18.0 Болезнь Шагаса

Обычно, когда мы рассказываем историю изучения какой-то болезни, эта история может растянуться на сотни, если не на тысячи задокументированных лет (как это было, например, с малярией). Иногда, когда мы говорим о редком генетическом заболевании, все наоборот, быстро и камерно – находится человек, который открывает болезнь: три, пять, десять пациентов (синдром Лея, синдром Ангельмана). Да и неврологические заболевания таковы: Туретт описал несколько случаев, Паркинсон, Шарко и Мари, одновременно с ними Тут… Но в истории медицины есть один случай, когда и возбудитель заболевания, и его полный жизненный цикл, и все переносчики, и сама болезнь были описаны одним-единственным человеком. Действительно – история достойна не только книги рекордов Гиннеса, но и Нобелевской премии, которая к тому времени уже достаточно давно вручалась. Однако – не судьба. Но тем не менее, история открытия и изучения этиологии этой болезни – это история жизни одного-единственного врача. Дальше – только история борьбы с ней. Но – обо всем по порядку.

Прежде чем мы начнем говорить о несостоявшемся первом бразильском лауреате Нобелевской премии, нужно договориться о том, как мы будем его называть. Дело в том, что болезнь, им открытая и в его честь названная, в русскоязычной медицинской литературе чаще всего называется болезнью Шагаса. Но наш герой – бразилец. И на португальском языке Chagas произносится как Шагаш. Поэтому в нашей статье речь пойдет о родившемся 9 июля 1879 года в городе Оливейра в Бразилии Карлуше Жустиниану Рибейру Шагаше.

Предки Шагаша прибыли в Бразилию из Португалии еще в середине XVI века. Бразилия – страна кофе, и кофейные плантаторы там были весьма успешны, в том числе и отец нашего героя, Жозе Жустиниану дас Шагаш. Правда, богатство и успешность никак не гарантирует долгой жизни. Отец Карлуша умер, когда мальчику было всего четыре года, и дальше его воспитывали иезуиты.

Впрочем, семья оказала влияние на его выбор профессии: дядя-врач сагитировал поступать в медицинский институт в Рио. Его-то Шагаш и окончил в 1902 году. Дальше молодому специалисту повезло: он стал работать в Институте сывороточной медицины, у ведущего паразитолога и микробиолога страны, директора института Освальду Круза (потом институт получит его имя).

Именно Круз стал руководителем диссертации Шагаша, которая была посвящена гематологическим аспектам малярии. В 1903 году Карлуш стал специалистом со степенью и отправился в портовую администрацию города Сантус, чтобы бороться с темой своей научной работы. Шагаш сосредоточился на борьбе с переносчиками малярии – комарами, предложив опрыскивать инсектицидами рабочие кварталы. Метода Шагаша оказалась действенной, заболеваемость заметно снизилась, и этот способ стали использовать по всей Бразилии.

С 1906 года Шагаш – постоянный сотрудник Института сывороточной медицины, и начинает ездить по стране, бороться с малярией. Но комарами и плазмодиями молодой ученый не ограничивался, и в 1909 году во время длительной командировки в район реки Сан-Франсиску обратил внимание, что местных жителей «едят» не только комары, но и клопы.

В триатомовом клопе («целующийся жук») Шагаш обнаружил неизвестный ранее вид простейших – трипаносому, которую он назвал в честь своего босса и научного руководителя – Освалда Круза. Шагаш сразу же проверил, что будет, если клоп укусит обезьяну. Trypanosoma cruzi прекрасно передается животному и вызывает симптомы: лихорадку, увеличение лимфатических узлов, а затем – увеличение желудочков сердца и сердечную недостаточность. Обследовав местное население, Шагаш нашел все эти симптомы и у бедных бразильцев.

