4. Виды психотерапевтических курсов

Необходимо учитывать, что структура организации психотерапевтического курса существенно меняется в зависимости от условий, в которых проходит терапия, – амбулаторный ли это прием или лечение в стационаре.

А. Психотерапевтический курс в условиях амбулаторного приема

Психотерапия в амбулаторных условиях является на данный момент самой востребованной психотерапевтической услугой. Это связано с тем, что пациенты с пограничными психическими расстройствами, а тем более с дезадаптацией, еще не достигающей клинического уровня, обычно не готовы на длительный срок выпадать из социальной жизни, а именно этим для них обернулась бы госпитализация в стационар.

Проведение психотерапевтического курса амбулаторно имеет ряд преимуществ. Во-первых, пациент, продолжая обычное социальное функционирование, не получает статуса «больного» и не нарушает привычные ему жизненные стереотипы. Во-вторых, находясь в своей обычной среде, пациент получает возможность отрабатывать осваиваемые психотерапевтические техники in viva, приспосабливая их под нюансы текущих ситуаций, и в случае возникающих трудностей получать необходимые инструкции от врача. В-третьих, об эффективности лечения можно судить только по тому, насколько пациент оказывается адаптирован к своей «естественной среде», в которой ему и предстоит жить в дальнейшем (в случае стационарного лечения определить это достаточно трудно, а в случае амбулаторного приема это вполне очевидно).

Однако есть у амбулаторной психотерапевтической помощи и свои недостатки. Безусловным слабым местом амбулаторного лечения являются случаи, когда пациент находится в острой психотравмирующей ситуации, возможности адаптации к которой минимальны (ситуации с реальной угрозой для жизни и здоровья, ситуации оказания на пациента сильного социального давления значимыми персонами, суицидоопасные ситуации). Кроме того, есть и существенная организационная трудность. Человек погружен в свои заботы, у него много повседневных дел, могут возникать ситуации, когда он вынужден перенести встречу с психотерапевтом или не успевает выполнить «домашнее задание». В стационаре такие случаи исключены – добираться до врача не нужно, никаких планов, кроме медицинских назначений, у пациента в распорядке дня нет, да и для «домашнего задания» уйма свободного времени.

При проведении индивидуального курса в амбулаторных условиях каждая психотерапевтическая «сессия» посвящается одному значимому психическому механизму либо целому аспекту поведения. В ходе сессии врач собирает информацию об особенностях работы этого механизма у данного конкретного пациента. Затем психотерапевт сам поясняет рассматриваемый психический механизм (его действие, роль в развитии «симптомов»), а также существующие возможности его коррекции. Это можно назвать теоретической частью «сессии». На практической части «сессии» психотерапевт излагает одну или несколько соответствующих техник и помогает пациенту освоить необходимые навыки, которые репетируются прямо в ходе занятия. Количество осваиваемых техник определяется интеллектуально-мнестическими способностями пациента, а также его состоянием. В СПП обычным является объяснение одной, максимум 2–3 техник. Далее пациент получает «домашнее задание» и пояснения по его выполнению.

Рациональная структура индивидуального курса подразумевает то, что первые сессии будут посвящены техникам, которые дают максимально быстрый эффект в смысле улучшения субъективного самочувствия. Этот быстрый результат повышает мотивацию и заинтересованность пациента дальнейшими, более сложными темами.

В качестве базового индивидуального курса может быть использована следующая последовательность сеансов (это принципиальная схема, которая варьируется в зависимости от целого перечня самых разных факторов).

0. Вводное занятие

1. Первая сессия

Психический механизм: «Мышечное напряжение».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Напряжение через расслабление».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Напряжение через растяжение».

· Бланк самоотчета: дневник выполнения упражнения «Напряжение – расслабление».

· Домашнее задание: ежедневное, в течение 10 дней, 3-5-разовое выполнение основного упражнения и 1 раз – дополнительного.

2. Вторая сессия

Психический механизм: «Дыхание».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Дыхание на 10 счетов».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Дыхание с удлиненными фазами».

· Бланк самоотчета: дневник выполнения упражнения «Дыхание на 10 счетов».

· Домашнее задание: ежедневное, в течение 10 дней, 3-5-разовое выполнение основного и дополнительного упражнений.

3. Третья сессия

Психический механизм: «Вегетативные реакции».

. Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Систематическая десенсибилизация».

. Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Предписанная эмоция».

