Разные оттенки черного

В психотерапии депрессивных личностей я учитываю, что они убеждены в своих недостатках и соответственно – неприязни с моей стороны (так клиенты нередко расценивают даже мое молчание). Клиенты с недоверием относятся к «незаслуженным» проявлениям симпатии и похвале. Они мечутся между сильнейшей потребностью в привязанности ко мне и паническим страхом перед отвержением. Результатом этого внутреннего конфликта может стать нарастание аутоагрессии.

В первую очередь я помогаю клиенту вскрыть и отреагировать враждебные чувства, которые позволены со мной (в отличие от того, как это было с родителями). Признаю свои терапевтические ошибки, соглашаюсь с критикой клиента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных». Готовность клиентов к самокритике я использую для развенчания их сурового Внутреннего родителя. Помогаю научиться находить светлые стороны жизни в трудные минуты.

Когнитивная перестройка включает в себя проверку обоснований самообвинения, введение объективных критериев определения вины и доказательства неправомерности приписывания всей вины одному себе. Корректируются следующие дезадаптивные убеждения:

• чтобы быть счастливым, нужно всегда добиваться успеха;

• чтобы быть счастливым, нужно, чтобы все любили тебя;

• если я сделаю ошибку, это будет означать, что я глуп;

• я не могу жить без любимого человека;

• если человек спорит со мной, значит, я ему не нравлюсь;

• мое человеческое достоинство зависит от того, что думают обо мне другие.

Я поддерживаю у клиента проявления здорового эгоизма, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством. Планирую и поощряю активные действия и взаимодействия с окружающими. Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан с детским переживанием отвержения или утраты. Полезна групповая и межличностная (например, супружеская) терапия.

Разрешение проблемы вины достигается легче, когда у пациента есть возможность пережить ненависть к терапевту, свободную от чувства вины.

Карл Витакер

Если принять на себя ответственность за несчастье мазохиста и искать решение его проблем, клиент лишается выгод от своей обычной стратегии и развивает негативную терапевтическую реакцию: «Только попробуй помочь мне – станет хуже и мне, и тебе». Поэтому я игнорирую попытки клиента получить внимание к себе за счет своих страданий и поддерживаю его, когда он открыто отстаивает свои права.

Укладывание мазохистского клиента на кушетку при проведении динамической терапии выглядело бы для него как мое доминирование. Предпочтительнее положение лицом к лицу, избегание проявлений как всемогущества и превосходства, так и готовности к самопожертвованию, акцент на реальных отношениях и способности клиента улучшить свое положение.

В анализе терапевтических взаимодействий я делаю акцент на склонности клиента к подчинению и провоцированию партнера, пассивному сопротивлению контролю, использованию партнера с целью поддержания собственного депрессивного состояния, скрытому бунту, агрессии и упадку духа, маневрам, позволяющим избежать личной ответственности. Вскрываю и интерпретирую характерные психологические защиты: представление о партнере вместо его восприятия, идеализация партнера и обращение негативных эмоций против себя.

В работе с чувствами основное внимание я уделяю таким запрещенным для клиента эмоциям, как чувство гнева и удовольствия. Эти чувства обычно прячутся за маской апатии или саботажа терапии. Блокируют же переживания гнева и удовольствия страх наказания и чувство вины. Источником чувства вины обычно служит агрессивная и сексуальная энергия, которая не получила разрядки и была перехвачена Внутренним Родителем.

Вначале я вскрываю и поощряю выражение страха и вины, проверяю субъективные аргументы самообвинений, ввожу социальные критерии определения вины и показываю неправомерность абсолютного приписывания вины одному фактору. Затем начинаю подкреплять чувства гнева и удовольствия.

Психотерапия включает длительное, повторное установление допустимых границ. Важны четкие рамки, затрудняющие манипулирование со стороны клиента, в особенности – аутоагрессивный шантаж (истерики, поведение жертвы, самоповреждения, суицидные угрозы). Я помогаю клиенту отличать тестирование реальности от запугивания, согласованный с ним контроль от нарушения его прав, стимулирую к нахождению альтернативных решений.

На заключительном этапе терапии акцент перемещается на работу с чувством печали по поводу первоначальной трагедии и упущенных возможностей в связи с ее последствием – мазохистским стилем жизни. В это время я поощряю отказ клиента от желания отомстить за перенесенные в прошлом потери. Полезно участие в группе взаимопомощи, супружеская и семейная терапия.

Мазохист:

– Мучай меня, мучай!

