Лекарственная терапия

Эффективное психотерапевтическое лечение вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) связано с трудностями. С одной стороны, потому что данный вид врачебной помощи не всегда доступен больным: наука эта еще молодая, специалистов мало, да и введение врачей-психотерапевтов в штаты общемедицинских центров идет крайне медленно. Вторая причина состоит в том, что освоить психотерапию врачу непсихиатрической специальности достаточно трудно – вследствие многоаспектности этой дисциплины и необходимости больших временных затрат. В этой связи повышается значимость медикаментозной части комплексного (или потенциально комплексного) лечения этого заболевания. Однако и здесь все крайне не просто.

Излюбленные способы лечения и самолечения пациентов с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) – препараты, содержащие фенобарбитал (корвалол, валокордин), и бенозодиазепины (феназепам, нозепам и др.). И то и другое необычайно чреватые вещи. Эти препараты, во-первых, вызывают привыкание и серьезную зависимость вплоть до болезненной, во-вторых, имеют целый комплекс поначалу незаметных, но в дальнейшем более чем существенных побочных эффектов. Мало того что эти препараты оказывают неселективное угнетающее действие на центральную нервную систему, вследствие чего пациенты на протяжении всего дня чувствуют себя подавленными, ослабленными, вялыми и т. п., что при вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции) смерти подобно. Наконец, эти препараты необычайно токсичны (особенно в больших дозах и при длительном применении, а чувства меры эти больные не знают) в отношении сердечно-сосудистой системы и в отношении центральной нервной системы, где при условии такой терапии начинают происходить дегенеративные процессы, несмотря на относительно молодой возраст пациентов. Все это составляет серьезнейшую проблему как для эффективности проводимого лечения, так и в связи с возникновением нежелательных последствий такой терапии (Ванчакова Н.П. с соавт., 2001; Зиновьев С.В., 2001).

Вместе с тем, несмотря на отчаянное желание больных вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) лечиться, они, как правило, крайне этого лечения боятся. Все препараты кажутся им «вредной химией», которую их «болезненные организмы» не выдержат. Соматотропная терапия, кроме, может быть, ряда случаев назначения небольших доз -блокаторов, не является эффективной, что, к сожалению, в очередной раз убеждает пациентов в том, что их здоровье значительно хуже, нежели думает их доктор. Оказавшись в таком положении, эти больные отправляются к разнообразным «экстрасенсам», «магам», «колдунам» и «целителям». Результаты подобных визитов – и это даже не закономерность, а правило – имеют лишь отрицательных эффект. Поскольку все эти «парапсихологи», видя безутешное страдание больных, так любящих страдание, рассказывают им о том, что все их беды – это последствие «наведенной порчи», «сглаза», «дурной кармы», «энергетической пробоины» и т. п. Когда пациент, верящий во всю эту несуразицу, приходит на прием к врачу, то убедить его в том, что «до смерти» отнюдь не «четыре шага», как это ему кажется, уже практически невозможно.

С другой стороны, все эти больные отчаянно боятся не только врача-психотерапевта, что продиктовано очень низкой в целом психологической культурой населения, но и собственно психотропных лекарственных средств. Они полагают, что эти лекарства «делают людей дураками», что их назначают, «чтобы от больного избавиться» и т. п. Странным образом эти больные думают, что назначенный им феназепам или корвалол – это «сердечные препараты», «поскольку они позволяют успокоить приступ». Конечно, подобные размышления абсурдны – но в сознании больных, как это обычно бывает, несмотря на всю противоречивость ситуации, противоречий не возникает.

Все это создает серьезные трудности в обеспечении адекватной терапевтической помощи данному кругу пациентов. Но, невзирая на эти трудности, необходимое лечение должно быть им оказано. Впрочем, здесь не все однозначно. Традиционно для купирования вегетативных приступов («панических атак»), составляющих основу всей клиники соматоформного вегетативного расстройства (вегетососудистой дистонии), используют траквилизаторы, в основном бензодиазепины (феназепам, реланиум и т. п.). К сожалению, подобная практика является в определенном смысле порочной. Дело в том, что сами по себе эти лекарственные средства не обеспечивают патогенетического лечения, а симптоматическое лечение только пролонгирует рассматриваемое здесь заболевание. Пациент, получивший с помощью транквилизаторов возможность «избегать» своих приступов, очень быстро попадает сначала в психологическую, а потом и в физическую зависимость от этих препаратов. Постепенно, вследствие нарастания толерантности к бензодиазепинам у пациентов возникает необходимость повышать дозу препарата, что лишний раз заставляет их увериться в серьезности и неизлечимости их болезни. В конечном итоге такое лечение не уменьшает, а, напротив, лишь увеличивает частоту и выраженность вегетативных приступов («панических атак»).

