Триумф и проблемы имплантологии

Зубы у человека растут три раза за жизнь. Правда, третий раз за деньги.

Стоматологическое наблюдение

Успех имплантации неоспорим. Импланты были предложены около 80 лет назад, и с тех пор миллионы людей прекрасно пользуются этим совершенным заменителем зубов. На страницах книги я неоднократно подчеркивала, как важно, чтобы все зубы стояли на своих местах, а в клинических случаях описывала, что происходит с организмом, если человек их теряет. Пустоты на месте зубов – это и перекос в челюсти, и патологии височно-нижнечелюстного сустава, и смещения в шейном отделе позвоночника, и психологический дискомфорт, и физические недомогания – например, головные боли. Имплантация позволяет восстановить зубной ряд, а значит, согласно методике «Человек изначально идеален», способствует запуску механизма самовосстановления в нашем организме.

Мы воспринимаем имплантацию как одно из современных веяний стоматологии. Но родилась она в далеком XIX веке. Сам термин «имплантация» принадлежит русскому медику – еще в 1891 году первый доцент по зубоврачеванию в Московском университете, ординатор клиники им. Н.В. Склифосовского, доктор медицины Н.Н. Знаменский сделал доклад на IV Пироговском съезде врачей, а чуть позже опубликовал работу «Имплантация искусственных зубов» в журнале «Медицинское обозрение». Он выяснил, что наилучшим местом для укоренения искусственной конструкции будет не лунка, где располагается зуб, а кость. Также он писал: «Если посаженный человеческий зуб прирастет в ячейке только механически, то само собою является такого рода заключение, что вместо человеческого зуба может прирасти механически в ячейку и всякий другой искусственный зуб, как асептическое тело. Разумеется, такой зуб должен быть сделан из вещества очень прочного и неспособного подвергаться рассасыванию, будет ли это фарфор, металл или ему подобное».

Знаменский экспериментировал с материалами – фарфором, стеклянной массой и каучуком, но дальше опытов дело, к сожалению, не пошло, и лишь в середине XX века советские ученые вернулись к проблеме установки искусственных зубов. Однако в 1958 г. приказом Минздрава СССР имплантация в отечественной стоматологии была запрещена.

На Западе идея создания искусственного зуба вызывала не меньший интерес. В 50–60-е годы XX века огромный вклад в развитие имплантологии внес шведский ученый Пер-Ингвар Бранемарк. Он открыл для медицины явление остеоинтеграции, суть которой в том, что костная ткань срастается с имплантом, становясь с ним единым целым. Главными принципами успешного приживления импланта Бранемарк называл абсолютную стерильность, как можно меньшую травмированность костной ткани, подбор импланта к размеру ложа точно по размеру и геометрическим пропорциям. После многочисленных экспериментов с материалами медики нашли тот, который при соблюдении вышеперечисленных условий идеально приживается к костной ткани – титан. Это прочный и легкий металл, который не окисляется и не ржавеет, обладает уникальной коррозионной стойкостью и биосовместимостью.

За пару десятилетий во всем цивилизованном мире имплантология заняла прочные позиции в ортодонтии, и, конечно, зубные врачи нашей страны уже просто не могли игнорировать такой перспективный путь стоматологии.

4 марта 1986 г. Минздрав СССР издал приказ № 310 «О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с использованием имплантатов», и это означало, что имплантация зубов – отныне метод вполне легальный и поощряемый. Казалось бы, это хорошо – люди смогут обрести новые зубы взамен утраченных. Но на деле вышло, что ставить-то импланты разрешается, но как, если в стране нет специализированных производств? И началась полная самодеятельность: титановую основу для зуба мог взяться расточить любой фрезеровщик – левые приработки тогда процветали даже на военных предприятиях. А затем, когда приоткрылся железный занавес, на территорию бывшего СССР хлынул поток дешевой и некачественной продукции – в том числе и стоматологической [10].

И вот тут начались проблемы, о которых стоматологи обычно не рассказывают своим пациентам…

Но для начала немного теории. Если говорить простым языком, то имплант – это титановый искусственный корень зуба. Как проходит операция по его установке? В кости стерильными фрезами на очень медленной скорости (чтобы не обжечь кость) делается отверстие нужной длины и ширины для импланта. Таким образом, кость не повреждается и воспринимает титановый корень. По идее срок годности импланта – это вся жизнь, они прекрасно стоят у пациентов по 30–40 лет. Но когда в 1990-х годах Россия открыла свои рынки и начала без всякой критики и фильтров пускать на них любые фирмы – было бы только у тех желание торговать – то на поверхность всплыли многочисленные кустарные производства, создающие продукцию либо «на коленке», либо в совершенно неприемлемых условиях, и компании, которые не отличаются порядочностью и не стремятся надолго оставаться на рынке. Их цель – быстренько сбыть товар, а о репутации они даже не задумываются. Эти компании делают реплики продукции известных фирм, не учитывая качество самого металла и качество получающихся изделий. И даже сейчас подобные производители широко представлены на нашем рынке.

