Кризисная терапия

Человек не в форме

Все хотят, чтобы что-нибудь произошло, и все боятся, как бы чего-нибудь не случилось.

Булат Окуджава

В «Диалоге» я веду группы по вечерам, а днем теперь работаю в отделе суицидологии НИИ психиатрии, которым руководит Айна Григорьевна Амбрумова. С суицидов только что сняли гриф секретности, отечественной литературы практически нет. Суицид официально считается проявлением душевной болезни. Сталкиваюсь с другой крайностью. Больная после удаления грудной железы по поводу рака выбросилась из окна хирургического отделения. Завотделением оправдывается: каждый имеет право свести счеты с жизнью, это нормально, нельзя мешать.

На ночных дежурствах меня вызывают в приемный покой консультировать тех, кого привезли после попытки самоубийства: помещать их в психиатрический стационар или отпускать. Практически всех отпускаю с диагнозом: ситуационная реакция у акцентуированной личности. Редко кто соглашается лечь в Кризисный стационар, который наряду с двумя психиатрическими отделениями находится в составе отдела суицидологии. Там открытые двери, окна без решеток, на выходных пациенты уходят в домашние отпуска. Я обещаю, что на психиатрический учет не поставят – не верят.

В Кризисный стационар в основном направляют психиатры, работающие в кабинетах социально-психологической помощи при районных поликлиниках, а к ним попадают чаще всего после обращения на телефон доверия. У врачей всегда под рукой валериана. Выплакаться не дают и тут. Назначают всем лекарства от депрессии и тревоги. В Кризисном стационаре консультирует старший научный сотрудник отдела суицидологии. Женщина рассказывает, из-за чего пыталась покончить с собой. Он прерывает ее: при чем здесь медицина? Она выбегает из кабинета с плачем: он меня не понимает!

Молоденькая врач приходит в понедельник на работу, ее пациентка вернулась из домашнего отпуска и ночью выбросилась из окна. Врач выбрасывается тоже. Психологу врачи дают задания обосновать клинический диагноз психологическими тестами и успокоить больного. Психолог работает в основном с брошенными женщинами, тренирует их независимость от мужчин. Она остается на ночь в отделении и гоняется с веником за пациенткой, которая отбивает у нее молоденького пациента.

По международному библиотечному абонементу мне приходят ксерокопии научных статей на английском и немецком. Англоязычные суицидологи в основном психологи, немецкоязычные – психиатры. Первым не хватает дифференциальной клинической диагностики, вторым – знания психологических механизмов. И те, и другие оценивают суицидный риск по выраженности суицидогенных факторов без учета антисуицидальных, в первую очередь – заблокированных личностных ресурсов. Разработаны методы кризисной поддержки и кризисного вмешательства, есть опыт работы в кризисных группах. Однако после осуществления кризисной поддержки и вмешательства суициденты остаются предоставленными сами себе, высок процент повторных суицидов, особенно у клиентов психоаналитиков.

Основной контингент Кризисного стационара – женщины, пытающиеся угрозой самоубийства удержать партнера или уже потерявшие человека, без которого они не хотят жить. За этим нетрудно увидеть любовную зависимость. Для избавления от нее я помогаю женщине осознать, что «безумная» любовь – это болезнь, и признать собственную беспомощность. Укрепляю ее веру в возможность новой жизни, где она будет в первую очередь полагаться на себя. Договариваюсь, что она перестанет поощрять безответственное поведение партнера. Ввожу ее в группу, в которой есть женщины, страдавшие от любовной зависимости, в расчете на то, что они помогут ей сосредоточиться не на партнере, а на себе. В процессе группового тренинга уверенности и эмпатии обучаю пациентку эффективным способам совладания с тревогой и стрессом.

Повышаю ее чувство ответственности за собственную жизнь, увеличиваю ее способность владеть собой и уменьшаю потребность руководить другими. Помогаю пациентке вернуть себе самоуважение, увеличив способность говорить «нет» и преодолев зависимость от психоактивных веществ или пищи. Изменяю ее негативные убеждения, запускающие аддиктивное влечение. Поощряю внимание пациентки к своей внешности, улучшение отношений с детьми и коллегами, появление новых надежных друзей и духовных интересов.

