037 гг.). Он заимствовал наиболее ценные наблюдения древних философов и привнес свой собственный значимый вклад в развитие взглядов на заболевание. Авиценна являлся сторонником гуморальной теории заболевания и признавал сосуществование меланхолии и мании у одних и тех же людей. Он выдвигал целый ряд предположений относительно патогенеза этих двух состояний, связанных с динамикой преобразования черной желчи, вызывающей нарушение активности головного мозга. Он указывал на сезонную периодичность течения аффективных расстройств.
Авиценна описал состояние мании с нарушениями контроля настроения, когда «гневливость перемежалась с радостью, а нападки на окружающих следовали за мольбами о прощении, как это встречается у собак», и назвал такую форму заболевания «собачья болезнь». Он предложил собственные методы лечения, в том числе фармакологические и психологические, указывая на необходимость как можно более раннего начала терапии. Его книга «Канон Медицины», в которой описывались и аффективные расстройства, была своего рода библией для врачей следующих 600 лет.
В новой истории интерес к проблеме меланхолии возродился в 16-м столетии. Выдающийся доктор Парацельс (1493–1541) учил, что меланхолия – это болезнь, которая «порабощает человека, и он находится под гнетом своей печали, становится подавленным, лишенным надежд и радости и одержимым необычными мыслями и загадываниями». В 1586 году появилась работа доктора из Госпиталя Св. Варфоломея в Лондоне, Тимоти Брайта (1551–1615), названная «Трактат о меланхолии», в котором меланхолия разделялась на два вида: при первом варианте доминируют «предчувствия разума», а при втором – наблюдаются расстройства содержания жидкостей во всем теле, и требуется биологическое лечение. Взгляды Брайта предвосхитили подразделение депрессий на эндогенные и реактивные, которое спустя 300 лет осуществил немецкий врач Пол Джулиус Мёбиус в 1893 году. Возможно, что Уильям Шекспир, рисуя меланхоличный образ Гамлета, создавал его под впечатлением от работ Брайта.
В 1621 году английский священнослужитель и ученый из Оксфорда Роберт Бёртон (1577–1640), сочиняя под псевдонимом Демокрит Младший, написал свою монументальную работу под названием «Анатомия Меланхолии» (рисунок 3) с подзаголовком: «Какова она, со всеми ее видами, причинами, симптомами, прогнозами и некоторыми подходами к терапии». Бёртон, будучи образованной личностью эпохи Возрождения, рассмотрел в своем труде работы классических авторов, а также своих современников (в том числе Брайта). В итоге у него получилась уникальная работа наподобие медицинского учебника. Бёртон рассматривал меланхолию как своего рода дефицит, с присущими ему страхами и печалью. В своем труде Бёртон указывал на разнообразные причины меланхолии: при этом привел не только астрологические факторы и одержимость демонами, но и наследственную предрасположенность и неблагоприятные события жизни (утрата друзей, несчастливый брак). Он допускал, что иногда болезнь может возникать без видимой причины. Согласно ему, люди, страдающие меланхолией, часто предстают неудовлетворенными, беспокойными и уставшими от жизни, недоверчивыми и ревнивыми, что является следствием их одиночества. Как священнослужитель он полагал, что в таких случаях терапевтическим эффектом может обладать психологическое воздействие. Возможно, и сам Бёртон периодически испытывал меланхолию, а тексты, над которыми он работал, предназначались для получения покаяния в его страданиях. Не случайно он взял в качестве псевдонима имя великого греческого философа Демокрита (460–370 до н. э.), которого сам Гиппократ лечил от меланхолии. На могиле Бёртона начертана надпись: «Paucis notus, paucioribus ignotus, hic jacet Democritus junior, cui vitam dedit et mortem Melancholia» («Известный немногим, неизвестный еще меньшим, здесь лежит Демокрит Младший, жизнь и смерть которого были посвящены меланхолии»).
Взгляды на манию и меланхолию как на взаимодополняющие проявления психических расстройств у одного и того же человека нашли свое выражение в наблюдениях и клинических описаниях, приведенных блестящими докторами XVII века. Само же название «маниакально-меланхоличный» (лат. manico-melancolicus), подразумевающее биполярное аффективное расстройство с чередующимся возникновением обоих полюсов болезни у одного и того же человека, возможно, впервые стало использоваться Теофилом Боне (1620–1689; рисунок 4), выдающимся патологоанатомом, проживавшим в Женеве.