А теперь давайте взглянем на ситуацию глазами пациента. Он не будет долго и кропотливо изучать все существующие бренды, чтобы выбрать качественный имплант. У него из критериев только один – цена. Человек видит, что есть варианты подешевле и подороже, а в чем разница между ними, не знает, и никто ему эту разницу не объясняет. Мало того, врач при этом может еще и сказать: «Да нет никакой разницы, все равно, какой ставить». И пациент, естественно, решает не переплачивать и выбирает тот, что дешевле.

Наш организм имеет такое счастливое устройство, что мирится с любым инородным телом внутри себя, если оно вживлено в стерильных условиях и далее не возникает никаких инфекций. Самое главное, чтобы не было нарушения герметичности. Поэтому при соблюдении стерильности импланты приживаются все. Другой вопрос, что мы вынуждены нарушить герметичность: через 4–6 месяцев после операции врач открывает имплант и начинает присоединять коронковую часть. Коронка, имплант и абатмент – несущая наддесневая часть зуба, собираются как конструктор «Лего»: одна деталь точно входит в другую. Здесь кроется еще одна проблема: каждой фирме выгодно продвигать именно свои составляющие, и врач может соединить между собой только детали одной и той же торговой марки. Сколько неблагонадежных и краткоживущих среди 250 фирм, производящих импланты и абатменты, не знает никто. Представим, что пациенту поставили имплант бренда, который через год пропал с рынка. Найти запчасти для замены винта, абатмента или коронки становится практически невозможно. А запчасти, особенно если мы говорим о no-name фирме с имплантами эконом-варианта непредсказуемого поведения, наверняка понадобятся. Например, если имплант произведен из некачественного титана, будут раскручиваться винты – резьба не удержит нагрузок. Нагрузки у нас во рту действительно колоссальные – 400–600 кг на каждый зуб! Также надо учесть, что имплант выдерживает исключительно вертикальную нагрузку, которую обеспечивают только вертикальные мышцы, а они работают лишь при правильном прикусе. О том, как правильно жевать, мы уже говорили: рубящими пищу вертикальными движениями челюстей, но ни в коем случае не перетирающими. Именно эти движения по косой ломают и зубы, и импланты.

Вернемся к нашему пациенту, который остается со своими проблемами один на один. Хирург никаких претензий принимать не собирается: имплант же прижился. И он вроде бы не виноват в том, что фирма приказала долго жить (хотя мог бы вспомнить тот факт, что именно он порекомендовал эту злополучную фирму). А для пациента начинаются настоящие хождения по мукам: то винт откручивается или ломается, то имплант отторгается из-за того, что не исправили прикус, прежде чем его ставить. И эти проблемы за всю историю существования имплантов приобрели глобальный масштаб.

Помочь попавшему в трудную ситуацию пациенту можно, но это довольно сложный, длительный, затратный и требующий от врача ювелирного мастерства сценарий. Методика заключается в том, что имплант высверливается из кости. К сожалению, вместе с костной тканью: ведь имплант уже прижился, сросся и составляет единое целое с костью. Это означает, что необходимо будет подсаживать кость вместо высверленной. Теперь о цене вопроса. Операция по извлечению импланта задействует очень дорогое оборудование. Хирург должен быть высочайшей квалификации. Также надо понимать, что речь идет о замещении органа, менять шило на мыло бессмысленно, значит, орган должен быть безупречного качества. Кроме того, возрастает риск осложнений – операция проводится на черепе, совсем рядом мозг и жизненно важные сосуды, нервы. В общем, когда человек узнает о том, через что надо пройти, чтобы избавиться от старого импланта и сделать новый, ему становится страшно вдвойне: и от предстоящих испытаний, и от мысли, хватит ли в кошельке денег расплатиться за свою «экономию».

