Систематика психических расстройств, предложенная в настоящих методических рекомендациях, носит сугубо практический характер и приспособлена для нужд врача ЛПУ.

Психиатрическая систематика МКБ десятого пересмотра претерпела значительные изменения по сравнению с предыдущими классификациями. Эти изменения касаются разных аспектов, однако наиболее значительным для отечественных специалистов стало существенное отступление от нозологического принципа. То есть распределение психических расстройств по группам в МКБ-10 учитывает, с одной стороны, сходство клинической картины этих состояний, с другой – их родственность, прежде всего по происхождению. Хотя подобные инновации, как правило, воспринимаются психиатрами без энтузиазма, данный феноменологический подход (при котором определение психического расстройства строится на описательном принципе) в целом облегчает работу врачей смежных специальностей, поскольку улучшает понимание и верификацию психических расстройств. Настоящие методические рекомендации учитывают трудности, связанные с переходом на новый подход к диагностике и лечению психических расстройств.

Под диссоциативными (конверсионными) расстройствами в МКБ-10 понимаются расстройства истерического круга.

Классическими психосоматическими заболеваниями являются: эссенциальная гипертония, язвенная болезнь, язвенный колит, тиреотоксикоз, нейродермит, бронхиальная астма, некоторые формы ревматоидного артрита. При относительно строгом понимании психосоматики к этой группе можно отнести также такие заболевания сердечно-сосудистой системы, как ИБС, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, кроме того, большое число кожных и урогенитальных заболеваний, мигрень.

К данной группе симптомов относят: 1) утрату интереса и удовольствия от деятельности, ранее доставлявшей удовольствие; 2) утрату эмоциональной реактивности на окружение и события, которые в норме приятны; 3) раннее пробуждение, сопровождающееся сниженным настроением; 4) объективные данные о психомоторной заторможенности или ажитации; 5) четкое снижение аппетита и потеря в весе (5 % и более в течение последнего месяца); 6) выраженное снижение либидо.

В данную группу расстройств, согласно МКБ-10, входят: хроническая тревожная депрессия, депрессивный невроз, депрессивное расстройство личности и невротическая депрессия (длительностью более 2 лет).

Стрессовый фактор при расстройствах адаптации может поражать интегральность социальной сети больного (потеря близких, переживание разлуки) или более широкую систему социальной поддержки и социальных ценностей (миграция, положение беженца).

К числу таких стрессоров относятся природные или искусственные катастрофы, боевые действия, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления и др.

Симптомы соматизированного расстройства могут относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т. п.), а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т. п.). Нередкими оказываются сексуальные и менструальные жалобы.

Подобные расстройства прежде рассматривались как «неврозы органов»: «невроз сердца» – сердечно-сосудистая система; «психогенная одышка», «удушье» и «икота» – дыхательная система; «невроз желудка», «невротическая рвота» и «нервный понос» – желудочно-кишечный тракт и пр.

Сюда относят, кроме прочего, «истерический ком» (ощущение кома в горле, вызывающее дисфагию), психогенную кривошею, психогенный зуд, психогенную дисменорею, скрежетание зубами.

Имитация боли и заявления о кровотечениях таких пациентов могут быть столь постоянными и убедительными, что периодически им выполняются обследования и операции в разных больницах и клиниках, несмотря на отрицательные результаты повторных обследований.

Зачастую этот условный рефлекс устанавливается еще в школе или институте (экзаменационные стрессы и т. д.), а манифестирует после каких-нибудь «чисток организма» и т. п.

