Глава 24
История посредничества
Хирурги-трансплантологи называют себя посредниками между мертвыми, отдающими свои органы для пересадки, и живыми, которые эти органы получают. Так что историю развития трансплантологии можно назвать историей посредничества.
История посредничества началась в июне тысяча восемьсот девяносто четвертого года после покушения на президента Франции Сади Карно. После произнесения приветственной речи на Всемирной международной и колониальной выставке в Лионе его смертельно ранил ножом итальянский анархист Санте Казерио. Была повреждена воротная вена печени, самая крупная вена человеческого организма. Спустя несколько часов Карно скончался от кровотечения, которое врачи не могли остановить. В конце XIX века не умели надежно сшивать артерии и вены.
Смерть президента произвела сильное впечатление на студента-медика Алексиса Карреля и побудила его заняться разработкой методов сшивания кровеносных сосудов. В тысяча девятьсот втором году Каррель опубликовал свою первую статью, посвященную соединению поврежденных сосудов, которое врачи называют «сосудистым анастомозом». Карьера во Франции у Карреля не задалась, и потому он переехал в Соединенные Штаты и начал работать в физиологической лаборатории Халла при Чикагском университете. После того как Каррель «сделал себе имя», директор Института медицинских исследований Рокфеллера в Нью-Йорке Саймон Флекснер пригласил его к себе. В Нью-Йорке Каррель продолжил свои исследования по технике сшивания сосудов, а также занялся вопросами трансплантации органов. В тысяча девятьсот двенадцатом году Каррель получил Нобелевскую премию за свои работы по сосудистому соединению и трансплантации кровеносных сосудов и органов. Помимо сосудистых анастомозов Каррель занимался вопросами культивирования тканей, длительного сохранения изъятых из тела органов, пересадки кожи, заживления ран и многим другим, что имело прямое или косвенное отношение к трансплантации. Вообще-то Карреля можно было назвать «отцом трансплантологии», потому что именно он стоял у истоков этого направления и внес в него значительный вклад, если бы он не запятнал свою репутацию ученого сотрудничеством с нацистами.
В год начала Второй мировой войны Каррелю исполнилось шестьдесят пять лет. Он был полон сил и желал продолжать свои исследования, но в Институте Рокфеллера существовало жесткое правило – по достижении этого возраста сотрудники уходили на пенсию. Каррель возмутился тем, что его выставили из института, и уехал на родину. После того как Франция была оккупирована Германией, Каррель руководил в Париже Институтом по изучению проблем человека, который был основан при его активном участии. Евгенистические взгляды Карреля, которых он придерживался на протяжении всей своей жизни, были очень созвучны нацистской концепции расовой гигиены. Нельзя вычеркнуть из истории имя человека, сделавшего для науки столько, сколько сделал Каррель, и отмеченного Нобелевской премией, но лишний раз о нем стараются не вспоминать, а отцом трансплантологии считают советского ученого Юрия Вороного, который в 1933 году выполнил первую пересадку органа от человека к человеку. Впрочем, отцов у трансплантологии может набраться целая дюжина, поскольку каждый, кто внес какой-то значимый вклад в развитие этой юной науки, что-то да сделал первым.
Вороной приобщился к пересадкам органов на кафедре хирургии Киевского медицинского института, которой руководил профессор Евгений Черняховский, известный хирург, делавший экспериментальные пересадки почек на животных. Давайте вспомним, что в начале ХХ века метод гемодиализа еще не был разработан и пересадка почки была единственной перспективой лечения хронической почечной недостаточности. Именно поэтому те хирурги, которые интересовались трансплантацией, чаще всего начинали с почек. Другим перспективным направлением была пересадка яичников и яичек. Считалось, что половые органы, взятые у молодой особи, обладают общим омолаживающим действием. Органы для пересадки предполагалось брать не только у людей, но и у животных. В качестве наиболее подходящих доноров рассматривались шимпанзе, как наиболее близкий человеку биологический вид. Кстати говоря, несколько операций по пересадке почки шимпанзе человеку выполнил в шестидесятые годы ХХ века профессор Тулейнского университета Кит Реемтсма. Все они закончились плохо – большинство пациентов умерло в первые два месяца после операции и только одна молодая женщина прожила девять месяцев.
