Часть III
За порогом дома

В больницу, понятно, никто ходить не любит, но многих это место чем-то притягивает. С тех пор как вышел сериал «Скорая помощь», мы вынуждены признать, что события, происходящие в больницах, не много общего имеют с романтикой Шварцвальдской клиники, и все же большинство сериалов про врачей оставляют впечатление, что в итоге (чаще всего) все заканчивается хорошо. Вы, конечно, сами знаете, что это, к сожалению, не всегда так, и поскольку, как говорится, жизнь по сути и есть болезнь, заканчивающаяся смертью, мы в принципе ничего тут не можем изменить. Но совсем нехорошо, когда из-за пребывания в больнице болезнь усугубляется или же человек получает в дополнение новое заболевание и вынужден бороться с ним, а не с тем, от которого должен был в больнице вылечиться. Этот жуткий сценарий в стиле «хоррор» – настоящий клондайк для средств массовой информации, отсюда все эти бесчисленные репортажи, статьи и разоблачительные истории на тему приобретенных в больнице заболеваний.

Сам я, взявшись писать о недоброкачественной работе врачей, нахожусь в весьма щекотливой ситуации, потому что, во-первых, это область, в которой я не очень хорошо разбираюсь, а во-вторых, это может поставить под серьезную угрозу мир в нашем доме, ибо моя жена – хирург. Но именно поэтому я также знаю, что врачи, невзирая на все бесспорно имеющиеся недостатки в нашей системе здравоохранения, делают все, чтобы пациент уходил из клиники здоровым, и ничего иного не замышляют. Проблема скорее в другом человеческом факторе, который встречается как среди врачей, так и среди представителей других профессий, и хорошей иллюстрацией которому послужит следующая история.

До конца XIX столетия очень высока была смертность среди женщин сразу после родов. Это не давало покоя молодому австро-венгерскому врачу Игнацу Земмельвайсу, и он попытался докопаться до сути. С высоты сегодняшнего дня мы понимаем, откуда приходит беда, потому что знаем: жестокую родильную горячку ни в коем разе нельзя считать ударом судьбы, она имеет конкретные, очевидные причины. Дело в том, что раньше (да и теперь тоже) лечащий врач прощупывал матку изнутри, проверяя, полностью ли отделилась при родах плацента. Это важная процедура, и в ее необходимости молодой Земмельвайс не сомневался. Но он задал коллегам ключевой вопрос: «А не угодно ли вам будет тщательно помыть руки перед обследованием?»

Для нас это сегодня очень банальный, просто до смешного парадоксальный вопрос, правда? И как вы думаете, что медики XIX века ответили на это тривиальное требование? Молодого коллегу подняли на смех и подвергли издевкам, будто он высказал чуть ли не крамольное предположение, что врач может вызывать заболевание своим действием (или, точнее сказать, бездействием, не помыв руки). «Мы медики, мы лечим болезни, а не вызываем их!» – так они, должно быть, набросились на Игнаца. Предположение Земмельвайса было на самом деле совершенно несовместимо с тогдашними представлениями о происхождении болезней, поскольку в те времена верили, что инфекции возникают как бы «ниоткуда». Вы помните про эксперимент Луи Пастера и про «творение из ничего»? Именно в это и верили: болезни не передаются человеческой рукой, а возникают «просто так». А утверждение, что врачи сами оказываются причиной болезни, было просто немыслимо! Злые языки утверждают, что и сегодня еще встречаются главврачи, с той же самоуверенностью отказывающиеся от применения средств для дезинфекции рук; но, как говорится, не мне об этом судить. Несчастного Земмельвайса изгнали из августейшего круга и, говоря современным языком, всячески прессовали. Говорят даже, будто молодого доктора злонамеренно поместили в психиатрическую лечебницу, дабы положить конец его гнусным деяниям. Его заслуги были оценены по достоинству лишь намного позже, медицинское признание они получили лишь после смерти Земмельвайса, а его именем даже назвали психологический феномен: «рефлексом Земмельвайса» называют обстоятельства, когда научные инновации наказуются, а не признаются и почитаются. Что неудивительно, ведь в конечном итоге ученый, призывающий на основании своих новаторских открытий списать со счетов все, что признавалось ранее, ставит коллег, выдававших старые постулаты за истину, в идиотское положение. Даже ученые-естественники не особо это любят.

Земмельвайс был, разумеется, прав, предположив, что именно гигиена рук защитит рожениц. Его предположение стало не только вехой в санитарии, но и показательным примером того, как правильно обращать гипотезы в открытия. И это было, наверное, первое описание инфекции, являющейся следствием медицинского лечения, для которой есть специальный термин – «нозокомиальная инфекция» (запомните для следующей игры в скраббл: Nosokomeion – это по-гречески «больница», и потому в разговорной речи мы употребляем словосочетание «внутрибольничная инфекция»).