Больные становятся все более зависимыми от лечебных процедур и медикаментозных назначений, начинают читать специальную медицинскую литературу, лечить себя нетрадиционными «щадящими» методами. Образ жизни все более сводится к избеганию провоцирующих ситуаций, интеркуррентных заболеваний либо, наоборот, к «профилактическим» мероприятиям по укреплению здоровья в виде специально подобранных физических нагрузок, диет и т. п. Проецируя на ближайшее окружение свои болезненные состояния, пациенты постоянно требуют поддержки, максимально выгодных условий отдыха не только при обострениях, но и при ослаблении либо исчезновении симптоматики. Столь выраженное стремление к условной выгоде («вторичной выгоде», «манипулятивное поведение») вплоть до перекрывания режима деятельности в ущерб семье не сопровождается, однако, явным снижением профессиональной адаптации: в служебной обстановке пациенты с психогенными болями выявляют признаки заболевания лишь в минимальной степени. В целом у пациентов нарастает капризность, раздражительность и эгоцентризм.

Сверхценные идеи – суждения, возникающие в результате реальных обстоятельств, но занявшие в дальнейшем не соответствующее их значению преобладающее положение в сознании с развитием чрезмерного эмоционального напряжения.

Навязчивые страхи ипохондрического содержания проявляются постоянными сомнениями больного, навязчивыми опасениями заболеть тяжелым заболеванием. Характерно навязчивое самонаблюдение, фиксация на всем, что может касаться предполагаемой болезни. Возможны пароксизмально возникающие страхи нарушения функции того или иного органа, сопровождающиеся тревогой и озабоченностью по поводу состояния своего здоровья, навязчивым анализом и наблюдением за физиологическими функциями своего организма, постоянным контролем за деятельностью внутренних органов.

Чувственный (образный) бред – это вторичный бред, в отличие от интерпретативного (первичного) с самого начала развивается в рамках сложного синдрома наряду с другими психическими расстройствами (галлюцинациями, аффективными нарушениями и др.); носит наглядно-образный характер, в содержании бреда преобладают образные представления, чувственность, а система доказательств, обоснований и логической структуры не обнаруживается.

Например, сделанный врачом акцент на возможных осложнениях соматического заболевания, приводящих к инвалидности или летальному исходу, или же отсутствие необходимых разъяснений по поводу поставленного больному диагноза, а также характера и целей проводимой терапии.

Например, астмы [J45.-], язвы желудка [K25.-], дерматит и экзема [L23-L25] и др.

В соответствии с приказом МЗ РФ № 294 от 30.10.1995 г. «О психиатрической и психотерапевтической помощи» врачом-психотерапевтом является специалист с высшим медицинским образованием по специальности «лечебное дело», имеющий страж практической работы врача-психиатра не менее 3 лет и дополнительную подготовку по психотерапии на факультете последипломного образования, владеющий различными методами диагностики и терапии психических расстройств, теоретическими и практическими знаниями в области психиатрии и психотерапии, предусмотренными программой подготовки в соответствии с требованиями квалификационной характеристики, и получивший сертификаты по психиатрии и психотерапии.

Штат психотерапевтического кабинета (в расчете на 25 тыс. населения): врач-психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник. Должности медицинских сестер психотерапевтического кабинета устанавливаются соответственно должностям врача-психотерапевта.

Классическими психосоматическими заболеваниями являются: эссенциальная гипертония, язвенная болезнь, язвенный колит, тиреотоксикоз, нейродермит, бронхиальная астма, некоторые формы ревматоидного артрита. При относительно строгом понимании психосоматики к этой группе можно отнести также такие заболевания сердечно-сосудистой системы, как ИБС, инфаркт миокарда, гипертоническую болезнь, кроме того, большое число кожных и урогенитальных заболеваний, мигрень.

В МКБ-10 ситуация с классическими психосоматическими заболеваниями разрешается следующим образом. Если клиницист считает нужным отразить психогенную природу соматического заболевания, он должен воспользоваться двумя кодами: кодом самого соматического заболевания, а также кодом F54 (психологические или поведенческие факторы, связанные с болезнями или расстройствами, кодированными где-либо еще).

