2. Доброкачественные и злокачественные неврозы; история болезни пациента с доброкачественным неврозом

Прежде чем перейти к вопросу о том, что собой представляет психоаналитическое излечение или какие факторы к нему ведут, естественно задуматься о следующем: какие виды неврозов существуют? Имеется множество классификаций неврозов и множество их изменений. Доктор Меннингер недавно высказал мнение, что большинство этих классификаций особой ценности не представляют, не предложив на самом деле новой, которая такую ценность имеет и которую он рекомендует как основополагающую концепцию классификации. Я хотел бы предложить следующую классификацию – в определенном смысле очень простую: это различие между доброкачественным и злокачественным неврозами.

Человек страдает от доброкачественного, или легкого, невроза, если изначально не охвачен одной из злокачественных страстей, а невроз есть следствие тяжелой травмы. Здесь я совершенно согласен с тем, что говорил Фрейд, а именно: лучший шанс на излечение имеет тот невроз, который вызван наиболее тяжелой травмой. Логика этого такова: если пациент переживает серьезную травму, не приобретя психоз или не проявляя пугающих симптомов, тем самым он показывает, что с конституциональной точки зрения обладает большой силой. В тех случаях, когда то, что я называю ядром структуры характера, не понесло серьезного ущерба, не характеризуется значительными регрессиями – тяжелой формой недоброкачественной страсти, – думаю, психоанализ имеет лучший шанс на успех. Естественно, это требует работы, при которой на поверхность извлекается весь подавленный материал – так сказать, проясняется природа травмирующих факторов и реакций пациента на них; при этом часто отрицается реальная натура травматического фактора.

Я хотел бы проиллюстрировать доброкачественный невроз короткой историей болезни мексиканки – незамужней, в возрасте около 25 лет, проявлявшей симптомы гомосексуальности. С 18 лет у нее были только гомосексуальные отношения с другими девушками. В тот момент, когда она обратилась к психоаналитику, у нее была гомосексуальная связь с певицей кабаре; она каждый вечер отправлялась слушать свою подругу и напивалась. Подруга плохо с ней обращалась, но, несмотря на это, пациентка во всем ей подчинялась и продолжала терпеть подобное обращение из опасений, что в случае протеста та ее оставит. В результате у нее развилась депрессия, и она обратилась к психоаналитику в надежде разорвать порочный круг.

Картина довольно печальная: гомосексуальность, к тому же отягощенная постоянной тревогой, легкой депрессией, бесцельностью жизни и т. д. Какова история этой девушки? Ее мать долгое время была любовницей богатого человека, и дочь была их отпрыском. Мужчина был в определенном смысле верен своей любовнице, постоянно поддерживал ее и девочку, но официально отцом девочки не являлся – в семье он отсутствовал. Мать, впрочем, была исключительно расчетлива и использовала дочь для того, чтобы получать от ее отца деньги. Она посылала девочку клянчить у отца деньги, шантажировала его через дочь, всячески унижала ее. Сестра матери была хозяйкой борделя. Она старалась сделать из девочки проститутку, и девочка действительно дважды – тогда она была уже не так мала – появлялась за деньги обнаженной перед мужчинами. Наверное, бедняжке потребовалось проявить большое упорство, чтобы не пойти дальше. Однако она все время испытывала враждебность: можно представить, как ее дразнили соседские дети – девочка не только росла без отца, но еще и приходилась племянницей хозяйке борделя.

Так к пятнадцати годам девочка превратилась в запуганное одинокое существо, ничего от жизни не ожидающее. Затем отец пожелал отправить ее в колледж в Соединенные Штаты. Можно себе представить, как неожиданно изменилось окружение девочки. В довольно элегантном американском колледже нашлась соученица, проявившая доброту и привязанность, и между девочками начался гомосексуальный роман. В этом не было ничего удивительного. Я нахожу совершенно естественным, что запуганная девочка, с таким прошлым, как у нее, вступила в связь с первым существом – мужчиной, женщиной или животным, проявившим к ней настоящую привязанность; это был первый случай, когда девочка вырвалась из ада. Потом у нее были другие гомосексуальные связи, а вернувшись в Мексику, она снова попала в прежний ужас, вечно неуверенная в себе, вечно испытывающая стыд. Потом она встретила ту женщину из кабаре, попала к ней в подчинение и именно тогда обратилась к психоаналитику.