Я веду 6–8 самых трудных пациентов, в листе назначений у меня только психотерапия. Врачи удивляются, почему мои пациенты не совершают суицидных попыток. Одна пациентка объясняет мне: «Вы же будете переживать». Я создаю кризисную группу, приглашаю в нее и других пациентов вместе с их врачами. Это помогает пациентам легче включаться в жизнь группы, а врачам – в терапию средой. И мне облегчает работу: он передает мне раппорт и подстраховывает – мало ли как новенький поведет себя, есть кому выйти с ним, оставив меня с группой.

Мои кризисные группы дают человеку необходимую поддержку, помогают найти способ выхода из кризиса и при необходимости натренировать нужные навыки. Тренинг навыков адаптации лишь начинается в Кризисном стационаре, потом он продолжается в Клубе бывших пациентов. Я разрабатываю программу индивидуальной, семейной и групповой кризисной психотерапии, основанной на учете социальных, клинических и психологических особенностей суицидента.

Эта программа ложится в основу кандидатской диссертации, после защиты я получаю высшую категорию психиатра-психотерапевта и становлюсь руководителем отдела суицидологии НИИ психиатрии и Главным специалистом Минздрава по суицидологии. Собираю сотрудников телефона доверия, кабинетов социально-психологической помощи и Кризисного стационара на свои семинары, организую групповую супервизию по типу балинтовских групп. На них мы разбираем взаимоотношения врач – пациент как основу терапевтического процесса. К нам на учебу приезжают со всей страны, кризисные стационары открываются во многих городах.

Профессор В. И. Лебедев – психолог Гагарина, Титова и других первых космонавтов – заинтересовался нашей работой и описал ее в своей книге «Общение с Богом или…».

«„Кризисный стационар“, размещенный в одной из обычных больниц, по своему интерьеру напоминает хороший санаторий или дом отдыха. Вдоль коридоров – ковровые дорожки, в большом холле – мягкие кресла и диваны, пианино, телевизор, картины, „стенка“, заставленная книгами и различными сувенирами. Люди здесь играют в шахматы, читают книги. Занимаются вязанием, общаются между собой. Одеты они не в больничные халаты, а в обычную одежду, которую принято носить дома.

Более месяца я периодически посещал „Кризисный стационар“. В стационаре применяется широкий арсенал средств воздействия на психическое состояние и дальнейшее поведение человека: медикаменты, индивидуальная психотерапия, внушение в гипнотическом состоянии, аутогенная тренировка и групповая психотерапия.

Для того чтобы индивидуальная психотерапия была успешной, врачу необходимо обладать определенными качествами. Он в первую очередь должен быть наделен эмпатией, то есть способностью сопереживания, постижения эмоциональных состояний другого человека. Кроме того, он должен обладать профессиональными знаниями и большим жизненным опытом, в который включались бы различные переживания, в том числе собственный душевный кризис и преодоление его. Для групповой психотерапии врачу необходимо помимо всего быть еще и драматургом и иметь навыки режиссуры.

Групповую психотерапию в стационаре ведет врач Геннадий Владимирович Старшенбаум. Это всесторонне образованный и развитой человек с большим жизненным опытом. Учился на филологическом факультете, знает несколько языков, был актером в театре, закончил медицинский институт. Круг интересов его чрезвычайно широк. Он увлекается изобразительным искусством, литературой, музыкой, театром и киноискусством.

Но, пожалуй, самой важной чертой его характера является доброта, внутренняя потребность помочь человеку. К групповой психотерапии он подходит творчески – экспериментирует, ищет новые, более эффективные способы воздействия на „человека не в форме“. Его широкий кругозор помогает ему успешно решать основную задачу.