О совместимости органов на заре трансплантологии врачи не задумывались, потому что не имели понятия об иммунном ответе и прочих нюансах иммунологии. Историю этой науки принято отсчитывать от публикации известной статьи Луи Пастера о защите кур от холеры путем вакцинации, но на самом деле иммунология стала настоящей наукой лишь во второй половине ХХ века, когда получила теоретическую основу.
Можно сказать, что начало ХХ века было «золотой эпохой» трансплантологии. Хирургам казалось, что вся проблема заключается только в том, чтобы качественно сшить кровеносные сосуды, питающие орган, а также различные протоки, подходящие к органу или отходящие от него… Врачи, занимавшиеся экспериментальными пересадками органов, были наивны, как не родившиеся младенцы.
Кстати говоря, тема пересадки половых органов была настолько популярной в Советском Союзе в первой половине ХХ века, что нашла воплощение в литературе. Известный советский писатель Михаил Булгаков построил на пересадке человеческих яичек и гипофиза сюжет своей повести «Собачье сердце», в которой собака после пересадки ей человеческих гипофиза и яичек превращается в человека.
Вороной пересадил взятую у трупа почку двадцатишестилетней пациентке, которая пыталась покончить с собой, приняв хлорид ртути, что привело к развитию острой почечной недостаточности. Почка пересаживалась временно, не на ее анатомическое место, а на область бедра. После восстановления функции собственных почек пациентки Вороной планировал удалить пересаженную.
С технической точки зрения операция удалась, но с биологической – закончилась неудачно, потому что пересаженная почка не справилась со своей задачей и пациентка умерла. Почка и не могла справиться, потому что была взята только через шесть часов после смерти донора, тело которого все это время находилось в обычных условиях. По сути это была уже мертвая почка.
Единственным органом, который получалось пересаживать без проблем, в течение длительного времени оставалась кожа. Но пересадки кожи оказывались успешными только в тех случаях, когда донором и реципиентом был один и тот же человек. Такие операции, как было сказано выше, делались еще в Древней Индии. А вот все попытки пересадки кожи от другого человека заканчивались неудачно – чужая кожа не приживалась на новом месте.
В годы Второй мировой войны проблема пересадки кожи приобрела особую актуальность. Совет по медицинским исследованиям поручил биологу Питеру Медавару, работавшему в Оксфорде, найти причину отторжения чужих кожных трансплантатов. Медавар справился с поставленной задачей. Он создал теорию трансплантационного иммунитета и открыл явление приобретенной иммунологической толерантности, при котором иммунные клетки организма не воспринимают чужие клетки как врага, с которым надо бороться. За открытие приобретенной иммунологической толерантности Медавар получил Нобелевскую премию.
Работы Медавара положили конец наивной золотой эпохе. Стало ясно, что не всякий орган годится для пересадки конкретному пациенту и что даже пересадка наиболее подходящего по параметрам совместимости органа требует постоянного подавления иммунного ответа в организме реципиента, иначе возникнет отторжение.
В середине ХХ века в трансплантологии произошло два знаменательных события.
В 1951 году советский хирург Владимир Демихов пересадил донорские сердце и легкие собаке, которая после операции прожила неделю и умерла из-за повреждения гортани, случайно произошедшего во время операции, а не вследствие нарушения функций пересаженных органов.
Тремя годами позже американский хирург Джозеф Мюррей пересадил двадцатитрехлетнему пациенту с почечной недостаточностью почку, взятую у его брата-близнеца. Отторжения не произошло. После операции пациент прожил девять (!) лет, иначе говоря, это была полностью успешная операция, первая удавшаяся пересадка органа от человека к человеку. Она имела не только практическое, но и политическое, если так можно выразиться, значение. Дело в том, что к середине ХХ века былой энтузиазм сошел на нет и многие врачи стали считать пересадку органов еще одной мечтой человечества, которой не суждено сбыться. А Мюррей эту мечту осуществил, правда, не на все 100 %, потому что успешная пересадка органа от брата-близнеца не решала проблему целиком. Далеко не у каждого человека есть близнец, и не каждый близнец согласится отдать свой орган. Но в тысяча девятьсот пятьдесят девятом году была осуществлена «неродственная» пересадка почки, взятой от трупа, а для подавления иммунитета использовалось интенсивное облучение тела. Пациент прожил много лет после операции. В том же году почка от умершего неродственного донора была пересажена в Великобритании. Произвел пересадку уролог из Лидса Питер Рапер. Для подавления иммунитета использовался циклофосфамид. После операции пациент прожил восемь месяцев и умер не от почечной недостаточности, а от вирусной инфекции.