Принадлежащий тому же времени английский врач Томас Виллис (1621–1675), в честь которого назвали основной артериальный круг сосудов мозга, пришел к аналогичным выводам, указывая, что у одного и того же больного могут наблюдаться периоды противоположного психического состояния. Он описал маниакальное состояние как «буйство», а депрессивное, подобно его современникам, – как «меланхолию».
Голландский врач Герман Бурхааве (1668–1738) является автором механистических теорий патогенеза различных заболеваний. Он привел множество концепций в своей работе «Афоризмы», названной по аналогии с трудом Гиппократа. Бурхааве также учитывал возможность возникновения и мании, и меланхолии у одного лица, признавая манию более серьезным состоянием, возникающим под влиянием чрезмерной активности жидкостей головного мозга, наблюдающейся при меланхолии.
Рис. 3. Обложка работы английского ученого и священнослужителя Роберта Бёртона (1577–1640) «Анатомия Меланхолии», изданной в 1621 году.
Рис. 4. Теофил Боне (1620–1689), врач из Женевы, первый, кто использовал термин ««маниакально-меланхоличный» (лат. manicomelancolicus).
Начиная с XVIII века, в обиход вошло слово «депрессия», при помощи которого описывали психологическое состояние, прежде всего настроение, заряженное отрицательным знаком. Этот термин произошел от латинского глагола deprimere, означающего «давить». В интересующем нас значении это слово впервые стал использовать, по всей видимости, доктор из Эдинбурга, Роберт Витт (1714–1766), который в своем трактате «О природе, причинах и лечении тех болезней, кои обычно нарекаются нервными, ипохондрическими или истерическими» ввел термин «депрессия разума». Витт был судебным врачом при шотландском короле Георге III и заслужил славу превосходного исследователя нервной системы. Кроме того, он первым использовал термин «рефлекс», описывая реакцию зрачка на свет (рефлекс Витта). Популярность термина «депрессия» на протяжении XIX и XX веков постоянно росла и достигла своего пика в конце прошлого столетия. Подобная удачливость не сопутствовала другому термину – «липемания» (слово произошло от греческого lype – печаль), который был предложен несколько позже французским психиатром Жан-Этьенном Эскиролем (1772–1840) для описания меланхолии. Необходимо отметить, что в данном случае окончание «мания» не означает маниакальное состояние, но отражает наличие психического расстройства, суть которого описана первым корнем этого слова. Похожий термин для обозначения меланхолии – «тристимания» (от латинского слова tristis – грустный) – был использован в те же годы американским психиатром, Бенджамином Рашем (1745–1813). Важнейшим событием, с точки зрения развития концепции маниакально-депрессивного расстройства, стал один научный курьез, имевший место во Франции в 1854 году. В один и тот же год два выдающихся французских психиатра во время встречи французской Медицинской академии представили, а затем и опубликовали ряд замечаний относительно клинических проявлений и течения заболевания. Одним из этих ученых был Жюль Байарже (1809–1890), который доложил о заболевании, протекающем с периодами депрессии и возбуждения, назвав его folie a double forme. Другой психиатр, Жан-Пьер Фальре (1794–1870), сообщил о расстройстве, которое он назвал folie circulaire и проявления которого характеризуются циклическим возникновением состояний мании и меланхолии, следующих друг за другом, с бессимптомными периодами большей или меньшей продолжительности между ними (лат. lucidum intervallum). Между этими исследователями долгие годы велись споры относительно первенства в высказывании этих идей.
Среди важных событий, связанных с развитием концепции аффективных расстройств, особняком стоит исследование периодических депрессивных состояний, представленное в 1886 году датским врачом и ученым Карлом Ланге (1834–1900). Эта работа, опубликованная через 10 лет на немецком языке, называлась Periodische Depressionzustande und ihre Pathogenesis auf dem Boden der harnsauren Diathese («Периодические депрессивные состояния, их патогенез и связь с нарушениями обмена мочевой кислоты»).