. Бланк самоотчета: дневник выполнения упражнения «Систематическая десенсибилизация и предписанная эмоция».

. Домашнее задание: выполнение основного и дополнительного упражнений пять дней трижды в день.

4. Четвертая сессия

Психический механизм: «Вегетативные реакции».

. Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Парадоксальная самоинструкция».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Гнев – страх».

· Бланк самоотчета: «Дневник применения ситуативных техник «Ситуация – реакция – примененная техника – результат».

· Домашнее задание: выполнение основного и дополнительного упражнений каждый раз при срабатывании дезадаптивного стереотипа.

5. Пятая сессия

Психический механизм: «Механизмы перцепции».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Переключение во внешнее».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Чувство ранее не виденного».

· Бланк самоотчета: дневник выполнения упражнения «Переключение во внешнее».

6. Шестая сессия

Психический механизм: «Механизмы перцепции».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Расширение пространства».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Шаг в будущее».

· Бланк самоотчета: дневник выполнения упражнения «Расширение пространства».

· Домашнее задание: ежедневное, в течение 10 дней, 2-3-разовое выполнение основного и дополнительного упражнений.

7. Седьмая сессия

Психический механизм: «Апперцепция».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Переозначивание».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Прямое переименование».

· Бланк самоотчета: дневник применения ситуативных техник «Ситуация – реакция – примененная техника – результат».

8. Восьмая сессия

Психический механизм: «Тормозное поведение».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Реакция на провокацию».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Торможение ошибок восприятия».

· Бланк самоотчета: дневник применения ситуативных техник «Ситуация – реакция – примененная техника – результат» и бланк «Ошибки восприятия».

9. Девятая сессия

Психический механизм: «Прогнозирование».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Прогноз – планирование».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Альтернативные прогнозы».

· Бланк самоотчета: бланк «Прогноз – планирование».

10. Десятая сессия

Психический механизм: «Требование».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Требование – принятие».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Коррекция категорических высказываний».

· Бланк самоотчета: бланк «Требование – принятие».

· Домашнее задание: выполнение основного и дополнительного упражнений каждый раз при срабатывании дезадаптивного стереотипа.

11. Практикум

Занятие с психотерапевтом в индивидуально-стрессовых условиях.

· Отработка новых поведенческих стратегий в индивидуально-стрессовых условиях.

· Анализ результатов использования изученных прежде психотерапевтических техник в индивидуально стрессовых условиях.

· Формирование новых «модулей» в «картине».

12. Одиннадцатая сессия

Психический механизм: «Объяснение».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Объяснение – констатация».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Альтернативные объяснения».

· Бланк самоотчета: бланк «Объяснение – констатация».

13. Двенадцатая сессия

Психический механизм: «Ролевые отношения».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Идентификация – идентичность».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Доминанта на собеседнике».

14. Заключительное занятие

Содержание сессий может варьироваться в зависимости от ситуации и личностных особенностей пациентов. Например, при терапии лиц с истероидными чертами личности необходимо больше времени уделить поведению тела, перцепции, апперцептивному поведению (и, соответственно, поставить соответствующие занятия в начале курса). В случае же работы с пациентом, у которого отмечается шизоидный склад личности, после работы с поведением тела необходимо как можно быстрее переходить к речевому поведению (прогнозы, требования, объяснения). Освоение психотерапевтических практик всегда лучше начинать с упражнения на расслабление через напряжение, а комбинацию методов необходимо варьировать, подстраиваясь под пациента. Всегда лучше изучать на сессии ту технику, способную ответить на возникающие вопросы пациента или если возникла некая трудность, которая укоренена в соответствующем психическом механизме и может быть разрешена с помощью соответствующей психотерапевтической техники.

Б. Психотерапевтический курс в условиях стационарного лечения

Психотерапия в условиях стационара позволяет изолировать пациента от существующей психотравмирующей ситуации и возможных негативных социальных влияний. Пациент получает возможность в относительно «тепличных условиях» освоить все психотерапевтические техники и полностью подготовиться к столкновению с индивидуально-стрессовыми обстоятельствами⁹⁵³.

В условиях стационара психотерапевтическое лечение складывается из трех этапов.

На первом этапе, в процессе «вводного занятия», проводимого в индивидуальной форме, решается несколько принципиально важных задач: необходимо установить доверительный контакт с больным и оценить его поведение в содержательном, функциональном и структурном ракурсах. Далее психотерапевт раскрывает пациенту специфику его невротического расстройства, причины формирования его невроза и указывает на ту роль, которую в этом процессе сыграл сам пациент.