Садист:

– А вот не буду, не буду!

Саботажному клиенту я создаю жесткие условия терапии. На суицидные угрозы реагирую не как на депрессивную реакцию по поводу утраты любви, а как на скрытую агрессию. Выраженное сопротивление терапии преодолеваю с помощью парадоксальных предписаний, предлагая пациенту делать противоположное тому, чего добиваюсь от него. Учу клиента противостоять фрустрации и верить в собственные силы, распознавать первые признаки появляющегося раздражения и выражать его в приемлемых формах.

Когнитивную терапию направляю на осознание клиентом социальных последствий его неадаптивного поведения. Корригирую следующие неадаптивные установки:

• я – некомпетентный, скрывающий это от других;

• они – назойливые, требующие, вмешивающиеся, контролирующие, подавляющие;

• другие ограничивают мою свободу действий;

• контроль со стороны других нетерпим;

• я должен делать все по-своему;

• мое спасение – избегание правил, уклонение от следования им, поверхностное подчинение, пассивное сопротивление.

В процессе терапии я помогаю клиенту выделить ситуации, провоцирующие у него аддиктивное суицидное поведение. Обычно они связаны с переживанием чувств тревоги, гнева или печали, которые нередко бывают вызваны ударами по самооценке. Я помогаю клиенту справляться со своими суицидальными импульсами путем фиксации на негативных последствиях аддиктивного поведения и антисуицидальных факторах. Нахожу вместе с клиентом альтернативные способы совладания с подобными переживаниями. Провожу тренинг самоутверждающего поведения и социально-психологический тренинг в кризисной группе.

Депрессия у избегающих личностей развивается из-за их скованности различными запретами и долженствованиями. Ощущение неизменно ограниченного жизненного пространства вызывает у пациента постоянную высокую тревожность и агрессивность. Пациент скрывает свои потребности и обиды от близких, демонстрируя им свой альтруизм, а сдерживаемая строгими моральными запретами агрессия направляется на самого пациента. Главным источником удовлетворения является неукоснительное соблюдение табу, в первую очередь – на переживание радости. Поэтому парадоксальной причиной депрессии становится ситуация, «чреватая» наслаждением опасной свободой или счастьем. В такой ситуации у пациента возникает чувство вины и потребность в самонаказании.

Задачи психотерапии избегающей личности – улучшить самовосприятие пациента, помочь ему избавиться от чувства вины, обучить навыкам уверенного, самоутверждающего поведения. Я делаю акцент на установлении терапевтического контакта, раскрытии и отреагировании переживаний, а также мобилизации личностной защиты. В качестве основного антисуицидного фактора использую склонность заботиться об отношении к себе значимых других. Затем переключаю эту актуализированную тенденцию на самого пациента, что способствует повышению его ответственности за собственную судьбу и улучшению эмоционального самоконтроля.

Ожидание страдания – страшнее страдания.

Пауло Коэльо

Астенические клиенты, переживающие конфликт зависимых отношений, пессимистически оценивают свое будущее и возможность самостоятельного выхода из кризиса. На лечение клиент поступает, как правило, по инициативе родственников, собственной активности не проявляет, в беседе пассивен, раскрывается неохотно, малословен. Он требует оставить его в покое, не тратить на него время, поскольку ему все равно ничем нельзя помочь. Просит назначить большие дозы транквилизаторов, чтобы облегчить страдания, которые представляются ему непосильными и потому непереносимыми.

Астенические клиенты склонны к уходу и аскетизму как психологической защите от сексуального влечения. Они отказываются от участия в семейной и групповой терапии, предпочитают гипноз. Я помогаю им установить дружеские взаимоотношения с лицами противоположного пола. Затем в ходе ролевого тренинга оживляю навыки полоролевого поведения, чтобы они смогли перевести дружеские отношения в любовные.

Демонстративная клиентка обычно высказывает многочисленные обиды на партнера, доказывает, что лишь суицидальная попытка могла положительно повлиять на его отношение, но поскольку оно и после этого не улучшилось или даже ухудшилось, теперь вся надежда – на вмешательство специалиста. Она ожидает, что психотерапевт силой своего авторитета, своим профессиональным искусством заставит партнера пойти навстречу желаниям пациентки.

Пациентка пытается завладеть вниманием терапевтической группы, неуклонно сводя дискуссию к обсуждению собственных проблем, или демонстрирует свою компетентность, навязчиво давая советы участникам группы. Когда ей не удается удовлетворить свою повышенную потребность во внимании, она демонстративно обижается и неудержимо рыдает. В ходе терапии пациентка осознает свое сексуальное влечение к партнеру и отреагирует его. Терапевтическая группа разделяет с пациенткой аффект обиды по поводу отвержения сексуальным партнером и подкрепляет ее уверенность в своей сексуальной привлекательности.