Как же выглядит групповая психотерапия? За время занятия, на котором я присутствовал, уже сложившейся группе была представлена „новенькая“. Очень молодо выглядевшую женщину попросили рассказать о себе то, что она сочтет возможным. Ей сорок лет. Замуж не выходила потому, что на ее руках была больная мать. Но вот, когда два года назад мать умерла, она почувствовала одиночество и бессмысленность дальнейшей жизни. Стала посещать церковь, но и там не нашла ни смысла жизни, ни утешения. В разговоре члены группы дали ей понять, что она не одинока, что они понимают ее.

Затем попросили рассказать о себе молодого инженера Анатолия. Это уже не новичок в группе, но раскрывался он перед своими товарищами впервые. Вкратце его история такова. Будучи студентом, влюбился в девушку, которую обожал и относился к ней платонически. Случайно узнал, что у нее достаточно много интимных связей с различными мужчинами. Хотел порвать с ней, но она заверила, что ничего подобного больше себе не позволит. Вопреки воле родителей по окончанию института он на ней женился и уехал в другой город. Но там его жена стала открыто изменять ему. Начались скандалы.

Однажды он пришел с работы и нашел записку, в которой жена извещала его, что выходит замуж за другого и уезжает из города. „Я умом понимаю, – рассказывал Анатолий, – что это пустая, бездуховная, корыстная женщина. Но все равно продолжаю ее любить. Я перестал уважать себя как мужчину, но ничего не могу с собой сделать, не вижу выхода, как мне жить дальше“. Затем вся группа начала обсуждать ситуацию и искать выход из нее.

Одно из удивительных свойств группового общения заключается в том, что члены группы начинают эмоционально отзываться на переживания других и тем самым оказывают облегчающее воздействие на их душевную боль и страдание. Немалую роль в положительном воздействии на вновь пришедших в группу оказывают пациенты, которые вот-вот уйдут из стационара. Образуя актив группы, своим оптимистическим настроением они как бы наглядно демонстрируют возможность преодоления кризиса.

Несколько раз я побывал на занятиях, посвященных тематическим дискуссиям. Темы обсуждались разные, но неизменно актуальные для пациентов, входящих в группу: одиночество, семейные отношения, производственные конфликты, проблемы возраста и др. В этих дискуссиях люди открыто делились своими проблемами, взглядами. Обмен мнениями доходил до споров, но никогда в этих дискуссиях не звучала критика. Это объяснялось тем, что психотерапевт, опираясь на актив группы, сохранял контроль над ходом дискуссии.

Приведу выдержку из книги отзывов: „Дискуссии помогали в самопознании, помогали преодолеть себя, осознать свое место и роль в семье, в общении с близкими тебе людьми. Однако роль лидера группы твердо держит в руках ее ненавязчивый руководитель – Геннадий Владимирович. Умение раствориться в группе и вместе с тем оставаться ее рулевым – это редкое качество, которое всех нас восхищало“ (Семен Трофимович А).

Самораскрытие, дискуссии, разъяснения психотерапевта позволяют участникам группы за сравнительно короткий срок получить достаточно много сведений относительно того, как их переживания, ценностные ориентации, поступки и т. д. оцениваются другими. Это дает им возможность выйти из круга болезненных переживаний, посмотреть на ситуацию глазами других, как бы „прозреть“, адекватно оценить ситуацию и разрешить ее.

„У меня произошла переоценка ценностей, – записала в книгу отзывов Алла М. – Меня направили на то, к чему я самостоятельно прийти не смогла. Я бесконечно благодарна за все. Вы сумели за такой короткий срок помочь мне в ситуации, которую я считала трагически неразрешимой“.

Вероника З. пишет: „Зеркальные души людей, окружавшие меня, дали мне возможность увидеть себя со стороны. А ведь это так важно, когда хочешь измениться в лучшую сторону, чтобы решить свои проблемы“.

Среди пациентов стационара немало людей с обостренной чувствительностью (сенситивностью). Они чрезвычайно ранимы, глубоко переживают проявления несправедливости и грубости по отношению к себе со стороны других. Умение постоять за себя, противостоять бестактности, хамству, высокомерию, пренебрежительности по отношению к себе со стороны других также вырабатывается на групповых занятиях. На одном из таких занятий мне удалось присутствовать.