Вследствие психоанализа – на протяжении где-то двух лет – происходило следующее: сначала пациентка рассталась со своей гомосексуальной партнершей, потом некоторое время оставалась одна, потом начала встречаться с мужчинами, влюбилась, вышла замуж и даже не была фригидна. Это явно не был случай настоящей гомосексуальности. Я говорю «настоящей» – кто-то может со мной не согласиться, – но, на мой взгляд, это была такая гомосексуальность, какая в определенных обстоятельствах может проявиться у большинства людей.

На самом деле это была девушка, которая – это видно из ее сновидений – просто до смерти боялась жизни; она была подобна узнице, вышедшей из концентрационного лагеря, и все ее ожидания и страхи были обусловлены ее опытом. За относительно короткое время, учитывая, какое время обычно требуется на психоанализ, пациентка превратилась в совершенно нормальную девушку с нормальными реакциями.

Я привожу этот пример, просто чтобы доказать, что имею в виду – и что, как мне кажется, имеет в виду Фрейд: большую роль травмы в происхождении невроза в противоположность конституциональным факторам. Конечно, я осознаю, что, когда Фрейд говорит о травме, он подразумевает под ней нечто отличное от того, что подразумевал бы я – он видел бы причину травмы в первую очередь в сексуальной природе и считал бы, что травма возникает в раннем возрасте. Я считаю, что очень часто травма является длительным процессом, в котором одно переживание следует за другим; в конце концов происходит их суммирование и даже больше чем суммирование: такое нагромождение переживаний, которое в определенной мере, думаю, не слишком отличается от военного невроза, когда после точки перелома пациент заболевает.

Тем не менее травма – нечто, связанное с окружающей средой, представляющей собой опыт жизни, реальной жизни. Это верно для той девушки и для тех пострадавших от травмы пациентов, ядро характера которых не было существенно разрушено. Внешне картина может выглядеть очень тяжелой, но, несмотря на это, у них имеется хороший шанс выздороветь и в довольно короткое время преодолеть реактивный невроз именно вследствие того, что конституционально они благополучны.

В этой связи хочу подчеркнуть, что в случае доброкачественного, или реактивного, невроза, травматическое воздействие должно быть весьма сильным, чтобы послужить объяснением возникновения невротического заболевания. Если причина травмы видится в слабом отце и властной матери, то такая «травма» не объясняет, почему человек страдает от невроза; огромное количество людей имеют слабого отца и властную мать, однако не становятся из-за этого невротиками. Другими словами, если я хочу объяснить возникновение невроза травматическим событием, я должен предположить, что это травматическое событие имеет столь чрезвычайную природу, что нельзя представить себе человека с таким же травматическим прошлым, который был бы совершенно здоров. Поэтому я думаю, что в тех случаях, когда человек не может сослаться на что-то большее, чем слабый отец и властная мать, следует предположить возможность воздействия конституциональных факторов, иначе говоря, тех факторов, которые делают человека предрасположенным к неврозу и при которых роль слабого отца и властной матери делается травматичной только в силу их наличия. В идеальных условиях такой человек мог бы и не заболеть.

Я не согласен с тем, что мои объяснения недостаточны, поскольку при равных условиях один человек заболевает, а другие – нет. Вы встречаете семью с восемью детьми, один из которых заболевает, а остальные – нет. Обычно приводятся такие доводы: «Да, но он был первенцем… вторым по порядку… средним… Бог знает что еще» – поэтому-то его опыт отличается от опыта остальных. Это весьма удобно для тех, кто любит утешать себя тем, что обнаружил травму, однако для меня это очень расплывчатые рассуждения.

Естественно, может существовать травматическое переживание, о котором мы не знаем, которое не выяснилось при анализе. Я буду очень счастлив, если психоаналитику хватит умения обнаружить это действительно чрезвычайно сильное травматическое воздействие и он сможет показать, насколько оно основополагающе для развития невроза. Однако я просто не могу назвать это травмой, когда в стольких других случаях это переживание не оказывается травматическим. Существует множество травматических переживаний, которые действительно бывают чрезвычайными. Поэтому я и привел данный пример.