Несомненным достоинством данной работы является удивительная точность клинических описаний депрессивных состояний. Ланге полагал, что, чем в более раннем возрасте заболевание дебютирует, тем более отчетливо вырисовывается тенденция к частому возникновению его эпизодов. Он также обратил внимание на циркадные витальные перепады настроения у людей, страдающих депрессией: ухудшение психического состояния в ранние часы и улучшение – в вечерние. Значительный интерес представляет его биохимическая теория патогенеза депрессии: согласно Ланге, депрессия связана с переизбытком мочевой кислоты в нервной системе и представляет собой, таким образом, «мозговую форму подагры». Именно эти воззрения привели к первым попыткам использовать соли лития при лечении депрессии.
О широте научных интересов Ланге свидетельствует тот факт, что одновременно с его изучением периодической депрессии и независимо от американского исследователя Уильяма Джеймса он предложил оригинальную теорию эмоциональных состояний в качестве опыта переживания телесных изменений в ответ на эмоционально-значимые стимулы. Эта теория, представленная в сегодняшних учебниках как теория эмоций Джеймса-Ланге, является вехой в развитии знаний в области нейробиологии эмоций.
Основы современной системы классификации психических болезней были заложены немецким психиатром Эмилем Крепелином (рисунок 5) – автором учебников по психиатрии, опубликованных на рубеже 19-го и 20-го столетий. Он подразделил психические расстройства, исходя из наблюдений за доминирующими клиническими проявлениями и долгосрочным течением. В 6-м издании своего учебника по психиатрии, вышедшем в 1899 году, Крепелин четко отделил маниакально-депрессивный психоз (нем. manisch-depressives Irresein) от группы расстройств, которые он объединил под общим названием раннее слабоумие (dementia praecox). Он указал, что, в отличие от dementia praecox, маниакально-депрессивная болезнь протекает периодически, проявляется, преимущественно, расстройствами настроения и даже у людей с тяжелыми формами и длительным течением не приводит к существенному снижению психического функционирования. Характеризуя маниакально-депрессивный психоз, Крепелин указывал, что в рамках заболевания наблюдается чередование маниакальных, депрессивных и смешанных состояний, при которых симптомы мании и депрессии сосуществуют. В том же году студент и коллега Крепелина Вильгельм Вейганд (1870–1939) написал монографию, посвященную смешанным состояниям.
Таким образом, концепция manisch-depressives Irresein включала большую часть аффективных расстройств. Единственной нозологией, которую Крепелин поначалу рассматривал отдельно, была «инволюционная меланхолия», т. е. депрессия, начинающаяся в климактерическом периоде. Однако последующие клинические наблюдения показали, что инволюционную меланхолию не следует отграничивать от других расстройств маниакально-депрессивного типа, и в последующих изданиях учебника Крепелина она рассматривалась в рамках manisch-depressives Irresein.
Рис. 5. Эмиль Крепелин (1856–1926), выдающийся немецкий психиатр, совершивший фундаментальное подразделение психических расстройств на dementia praecox и manisch-depressives Irresein.
В 1911 году психиатр из Швейцарии Ойген Блёйлер (1857–1939) ввел термин «шизофрения», потеснивший понятие «раннее слабоумие» Крепелина. Это название прочно прижилось и стало чрезвычайно популярным. На смену же понятию «маниакально-депрессивный психоз» в его широком, крепелиновском, понимании пришло название «аффективные расстройства». Последний термин был впервые использован во второй половине XIX века немецким психиатром Теодором Цигеном (1862–1950), одним из основателей детской психиатрии, и выдающимся британским психиатром Генри Модсли (1835–1918), именем которого назван крупнейший британский психиатрический центр, расположенный в Лондоне.