Психотерапия клиентов с навязчивым типом конфликта затруднена имеющимися у них тенденциями к интеллектуализации, рационализации и изоляции аффекта. После включения у пациента эмоциональной реакции (любой модальности) я вскрываю страх расставания, замаскированный преувеличенной сознательной потребностью в независимости. Далее добиваюсь отреагирования клиентом страха расставания и разделяю его. При выраженной раздражительности я подкрепляю имеющуюся у клиентов потребность к расслаблению с помощью аутотренинга, который также улучшает контроль за агрессивными и аутоагрессивными импульсами. Навыки самоконтроля закрепляю в процессе ролевого тренинга. После этого аффективная напряженность, а вместе с ней и навязчивое влечение к партнеру ослабевает. В заключение я рассматриваю совместно с клиентом не опробованные способы решения конфликта, выявляю и корригирую неадаптивные установки.

При оппозиционном типе конфликта в роли антисуицидального фактора нередко выступает нежелание своим уходом из жизни «доставить радость» обидчику, стремление «выжить ему назло», чтобы навязать ему свою волю или, добившись его любви, затем мстительно его отвергнуть. Это представление я не оспариваю, но молчаливо поддерживаю. В процессе аутотренинга и ролевого тренинга подкрепляется имеющаяся у клиентов тенденция к разрядке аффективной напряженности, расслаблению. Происходит тренировка навыков саморегуляции и, в частности, контроля над агрессивными импульсами.

Нельзя смотреть на врага с омерзением – а вдруг понадобится его сожрать?

Станислав Ежи Лец

Врач пациента, покончившего с собой, зачастую испытывает следующие чувства.

1. Интенсивное чувство утраты – переживание горя и скорби.

2. Гнев – из-за необходимости испытывать ответственность за случившееся.

3. Чувство разлученности – из-за того, что предложенная помощь была отвергнута.

4. Чувства тревоги, вины, стыда или смущения.

5. Облегчение, что исчезла раздражающе настоятельная необходимость в заботе или контроле за близким.

6. Чувство брошенности.

7. Появление собственных саморазрушающих тенденций.

8. Гнев, порожденный господствующими предрассудками, что случившееся является пренебрежением нормами социальной и моральной ответственности.

Реакцию врача на самоубийство пациента определяют пять типов факторов:

1. Особенности взаимоотношений: характеризуются зависимостью, нарциссизмом или амбивалентностью.

2. Обстоятельства времени: если врач пережил ряд суицидов пациентов в течение короткого промежутка времени.

3. Особенности значимых жизненных обстоятельств: если врач в прошлом испытал осложненное горе, депрессию или в детстве столкнулся с потерей родителей.

4. Особенности личности: настоятельное стремление во что бы то ни стало быть сильным и контролировать происходящее, а также трудности осознания собственных чувств.

5. Средовые обстоятельства: отсутствие возможности обсудить случившееся с другими.

От кризисного терапевта требуется

1. Установить отношения доверия и взаимопонимания с пациентом и его близкими.

2. Определить суицидогенную проблему и фокусироваться на ней.

3. Избегать всего того, что может помешать терапевтическому контакту.

4. Быть внимательным к эмоциональным запросам клиента, поощрять его и подкреплять его открытость.

5. Осознавать фрустрированные потребности пациента.

6. Воздерживаться от оценки его системы ценностей.

7. Выражать несогласие с суицидным решением пациента.

8. Разъяснять свою терапевтическую позицию и побуждать пациента к анализу ситуации.

9. Исследовать и интерпретировать попытки пациента справиться с проблемой.

10. Отслеживать и подчеркивать его потенциальные возможности по выходу из кризиса.

11. Организовать практическую помощь пациенту в решении жизненно важных для него проблем.

12. Проявлять бдительность к возможному усилению суицидного риска, своевременно ее оценивать.

13. Принимать оценку своих терапевтических усилий пациентом.

14. Получать обратную связь и поддержку от коллег.

15. Консультироваться у старших товарищей.

Рекомендации профессионалам

1. Мировоззренческие установки:

– специалист не может нести ответственность за то, что говорит и делает пациент вне стен терапевтического кабинета;

– самоубийство иногда происходит вопреки заботливому отношению;

– нельзя предотвратить самоубийство, если пациент действительно принял решение.