В результате в 1909 году вышла его статья «Nova tripanozomiaze humana: Estudos sobre a morfolojia e o ciclo evolutivo do Schizotrypanum cruzi n. gen., n. sp., ajente etiolojico de nova entidade morbida do homem», в которой Шагаш единолично полностью и целиком описал неизвестную ранее болезнь – от возбудителя и пути передачи до клинической картины, симптомов и эпидемиологии. Это – уникальный случай в истории медицины: до 1909 года человечество не знало о существовании мощного заболевания, постоянно уносящего тысячи человек в год, а после одной единственной статьи одного-единственного человека стало знать о болезни практически все – кроме того, как ее лечить.

Кстати, ближайший родственник Trypanosoma cruzi, Trypanosoma brucei, тоже хорошо известен медикам: этого паразита переносит муха це-це и вызывает он сонную болезнь, но о ней – в следующей книге…

Болезнь же Шагаса (Шагаша) трудно назвать редкой и сейчас: в Латинской Америке очень много стран, в которых она распространена. В одной только Мексике ею болеют чуть меньше двух миллионов людей в год, и несмотря на некоторые успехи в борьбе с острой и хронической формами болезни, она продолжает уносить тысячи и тысячи жизней. Но об этом – чуть позже.

Сам же Шагаш благодаря своей статье стал очень известным бразильцем. После смерти патрона, в 1917 году, он возглавил институт, ставший Институтом Круза, Шагаса дважды номинировали на «нобеля» по физиологии или медицине: в 1913 и в 1921 годах, но в первом случае его обошел первооткрыватель анафилактического шока Шарль Рише, а в 1921 году премию решили вообще не присуждать (правда, в Бразилии принято считать, что Шагаша «засудили» по политическим соображениям – что вполне может быть).

Тем не менее, отсутствие премии не мешало нашему герою быть чтимым в стране и уважаемым в науке. В гостях у Шагаша был даже сам Альберт Эйнштейн. В 1912 году он получил очень престижную премию имени Фрица Шаудина, одного из первооткрывателей бледной трепонемы, скончавшегося в 1906 году. Это было своеобразное соревнование на лучшую работу, посвященную простейшим, в котором участвовали такие звезды мировой микробиологии, как Поль Эрлих и Эмиль Ру (читайте главу про дифтерию), Илья Мечников, Шарль Лаверан (см. малярию), сэр Уильям Лейшман (есть такое заболевание, лейшманиоз) и Шарль Николь (читайте про тиф). Из этих титанов только Лейшман и Ру не получили к тому времени или не получат вскорости (Николь) свои «нобелевки» – а Шагаш их обошел.

Среди других открытий нашего героя – впервые описанный им род паразитических грибков Pneumocystis, позже признанный возбудителем пневмоцистной пневмонии, заболевания, убивающего при сниженном иммунитете – например, в случае онкологических заболеваний или СПИДа.

Увы, Карлуш Шагаш прожил всего 55 лет, скончавшись от обширного инфаркта. Он оставил двух сыновей, тоже ставших известными учеными. Старший, Эвандро Шагаш, прожил всего 35 лет, но успел стать известным специалистом в области тропической медицины, а младший, Карлуш Шагаш Филью, прожил 90, стал известным нейрофизиологом, изучавшим нейрональную активность электрических рыб и даже был главой Папской академии наук.

Впрочем, в одной латиноамериканской стране болезнь Шагаса называется немного иначе: болезнь Шагаса-Мацца. Дело в том, что в Аргентине эту болезнь изучал другой человек, без рассказа о котором глава будет неполной.