Одно достижение сменяло другое, но десятилетняя статистика, в которой были отражены результаты более двухсот операций по пересадке почки, оказалась довольно печальной. Из тех, кто получил орган от родственных доноров, умерло 52 %, а из тех, кому пересадили чужую почку, – 81 %. Джозеф Мюррей сказал по этому поводу следующее: «Несмотря на то что определенные успехи достигнуты, остаются серьезные сомнения в отношении окончательной судьбы наших пациентов, и это необходимо учитывать. Трансплантация почки все еще остается экспериментальной операцией и не может пока считаться признанным методом лечения».
На результатах неродственных трансплантаций сказывалось и отсутствие относительно безопасных средств для снижения иммунного ответа организма. Образно говоря, в пятидесятые годы врачи рубили топором там, где следовало действовать скальпелем. Но в шестидесятые годы ситуация изменилась в лучшую сторону. Профессор Калифорнийского университета Уиллард Гудвин начал использовать с этой целью кортикостероиды. За кортикостероидами последовали меркаптопурин и азатиоприн. Результаты их применения оказались обнадеживающими. Большинство пациентов с донорской почкой жили дольше года, а именно этот срок Джозеф Мюррей установил в качестве критерия успешности проведенной трансплантации. А профессор Колорадского университета Томас Старзл, тот самый, который произвел первую в истории и первую успешную пересадки печени, предложил метод двойной терапии с одновременным использованием преднизолона и азатиоприна.
Шестидесятые стали периодом расширения возможностей трансплантологии. В тысяча шестьдесят третьем году Томас Старзл провел первую в истории пересадку печени, которая, к сожалению, завершилась неудачно. Но спустя четыре года Старзл сделал успешную пересадку печени, а профессор Кейптаунского университета Кристиан Барнард пересадил сердце погибшей в автокатастрофе молодой женщины пятидесятичетырехлетнему мужчине, который умер через восемнадцать дней после операции от двусторонней пневмонии, а не от каких-то сердечных проблем. Второй пациент Барнарда с пересаженным сердцем прожил уже девятнадцать месяцев, что вдохновило других хирургов на проведение операций по пересадке сердца.
А вот с пересадкой легких дело обстояло хуже. Попытки, предпринимаемые в шестидесятых и семидесятых годах, заканчивались неудачно. Только в тысяча восемьдесят третьем году профессор Торонтского университета Джоэл Купер провел первую успешную трансплантацию легкого у пациента с фиброзом легких. Спустя три года Купер успешно провел двойную пересадку легкого пациентке с эмфиземой.
«Нам осталось освоить пересадку головного мозга, и на этом можно будет поставить точку», – шутят трансплантологи.
Однако развитие трансплантологии состоит не только в разработке и освоении методов операций. Проблемой номер один в современной трансплантологии стала проблема выращивания органов для пересадки из стволовых клеток пациента. Стволовые клетки – это незрелые клетки, которые способны становиться любой клеткой организма. Их можно брать из красного костного мозга. «Собственный» орган, который не будет вызывать иммунного ответа, – это наилучший вариант для трансплантации. Но проблема в том, что вне организма пока что не получается вырастить орган. Можно выращивать только культуры клеток, но между культурой и органом – огромная разница. Правда, можно взять от донора «каркас», основу органа, убить в нем все живые клетки и заполнить его собственными клетками реципиента. Работы в этом направлении ведутся, но достоверных результатов пока еще нет.
Что же касается пересадки головного мозга, то не спешите считать ее чистой фантастикой. Мы живем в ХXI веке, когда фантастика становится реальностью.
РЕЗЮМЕ. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ В НАШИ ДНИ СТАЛА ПРИВЫЧНЫМ ДЕЛОМ, И ТРУДНО ПРЕДСТАВИТЬ, ЧТО СТО ЛЕТ НАЗАД ОБ ЭТОМ УПОМИНАЛОСЬ ТОЛЬКО В ФАНТАСТИЧЕСКИХ ПРОИЗВЕДЕНИЯХ.