Пожалуй, на сегодняшний день немногие темы занимают медицинский мир больше, чем эти самые внутрибольничные инфекции, и не в последнюю очередь потому, что большинство из них связано с резистентностью к антибиотикам. Однако не все получаемые в больнице инфекционные болезни вызываются резистентными возбудителями, и тут существует еще одна проблема, с которой нам с вами надо разобраться, что, к сожалению, далеко не просто. Трудности начинаются уже с самого определения нозокомиальных инфекций. Например, когда у пациента неожиданно возникают симптомы инфекции, значит ли это автоматически, что он подцепил инфекцию именно в больнице? Конечно же нет, ведь есть же инкубационный период, то есть пациент мог заразиться задолго до того, как появились симптомы.

Но как же, черт возьми, в каждом единичном случае определить, откуда зараза и когда было заражение? Это на самом деле крайне сложно, и потому сошлись на следующем прагматичном подходе к решению. К счастью, инкубационные периоды обычно длятся пару дней, не больше, и болезнь чаще всего проявляется в течение 48 часов. Поэтому практикуемый и широко признанный подход таков: если пациент заболевает в течение первых двух дней после поступления, то это не нозокомиальная инфекция. Хотя, строго говоря, любое инфекционное заболевание, вызванное возбудителем болезни в ходе медицинского лечения, является нозокомиальной инфекцией, в сомнительных случаях отследить это невозможно.

Хорошо, но почему нозокомиальные инфекции вообще представляют собой проблему? Во-первых, потому что в больницах существуют риски, которых вне ее стен нет, или по крайней мере они не столь явно выражены. Все начинается с тривиальной констатации, что в больницу обычно попадает заболевший человек. Еще одно новаторское открытие, не так ли? Однако с точки зрения микробиологии это важно, поскольку быть больным часто означает иметь ослабленную иммунную систему, а с ней человека можно отнести к числу наших старых (иногда в прямом смысле этого слова) друзей – YOPI. Кроме того, в больницах проводят опасные в плане инфекционного риска процедуры. Например, ставят пациенту катетер или порт для внутривенного введения, который остается с пациентом на продолжительное время. Или проводят операцию в брюшной полости, удаляя, например, часть кишечника, потому что там засела опухоль. Это лишь пара примеров из многих возможных, но они позволяют разъяснить, почему в больницах повышенный инфекционный риск. Через артериальный или венозный катетер возникает доступ с поверхности кожи в кровеносную систему, из-за чего какой-нибудь кожный микроб, например уже упоминавшийся Staphylococcus aureus, до некоторых пор пребывавший в безвестности на поверхности кожи, прямо по игле находит путь в кровеносный сосуд. И там его больше не будет держать в узде кожная флора, и он может натворить бед. Распространение микроорганизмов в крови одновременно с выбросом токсинов называют сепсисом. Разговорное название сепсиса – «заражение крови» – здесь еще худо-бедно подойдет, но распространенное убеждение, будто темная линия, поднимающаяся при предполагаемом заражении крови, скажем, по руке, якобы сигнализирует о прогрессирующем заражении, и, когда линия достигает сердца, человек умирает, – это вообще чепуха.

Как бы то ни было, сепсис – это исключительно серьезная вещь, а наиболее частой причиной занесения микроорганизмов в кровеносные пути являются операции. Представьте себе, к примеру, ту же операцию на кишечнике: даже при тщательно проделанной работе вряд ли удастся избежать попадания в кровь желудочных микробов. Вот такая тут подлянка: пациент как бы сам себя заражает, то есть он инфицируется теми же микроорганизмами, которые сам в себе и носит в кишечнике или на коже. Поэтому при больших операциях раньше давали – да и теперь дают – антибиотик, служащий профилактической мерой для пресечения подобных инфекций. Но когда бактерии на антибиотик никак не реагируют, мы сталкиваемся с печально известным феноменом резистентных к антибиотикам микробов – а это уже катастрофа.

Мне нередко доводилось слышать от пациентов, что это они, то есть сами пациенты, резистентны к какому-либо антибиотику – еще одно заблуждение, с которым нам надо не спеша разобраться. Итак, резистентность по отношению к различным веществам (например, к антибиотикам) могут развивать бактерии, причем все по-разному. Проще, наверное, будет так это объяснить: предположим, вы заразились каким-то определенным штаммом бактерий. Ничего страшного, может, это воспаление миндалин или что-то в этом роде. При гнойной ангине в миндалинах таким образом обитают теперь тысячи бактериальных клеток, которые – как и мы, люди, – на первый взгляд все выглядят одинаково, но все-таки немного между собой различаются. Поскольку нас интересует лечение антибиотиками, то мы сейчас посмотрим, какими же противодействующими антибиотикам средствами обладают бактериальные клетки? А есть у них, например, в клеточных стенках маленькие переносчики, способные быстро выводить из клетки вредные вещества (такие как антибиотики). И подобных переносчиков у всех бактериальных клеток разное количество, как у людей бывает разное количество потовых желез; это вам для наглядного сравнения, чтобы вы лучше могли себе представить. Как и люди, которые с разной интенсивностью потеют (чем больше у человека потовых желез, тем сильнее он потеет), некоторые бактерии способны «выводить из себя» больше антибиотиков, если у них больше молекул-переносчиков. Этим бактериям повезло – они смогут выжить при нашествии смертоносных для них антибиотиков.