В этой связи современный подход к фармакологическому лечению соматоформных вегетативных расстройств (вегетососудистой дистонии) состоит в отходе от симптоматического лечения данного заболевания бензодиазепинами. Средством выбора становятся антидепрессанты, которые, несмотря на свое название, оказывают не только антидепрессивный, но еще и выраженный анксиолитический (противотревожный) эффект, а также обеспечивают предупреждение повторного возникновение аффективных приступов и купирование вторичных вегетативных расстройств. В настоящее время существует большое количество различных антидепрессантов, однако значительная часть этих препаратов имеет множество нежелательных побочных эффектов, вызывая тошноту, слабость, сонливость, увеличение массы тела и т. п. Это касается прежде всего трициклических антидепрессантов (кломипрамин, амитриптилин, имипрамин и др.) и тетрациклических антидепрессантов (мапротилин, миансерил и др.); наконец, существенный недостаток некоторых антидепрессантов – это несочетаемость их с рядом других лекарственных средств (в особенности это характерно для ингибиторов МАО – ниаламид, пиразидол, моклобемид и др.).

Наименее опасны и наиболее эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Различные медиаторные системы, обеспечивающие работу головного мозга, оказывают воздействие на аффективную сферу человека, однако безусловной детерминантой тимоаналептического (повышающего настроение) действия является активация серотонинергических процессов (Лапин И.П., 2002). Именно поэтому селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – флуоксетин, циталопрам, пароксетин, флувоксамин и др. – являются наиболее предпочтительными лекарственными средствами. С одной стороны они обеспечивают необходимый терапевтический эффект, с другой – отличаются минимальными побочными эффектами, нетоксичны и сочетаются с подавляющим большинством других препаратов. Наконец, эти антидепрессанты наиболее удобны в применении – дозировки стандартизированы (то есть, как правило, отсутствует необходимость подбора дозы), а количество приемов может быть ограничено одним разом в сутки.

В многочисленных двойных плацебо-контролируемых исследованиях было показано, что лечение панических атак с помощью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина действительно имеет существенное преимущество по сравнению с другими видами фармакотерапии. Было доказано, что эффективность антипанической терапии достигается на минимальных дозах этих препаратов, а эффективность лечения колеблется в пределах от 65 до 88 % при эффективности плацебо в 36–42 % (Diukova G.M., Shepeleva J.P., Vorobeva O.B., 1992), что, несомненно, является очень хорошим результатом. Правда, продолжительный и стойкий эффект терапии отсрочен от начала приема препарата в среднем на 2–3 недели, а длительность терапии этими антидепрессантами достаточна велика, в среднем – 8-24 недели.

Впрочем, лечение антидепрессантами – это не простое назначение препарата; учитывая его направленность на психическую сферу, воздействие на нее должно быть не только фармакологическим, но и психологическим. Для этого необходимо следующее:

· подробная беседа врача с больным, где выясняется и проясняется наличие вегетативных приступов (панических атак), тревожных и депрессивных расстройств, а также страхов и других симптомов, представленных выше, причем врач должен ориентироваться не только на непосредственные сообщения пациента, но и активно выявлять эти состояния;

· пациент должен уяснить, что его соматические недомогания, характерные для соматоформных вегетативных расстройств (вегетососудистой дистонии), имеют психическую природу, поэтому его физическое самочувствие напрямую зависит от нормализации его психического состояния;

· пациент должен знать, что нормализация психического состояния и вегетативного дисбаланса зависит не только от его собственных «волевых усилий», которые могут быть даже вредными, а от адекватной терапии антидепрессантом;

· врач должен подробно объяснить больному, что такое антидепрессант, каково его действие на организм и какие позитивные результаты могут быть достигнуты при его использовании, а также как будет проходить лечение.

Подобная информация должна быть максимально понятной и доступной для пациента. Кроме того, у него необходимо сформировать мотивацию на лечение психотропным препаратом, а также готовность совместно с врачом бороться с эмоциональными расстройствами и вегетативными нарушениями, отягощающими жизнь больного. Важно, чтобы пациент понял: его страхи и опасения, беспокойство и тревога, а также весь комплекс вегетативных расстройств (включая как панические атаки, так и общее соматическое состояние) – есть симптомы не соматического, а психического расстройства. Это психическое расстройство можно и должно лечить, для чего, собственно, пациенту и назначается антидепрессант.

Пример взаимодействия с пациентом, страдающим паническими атаками (вегетососудистая дистония), при назначении антидепрессанта

Сначала врач подробно выясняет у пациента, что именно он испытывает во время своего вегетативного приступа (панической атаки), а также то, что он думает о своем состоянии. После вся информация, полученная на этом этапе, должна быть использована специалистом в разъяснении пациенту как сути его заболевания, так и принципов терапии. Приведем пример взаимодействия врача и пациента, у которого выявлены вегетативные приступы и страх инфаркта миокарда (страх смерти).