Взгляды Крепелина были восприняты большинством психиатров XX века, поскольку они отражали четкий дихотомический подход к основным психическим расстройствам. Значение его работ недооценить сложно, ввиду того, что они явились отправной точкой для проведения патогенетических исследований сущности заболевания, а во второй половине XX века явились основой для изучения его терапии. Как бы то ни было, даже сам Крепелин признавал, что, зачастую, симптомы обоих заболеваний возникают рука об руку, а значит, состояние множества больных можно трактовать двояко. В 1933 году американский психиатр Якоб Казанин (1897–1946) использовал термин «шизоаффективный психоз», чтобы описать состояния, при которых отмечались симптомы и шизофрении (то есть психотические проявления, которые нельзя вывести из изменений настроения), и аффективных расстройств (протекающая фазами аффективная симптоматика). Шизоаффективные расстройства в настоящее время нашли свое место в обеих современных диагностических классификациях: МКБ-10 (Международная классификация болезней) и DSM-IV (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам). Однако, несмотря на такую клиническую особенность, как периодический характер течения, согласно которой, в соответствии со взглядами Крепелина, их следовало бы классифицировать в категории маниакально-депрессивного психоза, они отнесены и кодируются как расстройства спектра шизофрении. В начале 1960-х годов немецкий психиатр Карл Леонгард (1904–1988) высказывался о существовании так называемых «циклоидных психозов» – разнообразных расстройств с периодическим течением, которые он не относил ни к шизофрении, ни к аффективным психозам. Однако, несмотря на то, что описания Леонгарда были чрезвычайно подробны, а возникновение этих расстройств было подтверждено множеством других клиницистов, термин «циклоидный психоз» до сих пор не нашел значимого места в имеющихся диагностических классификациях.
В конце 20-го столетия наблюдения, связанные с достижениями современной молекулярной генетики, и данные об эффектах новых антипсихотических препаратов поставили под сомнение дихотомическую модель Крепелина. Во-первых, было обнаружено, что многие гены, формирующие наследственную предрасположенность к психическим расстройствам, ассоциируются с повышением риска возникновения и шизофрении, и маниакально-депрессивного расстройства. Во-вторых, антипсихотики нового поколения оказывают свое терапевтическое действие как при шизофрении (при этом они воздействуют на более широкий круг симптоматики по сравнению с так называемыми типичными нейролептиками), так и при маниях, а иногда и при депрессиях, выявляя, помимо всего прочего, профилактический эффект в отношении фаз биполярного расстройства.
Если оглянуться на историю развития психиатрических классификаций на протяжении XX века, то одной из важных вех явилось разграничение униполярных и биполярных аффективных расстройств. Основателем такого деления, в основе которого лежит наличие или отсутствие феномена полярности при течении аффективных расстройств, стал немецкий психиатр Карл Кляйст (1879–1960), который выделял униполярные (нем. einpolig) и биполярные (нем. zweipolig) аффективные расстройства. Уже упоминавшийся германский психиатр Карл Леонгард, приводя скрупулезные описания разнообразных форм периодических аффективных расстройств, которые он назвал «фазными психозами» и «циклоидными психозами», различал биполярные психозы (маниакально-депрессивный и циклоидный) и униполярные (меланхолия, депрессия, эйфория и мания).
В пользу правомочности дифференцированного подхода при диагностике биполярных и униполярных аффективных заболеваний выступали результаты наблюдений и исследований в области личностных черт у этих больных. Уже в 1920-х годах в своей работе, посвященной конституциональным и характерологическим особенностям больных, страдающих шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, немецкий психиатр Эрнст Кречмер (1888–1964) использовал термин «циклотимия». Его смысловая нагрузка включала обозначение определенного типа личностных характеристик, проявляющих тропность к формированию маниакально-депрессивного психоза. Спустя 32 года другой немецкий психиатр, Губерт Телленбах (1914–1994), представил концепцию личности с доминированием в ее структуре депрессивного компонента, которую он назвал typus melancholicus. Считалось, что лица с подобной структурой личности более других подвержены «униполярным» депрессивным фазам.
В 1966 году на свет появились работы двух психиатров-исследователей: швейцарца Жюля Ангста и Карла Перриса из Швеции. Независимо друг от друга они сообщили о раздельном характере наследования психических расстройств в семьях пациентов с униполярными и биполярными аффективными расстройствами. Их изыскания свидетельствовали, что среди родственников больных с монополярными аффективными заболеваниями в подавляющем большинстве случаев возникали униполярные расстройства, тогда как в семьях биполярных пациентов главным образом выявлялся биполярный характер патологии. Кроме того, среди родственников страдающих биполярными состояниями больных общая частота возникновения психических заболеваний оказалась значительно выше, чем в семьях лиц с униполярным расстройством. В этой связи авторы пришли к выводу, что биполярное аффективное расстройство в значительной мере соотносится с предшествующим термином «маниакально-депрессивный психоз», тогда как униполярное аффективное расстройство включает в себя рекуррентные депрессивные состояния без маниакальных фаз как у самих больных, так и у их родственников.