Так что же, получается, что имплантология зашла в тупик? Нет, просто мы стоим перед необходимостью задуматься и сделать выводы. Самый главный вывод – мы обязаны уважать природу, которая дала нам организм, сделанный из невероятно качественных и стойких компонентов. И если уж так получилось, что мы не смогли сохранить собственный зуб и вынуждены замещать его имплантом, то надо выбирать самый качественный аналог. Экономить на себе может оказаться слишком дорого. Есть подлинники и есть реплики, а еще есть откровенно некачественные подделки. Выбирая самое дешевое, вы гарантированно своими руками создаете серьезные проблемы на будущее.

Молодым докторам совет: не стремитесь количеством заменить качество, ведь речь идет о здоровье пациента. К сожалению, в наших медицинских вузах не учат ответственности докторов перед пациентами на долгосрочную перспективу. Важным считается, чтобы у пациента не было претензий здесь и сейчас. Он доволен ценой и у него все прижилось – вот стандартный критерий успешной имплантации. А на самом деле важно, чтобы имплант стоял 20–30–40 лет, и за это время врач не должен терять контакт со своим пациентом, сохраняя ответственность за поставленные импланты и коронки, да и за здоровье пациента в целом. Для врача путь многолетнего сотрудничества тоже полезен: так он набирается опыта. Зная, что на несколько десятков лет он тесно связан с человеком, которого лечит, врач будет выбирать более качественный продукт и более ответственную фирму, которая разделяет его взгляды на здоровье. Такие фирмы существуют, хотя их изделия обойдутся, конечно, дороже по вполне объяснимой причине. Причина в том, что сами они на анализ качества затрачивают довольно серьезные средства и задействуют целые научно-исследовательские институты. Например, швейцарская компания Nobel Biocare или компания Bicon из США в случае, если их импланты на первых сроках не приживаются, производят бесплатную замену импланта на другой – более высокого уровня. При этом не прижившийся имплант забирают на исследование и выясняют, почему организм его отторг, нет ли скрытого брака. Такой подход я считаю наиболее приемлемым.

Пациенты всегда должны делать осознанный выбор и понимать, что они тоже разделяют ответственность. За здоровье отвечает и фирма, производящая имплант, и доктор, который выбрал эту фирму, и пациент, который выбирает доктора.

Эволюция имплантации показывает, в чем корень проблем, актуальных в наши дни. Самые первые операции проводились под лозунгом: «Никогда не уговаривай пациента на имплант». Пусть пациент сам очень захочет имплант и сам уговорит врача поставить его. Только тогда он будет разделять ответственность за свое здоровье вместе с врачом.

Фраза о том, что имплант выдерживает только вертикальную нагрузку, для стоматологов хрестоматийная, они все произносят ее пациенту скороговоркой, как заклинание, но почти никто из них не объясняет, за счет какой мышцы обеспечивается вертикальная нагрузка. Подозреваю, что многие стоматологи сами не знают, что это за нагрузка и откуда берется. А врач просто обязан рассказать, что у нас есть жевательные мышцы, которые работают только с зубами правильной анатомической формы, и вертикальная нагрузка возникает, когда мы жуем, не замкнув рот, а держа его приоткрытым и даже чавкая – так замыслила природа, которая не знает правил этикета, но зато все придумывает в соответствии с эргономикой и с целью максимального сохранения наших «механизмов» в рабочем состоянии.

Со временем про прикус совсем перестали говорить и перестали его добиваться перед тем, как ставить импланты. А на заре имплантации это было обязательным условием.

В последнее время в рекламе клиник, занимающихся имплантацией, пациентам обещают 10-летнюю гарантию (а должны бы давать ее на всю жизнь!), при этом не объясняют, что же будет, когда эти десять лет пройдут. И не снабжают никакими инструкциями, какие правила надо соблюдать, чтобы хотя бы за время гарантии с имплантом ничего не произошло.

Все перечисленные признаки показывают, насколько легче, неосмотрительнее и безответственнее стали обращаться с имплантами – как будто это рядовая стоматологическая процедура, не требующая от пациента особых усилий и особого поведения. На самом деле, когда мы с пациентом в ходе лечения обращаемся к имплантации, то сразу переходим на более высокий уровень требований.

Обязательные требования при установке имплантов:

1) предварительное восстановление идеального прикуса;

2) никакой инфекции во рту, что означает не только стерильность и герметичность при операции, но и соблюдение самим пациентом строгих правил гигиены при уходе за зубами;

3) вертикальное жевание, которое обеспечивается, только если все соседние с имплантом зубы имеют правильную анатомическую форму и он стоит в правильном зубном ряду.