«Вам кажется, – говорит врач, – что Вы страдаете серьезным заболеванием сердца, которое может привести к инфаркту миокарда. Однако данные объективной оценки говорят о том, что причин для беспокойства нет. Приступы, которые Вас беспокоят, являются не сердечными, а вегетативными. Вашей жизни они не угрожают. В сущности они ничем не отличаются от обычного сердцебиения перед экзаменом или важной встречей.

Вегетативная нервная система – это отдел нервной системы, который отвечает за регуляцию внутренних органов человека. Любой стресс, о котором, возможно, Вы даже и не догадываетесь, вызывает активизацию вегетативной нервной системы, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, колебаниям артериального давления, изменению характера дыхания и т. п.

Это нормальные реакции организма на стресс, характерные для любого животного. Ведь в ситуации стресса животное или спасается бегством, или нападает. Цивилизованный человек, как правило, не может ни убежать от своих стрессов, ни напасть на них. Но его вегетативная нервная система работает как и прежде – реагирует своей активизацией. Вот и возникают вегетативные приступы – от избыточного внутреннего напряжения, которое не разряжается.

Таким образом, лечение Вам показано не сердечное, а психологическое. Надо привести в порядок Вашу подвижную нервную систему и расшалившуюся вегетатику. Только в этом случае мы сможем избежать возникновения приступов, которые, повторяю, сами по себе не опасны, с ними можно хоть сто лет прожить. Другое дело, что они неприятны, а потому от них и нужно избавиться.

Вот почему я назначаю Вам специальный препарат, который, с одной стороны, стабилизирует работу нервной системы, а с другой – предотвратит возникновение приступов. Этот препарат называется – “…” (название антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина). Он абсолютно безопасен и не вызывает зависимости. Его всегда используют в подобных случаях, и мировая практика доказала его безусловную эффективность.

Существенный эффект Вы почувствуете только через 3–4 недели, раньше не получится, поскольку препарат действует постепенно.

Антидепрессант принимать удобно – по 1 капсуле (20 мг) 1 раз в день, желательно делать это в первой половине дня (если назначается антидепрессант со стимулирующим эффектом, или “на ночь” – если с седативным). По всей видимости, его придется принимать от 2-х до 3-х месяцев – это обычный курс, гарантирующий не только избавление от вегетативных приступов, но и улучшение общего самочувствия.

Сейчас я выпишу Вам первый рецепт, и Вы начнете прием препарата. Если у Вас возникнут какие-то вопросы, не беспокойтесь, просто обратитесь ко мне, мы все уладим. В любом случае Вам необходимо появиться у меня через 3–4 недели, чтобы я мог выписать Вам следующий рецепт. Помните: эффект от этого лекарства наступает не сразу, но если вы прервете курс, то потом все придется начинать сначала».

В этой своеобразной инструкции врач должен акцентировать именно те симптомы недомогания, которые особенно беспокоят больного, чтобы он понимал, что назначенный препарат ему действительно подходит и необходим.

Как уже отмечалось выше, лекарственная терапия вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства сердца и сердечно-сосудистой системы) может включать в себя несколько препаратов – в зависимости от той симптоматики, которую демонстрирует больной. Однако необходимо отметить, что бороться гипотензивными средствами с колебаниями артериального давления при так называемом «гипертоническом типе» вегетососудистой дистонии практически бессмысленно и потому неоправданно. Симпатоадреналовая гипертензия по вполне понятым причинам не может быть адекватно устранена с помощью традиционных гипотензивных препаратов.

Но есть средства и способы борьбы с так называемым «кардиальным типом» вегетососудистой дистонии. Как правило, больные с вегетососудистой дистонией, жалующиеся на «боли в области сердца» (особенно если они указывают на место локализации боли одним пальцем), оказываются заложниками межреберной невралгии. Тревожные расстройства являются одним из патогенетических факторов развития остеохондроза и межреберной невралгии, а депрессивные состояния сами по себе способствуют генерализации болевого синдрома. Поэтому в такой «фиксированной» боли в области сердца, учитывая к тому же страх больных перед инфарктом, нет ничего странного. Вместе с тем подобные неврологические по сути боли рассматриваются пациентом с кардиологическим вариантом вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) как «неоспоримое доказательство» серьезного страдания его сердца. Все это создает своеобразный порочный круг: тревожность пациента сопровождается мышечным напряжением, последнее провоцирует обострение остеохондроза и межреберной невралгии, а возникающий болевой приступ усиливает чувство тревоги и повышает уверенность пациента в наличии у него серьезного «сердечного заболевания», примешивающиеся сюда депрессивные расстройства приводят к генерализации данного болевого синдрома.

Оправдано назначение и тех препаратов, которые позволяют воздействовать на другие звенья описанного «порочного круга», а именно на состояния, причинно вызывающие данный болевой синдром, – на остеохондроз и межреберную невралгию.