В наши дни диагностика аффективных расстройств основана на диагностических критериях Международной классификации болезней (МКБ – в ее современной 10 редакции – МКБ-10) и американского Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (4-го пересмотра – DSM- IV). Международная классификация (МКБ) была опубликована в 1992 году, а в Польше используется с 1997 года, тогда как DSM- IV была принята в 1994 году на съезде Американской психиатрической ассоциации в Филадельфии, посвященном 150-й годовщине учреждения организации, называвшейся в те годы Association of Medical Superintendents of American Institutions for the Insane (Ассоциацией медицинских суперинтендантов учреждений для умалишенных).
В МКБ-10 маниакально-депрессивная болезнь фигурирует в разделе аффективных расстройств в качестве «биполярного аффективного расстройства» под кодом F31. Периодические депрессии (униполярное аффективное расстройство) же обозначаются как «рекуррентное депрессивное расстройство» под кодом F33. Имеющаяся рубрика, кодирующаяся как F32, тем временем зарезервирована для первого «депрессивного эпизода», пока существует неопределенность в отношении того, по какому пути продолжится развитие болезни: униполярному или биполярному.
В разделе расстройств настроения в DSM-IV используется термин «большое депрессивное расстройство». Его можно интерпретировать как депрессивный эпизод заболевания, протекающего как униполярно, так и биполярно. Маниакально-депрессивное расстройство в американской классификации обозначено как «биполярное аффективное расстройство», а первый депрессивный эпизод и рекуррентная депрессия классифицируются под общим названием «большое депрессивное расстройство».
Между тем «меланхолия», рожденная в стенах школы Гиппократа, несмотря на то, что в психиатрии ее потеснил термин «депрессия», продолжала свое бурное развитие. Меланхолия оставила свой след в литературе и искусстве в качестве выражения особого состояния души. Те формы, в которые облекалось данное понятие великими художниками, свидетельствует о разнообразии его значений для искусства, разнообразии, которое, как уже было показано, восходит к воззрениям Аристотеля. Во множестве случаев художественный облик меланхолии эксплуатирует не только «реальную» (депрессивную) составляющую, но расширяется до границ биполярных аффективных расстройств в целом, рисуя образы противоположного и смешанного аффекта. Примерами тому служат два великих изображения меланхолии XVI века, принадлежащие руке Альбрехта Дюрера (1471–1528) и Лукаса Кранаха Старшего (1472–1553). На первом из них, датированной 1514 годом гравюре, называющейся «Melencolia I» (рисунок 6), можно увидеть не только окруженный тенями мрачный и депрессивный облик, но и множество другой атрибутики депрессивной меланхолии.
На холсте же Кранаха (1532 год) изображена девочка, одетая в красное платье, которая не производит впечатления подверженного депрессии человека (рисунок 7). Многие детали картины отражают движение, а сама она выполнена в ярких тонах. И лишь немногочисленные детали ассоциируются с депрессией – это острый инструмент в руках и голодная, умирающая собака – ее образ, волею судеб, присутствует и на гравюре Дюрера.
Подобные различия в трактовке темы меланхолии можно найти и на картинах двух выдающихся польских живописцев: Яцека Мальчевски (1854–1929) и Тадеуша Прушковского (1888–1942). Их же можно обнаружить в размышлениях о меланхолии, представленных Юлиушем Словацким в его поэме в прозе «Ангелли»: «A chorobq zgubnq, mowiq, jest melancholia i zamyslenie zbytnie o rzeczach duszy. Dwie sq bowiem melancholije: jedna jest z mocy, druga ze slabosci; pierwsza jest skrzydlami ludzi wysokich, druga kamieniem ludzi topiqcych sie» («Но, говорят, губительною хворью меланхолия предстает, как и глубочайшие раздумья о делах душевных. По той причине, что у меланхолии две грани есть: одна идет от силы, от слабости – другая; на крыльях поднимает ввысь людей одна, другая – камнем тянет вниз тех, кто потопил себя»). Картину Мальчевского (рисунок 8), нарисованную в 1894 году, также можно рассматривать как аллюзию не только на меланхолию, но и на биполярное аффективное расстройство, при котором вслед за манией наступает депрессия. Первоначально она задумывалась как метафора на циклический характер польской истории, которая представлена как процесс, начинающийся со свершений и психотического возбуждения и приводящий к поражению и смерти.