Есть и еще один пример, который мне хотелось бы упомянуть. Это очень современный феномен и вопрос, на который трудно ответить. Насколько болен на самом деле современный представитель организации – отчужденный, нарциссический, лишенный принадлежности к чему бы то ни было, не испытывающий истинного интереса к жизни, интересующийся лишь гаджетами, которого спортивный автомобиль возбуждает гораздо больше, чем женщина? Насколько он в таком случае болен?

В одном смысле можно сказать, что да, он серьезно болен, и все симптомы налицо: он испуган, он неуверен в себе, он нуждается в постоянном подтверждении своего нарциссизма. В то же время мы не можем назвать больным все общество: люди функционируют. Думаю, что проблема для людей заключается в том, как им удается приспосабливаться к общему заболеванию или к тому, что можно назвать «патологией нормальности». В таких случаях проблема терапии очень сложна. Этот человек действительно страдает от «ядерного» конфликта, другими словами, от глубокого расстройства ядра своей личности: он проявляет чрезвычайный нарциссизм и отсутствие любви к жизни. Для излечения ему пришлось бы в первую очередь изменить всю свою личность. Кроме того, почти все общество обернется против него, потому что все общество одобряет его невроз. Здесь вы сталкиваетесь с парадоксом: теоретически перед вами больной человек, но в другом смысле он не болен. Бывает очень трудно определить, какой психоанализ подойдет в данном случае; я действительно вижу в этом значительную трудность.

Если говорить о том, что я называю доброкачественным неврозом, то тут задача сравнительно проста, потому что вы имеете дело с нетронутой структурой ядерной энергии, структурой характера; вы имеете дело с травматическими событиями, объясняющими отчасти патологическую деформацию. В атмосфере анализа – как в смысле извлечения на поверхность бессознательного материала, так и возникновения терапевтических отношений с психоаналитиком – у таких пациентов очень хороший шанс на излечение.

Я уже говорил о том, что понимаю под злокачественным неврозом. Это тот невроз, при котором ядро структуры характера повреждено, когда человеку присущи чрезвычайно некрофильские, нарциссические тенденции, тенденции фиксации на матери; в самых тяжелых случаях имеют место все три, смешивающиеся друг с другом. Здесь работа психоаналитика по излечению заключалась бы в изменении направления разряда энергии внутри ядерной структуры. Необходимо было бы добиться, чтобы нарциссизм, некрофилия, кровосмесительные фиксации изменились. Даже если они не изменятся полностью, даже если произойдет небольшой разряд энергии в том, что последователи Фрейда называют катексисом, для пациента это составит огромную разницу. Если ему удастся уменьшить свой нарциссизм, развить биофилию, увеличить интерес к жизни и т. д., этот человек определенно получит шанс на излечение.

Говоря о психоаналитическом лечении, на мой взгляд, нужно очень хорошо осознавать различие шансов на выздоровление в случаях доброкачественного и злокачественного неврозов. Можно было бы сказать, что в действительности это различие между неврозом и психозом, но на самом деле это не так, потому что многое из того, что я называю злокачественным искажением характера, не является психозом. Я говорю здесь о феномене, обнаруживаемом у пациентов, проявляющих или не проявляющих симптомы, которые не психотики, даже близко не психотики, которые, возможно, никогда не станут психотиками, но проблема излечения которых разительно отличается от таковой у страдающих доброкачественным неврозом.

Отличается и природа сопротивления. У пациента с доброкачественным неврозом вы обнаружите неуверенность, страх и т. д., но, поскольку ядро личности на самом деле нормально, такое сопротивление относительно легко преодолеть. Если же взять сопротивление того, кого я называю страдающим злокачественным, тяжелым неврозом, то оно глубоко укоренено, потому что такому человеку пришлось бы признаться себе и многим другим, что он совершенно нарциссичен, что на самом деле никого не любит. Другими словами, ему пришлось бы бороться с инсайтом с гораздо большим упорством, чем пациенту с доброкачественным неврозом.