Пойдем дальше. Если исходить из того, что в среднем у большинства бактерий есть умеренное количество переносчиков, то лишь у некоторых немногочисленных бактерий их особенно много или, наоборот, крайне мало. Кстати, так же дело обстоит с большинством свойств у всех организмов (большинство людей среднего роста обладают средними способностями и так далее), поэтому подобное распределение называют «нормальным», а иногда, по ассоциации с графическим изображением кривой нормального распределения, – «колоколообразной кривой».

Теперь вернемся к вашему больному горлу и к куче бактерий на ваших миндалинах. Интересно, что будет, когда вам против гнойной ангины пропишут антибиотик. Если представить себе, что в первую очередь будут умерщвлены клетки с самым маленьким количеством молекул-переносчиков, в то время как молекулы с большим количеством переносчиков пострадают менее всего, то с вашей кучей бактерий произойдет следующее.

Вообще-то все ясно: более резистентные клетки (то есть те, в которых больше переносчиков) выживают намного дольше высокочувствительных бактерий – эти испускают дух уже через короткое время.

Но под конец уничтожаются все бактерии, в чем же тогда проблема? Проблема обнаруживается, если вы через пару дней, когда еще не все бактерии выведены из строя, почувствовали себя хорошо, боль в горле прошла, и вы решили прием антибиотика прекратить. И тогда произойдет следующее.

Микробы, которые через шесть дней еще живы, это те самые счастливчики с большим количеством переносчиков. Поскольку количество переносчиков закладывается генетически, то выжившие резистентные бактерии, начав снова размножаться, будут передавать это свойство своему потомству. В итоге у вас в миндалинах практически все бактерии окажутся резистентными. Такой процесс называют селекцией, и именно он, по крайней мере отчасти, виновен в неприятностях с резистентностью к антибиотикам. Если принять недостаточно антибиотика или подобрать неправильный препарат, то более резистентные микробы начнут усиленно размножаться, потому что они оказываются вне конкуренции. Увы, именно это в последние десятилетия часто происходило, и поэтому мы теперь везде находим довольно много резистентных к антибиотикам бактерий.

Вас теперь уже так просто с толку не сбить, ибо вы знаете, что одно только наличие резистентного возбудителя еще не катастрофа. Для развития инфекции должны быть выполнены и прочие условия: наличие пути заражения, контакт с достаточно большим числом микробов и, возможно, ослабленный иммунитет. Беда в том, что у находящегося в больнице тяжело больного пациента большинство этих условий присутствуют.

В связи с резистентностью к антибиотикам вам, вероятно, сразу придет в голову вышеупомянутый MRSA, то есть метициллинрезистентный золотистый стафилококк(МРЗС). Но между тем есть много других бактерий, иной раз доставляющих специалистам еще больше проблем. К ним относятся прежде всего грамотрицательные бактерии, которые в настоящий момент уже резистентны к двум или трем классам антибиотиков. Трудность со всеми этими возбудителями заключается в том, что их источник фактически никак не высушить. Как и Staphylococcus aureus, будучи частью кожной флоры пациента или обсуживающего персонала, перемещаются по больнице, так сказать, контрабандой – или, выражаясь иначе, в качестве «безбилетного пассажира», – так и грамотрицательные микробы как часть кишечной флоры каждого человека всегда тут как тут. Кроме того, в окружающей среде повсюду есть другие резистентные бактерии, и не только они.

А вот что может быть ключом к пониманию внутрибольничных инфекций, никак не связанных с резистентностью к антибиотикам. Пациенты с крайне ослабленным иммунитетом могут быть инфицированы микроорганизмами, которых нормальная иммунная система сдержала бы без особого труда. Таким пациентам особенно опасны грибковые инфекции, которые в принципе антибиотиками не лечатся, поскольку те действуют только против бактерий. И мы говорим опять-таки или о грибках, которых мы таскаем на себе (таких как Candida albicans), или именно о таких видах грибков, которые находятся везде, причем тут нужно припомнить наших старых знакомых – плесневых грибков. Вы ведь знаете: в воздухе помещений всегда есть споры плесени, для пациентов с ослабленным иммунитетом они представляют особый риск, особенно если споры настолько мелкие, что могут проникнуть глубоко в легкие. Если в таком случае иммунная система будет бездействовать, то споры грибков могут инфильтрировать легочную ткань, что для пациента заканчивается чаще всего смертельным исходом. Но еще раз подчеркну, что это относится к людям с исключительно слабой иммунной системой.