Рис. 6. Известная гравюра Альбрехта Дюрера (1471–1528) «Melencolia I».
Рис. 7. Картина Лукаса Кранаха Старшего (1472–1553) «Меланхолия».
Рис. 8. Картина Яцека Мальчевски (1854–1929) «Меланхолия». Национальный музей в Познани.
Картина «Меланхолия» Прушковского 1925 года очаровывает тонкой и таинственной красотой, исходящей от женщины (рисунок 9). Если бы мы решили в данном случае оценить депрессивную симптоматику, то отметили бы, что, должно быть, это мягкая депрессия – в ней нет настроения смерти и самоубийства.
В психиатрии XIX и XX веков термины «меланхолия» и «депрессия» либо сливаются, либо конкурируют друг с другом. С одной стороны, термин «депрессия» стал общепринятым, с другой же стороны, термин «меланхолия» приобрел особое значение, которое используется для характеристики депрессии, в частности, и аффективных расстройств в целом.
В 1917 году была опубликована рукопись Зигмунда Фрейда «Trauer und Melancholie» («Траур и Меланхолия»), в которой Фрейд занимается изучением меланхолии с психоаналитических позиций, сравнивая ее с состоянием траура, обычно наблюдающимся после утраты близкого человека. Особое внимание он уделял отсутствию при меланхолии прямой связи между заниженной самооценкой, чувством малоценности и внешними факторами. Он описал механизмы психологической защиты, которые могут приводить к возникновению агрессии, направленной на себя, вплоть до самоубийства. Фрейд также полагал, что в качестве одной из возможных психологических реакций на меланхолию может выступать возникновение маниакального состояния.
Рис. 9. Картина Тадеуша Прушковского (1888–1942) «Меланхолия». Национальный музей в Варшаве.
Выдающиеся польские психиатры послевоенного периода были горячими сторонниками термина «меланхолия». «Меланхолия» – так была озаглавлена работа Антони Кепинского (1918–1972). В ней автор оригинальным образом представил расстройства настроения, в том числе и биполярные аффективные расстройства, в противовес мультидименсиональной концепции меланхолии, и мастерски приводит описания нюансов депрессивного опыта. Он придает значение элементу цикличности и возникновению периодичности при расстройствах настроения, а также возможности появления некоторого психического дефицита в период между эпизодами заболевания, который он рассматривал в свете собственной теории об информативном метаболизме. Тадеуш Биликевич (1901–1980) в своем учебнике по психиатрии оставил термин «меланхолия» для определения депрессивного синдрома при маниакально-депрессивном психозе. Кроме того, он предложил название болезни на польском языке: psychoza szalowo-posepnicza [«психоз неистовства-мрачности»].
В американской диагностической системе начиная с 1980 года термин «меланхолия» сохранился в рудиментарном виде в качестве признака большого депрессивного эпизода. Однако в последние годы наметилась тенденция к возвращению рассмотрения более активной роли феномена меланхолии при аффективных расстройствах. Сторонники этого утверждают, что при «меланхолических» формах депрессии наблюдаются проявления, качественно отличные от физиологической печали, а биологический компонент патогенеза и терапии при них приобретает особенное значение. Меланхолическая депрессия главным образом возникает при тяжелых формах аффективной патологии, т. е. при маниакально-депрессивном расстройстве и при депрессиях, протекающих с частыми обострениями. Некоторые современные исследователи предлагают ввести в будущей диагностической системе DSM-V категории «меланхолические расстройства настроения» и «немеланхолические расстройств настроения» вместо «большого депрессивного расстройства».
Таким образом, термин «меланхолия» применительно к маниакально-депрессивной болезни с античных времен и до современности проделал огромный путь, описав исторический круг.