Каков метод лечения при тяжелом неврозе? Я не верю в то, что проблема, по сути, состоит в усилении эго. Думаю, что проблема заключается в следующем: пациент противостоит иррациональной архаичной части своей личности собственной вменяемой, взрослой, нормальной частью, и именно это противостояние и создает конфликт. Этот конфликт пробуждает силы – согласно теории, что в личности присутствует более или менее сильное стремление к здоровью, к лучшему равновесию с миром, представляющему собой конституциональный фактор. Для меня главное содержание психоаналитического лечения состоит именно в конфликте, порождаемом встречей иррациональной и рациональной частей личности.

Одно из следствий для психоаналитической техники заключается в следующем: пациент при анализе должен следовать двум направлениям – он должен бессознательно ощущать себя маленьким ребенком, двух-трехлетним, но одновременно быть также взрослой, ответственной личностью, противостоящей той своей части, потому что именно в этой конфронтации он испытывает шок, ощущение конфликта, ощущение движения, необходимые для психоаналитического излечения.

С этой точки зрения фрейдистский способ не подходит. Мне представляется, что мы видим здесь две крайности: фрейдистская крайность состоит в искусственной инфантилизации пациента положением на кушетке, позади которой сидит психоаналитик, всей ритуальной ситуацией. Фрейд полагал, как объяснил это Рене Шпиц в своей статье, что такова истинная цель аналитической ситуации – искусственно инфантизировать пациента, чтобы вывести на поверхность больше бессознательного материала. Недостатком этого метода мне представляется тот факт, что так пациент никогда не противопоставляет себя архаичному, инфантильному материалу; он погружается в бессознательное, он превращается в ребенка. Происходящее – своего рода сновидение, но в состоянии бодрствования. Всё выходит на поверхность, всё проявляется, но пациент при этом не присутствует.

Однако то, что пациент – маленький ребенок, неверно. Пациент (предположим на мгновение, что это – тяжелый психопат) одновременно и нормальный взрослый человек, обладающий здравым смыслом, интеллектом, всеми реакциями нормального человека. В силу этого он способен реагировать на младенца внутри себя. Если такого противостояния не происходит, как это обычно случается при фрейдистском методе, тогда конфликт не проявляется и не начинается движения. На мой взгляд, отсутствует главное условие психоаналитического излечения.

Другой крайностью, отличной от фрейдистского метода, является психотерапевтический подход, который иногда тоже называют психоанализом и при котором процесс вырождается в психологическую беседу между аналитиком и взрослым пациентом, когда ребенок не появляется вовсе, когда к пациенту обращаются так, как будто в нем нет архаических сил, когда аналитик надеется при помощи увещеваний, милых обращений к пациенту типа «ваша мать была плохой, ваш отец был плохим, но я помогу вам, вы будете в безопасности» излечить его. Очень легкий невроз так вылечить можно, но, мне кажется, есть способы сделать это не за пять лет, а значительно быстрее. Я полагаю, что тяжелый невроз никогда не будет излечен, если только, как говорил Фрейд, вы не вытащили на поверхность достаточное количество важного бессознательного материала.

Я хочу сказать просто следующее: аналитическая ситуация как пациента, так и в определенном смысле психоаналитика парадоксальна: пациент и не младенец, и не иррациональная личность со всякими безумными фантазиями; он и не взрослый человек, с которым можно разумно говорить о его симптомах. Пациент должен быть в силах одновременно ощущать себя обоими и тем самым испытывать именно ту конфронтацию, которая приводит события в движение.

Главное содержание лечения для меня – реальный конфликт, порождаемый у пациента этим противоречием. Такая конфронтация не может быть вызвана в теории и не может быть достигнута просто словами. Даже если для этого нужна простая вещь – как когда пациент говорит «я боялся своей матери», – что это значит? Со страхом такого рода все мы знакомы: мы боимся школьного учителя, боимся полицейского, боимся кого-то, кто может причинить нам боль – в этом нет ничего такого уж потрясающего. Однако, возможно, то, что пациент имеет в виду, когда говорит, что боялся матери, может быть описано, скажем, в таких терминах: «меня посадили в клетку. В той же клетке сидит лев. Кто-то впихнул меня внутрь и закрыл дверцу. Что я чувствую?» В сновидении происходит именно это: крокодил, лев или тигр пытается напасть на спящего. Однако использование слов «я боялся своей матери» избавляет от необходимости разбираться с настоящим страхом пациента.