Пациент должен уяснить несколько положений, которые становятся основополагающими в процессе дальнейшего психотерапевтического лечения:

· он должен знать, что его психологические проблемы разрешимы при условии точного следования предписаниям психотерапевта;

· он должен осознавать меру своей ответственности за возникновение и сохранение у него невротической симптоматики;

· он должен понимать, в чем состоит суть психотерапевтического лечения, а также каковы обязанности и роли в этом процессе пациента и психотерапевта;

· совместно с психотерапевтом должны быть сформулированы цели лечения и намечены сроки их достижения.

Второй этап психотерапевтического лечения состоит в освоении пациентом психотерапевтических приемов, способствующих редукции дезадаптивных динамических стереотипов и выработке новых. Пациенты осваивают основные психические механизмы и психотерапевтические техники воздействия на них. Второй этап проходит в форме групповой работы, что экономит время и увеличивает «пропускную способность». Особенностью этих групп являются их «открытость» (то есть пациент может приступить к занятиям сразу же после первого собеседования с психотерапевтом), а также сочетание элементов как собственно групповой работы, так и тренинга.

Групповые сеансы проводятся в форме «семинаров» и последующих «практикумов». Семинар представляет собой «убедительное наставление» психотерапевта, который, используя яркие образы, рассказывает о клинических случаях, чтобы продемонстрировать пациентам негативные последствия неадекватного поведения и таким образом мотивировать пациентов на самостоятельную работу по использованию осваиваемых психотерапевтических техник. Психотерапевт также обосновывает необходимость изменить иррациональные поведенческие стратегии пациентов, доказывает, что у них есть возможность вернуться к нормальному существованию, после чего излагает психологический механизм, которому посвящено настоящее занятие.

Далее происходит обсуждение в группе, которое призвано подтвердить высказывания психотерапевта. В процессе обсуждения пациенты утверждаются в общности стоящих перед ними проблем и эффективности предлагаемых им методов психотерапии. Во время практической части групповой работы осваивается та или иная психотерапевтическая техника.

В заключение психотерапевт инструктирует пациентов о правилах и временных параметрах использования данного психотерапевтического упражнения, а также диктует форму самоотчетов по данному занятию. Последовательность изложения психологических механизмов и психотерапевтических техник может быть такой же, как и при проведении индивидуального амбулаторного курса. Количество групповых сеансов, как правило, не превышает 6–8 сдвоенных семинаров-практикумов (по 1,5–2 часа).

Указанные самоотчеты, четко формализованные и максимально полно отражающие как качественный, так и количественный аспект самостоятельной работы пациента, являются своего рода допуском к третьему этапу психотерапии. Таким образом, с помощью самоотчетов нами реализуется «жетонный» принцип⁹⁵⁴.

Данный подход позволяет:

· во-первых, отсеять тех пациентов, которые не принимают активного участия в психотерапевтическом лечении, предпочитая обучение психологическим приемам самопомощи непосредственной работе с невротической симптоматикой;

· во-вторых, подобный самоотчет (и его роль «входного билета» на индивидуальные занятия) систематизирует работу пациентов, делает ее более структурированной и осмысленной;

· в-третьих, данный самоотчет является материалом для конструктивной работы совместно с психотерапевтом в процессе индивидуальных занятий третьего этапа психотерапии;

· в-четвертых, данные катамнестических наблюдений свидетельствуют, что записи, которые пациенты делают во время занятий, а также самоотчеты (о выполнении ими изученных психотерапевтических техник) становятся для них своеобразным психологическим подспорьем после выписки из стационара и пролонгируют эффект психотерапевтического лечения.

Индивидуальная работа на третьем этапе психотерапии также состоит из двух видов взаимодействия. «Психотерапевтическая сессия» призвана адаптировать используемые техники непосредственно для данного пациента и реализуется по формуле «пациент – психотерапевт». «Индивидуальный практикум» проводится в индивидуально-стрессовых условиях по формуле «пациент – ситуация – психотерапевт» с использованием техник «наводнения», самоконтроля, парадоксальной интенции и др. В процессе «индивидуальных практикумов» редуцируется невротическая симптоматика и закрепляются вновь выработанные поведенческие стратегии. Для достижения необходимого психотерапевтического эффекта, как правило, оказывается достаточно от 2 до 5 индивидуальных занятий.