Сальвадор Мацца родился в небольшом городке Рауш недалеко от Буэнос-Айреса в 1886 году в семье эмигрантов с Сицилии. Так что сицилийский темперамент хорошо сочетался в нем с темпераментом аргентинцев. Мацца окончил Университет Буэнос-Айреса и занялся практической медициной: сразу же по выпуску из alma mater он получил пост инспектора здравоохранения всей провинции Буэнос-Айрес. А когда началась Первая мировая война, аргентинская армия отправила его в Европу – изучать эпидемии в армии Германии и Австро-Венгрии. Насколько успешным было это изучение, не знаем и не скажем, но именно там произошла одна из самых важных встреч в жизни итало-аргентинца. В действующей армии командированный из Аргентины Мацца познакомился и подружился с командированным из Бразилии Шагашем, к тому времени уже увеянным славой. После войны, когда Мацца стал главой университетской больницы в Буэнос-Айресе, у него состоялась еще одна знаковая встреча во время очередной командировки во Францию – с знаменитым Шарлем Николем, получившим Нобелевскую премию за то, что он открыл вектор (животное-переносчика) брюшного тифа. Инициатива Шагаса и опыт Николя позволили Мацце провести в 1926 году исследования в Аргентине и подтвердить все выводы Шагаса уже на материале родной страны.

Нужно сказать, что на самом деле, в Латинской Америке заболевание существовало за многие тысячи лет до того, как она стала Латинской. В 2004 году в журнале «Proceedings of National Academy of Science» появилась статья с результатами исследований 283 мумифицированных тел, найденных на территории северной части Чили и южной части Перу. Некоторым из этих мумий было не менее 9000 лет. Проведенная полимеразная цепная реакция на кусочек из 300 «букв генетического кода» – характерной для трепаносомы Круза последовательности нуклеотидов дала положительный результат для 115 останков. То есть 41 процент древних жителей Южной Америки болел болезнью Шагаса. Точнее – был инфицирован ее возбудителем – от чего умерли эти люди, вряд ли узнает даже опытный патологоанатом (по крайней мере, во всех случаях).

Конечно, мы не можем сказать, как протекала болезнь у этих несчастных (а может быть и счастливых, кто знает?) людей. Но, исходя из этой и других находок, палеопаразитологи делают вывод, что болезнь Шагаса появилась именно здесь, в Андах: когда примерно чуть более девяти тысяч лет назад люди причудливой культуры Чинчорро, авторы древнейших мумий в истории человечества, осели в Перу и на севере Чили, они встретились с трепаносомой Круза и та нашла себе новых хозяев.

И судя по всему, нам известен минимум один клинический случай болезни еще до открытия этого заболевания: молодой двадцатишестилетний европеец участвовал в кругосветном плавании и записал в своем дневнике 25 марта 1835 года: «Этой ночью я пережил атаку (иначе и не скажешь) Бенчуки (вид рода Reduvius [сейчас этот род клопов-хищников из семейства Reduviidae называется Zelus – прим. авт.]), великого черного клопа пампасов. Это самое отвратительное ощущение – чувствовать, как мягкие бескрылые насекомые в дюйм длиной ползают по твоему телу. Перед тем, как насосаться крови они довольно тонкие, но после того, как они напьются, они разбухают от крови и их легко раздавить. Я находил их в северной части Чили и Перу. В Икике я поймал одного «пустого». Когда его помещали на столе, он, даже будучи в окружении людей смело атаковал подставленный палец, если ему позволить. Боли от укуса не было – и всего за десять минут клоп раздувался из палочки в шарообразную форму».

Наверное, по естественноиспытательскому тону дневника и по географическим маркерам вы уже догадались и о судне, на котором вел этот человек свои записи, и о том, кем он был. Да, вы правы, судя по всему, в Европу болезнь Шагаса на корабле «Бигль» привез Чарльз Дарвин. По крайней мере, неврологические и гастроэнтерологические симптомы, характерные для болезни Шагаса создатель теории эволюции испытывал потом всю жизнь.

Конечно, возникает вопрос – неужели до Шагаса никто из врачей не замечал симптомов такой распространенной болезни? Конечно же, замечали. Как минимум в двух книгах португальских медиков XVIII века мы можем встретить описания схожих заболеваний – в книге 1707 года, изданной врачом Диасом Пиментой (1661–1715) и – самое четкое описание – в труде врача Луиша Гомеша Феррейры (1686–1764). Описывал некоторые симптомы в 1842 году и датский врач Теодоро Ланггаард (1813–1884), эмигрировавший в Бразилию. Но только в конце XIX-начале XX веков медицина дошла до понимания сути болезней, и стал возможен уникальный подвиг Шагаша.