Превалирование эссенциальной гипертонии над другими формами этого заболевания зависит от степени индустриализации (урбанизации) условий жизни людей. Чем выше уровень индустриализации – тем больший удельный вес именно эссенциальной гипертонии. Показательны следующие наблюдения: у негров Кении, Сенегала и Нигерии при относительно традиционном образе жизни достаточно низкий уровень артериальной гипертензии, однако негритянское население больших городов США страдает этим заболеванием даже чаще, чем белые жители, при одинаковых в этих группах привычках в еде и сходстве образа жизни (Бройтигам В., 1999).

В этой связи рекомендуемые ежедневные умеренные физические нагрузки у больных с развившимся уже атеросклерозом показаны в большей степени не потому, что это обеспечивает тренировку гемодинамических систем, но потому, что они лучшим образом ослабляют или даже полностью снимают эмоциональное напряжение пациентов.

Медицинский психолог В.В. Николаева описывает этот феномен как «замкнутый круг», где неуспех в реализации актуальной деятельности приводит к возникновению отрицательных эмоций. Те в свою очередь активизируют защитные автоматизмы. Эта негативная эмоция тем временем хронизируется, возникают соматические сдвиги в организме, приводящие к усилению негативных эмоций и упрочению соматических проявлений. Вероятность формирования подобного порочного круга повышается в критических жизненных ситуациях, требующих от субъекта повышенной активности в области саморегуляции (Николаева В.В., 1992).

В одном из исследований было показано, что формы и выраженность болевого синдрома у лиц с острым инфарктом миокарда зависят от того, у пациента с какой психопатией или акцентуацией характера это заболевание развивалось (Leonhardt D., 1968).

Сказали бы, наверное, что «заболевание», а не «расстройство», но современная идеология психологической корректности потребовала подобной замены термина (МКБ-10), что, впрочем, сути дела, конечно, не изменило.

Под «ятрогенной патологией» (от лат. iatros – врач) понимают психические расстройства, возникшие у пациента вследствие некорректного поведения врача. И если в случае «нозогенной патологии» (от лат. noso – болезнь) речь идет о реакции больного на болезнь, то при ятрогенной патологии виновником (или, лучше сказать, поводом) психической декомпенсации пациента является антураж, сама обстановка оказания «медицинской помощи».

Пограничные психические расстройства, или «малая психиатрия», противопоставляются в отношении к так называемой «большой психиатрии», или, проще говоря, к эндогенным (или психотическим) психическим расстройствам. В случае последних ведущую роль в развитии патологии играют эндогенные факторы, истинная природа которых наукой до сих пор не выяснена (предполагаются генетические, биохимические, нейродинамические и прочие процессы, даже вирусная природа поражения).

Очень забавными, кстати сказать, выглядят в этом смысле попытки представителей некоторых психотерапевтических направлений отыскать у такого больного «личностный конфликт», «детский комплекс» или «незавершенный гештальт». Даже успех подобного «розыска» никак не скажется на условном вегетативном рефлексе этих пациентов, если, конечно, он не пройдет сам собой. Психотерапия больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией), разумеется, должна быть «поведенческой», то есть ориентированной в первую очередь именно на изживание этих патологических вегетативных условных рефлексов, а не на попытки что-либо «раскопать» или «накопать»

Ранее практически на каждый такой страх имелось свое название – клаустрофобия, агорафобия и т. п. В МКБ-10 все эти страхи объединены в две группы – агорафобии и социофобии. Под агорафобией понимают все подобные страхи, кроме страха, связанного с публичностью и общением, последние и носят название «социофобии».

Следует оговориться, что когда мы говорим «поведение» – это отнюдь не означает, что речь идет только о каких-то действиях, но и о привычных эмоциональных реакциях или привычках думать определенным образом. Мы привыкли радоваться в определенных обстоятельствах, типично расстраиваясь при этом в других условиях, мы привыкли делать это определенным образом – кто-то экспрессивно, кто-то, напротив, крайне сдержанно. То же касается и мыслей, и даже простых ощущений!

См. подробнее в «Приложении».

Опубликовано в «Вестнике психоанализа», 2002, № 1.