Виталия Васильевича М. „довели“ до стационара конфликты с начальником, проявлявшим грубость во взаимоотношениях с подчиненными. На занятие группы, посвященное этому случаю, Геннадий Владимирович пригласил артиста-профессионала, который также лечился в стационаре, но уже готовился к выписке. В начале занятия М. было предложено сыграть роль его начальника, а артисту – роль М.

Разыгранная ситуация подверглась обсуждению всей группы. Затем артист стал играть роль начальника, а М. – самого себя. На глазах у группы в смоделированном конфликте М. стал вести себя увереннее, достойнее, парировал грубость. По окончанию игры он сказал: „Теперь я знаю, как и какие кнопки нажимать у своего начальника“.

Следует сказать, что воздействие на пациентов в стационаре не ограничивается работой психологов и врачей. Приглашаются родственники, с которыми ведутся разъяснительные беседы. При производственных конфликтах сотрудники стационара обращаются в общественные организации, заботясь о том, чтобы их пациенты вернулись после излечения в нормальную рабочую обстановку. Так, в частности, поведение начальника пациента М. было обсуждено на собрании научно-исследовательского института, где он работает.

Содержание ролевых игр варьируется Г. В. Старшенбаумом в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов стационара и ситуаций, выбивших их из колеи. Вот характерная запись в книге отзывов: „… и предстала я перед белым светом беспомощным младенцем. Но ролевые игры заставили меня расти не по дням, а по часам в присутствии всей группы“.

В стационар поступает много людей неконтактных, замкнутых на себе и своих проблемах. Завязавшиеся на групповых занятиях знакомства нередко перерастают в дружбу, которая, особенно у одиноких людей, снимает чувство покинутости.

„Раньше я была в общем-то одинокой, – записала в книгу отзывов Гертруда Д. – Сейчас, как Чебурашка, нашла много новых друзей“. Ей вторит Валерия Н.: „Группа дала мне силы жить дальше, здесь я нашла хороших друзей“.

Умелое сочетание индивидуальной психотерапии с групповой позволяет не только вывести людей из состояния кризиса, но и помочь переадаптироваться. Это дает им возможность в дальнейшем успешно работать и жить полнокровной жизнью. Привожу свидетельство из книги отзывов: „Пришла я в «Кризисный стационар» 13 июля 1984 года с мыслью – близко, близко от меня стоит моя смерть. Выписалась я из стационара 16 августа с чувством, будто родилась заново. 16 августа – мой второй день рождения…“

И вот что интересно. У целого ряда бывших пациентов после выписки появляется потребность посещать стационар, даже если там уже и не оставалось знакомых. Я побывал в стационаре на вечере, посвященном Дню Советской Армии. Из палат в гостиную были вынесены столы, которые сдвинули вместе. Пришло на этот вечер несколько человек из „бывших“. В наших разговорах выяснилось, что они приходят сюда морально поддержать людей, находящихся на излечении. На столе были фрукты, торты, конфеты. Пили чай и лимонад. В какой-то момент люстру выключили и зажгли свечи. И вот в этой обстановке вечер под аккомпанемент гитары пела современные песни, старинные русские и цыганские романсы молодая актриса – тоже бывшая пациентка стационара. И меня не покидала мысль – не будь „Службы Доверия“, мне, как и другим, возможно, никогда бы не довелось услышать этот прекрасный голос и виртуозную игру».

В заключение этого раздела приведу только одну благодарственную запись коллективу врачей, психологов и медицинских сестер, работающих в стационаре: «Все мы приходим сюда с сильной болью в душе, а ваши чуткие руки лечат эту израненную душу. Мы уходим отсюда, оставляя здесь свою боль. Мы идем в жизнь с зарядом оптимизма, с воскресшей верой в собственные силы. Мы возвращаемся для новой жизни, благодаря вам становимся чуточку мудрее. За этот ваш человеческий каждодневный подвиг – огромное, глубочайшее спасибо. Спасибо за веру, за способность ощущать снова радость жизни, за умение опять улыбаться весеннему солнцу. Спасибо за то, что мы нашли себя, благодаря вам стали сильнее, чем мы были».