Что же из себя представляет эта болезнь сейчас? Можно ли считать «шагаса» побежденным?

Увы, еще далеко нет. В среднем, в мире болезнью Шагаса болеет от 6 до 7 миллионов человек. В основном – в Мексике, Центральной и Южной Америке. Есть более точные данные: в 2017 году в авторитетнейшем медицинском журнале Lancet опубликовали отчет по 310 типам болезней и травм: Global Burden of Disease Study 2015. Так вот, на тот самый 2015 год «шагасом» болело 6,6 миллионов человек и умерло 8000.

Удивительно, но при таких масштабах ВОЗ все равно включает это заболевание в список 13 самых «заброшенных» тропических недугов. Действительно, внимания «шагасу» уделяется мало. А ведь заболеть им – сомнительное удовольствие.

Первая стадия болезни проходит бессимптомно или почти без симптомов: ну зудит укус или чешется, ну распухли лимфоузлы – подумаешь! Иногда встречается шагома – припухлость на месте укуса, которая превращается в узелок. Впрочем, бывает острая фаза и с симптомами – головная боль, понос, жар, мышечные боли. Самый характерный симптом – это симптом, описанный аргентинским врачом Сесилио Феликсом Романьи (1899–1997), который изучал тропические болезни в Аргентине в 1930–1960 годах. Он заметил, что у заболевших болезнью Шагаса часто случается воспалительный отек века – одного или сразу двух. Это возникает, когда трепаносома выходит через коньюктиву.

В принципе, если повезет, и вы вошли в число 60–70 процентов счастливчиков, то через два-три месяца болезнь перейдет в хроническую бессимптомную фазу. А если нет – то симптомы будут развиваться медленно, десятилетиями. Но в итоге это приводит к неврологическим симптомам, увеличению желудочков сердца (около 30 % заболевших, и в конце концов дело доходит до сердечной недостаточности), к увеличению толстой кишки (10 % заболевших).

Вакцины от заболевания до сих пор нет, антибиотики от паразита предсказуемо не помогают. Поэтому прибегают к антипаразитической химиотерапии. Раньше основным препаратом был нифуртимокс, который применяется и при сонной болезни. Но этот препарат сам достаточно ядовит и приводит к сильным побочным эффектам: потеря веса, головная боль, сильная боль в животе… Приятного мало, поэтому сейчас к нифуртимоксу прибегают тогда, когда не помогает бензиндазол – препарат нового поколения с умеренными побочными эффектами. Сейчас именно бензиндазол стал так называемым препаратом первой линии в борьбе с болезнью Шагаса. Но увы – даже все вместе взятые лекарства достаточно эффективны только в ранней (острой) стадии болезни – детей медикаменты вылечивают в 90 % случаев, взрослых – в 60–85 %. В случае хронической стадии все хуже: препараты более-менее помогают только детям до 12 лет. Впрочем, взрослым тоже можно давать бензиндазол – он хотя бы снизит вероятность сердечной недостаточности.

Поэтому если вы отправляетесь в Южную Америку, будьте внимательны с местными жуками – они не так безобидны, как могут показаться на первый взгляд. Чарльз Дарвин подтвердит.

Chagas C (1909a). «Neue Trypanosomen». Vorläufige Mitteilung. Arch. Schiff. Tropenhyg. 13: 120–122.

Chagas C (1909b). «Nova tripanozomiase humana: Estudos sobre a morfolojia e o ciclo evolutivo do Schizotrypanum cruzi n. gen., n. sp., ajente etiolojico de nova entidade morbida do homem». Mem Inst Oswaldo Cruz. 1 (2): 159. doi:10.1590/S0074-02761909000200008.

Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015

GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators Lancet. 2016 Oct 8; 388(10053): 1545–1602.

doi: 10.1016/S0140-6736(16)31678-6