2. Тактика при консультировании пациентов с суицидным намерениями:

– необходима бдительность и готовность к неудаче;

– в рискованных случаях обязательно консультируйтесь с коллегами;

– необходимо обсудить с коллегами возможность самоубийства пациента как возможный вариант его выхода из кризиса. Следует помнить, что роль консультанта состоит в том, чтобы предостеречь пациента от самоубийства и помочь ему найти другие способы разрешения проблем.

3. Как реагировать на самоубийство пациента:

– исходите из того, что самоубийство всем причиняет боль;

– вы приобретаете потрясающий опыт;

– не удивляйтесь подавленному настроению, чувствам вины и злобы.

4. Преодоление последствий самоубийства пациента:

– скорбь – естественная реакция, и все переживают одинаково;

– говорите и переживайте, но без излишнего самообвинения;

– позвольте себе выговориться с коллегами, друзьями, в семье;

– помните годовщину горестного происшествия, чтобы не оказаться застигнутыми врасплох.

То, что мы называем отчаянием, – часто всего лишь мучительная досада на несбывшиеся надежды.

Томас Элиот

7 заповедей помогающего

1. Не впадайте в замешательство и не выглядите шокированным.

2. Не пытайтесь спорить или отговаривать от суицида, вы проиграете спор.

3. Не пытайтесь преуменьшить боль, переживаемую другим. Высказывания типа: «Нет причин лишать себя жизни из-за этого» лишь показывают человеку, что вы его не понимаете.

4. Не пытайтесь улучшить и исправить состояние суицидента. Ему больно, и важно показать, что вы это понимаете.

5. Не предлагайте простых ответов на сложные вопросы. Принимайте проблемы человека серьезно, говорите о них открыто и откровенно, оценивайте их значимость с точки зрения этого человека, а не со своей собственной или общепринятой.

6. Не говорите: «Подумай, скольким людям гораздо хуже, чем тебе, ты должен быть благодарен судьбе за все, что имеешь!» Эти слова не решат проблемы, а усугубят у человека чувство вины, поэтому они могут принести только вред.

7. Никогда не обещайте держать план суицида в секрете.

В число возможных реакций на суицидента входят: повышенный интерес, тревога, меры ограничения, пассивность, избегание, отрицание и раздражение. Для защиты от собственных негативных чувств вы можете бессознательно сместить их на суицидента и его близких. При этом антипатия к семье суицидента обосновывается разделением его отношения к близким. В результате вы оставляете без необходимой поддержки семью пациента, а его – без поддержки семьи.

Основные ошибки при проведении кризисной поддержки:

• недостаточное внимание к сигналам суицидента о его суицидных намерениях, что может быть связано с вашим неосознанным страхом смерти;

• бесконечные расспросы, скрывающие от суицидента страх и недостаточную эмпатию;

• навязывание пациенту позитивного решения, чтобы успокоить собственный страх;

• взятие на себя полной ответственности за жизнь суицидента, активные воздействия без учета их влияния на суицидента, которому остается пассивная роль.

Мешающие эмоциональные реакции помогающего человека

Паника: «Я не в силах чем-либо помочь» (однако готовность быть с человеком в трудную минуту уже является помощью).

Страх: «Что, если я даже помогу чем-то, а он все равно сделает это?» (каждый человек имеет право сам распорядиться своей жизнью независимо от действий окружающих).

Усталость: «Опять длинный и тяжелый разговор» (если помощь ведется в сторону снижения эмоциональной интенсивности, она может быть оказана достаточно быстро).

Злость: «Неужели можно быть настолько слабовольным, чтобы решиться на такой поступок?» (рождается беспомощностью помощника в конкретной ситуации).

Обида: «Его намерения не выглядят серьезными, наверное, он использует меня» (не следует забывать, что любые разговоры о суициде являются просьбой о помощи).

Внутренний конфликт: «Если человек чего-то хочет, вряд ли кто-то вправе его остановить» (на самом деле выбор – оказывать помощь или нет – вы уже сделали).

Безвыходность: «Эта ситуация безнадежна, что я могу сделать?» (если ситуация слишком запутанная, надо выбрать главную проблему и сосредоточиться на ней).

Отречение: «В такой ситуации я вел бы себя так же» (так проявляются собственные непроработанные проблемы, в том числе суицидогенные; необходимо отправить суицидента к другому специалисту).

Не бывает мрачных времен, бывают только мрачные люди.

Ромен Роллан