Итак, в общем и целом у нас имеются следующие выводы касательно нозокомиальных инфекций: чаще всего их вызывают либо возбудители, входящие в состав естественной микрофлоры человека, и пациент может заразиться через контакт с посетителями, обслуживающим персоналом или даже «от самого себя»; либо это возбудители, встречающиеся повсюду в окружающей среде, и встреча с ними неизбежна. Тогда дело осложняют сопутствующие обстоятельства самой больницы: пребывание большого числа больных с ослабленным иммунитетом в ограниченном пространстве. Беда приходит, если речь идет о микроорганизмах, которые трудно поддаются терапии, а это главным образом резистентные к антибиотикам бактерии и вообще все грибки.

Неужели с этим вообще ничего нельзя сделать? Отчего же, можно, и сейчас самое время для хороших новостей. Так, согласно одному исследованию, в период с 2011 по 2016 год в немецких больницах отмечено снижение доли нозокомиальных инфекций на 25 процентов. К тому же антибиотики у нас в настоящее время применяют все осмотрительнее, и в клиниках растет численность санитарного персонала. На этом мы, сделав круг, возвращаемся к началу главы – к поистине благословенному изобретению гигиены и к истории доктора Земмельвайса. Гигиена – это то самое оружие, тот самый острый меч, которым можно разрубить гордиев узел нозокомиальных инфекций. Потому что каждого обезвреженного гигиеническими мерами микроба в дальнейшем уже не придется травить антибиотиками. Признаюсь, сказано, ну, очень упрощенно и даже неуклюже, и это действительно так, ведь в конечном итоге гигиена пресекает инфекционные заболевания еще до того, как они возникают. Впрочем, что просто на словах, в действительности нередко оказывается сложной задачей.

Возьмем, к примеру, инфекции MRSA. Для предотвращения передачи инфекции наилучшим вариантом было бы вообще не пускать в больницы людей, являющихся бессимптомными носителями MRSA. Что касается пациентов, это еще можно себе представить, хотя и повлекло бы за собой необходимость проверять на MRSA каждого поступившего и на время его изолировать – в принципе осуществимо, но, увы, очень дорого. С персоналом возникают проблемы иного рода: полностью здоровых работников пришлось бы в случае необходимости отправлять в принудительный отпуск на время, пока в больнице не будут истреблены возбудители. Довольно затруднительно получается, потому что повлечет за собой хроническую недоукомплектованность клиник. И, наконец, нельзя же каждого пришедшего в больницу посетителя предварительно проверять на MRSA, да и полностью отказать людям в посещении, конечно, не решение.

Гораздо лучше пойти по пути последовательного соблюдения гигиены, прежде всего – гигиены рук. У нас при входах во все больницы и дома ухода для посетителей установлены диспенсеры дезинфекционных средств, и при входе в каждую палату тоже должен висеть диспенсер. В связи с этим, разумеется, необходима соответствующая разъяснительная работа: посетители должны понимать, что могут навредить пациентам, да и некоторым медсестрам и медбратьям не лишне напомнить, что дезинфекция рук важна не только для того, чтобы защитить себя от пациентов, но для защиты пациентов от микробов с рук персонала. В общем, опять история про старого доброго Земмельвайса.

Будет ли необходимость в дезинфекции всех поверхностей больницы, зависит от того, каким образом эти поверхности могут способствовать передаче возбудителей, поэтому специалисты еще обсуждают, какие именно меры стоит вводить. На самом деле из всего этого логично вытекает, что понимание разумного образа действий со стороны всех участников процесса принесет больше пользы, чем переизбыток дезинфекционных средств. Но это правило действует как в вопросах гигиены, так и во многих других вещах: нужны правильные меры, в правильное время и в правильном месте.

Наряду с санитарно-гигиеническими мерами есть еще целый список прочих пунктов в помощь снижению уровня нозокомиальных инфекций. Первым номером в нем значится разумное обращение с антибиотиками – это важнейшая мера по борьбе с резистентностью. Впрочем, недостаточно ограничивать область применения антибиотиков исключительно медициной; в животноводстве и в звероводстве используются массы этих веществ. Причем тех же, что используются для лечения людей! Никто на сегодняшний день не может точно оценить масштабы проблемы, но одно известно наверняка: если мы в будущем не сможем лечить бактериальные инфекции антибиотиками, перед нами встанет угроза скатиться в XIX век. Как хорошо, что мы теперь оказываем должное уважение Игнацу Земмельвайсу и его идеям по поводу гигиены. Кто знает, может, это вскоре снова станет жизненно необходимым…